Financiamento do sistema de saúde na Região Metropolitana do Rio de Janeiro: um estudo do município de NilópolisRESUMO
Objetivou-se identificar e analisar os indicadores de capacidade tributária do município de Nilópolis para o financiamento da gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) nos anos de 2007 e 2008. Tratou-se do estudo de caso de um município da Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro, a partir dos indicadores disponíveis no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos de Saúde. Os resultados mostraram baixa arrecadação tributária do município e alta dependência de transferências constitucionais do Fundo de Participação dos Municípios (FPM) e legais (SUS) da União. Enfatiza-se a necessidade de discutir o federalismo fiscal brasileiro e refletir sobre estratégias e mecanismos para as especificidades do financiamento da saúde em cidades metropolitanas.
PALAVRAS-CHAVE:
Federalismo; Financiamento em Saúde; Gestão em Saúde.
ABSTRACT
The main objetive of this article was to identify and to analyze the indicators of tax capacity of the municipality of Nilópolis for financing the management of the Unified Health System (SUS) in the years 2007 and 2008. This was the case study of a municipality in the metropolitan region of Rio de Janeiro, from the indicators available in Public Health Budget Information System. The results indicated the low tax revenue of the municipality and its high dependence on constitutional (FPM) and legal (SUS) transfers from the Union. It is emphasized the need to discuss the Brazilian fiscal federalism and to reflect about strategies and mechanisms for the specific financing in the metropolitan cities.
KEYWORDS:
Federalism; Health Financing; Health Management.
Introdução
O sistema de saúde brasileiro, instituído como Sistema Único de Saúde (SUS), representa uma conquista no processo de redemocratização do país, pois determinou novos rumos a essa política pública social. É um sistema desafiador, tanto na sua organização quanto no seu financiamento, especialmente, ao instituir o acesso universal e equitativo, e a descentralização com gestão dos governos subnacionais ( ARRETCHE, 2003 ; SANTOS, ANDRADE, 2006 ).
O ideal materializado na Constituição Federal de 1988 ( BRASIL, 1988 ) não se concretizou plenamente por razões estruturais, de caráter econômico, político e social da própria formação da federação brasileira e do quadro de forte centralização nos períodos de regime ditatorial. Entretanto, são inegáveis os avanços do SUS após 20 anos de sua implantação. Por ser um sistema de tamanha audácia para um país continental como o Brasil e com população com condições de vida extremamente heterogêneas no território nacional, alguns desafios precisam ser estudados e enfrentados para compreender como a descentralização e a autonomia idealizada pelos entes governamentais se expressam na realidade de um determinado município.
A questão que instigou a realização desta discussão tem origem na leitura dos argumentos de muitos estudos nas áreas da economia e gestão pública de saúde. Tais estudos demonstram que grande parcela dos municípios brasileiros tem elevado grau de dependência financeira e administrativa da União para a provisão das políticas públicas sociais, reduzindo os avanços pretendidos com a descentralização idealizada na Constituição Federal de 1988.
Destarte, o objetivo deste artigo é analisar os fluxos financeiros dos governos federal e estadual do Rio de Janeiro e a capacidade tributária de arrecadação própria para o financiamento do SUS do município de Nilópolis (RJ), nos anos de 2007 e de 2008.
A saber, os fluxos financeiros e a capacidade tributária referem-se à composição da receita orçamentária e as despesas com saúde do município de Nilópolis-RJ.
Com base no exposto, este estudo pretende responder a seguinte questão: como são as relações intergovernamentais e o grau de autonomia fiscal do município de Nilópolis para o financiamento do SUS?
Nilópolis se ressente de problemas fiscais característicos de municípios que compõem as regiões metropolitanas brasileiras, especialmente, as cidadesdormitório. Ao mesmo tempo em que se encontram nas fronteiras com a capital do estado, em geral, com economia dinâmica, são cidades penalizadas, pois apresentam demandas sociais de infraestrutura urbana, decorrentes de problemas peculiares do entorno dos grandes centros urbanos. Além disso, não são contemplados por repasses financeiros específicos para essas regiões. Tais especificidades dos municípios de regiões metropolitanas requerem investigação, para compreender as relações intergovernamentais no âmbito fiscal entre as esferas subnacionais. No caso do financiamento da política pública de saúde, as dificuldades de gestão dos municípios da Região Metropolitana contrastam com a concentração de recursos no município do Rio de Janeiro que, por sua vez, compete com a gestão estadual da saúde. Estudar o município de Nilópolis possibilita discutir a lógica do financiamento público de saúde que é influenciada pelo sistema tributário brasileiro.
