O cuidado de enfermagem no campo da saúde pública: reflexões sobre suas possibilidadesRESUMO
O texto objetiva refletir sobre o desafio de expressão do cuidado de Enfermagem no campo da saúde pública, buscando apresentar uma aproximação das práticas de Enfermagem neste campo de atuação e um breve histórico da construção do cuidado na área da Enfermagem. Sendo o cuidado o elemento estrutural na prática de Enfermagem, torna-se necessário desenvolver estudos que objetivem identificar, conhecer e analisar as práticas de cuidados que são realizadas pelos enfermeiros no campo da saúde pública, já que estudos publicados sobre os cuidados de Enfermagem são mais direcionados para o cuidado na perspectiva hospitalar.
PALAVRAS-CHAVES
Enfermagem em saúde pública; Cuidado de enfermagem; Prática de enfermagem
ABSTRACT
The text seeks to reflect on the challenge of expressing the care of nursing in the field of public healthcare, aiming at present proximity between Nursing practices in this field of operation and a brief summary of the development of care in the area of Nursing. As care is a structural element in the Nursing practice, it is necessary to develop studies that seek to identify, acknowledge and analyze the care practices that are being carried out by nurses in the field of public healthcare since the studies published on Nursing care are more focused on care in the hospital perspective.
KEYWORDS
Public health nursing; Nursing care; Nursing practice
Introdução
O debate a respeito do cuidado como razão existencial e objeto de trabalho da profissão de Enfermagem parece atual (HENRIQUES; ACIOLI, 2004; SILVA, 1997; WALDOW, 2006). Todavia, o cuidado na Enfermagem tem sido marcado por certa imprecisão conceitual devido à variedade de sentidos presentes nas teorias de Enfermagem. Essas teorias buscam a formalização dessa profissão como ciência da saúde, a qual tem no cuidado sua base histórica (SILVA et al., 2006).
Observa-se que a maior parte dos estudos publicados sobre os cuidados de Enfermagem é direcionada para o cuidado na perspectiva hospitalar e relacionada ao cuidado de grupos específicos (MEDINA; BACKES, 2002; RODRIGUES; CAETANO; SARES, 2002).
Em estudo realizado pelas autoras Ferreira e Acioli (2009) sobre a produção científica desenvolvida por enfermeiros em relação ao cuidado de Enfermagem na atenção primária em saúde, no período de 1990 a 2007, constatou-se o número reduzido de produções relacionadas ao cuidado de Enfermagem no campo da saúde pública. A análise possibilitou identificar o distanciamento da prática do enfermeiro, neste campo de atuação, em relação à reflexão sobre o desenvolvimento do cuidado de Enfermagem.
Ao refletir sobre a importância do cuidado do enfermeiro na saúde pública surgem algumas indagações motivadoras deste artigo: como a Enfermagem se insere no campo da saúde pública? Quais são as formas de expressão do cuidado do enfermeiro no campo da saúde pública? Como o cuidado de Enfermagem é identificado no campo da saúde pública?
Nesse sentido, identifica-se como desafio a reflexão sobre as possibilidades de expressão do cuidado de Enfermagem no campo da saúde pública. Sendo o cuidado o elemento estrutural na prática de Enfermagem, torna-se necessário desenvolver estudos que objetivem identificar, conhecer e analisar as práticas de cuidados que são realizadas pelos enfermeiros no campo da saúde pública.
Neste artigo, objetiva-se refletir sobre as possibilidades de expressão do cuidado de Enfermagem no campo da saúde pública. Para tal, apresenta-se uma aproximação das práticas de Enfermagem neste campo de atuação e um breve histórico da construção do cuidado na área da Enfermagem.
A Enfermagem no campo da saúde pública
A Enfermagem de saúde pública surge em 1922, ao ser criado o Serviço de Enfermagem do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), organizado e dirigido por enfermeiras norte-americanas, que vieram ao Brasil por meio de um convênio entre o Serviço Internacional da Fundação Rockfeller e o DNSP. Tinha-se como objetivo colaborar efetivamente no controle dos graves problemas de saúde pública, uma vez que representavam sérios obstáculos para o desenvolvimento econômico brasileiro (SANTOS; FARIA, 2004; PIRES, 1989).
