O ‘ser’ agente comunitário de saúde na equipe de saúde da famíliaRESUMO
Este estudo descreveu e analisou as concepções dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) das equipes de saúde da família de Sorriso, Mato Grosso. O município contava, em 2008, com 13 unidades na área urbana e 64 ACS distribuídos nas equipes. Realizouse observação participante durante visitas domiciliares e entrevista em grupo focal. Os resultados apontaram para concepções restritas e contraditórias sobre as atividades desenvolvidas em equipe e sobre os princípios da saúde da família. Ações para minimizar fragilidades e conflitos devem ser planejadas pela equipe de saúde e, principalmente, pela gestão municipal.
PALAVRAS-CHAVE:
Saúde da Família; Promoção da Saúde; Atenção Primária à; Saúde.
ABSTRACT
This study described and analyzed the conceptions of the Community Health Agents (ACS) of family health teams of Sorriso, Mato Grosso. The city had, in 2008, 13 units in urban areas and 64 ACS distributed in teams. We conducted participant observation during home visits and focus group interview. The results pointed to limited and contradictory views on the activities of a team and on the principles of family health. Actions to minimize weaknesses and conflicts should be planned by the health team and, especially, by municipality administration.
KEYWORDS:
Family Health; Health Promotion; Primary Health Care.
Introdução
O Programa da Saúde da Família foi eleito pelo Ministério da Saúde para reorganizar o modelo de atenção no país com base nos princípios e diretrizes organizacionais do Sistema Único de Saúde (SUS) - universalidade, equidade, integralidade, descentralização, participação social. Instituída primeiramente como um Programa, a Saúde da Família foi afirmada como uma estratégia pelo Pacto pela Saúde editado em 2006.
A saúde da família tem princípios específicos: trabalho em equipe, atuação em território específico, cuidado das pessoas e famílias ao longo do tempo, planejamento e a programação de atividades com base no diagnóstico situacional, o foco da assistência para a construção de vínculos e ações pautadas no acolhimento. Estimula-se a integração com instituições e organizações sociais através de parcerias, de preferência na área de abrangência e a participação da comunidade como controle social e direito à cidadania (BRASIL, 2006).
O Agente Comunitário de Saúde (ACS) integra a equipe de saúde da família, sendo fruto de algumas experiências de programas nacionais. O Programa de Agente Comunitário de Saúde (PACS), implantado no sertão cearense em 1988, foi uma dessas experiências. O objetivo do PACS foi de melhorar a capacidade da população em cuidar de sua saúde através de informações e conhecimentos transmitidos pelos Agentes às populações rurais, às periferias urbanas e ao grupo maternoinfantil (BRASIL, 1994; SILVA et al., 2005).
Ainda com objetivo de melhorar a capacidade do cuidado das pessoas, mas numa perspectiva mais ampliada e complexa, os ACS na equipe de saúde da família são os profissionais mais próximos dos usuários. Conforme Machado et al. (2008), são os profissionais que possuem maior viabilidade para identificar as necessidades das famílias e comunidades em suas particularidades subjetivas, econômicas, sociais e culturais, e ao mesmo tempo, facilitando o acesso dos cidadãos ao serviço de saúde.
Na complexidade em ‘ser’ ACS, estudá-los é deparar com um universo em descobrimento. Um universo que reflete várias relações sociais determinadas por ideologias presentes em nossa sociedade. Ser ACS é possuir uma ‘dupla identidade’, ou seja, é ser morador da comunidade em que assiste e membro da equipe de saúde da família. Desvendar aspectos que envolvem essa dupla identidade é poder argumentar sobre aspectos da prática que merecem ser aprofundados e revistos, a fim da resolução de conflitos para uma prática harmônica e atenção integral aos usuários.
Com intuito de desvendar as relações sociais que norteiam as práticas dos ACS, este artigo apresenta a descrição e a análise das concepções desses profissionais sobre suas atividades e da estratégia da saúde da família no município de Sorriso, Mato Grosso.
Metodologia
O estudo é um dos recortes da dissertação de mestrado ‘Os Agentes Comunitários de Saúde na equipe de saúde da família do município de Sorriso, Mato Grosso’, que integrou a pesquisa: ‘Os desafios e perspectivas do SUS na atenção à saúde em municípios da área de abrangência da BR 163 no estado de Mato Grosso’, desenvolvido pelo grupo de pesquisa do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso, com financiamento do CNPq, aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa envolvendo seres humanos do Hospital Universitário Julio Muller sob o número 235 (CEP-HUJM/2005), atendendo às determi nações da resolução 196/96.