Aspectos federativos e a política de saúde no Brasil
As transferências de recursos federais e estaduais para o custeio dos sistemas municipais de saúde são de grande importância no financiamento da saúde pública nos municípios, uma vez que o financiamento do SUS é compartilhado entre a União, os estados e os municípios. Entretanto, o grau de importância varia entre os municípios de acordo com a capacidade de cada um em exercer seu papel de gestor da saúde a partir das bases fiscais de arrecadação própria ( MENDES, 2005 ).
A autonomia fiscal dos municípios é questionada porque muitos municípios brasileiros não têm capacidade de arrecadação suficiente para prover os serviços que estão sob sua responsabilidade, a partir da Constituição Federal de 1988, de acordo com as necessidades e problemas de saúde próprios da sua população. Assim, necessitam de recursos financeiros provenientes da União e dos estados. As transferências constitucionais visam equalizar a capacidade de gasto dos municípios brasileiros e compõem a base de cálculo para o financiamento do SUS.
Um importante pilar de sustentação à política setorial de saúde está no cofinanciamento do Ministério da Saúde (MS). Entretanto, suas regras de distribuição de recursos financeiros até os Pactos pela Saúde, de 2006, reforçavam o financiamento dos municípios em gestão plena do Sistema Municipal de Saúde, ou seja, municípios com um conjunto de serviços de saúde com os três níveis de assistência à saúde: atenção básica, média e alta complexidade ( MENEZES, ASSIS, 2006 ).
Entre 2000 e 2008, a participação dos três entes no financiamento do SUS variou bastante. Até o advento da Emenda Constitucional n° 29/2000 ( BRASIL, 2000 ), a participação do governo federal era amplamente majoritária e, após sua aprovação, os estados e municípios aumentaram a participação no financiamento do SUS. Em 2000, a participação da União era de quase 60% (59%) e vem caindo desde então, atingindo 45% em 2008. Concomitantemente, os estados passaram de 19% em 2000, para aproximadamente 25% em 2008 e o mesmo ocorreu com os municípios de 22%, em 2000, para 30%, em 2008 ( BENEVIDES, 2010 ).
A redução percentual da participação do MS no financiamento do SUS correspondeu ao aumento da participação dos estados e, principalmente, dos municípios. Outra marca desse período é a descentralização de recursos federais, via repasse fundo a fundo (transferências legais). Todavia, cabe destacar que a descentralização de recursos não induziu maior autonomia de gasto em saúde pública para os municípios, pois são recursos transferidos mediantes adesão a programas e ações definidas centralmente pelo MS. O estudo de Machado (2005) exemplifica como são estabelecidas as relações intergovernamentais:
[...] Ao definir o PSF (Programa Saúde da Família) como estratégia prioritária para todo o país e adotar uma série de normas e incentivos nesse sentido, o Ministério da Saúde não estimula iniciativas diferenciadas de transformação do modelo de atenção, que poderiam ser mais adequadas a algumas realidades específicas. ( MACHADO, 2005, p. 198-199).
A capacidade de arrecadação de recursos dos municípios está condicionada pelos níveis de emprego, renda e consumo no município. Para reduzir a desigualdade na capacidade de gasto dos municípios há o Fundo de Participação dos Municípios (FPM).
O FPM foi criado considerando-se a baixa capacidade dos municípios brasileiros de arrecadarem impostos locais. Segundo Prado (2003 , p. 65),
[...] o fundo teve sempre caráter de um certo tipo de ‘renda mínima’ fiscal para compensar a limitação das bases próprias das pequenas localidades.
Na prática, o fundo tornou-se o principal mecanismo de financiamento dos municípios.