O final do século XIX no Brasil é caracterizado pela política econômica agrária de exportação do café. Sendo a exportação desse produto a principal fonte de riqueza do País, era necessário garantir a qualidade de sua exportação. Nesse sentido, tornava-se fundamental a realização de ações relativas ao saneamento dos portos e que as doenças, como a cólera e a varíola, fossem controladas (PIRES, 1989).
A sociedade brasileira dessa época vivenciava, não apenas no plano econômico, mas também no plano sociopolítico, a crise do capitalismo industrial, na qual países que comercializavam com o Brasil ameaçavam parar com as negociações caso persistissem as epidemias e endemias. Esse fato obteve atenção especial por parte do governo no sentido de implementar o saneamento dos portos e núcleos urbanos do País. Esse contexto faz com que a saúde pública cresça como questão social no Brasil (GERMANO, 1993).
A cafeicultura também favoreceu a industrialização e a expansão do comércio devido à aplicação dos lucros advindos do café nas cidades (BERTOLLI FILHO, 1996). O Brasil vivia, então, um período de crescimento populacional e de formação dos grandes centros urbanos, realizados desordenadamente, o que produziu precárias condições de moradias e de vida.
Nesse cenário, a atenção à saúde emergiu de forma efetiva como prioridade para o governo no Brasil, pois era necessária a preservação desse contingente de trabalhadores ativos. Todavia, as melhorias das condições de saúde estavam relacionadas basicamente ao saneamento dos portos e ao combate das endemias e epidemias.
De acordo com Carvalho et al. (2001), ocorreram profundas mudanças no Brasil após a desvalorização do café no mercado mundial devido à longa crise do café. O pólo dinâmico da economia foi deslocado para os centros urbanos em busca de empreendimentos industriais e surgiu, dessa forma, um novo contingente de trabalhadores assalariados.
O surgimento do trabalho assalariado, a chegada de operários europeus, o fim da escravidão e as consequências da crise do capitalismo internacional, na década de 1920, contribuíram para que a economia brasileira se estruturasse no mesmo modelo do capitalismo internacional (PIRES, 1989). A referida década é, então, marcada pelo movimento operário-sindical de lutas que reivindicava melhores condições de habitações e de vida, posicionando-se a favor da implementação de políticas sociais.
A população representava, para parte da sociedade, uma parcela marginalizada, ociosa por não conseguir trabalho, carregada de vícios, disseminadora de doenças e que influenciava de forma negativa o crescimento econômico do País (CHALHOUB, 1996). As imagens associadas ao Brasil nesse momento são relacionadas ao combate de grandes epidemias nas áreas urbanas e às endemias rurais.
Esse período tem como principal tendência política de saúde no Brasil e repercussão para a Saúde Pública o chamado ‘sanitarismo campanhista’. Paim (2003) o apresenta como um modelo assistencial, que enfrenta os problemas de saúde da população por meio de campanhas e programas especiais. Sua principal característica era a criação de um sistema sanitarista de promoção e prevenção da saúde por meio de campanhas que visavam ao combate a endemias e epidemias, tendo como fundamento o saneamento básico.
Naquela época, o governo contava com pouquíssimos equipamentos e profissionais médicos qualificados capazes de promover o atendimento às grandes endemias e epidemias. Assim, em uma visita aos serviços de saúde dos Estados Unidos da América, o Doutor Carlos Chagas, diretor do DNSP, conheceu o trabalho do profissional de enfermagem e interessou-se em trazer os princípios de Florence Nightingale para o Brasil. Nesse sentido, solicitou a criação de um serviço de enfermagem em Saúde Pública nacional (PIRES, 1989).