Neste artigo, estão apresentados os resultados referentes à observação participante e entrevista em grupo focal, coletados em 2008. O estudo foi realizado no município de Sorriso, localizado na região norte de Mato Grosso que contava, em 2007, com uma população de 55.134 habitantes. A escolha do município deu-se por possuir parte considerável de sua população coberta por ACS (88% em 2007). Em 2008, Sorriso contava com 14 unidades de saúde da família: 13 urbanas e 1 rural. Incluíram-se, neste estudo, os ACS de área urbana.
A observação participante foi realizada durante as visitas domiciliares de quatro ACS, dois de uma mesma unidade de saúde e outros dois de unidades distintas. A escolha das unidades de saúde de família deu-se segundo critério socioeconômico, especialmente pela cobertura da população atendida pela equipe e pela iniciativa privada: 1) Unidade de Saúde da Família XIII, localizada em bairro central, com 3.546 usuários cadastrados e 897 com plano privado de saúde; 2) USF IX, bairro próximo ao centro, com 2.661 usuários cadastrados e 407 com plano privado de saúde; 3) USF VII, área periférica, com 3.600 usuários cadastrados e apenas 7 cobertos por plano privado. No total, foram visitadas 40 famílias. A escolha do Agente a ser acompanhado nas visitas domiciliares aconteceu pelo consenso entre eles. A interação entre o pesquisador e o pesquisado foi satisfatória e foi possível alcançar os objetivos propostos. A técnica foi analisada a partir dos registros em diário de campo, com objetivo de descrever as circunstâncias da participação, o desenrolar do cotidiano, as reflexões e as situações vividas.
Quanto ao grupo focal, foram formados dois grupos que incluíram os ACS representantes das 13 unidades de saúde da família, totalizando 16 convidados. Não houve comparecimento de todos. Foram marcados dois encontros, um para cada grupo; apresentaram-se quatro no primeiro grupo e seis no segundo. Os ACS ausentes não justificaram a ausência.
A entrevista seguiu um roteiro que abordou: conceito de saúde, modelo de atenção/características da saúde da família, educação permanente, trabalho em equipe, atividades assistenciais e grupos prioritários, facilidades e dificuldades, saber popular e científico. O material foi submetido à análise de conteúdo a partir do registro e transcrição da entrevista na íntegra. A unidade de análise considerada foi o próprio grupo, mesmo a opinião não sendo compartilhada por todos, a interpretação dos resultados é referida como do grupo (GONDIM, 2002).
Os dados da observação participante e do grupo focal foram organizados conforme categorias de análise. As abordadas neste artigo compreendem: Educação permanente, Modelo de Atenção, Acolhimento e Vínculo e Conflitos em ser ACS.
Resultados e discussão
Educação permanente
Nenhum ACS possuía formação inicial ou técnica como estabelecido pelo Ministério da Saúde a partir do Referencial Curricular para Curso Técnico de Agente Comunitário de Saúde, lançado em 2004. O único curso que os ACS fizeram referência é o Curso Introdutório de Saúde da Família, que no estado de Mato Grosso é de responsabilidade da Escola de Saúde Pública, representada pelos Escritórios Regionais de Saúde. Os ACS que ingressaram na equipe após 2006, receberam o Curso Introdutório em 2008; os demais, até a data da coleta de dados, não haviam recebido nenhuma qualificação para atuação na equipe.
A lacuna de conhecimento sobre as habilidades foi um grande obstáculo que os ACS enfrentaram ao assumir o cargo, já que a estratégia de saúde da família propõe ações diferenciadas daquelas que até então conheciam e vivenciavam. A contribuição de outros profissionais da equipe não foi grande, pois também não possuíam domínio sobre as práticas de caráter mais inovadoras. O aprendizado se fez na prática, contando com trocas de experiências entre os próprios agentes e com a contribuição da equipe e/ou dos profissionais isoladamente.
Os ACS julgam ser necessário participar de cursos de educação permanente. Os temas de interesse referem a certas patologias clínicas, evidenciando-se o interesse pelo saber médico:
Há temas com que não sabemos lidar. Houve um surto de rubéola e eu só sabia um pouco. Falta nos capacitar mais. Existem falhas do nosso lado? Existem. Mas o secretário de Saúde tinha que ver mais essa necessidade, eles querem ver números (ACS 01).