A base para a composição da receita vinculada à saúde através da EC-29/2000 determina que a União, após o ano de 2001, corrija o orçamento do MS pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Para estados, Distrito Federal e municípios, o montante mínimo de recursos aplicado em saúde deve corresponder a um percentual da receita de impostos arrecadados pelo respectivo ente federado e transferências constitucionais e legais. Esse percentual foi gradualmente ampliado até alcançar 12% para os governos estaduais e do DF e 15%, para os governos municipais, de 2004 em diante ( BRASIL, 2000 ).
Acredita-se que se faz necessária a presença decisiva do Estado, para que a formulação de políticas públicas de saúde ganhe concretude em um sistema de saúde compatível com as necessidades de saúde da população. Cabe ao Estado redistribuir recursos sob a lógica do interesse social coletivo, como forma de garantia do princípio constitucional de saúde como direito de cidadania e dever do Estado. As ações e serviços de saúde são responsabilidades dos três níveis de governo, que devem exercê-las de acordo com os dispositivos legais e normativos, possibilitando a organização, funcionamento e avaliação do sistema de saúde.
A Constituição Federal de 1988 reforçou o modelo federativo de organização do Estado brasileiro. A federação brasileira é inovadora ao considerar, no texto constitucional, os municípios como entes federados; o único país no qual a Federação é integrada por três entes federativos, União, estados e municípios, com poder político e autonomia fiscal. Conforme Lima (2006) , os movimentos constituintes que visavam à reforma tributária e à reforma sanitária objetivaram um sistema fiscal descentralizado, em reação ao caráter centralizador do período do regime militar e, ainda, ampliaram a autonomia fiscal e participação política dos municípios.
Ao mesmo tempo, ocorre o reconhecimento dos direitos civis da população e a incorporação dos movimentos sociais na formulação, controle e implementação de políticas públicas, legitimando a dimensão política das pressões pela descentralização. ( DAIN, 2000 , p. 77).
Foi seguindo essa lógica que os dispositivos contidos na Constituição Federal de 1988 transformaram os governos municipais nos principais responsáveis pela oferta de ações e serviços de saúde, além de ampliar a competência tributária para as esferas municipais e complementar a repartição da competência tributária com o aprofundamento do sistema de cotas de participação nas receitas federal e estadual.
Metodologia
Este estudo obteve aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), em 24 de setembro de 2009, Parecer Nº 37/2009, de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 196/96 ( BRASIL, 1996 ).
Tratou-se de um estudo de caso do município de Nilópolis, situado na Região Metropolitana do Rio de Janeiro (RMRJ), a partir dos indicadores que compõem a base de cálculo da EC-29/2000 e demais indicadores de fluxos financeiros que permitam a análise da capacidade tributária do município. Esses dados e indicadores estão disponíveis no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos de Saúde (SIOPS).
Nilópolis compreende uma área total de 19 km2 e segundo o Censo Demográfico de 2010, do IBGE ( IBGE, 2010 ), a população é de 154.232 habitantes. A escolha de Nilópolis se deveu aos indicadores sanitários e de desenvolvimento social que revelam alta proporção de domicílios atendidos pelos indicadores que seguem, ao compararse ao desempenho deficiente dos demais municípios da RMRJ, em 20001: rede geral de água em 96% dos domicílios; rede geral de esgoto ou pluvial em 79% dos domicílios (em 1991, a cobertura era de 3,2%); e 98,9% de lixo coletado pelo município (Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento - PNUD, 2000 ).
Em Nilópolis, a ampliação da cobertura desses serviços básicos, diferentemente dos demais municípios que compreendem a RMRJ, é um fato instigante que nos leva a questionar: Por que Nilópolis conseguiu ampliar os serviços de acesso à água, de coleta de lixo e de esgotamento sanitário, enquanto os demais municípios da RMRJ permaneceram estagnados?
Na RMRJ, o município encontra-se na terceira posição no Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM), de 0,78. O IDHM de Nilópolis corresponde ao IDH-renda de 0,72; IDH-longevidade de 0,70 e IDH-educação de 0,93. Na sequência, está na terceira posição, atrás do indicador de Niterói e do Rio de Janeiro, respectivamente2. Apresenta, ainda, o melhor indicador de distribuição de renda domiciliar per capita da RMRJ, índice de Gini3 de 0,48, situação similar aos municípios de Tanguá e São João de Meriti ( PNUD, 2000 ).