Sabóia (2003) afirma que a Enfermagem de saúde pública era considerada uma profissão árdua, cujo propósito principal era o cuidado dos pobres e o controle das doenças. Todavia, não eram consideradas as péssimas condições de vida das pessoas na análise dos determinantes dos problemas de saúde dessa população. Bertolli Filho (1996) acrescenta que as enfermeiras sanitárias tinham a missão de percorrer os bairros mais carentes, ensinando aos moradores regras básicas de higiene e encaminhando os doentes aos hospitais públicos ou filantrópicos.
No período de 1930 e 1950,
a América Latina experimentou a progressiva ascensão da atenção médica individualizante em substituição às práticas sanitárias [...]. Foi assim que, na década de 40, entrou em declínio o primeiro modelo de enfermagem de saúde pública no Brasil. (SALUM; BERTOLOZZI; OLIVEIRA, 1999, p. 112).
Em 1942, criou-se o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), que durante 30 anos trabalhou sob a ótica do modelo individualista, tornando o campo da enfermagem voltado para a rede hospitalar.
A abordagem coletiva ressurgiu somente a partir da década de 1970, principalmente a partir da Conferência de Alma-Ata, a qual trazia como objetivo ‘Saúde para todos no ano 2000’. Essa concepção de coletivo nutriu diversos movimentos de reforma sanitária, culminando na criação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1990 (KEBIAN; ACIOLI, 2010). O SUS é fruto do mais importante movimento do setor da saúde conhecido como Reforma Sanitária, que defendia a unificação do sistema, a descentralização das ações e a universalização do acesso – tudo sob o controle social (POLIGNANO, 2004).
No final dos anos 90, o Ministério da Saúde (MS) adota como foco de organização da saúde pública a Atenção Básica à Saúde e introduz a concepção de mudança do modelo assistencial a partir do processo de descentralização político-administrativo. Segundo Almeida e Macinko (2006), a Atenção Básica é definida como um conjunto de ações de caráter individual ou coletivo, sendo desenvolvidas no primeiro nível de atenção dos sistemas, voltadas para a promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação.
O enfermeiro, no contexto da Atenção Básica à Saúde, tem suas atribuições específicas e, entre elas, a realização da consulta de enfermagem, solicitação de exames complementares, prescrição e transcrição de medicações, conforme protocolos estabelecidos nos Programas do MS e disposições legais da profissão. Todavia, a prática do enfermeiro também é centrada em atividades técnicas, como: medir, aferir pressão arterial, aplicar injeções, dentre outras (FERREIRA, 2009). Assim, observa-se o desenvolvimento de uma prática fundamentada no modelo biomédico, em que as ações de saúde são voltadas para o atendimento médico. Para Franco e Merhy (2006), esse modelo – também conhecido como médico procedimento centrado – tem a consulta médica como centro do desenvolvimento do trabalho na unidade de saúde, comandado pelos saberes e atos do médico.
Para Rosen (1994), ao longo da história humana, os maiores problemas de saúde enfrentados pelo homem estiveram relacionados com a natureza da vida comunitária e da sua inter-relação: no controle de doenças, na melhoria do ambiente físico e no alívio das incapacidades, o que originou o que se entende hoje por saúde pública.
Segundo Castiel (2007), a expressão ’saúde pública’ possui muitas definições. Para o autor, a saúde pública se refere a formas de agenciamento político/governamental relacionadas aos programas, serviços e instituições, com o objetivo de dirigir intervenções voltadas às necessidades sociais de saúde.
Nery e Vanzin (1994) acrescentam que a saúde pública engloba a organização da sociedade para que o indivíduo e/ou grupos sociais assumam o controle de sua própria saúde mediante ações educativas.
A saúde pública apresenta-se, dessa forma, como um campo de saberes e práticas em que são exigidas dos profissionais de saúde habilidades técnicas e pedagógicas para que estes possam lidar com as necessidades de saúde da população, além de planejar e organizar as ações nos serviços públicos de saúde.