Tinha que haver alguma capacitação, pelo menos uma vez ao mês, de temas diferentes. Teve um curso que adorei, com um psiquiatra, aprendi coisas que não sabia, mas que vivenciava (ACS 03).
Na minha área perguntavam coisas e eu nem sabia, então anotava e no final da tarde sentava com o doutor e perguntava tudo. No outro dia, eu explicava para o paciente (ACS 09).
Os ACS relatam a necessidade de serem capacitados para outras atividades, como aferição dos sinais vitais dos usuários:
[...] não aferimos pressão, mas gostaria, porque às vezes encontramos alguém que pede e percebemos que a pessoa está passando mal e temos que encaminhar ao posto. Seria bom se pudéssemos e se tivéssemos liberdade para ter aparelho de pressão, de andar com termômetro (ACS 02).
A capacitação para verificação dos sinais vitais se refere à busca do ACS em fazer o seu trabalho render mais e melhor, como exposto pelo estudo de Bachilli et al. (2006), sobre a identidade do Agente Comunitário de Saúde. Os autores destacam que o agente busca capacitação nesse sentido e no de ampliar suas ideias, colocando em prática seus conhecimentos. A percepção da comunidade de que os ACS podem ajudá-la é um estímulo contínuo para que façam algo melhor.
Além da percepção de fazer ‘render’ o trabalho, os ACS, quando dizem que querem aferir pressão e sinais vitais, demonstram novamente o valor atribuído às práticas médicas. Percebe-se que buscam subsídios para atender a comunidade; no entanto, algumas ações, valorizadas na prática médica, os desviam dos objetivos de trabalho: prevenção de doenças e promoção da saúde.
A ‘falta de preparo profissional para a atuação na saúde da família’, pode ser justificada e compreendida pela ausência de curso de formação ou outro tipo de educação permanente. Destaca-se a importância da qualificação desses profissionais para atuação, pois, por serem parte da comunidade, trouxeram para o ambiente de trabalho a perspectiva biomédica da assistência e concepções do senso comum, além das dificuldades enfrentadas no cotidiano de trabalho.
Modelo de atenção
A saúde compreendida pelos ACS é multifacetada, comportando sentidos de abrangências distintas: a) como um bem-estar físico e mental do indivíduo e da população; b) relacionada à realização de exames e especialidades médicas, dependente do diagnóstico dos profissionais; c) atenção à saúde como forma de evitar problemas que prejudiquem o bem-estar físico e mental do indivíduo.
O primeiro conceito aproxima-se do estabelecido pela Organização Mundial de Saúde, elaborado após a segunda Guerra Mundial, que define saúde como “o estado de mais completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de enfermidade”. Conceito amplamente divulgado e conhecido.
Tal conceito pode ser sintetizado pelo relato:
Saúde não é algo relacionado apenas com doença, é um bem-estar físico, é a mente... tem pessoas que não estão com ferida ou machucado, mas é a mente, o coração (ACS 10).
O bem-estar psicológico enfatizado na palavra ‘coração’ vincula-se à emoção.
Na segunda categoria, os profissionais são vistos como essenciais na garantia da saúde da população, com ênfase no diagnóstico e na especialidade médica. Concepção que se aproxima das características do modelo biomédico:
Antes não tinha especialidade, somente o clínico e o ginecologista, agora tem cardiologista, pediatra, neurologista, urologista, otorrino. É a atenção à saúde (ACS 01).
A terceira perspectiva envolve uma concepção preventivista. Prevenir doenças é de responsabilidade de todos os membros da equipe da unidade de saúde, especialmente dos ACS: “Saúde como trabalho em equipe, orientar para prevenir doenças” (ACS 02).
Não foi estabelecida a relação entre saúde e condições materiais de vida, como alimentação, moradia, educação, lazer e ambiente, opondo-se a uma concepção ampliada que envolve os determinantes sociais e econômicos do processo saúde-doença (biologia humana, ambiente, estilo de vida, organização da assistência à saúde, entre outros). Também não foi feita a relação com a promoção da saúde, promover e manter o ‘bem-estar’ das pessoas.