Os dados estudados foram extraídos do SIOPS, para os anos de 2007 e 2008. A escolha do SIOPS como principal fonte de dados se deve pelas seguintes razões: constitui-se em um banco de dados completo e abrangente das receitas orçamentárias dos municípios e estados brasileiros; é alimentado pelos estados, Distrito Federal e municípios, por meio do preenchimento de dados em software desenvolvido pelo DATASUS/ MS e permite acompanhar as receitas totais e os gastos públicos com ações e serviços de saúde; as informações recebidas e consolidadas pelo SIOPS respeitam, ao máximo, os balanços orçamentário-financeiros dos estados e municípios e seguem a classificação nacional da Secretaria do Tesouro Nacional (STN), relativa às receitas da saúde ( BENEVIDES, 2010 ).
Analisaram-se os seguintes dados e os indicadores: composição das receitas correntes (receitas tributárias de arrecadação própria); receitas de transferências constitucionais; receitas de transferências do SUS (repasse fundo a fundo); total de despesas com saúde; despesa total com recursos próprios; percentual de transferências do SUS no gasto total em saúde; percentual de recursos aplicados em saúde.
As transferências podem ser classificadas como: transferências constitucionais; legais e voluntárias. Para a base de cálculo da EC-29/2000 são consideradas, somente, as transferências constitucionais. Neste estudo, utilizaremos as constitucionais e legais para fins de análise dos fluxos financeiros.
As transferências constitucionais correspondem parcelas das receitas federais arrecadadas pela União que são repassadas aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios, de acordo com a CF/1988 (BRASIL, 2009).
As transferências legais são recursos transferidos previstos em leis específicas e determinam a forma de habilitação, a aplicação dos recursos e respectiva prestação de contas, por exemplo, transferências destinadas ao SUS (Lei n° 8.080/90 - n° 8.142/90) (BRASIL, 2009).
As transferências voluntárias são os recursos financeiros repassados pela União aos estados, Distrito Federal e municípios em decorrência de cooperação, auxílio financeiro ou assistência financeira, cuja finalidade é a realização de obras e/ou serviços de interesse comum e coincidente às três esferas do Governo ( PRADO, 2003 ).
Ao conceituar as transferências, cumpre esclarecer que a base vinculável de recursos para o cálculo e a aplicação, conforme prevê a EC-29/2000, é composta por recursos próprios e transferidos. A base da receita municipal compreende:
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Impostos arrecadados pelo município: Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana (IPTU); Imposto sobre a Transmissão Inter Vivos ( ITBI); Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza (ISS); Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural (ITR);
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Impostos transferidos pelos estados: 25% da arrecadação do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI); 25% da arrecadação do Imposto sobre Operações relativas à Circulação de Mercadorias sobre a Prestação de Serviços de transporte interestadual e intermunicipal e de comunicação (ICMS); 50% da arrecadação do Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores (IPVA);
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Impostos transferidos pela União: Imposto de Renda Retido nas Fontes sobre os rendimentos do trabalho (IRRF) e IPI; do somatório dos impostos acima (IPI+IRRF), que são efetivamente arrecadados, 23,5% compõem o Fundo de Participação dos Municípios, que é distribuído aos municípios, de acordo com a população; 50% do ITR, para os municípios em que estão as propriedades rurais.
Resultados e discussão
Os estudos sobre a conformação do sistema federativo brasileiro apontam, de modo geral, as profundas desigualdades estruturais, econômicas, sociais, políticas e administrativas entre as regiões brasileiras. Essas desigualdades expressam as enormes dificuldades na capacidade dos governos locais financiarem as ações governamentais que lhes cabem a partir da CF/1988.
Municípios que são considerados cidades-dormitório e pertencentes às Regiões Metropolitanas, como no caso de Nilópolis, têm necessidades e demandas por bens e serviços públicos para a garantia de condições mínimas de bem-estar social devido, principalmente, por sua conformação a partir da periferia dos grandes centros urbanos.