Todavia, ao analisar a prática de Enfermagem e sua articulação com o processo de trabalho no campo da saúde pública, na década de 1990, Almeida et al. (1997) identificam a ação do enfermeiro de saúde pública como uma ação auxiliar, centrada nas atividades de pronto atendimento.
Ainda, Almeida et al. (1997) discutem a perspectiva da enfermagem como prática social ao destacar que o trabalho da enfermagem não se caracteriza apenas pela divisão de funções e tarefas entre os profissionais dessa área, vai além, sendo uma divisão social de saberes e poderes, favorecendo a divisão de classes sociais no trabalho. É importante refletir no quanto as relações profissionais de enfermagem são complexas e conflituosas, o que pode influenciar na sua prática.
A polivalência do profissional enfermeiro também é descrita em 2008 (NAUDERER; LIMA, 2008) quando objetiva-se caracterizar e compreender as práticas dos enfermeiros em unidades básicas de saúde no município de Porto Alegre (RS), Brasil. Os resultados indicam a assistência de enfermagem direcionada à saúde coletiva, ao atendimento individual e sua sistematização, voltada à atenção a grupos prioritários caracterizados por risco biológico, como hipertensos, diabéticos, crianças em creches, entre outros, além do enfoque na diversidade de práticas do enfermeiro.
Em relação aos estudos anteriores, observa-se a preocupação em descrever a prática do enfermeiro, porém não é apresentada uma análise do cuidado de enfermagem e do trabalho desenvolvido por esses profissionais. Cabe ressaltar a dificuldade de delimitação da prática do enfermeiro nessa área do conhecimento.
Nesse sentido, parece necessário avançar um pouco mais na articulação entre as práticas realizadas pelos enfermeiros nos diferentes períodos históricos abordados, referentes ao combate a epidemias, orientação em saúde, grupos prioritários e prevenção de doenças, com as reflexões sobre o cuidado de Enfermagem.
O cuidado de Enfermagem: breve histórico
As investigações sobre a origem do cuidado apontam para o surgimento da própria vida, sendo o cuidado identificado como um conjunto de atividades indispensáveis para garantir a continuidade e a sobrevivência do grupo humano (COLLIÈRE, 1999; WALDOW, 1999).
Waldow (1999) discute a historicidade do cuidado a partir da construção da própria evolução humana. Resgata que ações de cuidado podem ser identificadas até mesmo entre os animais. Por meio da análise da história humana, a autora considera que o cuidado é expresso de acordo com a cultura, comunicação e sentimentos de uma determinada civilização.
O cuidado em saúde é representado pelos valores do toque, do olhar e da escuta, ultrapassando as dimensões das práticas técnicas. Neste momento, o profissional de saúde oportuniza espaço para o diálogo, valorizando história de vida, crenças e cultura de cada indivíduo.
O cuidado é expressivo a partir do momento em que deixa de ser uma tarefa para ser uma ação que proporcione crescimento para quem cuida e para quem é cuidado (FONTES; ALVIM, 2008, p. 194).
Assim, para que o cuidado técnico seja considerado cuidado humano, é necessário o encontro entre o expressivo e o técnico.
O cuidado enquanto prática de saúde não é uma ação exclusiva dos profissionais de enfermagem. Concorda-se com Collière (1999, p. 25) ao afirmar que “a prática de cuidado é, sem dúvida, a mais velha prática da história do mundo”; ao continuar sua reflexão, aponta que o cuidado diz respeito a qualquer pessoa que ajuda outra pessoa a garantir a vida e não está relacionado a um ofício, nem mesmo a uma profissão.
Contudo, a profissão de enfermagem, em sua trajetória, tem sido associada ao termo cuidado, e os profissionais de enfermagem refletem sobre a categoria cuidado como algo que garante a identidade e razão existencial da profissão. Segundo Henriques e Acioli (2004), o cuidado é identificado na prática do enfermeiro como razão de ser, estimativa de valor social e econômico, desde o surgimento da profissão.