Apesar de reconhecerem a saúde como ‘bem-estar’ não só físico, mas também psicológico e de responsabilidade de todos os profissionais da saúde, que estariam representando o Estado no seu dever de assegurar o direito ao acesso a serviços de saúde, o conceito ainda é abstrato, focado na doença e em especialidades médicas (modelo biomédico).
Capra (1982) descreve que o modelo biomédico considera o ser humano uma máquina e a doença um defeito em seu funcionamento, excluindo os aspectos sociais e psicológicos que interferem no processo de saúde/doença. É marcado pela grande especialização da medicina e tem ênfase nos aspectos curativos (prestígio do diagnóstico, da terapêutica e do processo fisiopatológico em detrimento da causa das doenças). O autor afirma que o modelo adquiriu o status de um dogma na medicina, valorizando o estudo das doenças e a assistência aos enfermos - pacientes.
Saúde é definida com base em padrões que são determinados socialmente. Não consideram que saúde seja subjetiva e diferente para as pessoas, como uma forma de ‘estar bem’. Por mais que o processo de adoecer seja construído socialmente e varie conforme a cultura de cada sociedade, cada pessoa vivencia as experiências relacionadas à saúde e doença de forma peculiar e, assim, a saúde é considerada diferentemente pelas pessoas. A compreensão da subjetividade do outro é fundamental para a intervenção na saúde.
O Programa de Saúde da Família (PSF) é referido como uma proposta que visa reorganizar a atenção à saúde, em acordo com a proposta atual ‘um novo modelo de atenção’. Entretanto, os ACS relacionam a proposta em oposição à do ‘postão’ (centro de saúde) e referem às pessoas e famílias como ‘pacientes’, não como usuários da saúde, mesmo considerando-se a diferença.
A proposta de saúde da família para os ACS caracteriza-se pela prevenção das doenças. A característica de prevenir doenças é o que torna o PSF diferente do atendimento do ‘postão’ e/ou do ‘pronto-atendimento’. Argumentam que nesses serviços o profissional não conhece a história da pessoa, nem de sua família, o tratamento é específico e voltado à queixa que a levou a procurar o atendimento:
A função do PSF é trabalhar com a prevenção. No pronto-atendimento se trabalha com o mal específico, o PSF trabalha com todo o sistema para evitar que a pessoa chegue a esse ponto. Tem toda uma conscientização, todo um trabalho para conscientizar a pessoa (ACS 06).
Verifica-se uma ideia contraditória, pois ao mesmo tempo em que a Saúde da Família é diferente dos serviços existentes, algumas concepções são restritas, especialmente sobre a promoção da saúde, eixo de trabalho dos profissionais da equipe.
Citam exemplos das atividades que realizam na equipe, mas não as identificam como de promoção da saúde, reduzindo-as apenas à prevenção de doenças:
[...] igual os hipertensos, vamos acompanhar, fazer caminhada, consultas, controlar a dieta, fazer ações para evitar doenças graves. Esse é o trabalho do PSF (ACS 09).
As ações de ‘fazer caminhada’ e ‘controlar a dieta’ são, segundo a Política Nacional de Promoção da Saúde, ações de promoção da saúde e que devem ser estimuladas e promovidas pelas equipes da Atenção Básica em Saúde, especialmente as de saúde da família. Os ACS entendem as ações como forma de evitar ou controlar a doença, não reconhecendo a promoção da saúde como característica do trabalho da equipe de saúde da família.
A estratégia de saúde da família busca a inversão do modelo assistencial, centrado na doença; no entanto, a percepção dos ACS, que se desenha pelos ACS, reflete a prática das equipes de saúde da família. As falas dos ACS trazem traços do modelo biomédico e não integram a promoção da saúde e a integralidade da assistência.
A percepção e a definição do modelo de atenção podem estar relacionadas com a ausência de curso específico para qualificação na área, pois iniciaram e desenvolveram as atividades, seu suporte teórico e técnico específico. O serviço é a estratégia de reordenação dos serviços de saúde e também de superação do atendimento voltado para o modelo biomédico, mas que só é possível com uma equipe multidisciplinar, ciente de suas ações.
Acolhimento e vínculo
O acolhimento e vínculo são ferramentas que a equipe de saúde da família dispõe para quebrar barreiras em relação ao outro, interagir e compreender as relações que permeiam as situações de doença, tanto individual, quanto familiar.