As cidades-dormitório apresentam especificidades nos aspectos de infraestrutura urbana e efetiva participação econômica nas escalas locais, regionais, nacionais e internacionais (baixo dinamismo econômico), fator que influencia diretamente nas condições de vida da população e na relação entre os processos demográficos e sociais dos grandes movimentos populacionais. Os moradores dessas cidades dormem e residem na cidade, mas seu trabalho e vida social acontecem fora do município ( FREITAG, 2002 ).
Dentre os principais recursos que compõem a receita municipal arrecadada, encontram-se as receitas próprias (IPTU e ISS) e as transferências constitucionais (cota-parte do FPM e cota-parte do ICMS), transferidas pela União e pelo estado do Rio de Janeiro.
Em grande parcela dos municípios brasileiros, percebem-se algumas dificuldades na arrecadação do ISS. A baixa arrecadação pode estar relacionada com a informalidade dos prestadores de serviço na declaração de suas atividades (receita potencial x receita real), a não exigência de nota fiscal por parte do consumidor e a reduzida renda per capita . A composição dos recursos próprios arrecadados por Nilópolis é apresentada nas Tabelas 1 e 2 .
Total das receitas correntes e sua composição por categorias econômicas no município de Nilópolis (2007-2008)
A receita tributária de arrecadação própria representa 15% das receitas correntes em Nilópolis. É um município com alta dependência de transferências intergovernamentais, às quais predominam as cotaspartes do FPM e do ICMS, além das transferências legais vinculadas à educação e à saúde. Essas receitas têm caráter permanente e não dependem da execução do orçamento das demais esferas, como as transferências voluntárias, por exemplo.
O indicador do SIOPS que avalia o grau de dependência do município em relação às transferências de outras esferas de governo registrou, em 2008, um percentual de 62,24% oriundo das transferências, demonstrando o quanto o gestor municipal de Nilópolis depende de repasses financeiros para a administração pública.
Na Tabela 2 , observa-se que a arrecadação do ISS, se comparada a do IPTU, tem maior representação no total da receita do município. Esse imposto está diretamente ligado à atividade econômica e aos imóveis patrimoniais, configurando-se como fonte de recursos fiscais. Em princípio, quanto maior o município, maior é a sua densidade econômica e, portanto, maior a base tributária para a arrecadação do IPTU e do ISS.
Os valores das receitas do IPTU e do ISS por habitante estão bem abaixo das médias regional e nacional. A média nacional da arrecadação do IPTU, em 2008, foi de R$ 69,00. A média da Região Metropolitana I (RM I) do Rio de Janeiro foi de R$ 132,00 e da Região Metropolitana II (RM II), de R$ 100,00 por habitante.
Para Nilópolis, que se encontra na RM I foi de R$ 31,00 ( BENEVIDES, 2010 ). No que se refere ao ISS, a média de arrecadação por habitante brasileiro, em 2008, foi de R$ 127,00. Para as RM I foi de R$ 281,00 e RM II de R$ 86,00 por habitante. Nilópolis, no mesmo ano, situou-se abaixo das médias nacional e da RMRJ, com R$ 37,00.
Nilópolis também tem baixa arrecadação de IPTU. Entre os maiores problemas enfrentados pelas Prefeituras na arrecadação de impostos, especialmente a do IPTU, que deveria ser sua maior fonte de renda, refere-se ao elevado grau de inadimplência, alíquotas baixas, imóveis com situação não regularizada, entre outras. Isso se torna evidente, quando
[...] pesquisa realizada pelo IBGE mostrou que apenas 13,2% dos municípios receberam o pagamento por mais de 80% de suas unidades prediais e 24,6% receberam entre 60% e 80%. ( TRISTÃO, 2003 , p. 89).
Além das receitas próprias, as transferências constitucionais repassadas aos municípios são recursos livres, ou seja, não estão vinculados a nenhum programa específico definido por lei, sendo alocadas de acordo com o planejamento dos gestores municipais. Em função da liberdade de alocação, acabam por não criar e/ ou incrementar mecanismos de controle de arrecadação fiscal. Quando a transferência é livre, busca equalizar as capacidades fiscais sem prejudicar a autonomia do ente federado, ao passo que a transferência vinculada está condicionada à execução de programas ou projetos específicos, a saber, a saúde e a educação.