A pioneira no estudo sobre o cuidado de Enfermagem foi Florence Nightingale, em meados do século XIX. Florence Nightingale implementou importantes conceitos sobre a influência do ambiente físico na saúde e bem-estar do indivíduo, os quais nos remete ao estabelecimento dos primeiros princípios científicos com o objetivo de fundamentar os cuidados de enfermagem (GEORGE, 1993).
Waldow (2006) apresenta alguns enfoques de interesse para o estudo do cuidado que têm sido abordados na literatura de Enfermagem. Esses enfoques são relacionados à implicação filosófica do cuidar; aos conceitos, práticas e rituais do cuidar; ao ensino do cuidar na área da educação em Enfermagem; à incorporação do cuidado na prática da administração; a novas metodologias de pesquisas e à proposição de modelos e teorias de cuidado.
Dessa forma, a autora destaca que, apesar do aumento das pesquisas relacionadas ao cuidado a partir dos anos 1990, há a necessidade de aprofundar alguns aspectos relacionados ao tema, principalmente os estudos do fenômeno de cuidado na cultura brasileira, a partir da realidade prática do enfermeiro (WALDOW, 2006).
O cuidado na saúde pública
A prática de Enfermagem no campo da saúde pública foi historicamente orientada para medidas de combate e prevenção de doenças. Caracterizou-se pelo modelo sanitarista de atenção à saúde, estando o papel do enfermeiro associado ao desenvolvimento de atividades referentes a campanhas e programas de saúde.
As atividades desenvolvidas pelos enfermeiros na saúde pública, principalmente nas décadas de 1950 e 1960, estão associadas ao saber científico expresso por essa categoria profissional neste período. Segundo Almeida e Rocha (1986), o saber da enfermagem era expresso por princípios científicos baseados nas ciências médicas. A Enfermagem era vista, assim, como dependente da atenção médica e não possuía natureza específica e autonomia.
De acordo com Neves (2002), a tarefa principal das enfermeiras era realizar o tratamento médico devido ao predomínio da ideologia médica hospitalar. O cuidado possuía um sentido limitado e a literatura existente não proporcionava suporte para a discussão dos aspectos epistemológicos, ontológicos e históricos relativos ao cuidado de Enfermagem.
Waldow (2006) acrescenta que na década de 1950 prevaleceu a ênfase nos aspectos biológicos, sendo os princípios científicos da anatomia, fisiologia, microbiologia, física e química os mais frequentemente utilizados.
Portando, a prática de Enfermagem em saúde pública desenvolvida até a década de 1960 expressava o saber científico construído no campo da Enfermagem e apontava para a necessidade de um novo enfoque para as práticas de saúde realizadas pelos enfermeiros. Esse fato contribuiu para a construção de um olhar específico da Enfermagem na discussão de suas práticas. Esse novo olhar faz surgir, nos anos 70, a preocupação com as teorias de Enfermagem.
Na década de 1970, tem início o que Waldow (2006) chama de terceira fase do desenvolvimento da Enfermagem: a construção das teorias de Enfermagem. Nesse momento, a Enfermagem busca status de ciência e consequentemente a definição de sua identidade profissional. Neves (2002) acrescenta que a partir da década de 1990 ocorre a expansão dos estudos relativos ao cuidar em Enfermagem, com a ampliação das perspectivas teóricas e/ou filosóficas do significado do cuidar.
As teorias baseadas no cuidado de enfermagem passam a ser, então, objeto de estudo e interesse dos enfermeiros. Para Leopardi (1999), essa discussão tem início a partir da reflexão do enfermeiro sob sua prática profissional, o que favoreceu o início da construção de uma lógica própria da Enfermagem. Ao objetivar a sistematização de suas ações, busca dar cientificidade à profissão e delinear seu campo de saber na área de saúde.