Verificou-se que o acolhimento é um requisito para a construção do vínculo entre o ACS e a família. Não somente o usuário e sua família precisam de acolhimento, mas também o ACS. Percebe-se a necessidade do ACS em ser escutado, ouvido, percebido, ou seja, acolhido:
Esses dias eu escrevi no registro do usuário: paciente recusou em me dar atenção, vim fazer a visita de rotina, mas a mesma se recusou a me dar atenção e a mesma está assinando. Quando dei para ela ler, ela se recusou a assinar e perguntou o porquê de não estar dando atenção. Respondi que ela estava lavando a louça e olhando para a televisão e não prestava atenção no que eu falava e perguntei se então ela iria me dar atenção, ela então resolveu sentar e conversar comigo (ACS 03).
O acolhimento dos usuários aos Agentes foi percebido na maioria das visitas domiciliares, expresso na recepção com cordialidade e respeito, no convite para entrar na casa, no oferecimento de algo para beber ou comer e na fala espontânea sobre os acontecimentos familiares, seja a saúde ou outros assuntos. A relação entre os moradores e os ACS possibilitou perceber a confiança no profissional, chamando-o para conversar, tanto para resolução de um problema de saúde, quanto para desabafo pessoal. Essa percepção deu-se em todas as visitas, independente da unidade de saúde.
A escuta e a conversa são características do acolhimento realizado pelos ACS e que também existem por parte da família. Ambos agem um sobre o outro, numa relação dinâmica. No entanto, a conversa do ACS deve ser diferenciada, pois tem um objetivo específico. Durante a observação, verificou-se que os ACS possuem uma conversa com objetivos, sob a roupagem de uma ‘visita informal’, buscavam levantar dados e realizavam orientações, de acordo com as necessidades de cada família. No entanto, identificaram-se fragilidades referentes às orientações sobre a rede de serviços no município e serviços de referência e contrarreferência.
A definição de ‘Ser’ Agente Comunitário de Saúde está relacionada com a questão do acolhimento e vínculo. Ser ACS foi definido como: ‘amigo’, ‘gratificante’, ‘solidário’, ‘companheiro’. Tais definições implicam que o ACS não é apenas um profissional da saúde que realiza visitas domiciliares, e sim, algo mais. É através da conquista do vínculo que os ACS se veem como ‘tudo’ e se sentem confortáveis para a realização das atividades.
Os ACS referem-se à ligação entre eles e a comunidade como um ‘elo’, reforçando a questão do vínculo:
as pessoas reconhecem a gente (ACS) como um elo, tem família que quando um paciente morre a primeira pessoa que eles avisam é a mim. A gente tem um elo muito forte (ACS 04).
O ‘elo’ remete ao papel mediador do ACS entre a comunidade e a equipe de saúde: “nós (ACS) somos um elo, tudo que acontece na comunidade estamos levando para o posto” (ACS 03).
O ‘elo’ relatado conforma-se, assim, com a descrição de Silva et al. (2005), como uma união de partes separadas, uma forma reducionista de se pensar a integração feita pelos ACS, propondo a união de partes através de relações humanas, ou seja, ‘laço’, o que possibilita mudanças nas atitudes dos sujeitos.
Porém, ‘elo’ ou ‘laço’ são, conforme Gomes e Pinheiro (2005), metáforas para simbolizar maneiras como o ACS se coloca diante de seus saberes e suas práticas. Nesse sentido, o ‘elo’ apresenta-se em duas vertentes: aquela em que os ACS são reconhecidos como tais pela comunidade, algo mais que um profissional, reforçando a conquista do vínculo, e a segunda, a ligação entre comunidade e equipe, a ligação de duas partes que estão separadas.
Os demais profissionais da equipe também são reconhecidos pela comunidade, mas o ACS é a referência: “As pessoas identificam toda a equipe, mas quando chegam lá no posto, já perguntam: cadê meu agente?” (ACS 05).
O vínculo estabelecido entre os agentes e famílias se faz com intensidade diferente, havendo moradores que se recusam a recebê-los na visita domiciliar. Esses moradores são os considerados ‘chatos’ e, diante da resistência, desestimulam os ACS à realização das ações com aquelas famílias:
Não vou ser hipócrita de falar que conheço a história de vida de todos, até porque têm uns que eu não faço nem questão de tão chatos que são... só faço minha obrigação... Não mandam você sentar, te atendem na frente da casa, muitas vezes com cadeado trancado e perguntam o que você quer. Para esses, peço para eles assinarem a folha de registro de visita, confirmando que fui lá e só (ACS 03).