O governo estadual também tem a responsabilidade de redistribuir recursos aos municípios, por meio das cotas-partes do ICMS, do IPVA e do IPIexportação, conforme se observa na Tabela 3 os montantes comparativos das duas principais transferências constitucionais para Nilópolis, o ICMS (estadual) e o FPM (federal). No que concerne à cota-parte do ICMS por habitante, na Região Metropolitana I do Rio de Janeiro, no ano de 2008, foi de R$ 221,00 e na Região Metropolitana II de R$ 146,00. A média nacional foi de R$ 297,00. Nilópolis recebeu um
Receitas de Transferências constitucionais da cotaparte do Fundo de Participação dos Municípios e cota-parte do imposto sobre operações relativas à circulação de mercadorias sobre a prestação de serviços de transporte interestadual e intermunicipal e de comunicação totais do Município de Nilópolis (RJ), 2007 e 2008, em R$ por habitante montante significativo de recursos provenientes do ICMS, porém, muito abaixo das médias per capita nacional e regionais para os anos de 2007 e de 2008.
Na Tabela 3 são apresentadas as receitas das transferências das cotas-partes do FPM (transferência federal) e do ICMS (transferência estadual), por habitante, de Nilópolis. Em 2008, a média por habitante do FPM, para a Região Metropolitana I, do Rio de Janeiro, foi de R$ 47,00 e, para a Região Metropolitana II, de R$ 83,00. Comparativamente, percebe-se uma contradição com a média dos municípios brasileiros, que foi de R$ 277,00 por habitante. Nilópolis tem a média semelhante à nacional.
No percentual de participação dos governos federal e estadual na composição das receitas correntes de Nilópolis, em 2008, as transferências constitucionais da União (42,79%), acrescidas das transferências do estado (16,36%), representaram, aproximadamente, 60% do total de receitas correntes do município. As transferências de recursos do SUS representaram 7,05% (BRASIL, 2010).
Nesse sentido, é possível perceber, também, como o sistema tributário vigente é controverso ao sistema federativo. Enquanto este busca a descentralização e a autonomia dos governos subnacionais, o governo federal centraliza a arrecadação dos principais impostos. A partir disso, reitera-se a importância dos consensos, das negociações e das pactuações entre as três esferas de governo, visando à cooperação na aplicação de recursos para custeio e para investimentos no município.
Ademais, é improvável que todos os municípios brasileiros, especialmente os de pequeno porte, consigam a partir de sua limitada base tributária, destinar recursos suficientes para atender a todas as suas obrigações constitucionais.
Ressalta-se que as transferências constitucionais da União e do estado não são destinadas obrigatoriamente à saúde, ainda que parcelas de algumas transferências constitucionais compõem a base do cálculo da EC29/2000. Por outro lado, as transferências de recursos ao SUS, chamadas transferências legais, são obrigatoriamente vinculadas à saúde, ou seja, elas devem ser gastas em ações e em serviços de saúde e não compõem a base da EC-29/2000.
Mendes (2005) destaca um possível problema para os municípios que apresentam alta dependência das transferências do SUS. Essa situação pode influenciar o comportamento das despesas com saúde, pois é possível alocar os recursos das receitas próprias em outras áreas que não a saúde, o que possibilitaria contar com os recursos fundo a fundo do MS. Estudo de Mendes demonstra que alguns municípios do estado de São Paulo passaram a utilizar-se de outra estratégia após a EC-29/2000, definindo os 15% da receita disponível como teto e não como mínimo a ser aplicado. Com essa ação, podem ser criados alguns impasses para a expansão nas despesas com saúde na esfera local.
Na EC-29/2000, há a obrigação de os municípios aplicarem, no mínimo, 15% da sua arrecadação própria em saúde. Nilópolis aplicou 20,4% em 2007 e 17,7%, em 2008, cumprindo com a legislação. Na Tabela 4 são apresentados os montantes em R$ por habitante no ano de 2008, atualizado pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) (BRASIL, 2010; BENEVIDES, 2010 ).
Despesas com recursos próprios comparadas com transferências de recursos do Ministério da Saúde para o município de Nilópolis e média dos municípios da Região Metropolitana do Rio de Janeiro I, em R$ por habitante
Em 2008, o valor da transferência do MS para o município de Nilópolis foi de R$ 84,00 por habitante e a despesa total com saúde foi de R$ 158,00. O percentual de transferências do SUS em relação ao total das despesas com saúde representou aproximadamente 53%, ou seja, mais da metade do gasto no financiamento do SUS foi financiamento pela União através do MS. Em 2007, o município gastava mais em saúde com recursos próprios e, em 2008, passou a gastar mais com as transferências do MS.