Collière (2001) apresenta uma reflexão direcionada para uma nova abordagem de cuidados de Enfermagem na saúde pública. Para a autora, devido às alterações que se operam no mundo atual e à nova concepção de saúde, os enfermeiros de saúde pública deveriam se questionar sobre suas representações de saúde e as crenças geradas, pois são essas representações que orientam os cuidados de Enfermagem a serem realizados. Nesse sentido, acrescenta que, se os cuidados de Enfermagem em saúde pública não quiserem cair na rotina, deve-se “reconsiderar a sua orientação e conseguir um procedimento de abordagem e meios apropriados para participar melhor da ação de saúde” (COLLIÈRE, 2001, p. 229).
Assim, a Enfermagem, enquanto área de conhecimento que compõe o campo da saúde, possui um importante papel na constituição da saúde pública como campo de saberes e práticas direcionadas a atender as necessidades e problemas de saúde da população.
Em estudos realizados sobre a atuação do enfermeiro no campo da saúde pública, identifica-se a prática do enfermeiro centralizada em ações relativas ao auxílio de outras profissões (ALMEIDA et al., 1997), o que evidencia uma dicotomia entre sua prática de saúde pública e a apropriação de seu saber científico.
No entanto, o cuidado de Enfermagem no campo da saúde pública é analisado por Friedrich e Sena (2002) como ações prioritariamente curativas, sendo importante investir em um novo modo de cuidar. Nos estudos desenvolvidos por Almeida et al. (1997) e Souza (1999), o cuidado é caracterizado como uma proposta de reorganização da assistência de enfermagem em saúde pública. Essa proposta de reorganização é fundamentada em uma nova lógica centrada nos cuidados de enfermagem.
Os autores Friedrich e Sena (2002), Almeida et al. (1997) e Souza (1999) referem-se ao cuidado de Enfermagem na saúde pública como um novo modo de cuidar e como uma proposta de reorganização da assistência, o que aponta para a necessidade de estudos que abordem o cuidado de Enfermagem no campo da saúde pública.
Esse campo é historicamente prática de atuação da Enfermagem, porém os estudos aqui apresentados indicam a importância de um novo olhar para esse campo, no sentido de identificar e divulgar a apropriação do saber científico da Enfermagem na saúde pública, com especial atenção para as práticas de cuidado.
Acredita-se que a reflexão sobre o cuidado de enfermagem relacionado às práticas do enfermeiro de saúde pública contribuirá para a construção de práticas em saúde integrais e participativas com base nas necessidades de saúde da população. Nesse contexto, ressalta-se que este estudo não tem a pretensão de exaltar a prática do enfermeiro em relação aos demais profissionais de saúde, todavia identifica-se que essa reflexão favorece o desenvolvimento de práticas interdisciplinares e integrais.
Conclusão
O momento atual evidencia uma ampla e extensa divulgação sobre o cuidado por diversas áreas da saúde. Como apresentado anteriormente, o cuidado não é uma atividade exclusiva do profissional de Enfermagem. Com isso, destaca-se a necessidade de atentar para a produção teórica da Enfermagem relacionada ao cuidado e avançar na construção dessas teorias na perspectiva das práticas de cuidado na saúde pública.
Sabe-se, contudo, que os avanços esperados não ocorrem repentinamente e que o tempo necessário para que as mudanças sejam reconhecidas é longo. Portando, torna-se urgente conhecer, apresentar dados, produzir conhecimentos e trocar experiências sobre essas práticas, para que seja possível um aprimoramento da visão crítica acerca do cuidado na saúde pública e um maior aprofundamento teórico e prático, a fim de que possamos qualificar nossa atuação como profissionais desejosos e comprometidos com a saúde pública.
Este estudo contribui para a reflexão do enfermeiro sobre sua atuação no campo da saúde pública na medida em que possibilita o repensar da prática profissional na saúde pública e amplia as possibilidades de expressão do trabalho do enfermeiro desenvolvido por meio do cuidado de Enfermagem. A abordagem da prática de cuidado apresenta-se como importante ferramenta de transformação das ações de enfermagem desenvolvidas nesse campo de atuação.
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Suporte financeiro:
Não houve
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