Considerações finais
Este trabalho se propôs analisar os fluxos financeiros dos governos federal e estadual do Rio de Janeiro e a capacidade tributária de arrecadação própria para o financiamento do SUS no município de Nilópolis.
As questões levantadas neste estudo de caso nos levaram a reflexões que auxiliam na compreensão da complexidade do arranjo federativo brasileiro e dos desafios para financiar o sistema de saúde nos municípios metropolitanos.
Nilópolis dispõe de reduzida renda per capita e baixa capacidade de arrecadação de impostos próprios. É altamente dependente das transferências de outras esferas de governo, principalmente, da União. Os dados obtidos por meio do SIOPS evidenciam a importância das transferências do SUS como fonte regular de recursos na arrecadação de Nilópolis. Essas representaram a principal fonte de custeio, com mais de 50%, ou seja, mais da metade do gasto total com saúde.
No caso em estudo, as transferências constitucionais da União, acrescidas das constitucionais do estado do Rio de Janeiro, representaram aproximadamente 60% do total das receitas correntes. Em linhas gerais, Nilópolis recebe recursos das cotaspartes do FPM e do ICMS, enquanto as receitas tributárias representaram aproximadamente 15% da receita corrente, que é composta, principalmente, pelo ISS e pelo IPTU. Os recursos provenientes do FPM e do ICMS, chamados de recursos livres, nem sempre são destinados à área da saúde, diferentemente das transferências legais do SUS, que são vinculadas, obrigatoriamente, ao financiamento das ações e serviços de saúde.
Durante o período do estudo, Nilópolis cumpriu com o percentual mínimo de gasto em saúde, de 15% para os municípios, conforme prevê a EC-29/2000. No entanto, ressalta-se a importância da realização de novos estudos que analisem os fluxos de recursos relacionados às necessidades de saúde da população.
Para aprofundar a discussão sobre os fluxos financeiros no financiamento de saúde são necessários novos estudos para a compreensão das especificidades das Regiões Metropolitanas, pois esses municípios têm lógicas diferentes voltadas à capacidade fiscal e ao potencial de arrecadação tributária.
Finalmente, no tocante à cooperação entre os entes federados, em decorrência da alta dependência fiscal do município de Nilópolis das transferências intergovernamentais, é fundamental o exercício da autonomia política e, principalmente, financeira na gestão pública. Devem-se pensar alternativas de financiamento público em saúde para as Regiões Metropolitanas com o intuito de estabelecer mecanismos de partilha fiscal aos territórios com interesses e necessidades comuns e no incentivo à cooperação horizontal. Esses estudos poderiam analisar a ocorrência do aumento da eficiência na arrecadação fiscal e na melhoria da execução de serviços públicos locais e, consequentemente, contribuir com o desenvolvimento de potencialidades para a promoção do welfare state .
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1
Os indicadores sanitários e de desenvolvimento social apresentados neste estudo são do ano de 2000, sendo que esses dados são atualizados de dez em dez anos acompanhando o censo demográfico realizado pelo IBGE. O último censo ocorreu em 2010, porém os dados ainda não foram integralmente disponibilizados.
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2
O IDH foi criado para medir o nível de desenvolvimento humano dos países a partir de indicadores de educação, longevidade e renda (PIB per capita ). O índice varia de 0 (nenhum desenvolvimento humano) a 1 (desenvolvimento humano total). Niterói apresenta IDH 0,88, IDH-renda 0,89, IDH-longevidade 0,80 e IDH-educação de 0,96 e o Rio de Janeiro apresenta IDH 0,84, IDH-renda 0,84, IDH-longevidade 0,75 e IDH-educação de 0,93.
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3
Mede o grau de desigualdade existente na distribuição de indivíduos segundo a renda domiciliar per capita . Disponível em: Atlas de Desenvolvimento Humano - PNUD.
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Suporte financeiro: Não houve
Referências
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