Afirma-se a necessidade de que os ACS também precisam ser acolhidos pelos usuários. Sem esse acolhimento, a construção do vínculo torna-se prejudicada. O vínculo é visto como uma relação de confiança, uma relação harmônica entre os ACS e os ‘moradores’, conquistada no cotidiano pela dedicação pessoal. Durante o acompanhamento das visitas domiciliares, não foi vivenciado nenhuma situação de recusa do atendimento, os ACS demonstram conhecer a história de cada família cadastrada e essas demonstraram conhecer o ACS, em muitas, considerando-o como profissional referência do serviço.
Uma das formas para facilitar o vínculo entre ACS e usuário é residir na área de abrangência, uma exigência desde o início da institucionalização dos ACS. Os ACS percebem essa obrigatoriedade como negativa, justificando ser desnecessária para constituir o vínculo.
A exigência choca com interesses pessoais, como a mudança de residência. Alguns buscam uma casa com aluguel mais acessível ou localizada em outro bairro, no entanto, se mudam, não podem mais atuar na equipe daquela área de abrangência:
Porque lá do outro lado tem uma casa melhor, por um preço melhor para você morar, mas você não pode mudar por causa do emprego (ACS 03).
Porque você está todo dia na área... Têm situações que é necessário você morar e em outras, não. Não deveria é ser obrigatório (ACS 02).
Os ACS relatam visitas dos usuários fora do horário de trabalho. Esse fato evidencia que as famílias não percebem o ACS apenas como um profissional da saúde que presta serviço para o município, mas como um membro da família, um vizinho, um morador do bairro com o qual se pode contar a todo o momento. A percepção da família vai de encontro com as definições dos próprios ACS, pois se consideram ‘amigos’ e ‘companheiros’ dessas mesmas famílias.
O vínculo, uma vez estabelecido, favorece a atuação dos ACS; no entanto, sua intensidade deve ser medida, pois o envolvimento ambíguo pode prejudicar no desempenho profissional, bem como em sua vida pessoal, levando a situações de desconforto, tristeza, sofrimento e sentimentos de incapacidade.
O acolhimento e vínculo, como parte da integralidade, é o eixo para mudança do modelo de atenção à saúde, no entanto, uma divisão de papéis é necessária. Deve haver uma separação entre o público e o privado: o profissional da equipe de saúde da família ou do ‘posto’ e o amigo ou vizinho. Esta diferenciação deve iniciar pelo próprio ACS, impondo limites em suas relações com os usuários.
Como se trata de união antiga, engessada em nossa cultura, é necessária a percepção não só do ACS, mas também pela equipe de trabalho, e a separação de papéis deve ser trabalhada cotidianamente com a população.
Os conflitos em ‘ser’ agente comunitário de saúde Um dos conflitos em ‘Ser’ ACS é em relação ao vínculo. Uma vez construído, os ACS acolhem as pessoas, muitas vezes, de forma profunda. Por se considerarem ‘amigos’ e ‘companheiros’, chegam a ficar tristes e sofrer com situações que não conseguem resolver e acontecimentos que ocorrem com as famílias que atendem.
Porém, esse sofrimento não pode influenciar de forma negativa o ACS no desempenho de suas atividades, como acontece em alguns casos:
Às vezes eu me revolto no meu PSF, chego até a chorar, porque eu me coloco muito no lugar da pessoa. Há muitas pessoas que não se colocam no lugar do paciente. Quando chega uma pessoa nova no bairro e procura atendimento, a unidade não atende a pessoa. Pelo amor de Deus! Isso não é certo! (ACS 03). [...] eu sofro muito [...] (ACS 02).
Quando o paciente está grave, eu fico em cima, falo para o médico: vamos lá para a casa dele, vamos, vamos, pelo amor de Deus! (ACS 10).
No estudo de Bachilli et al. (2006), também foram percebidas relações de envolvimento profundo entre os ACS e a população que atendem. Esse envolvimento de confiança é semelhante ao dos relacionamentos familiares de ambas as partes, como uma completa relação de troca. O envolvimento leva, muitas vezes, ao sentimento de impotência, pois o ACS absorve os problemas da comunidade.
Esse sofrimento retrata a dupla identidade que o Agente Comunitário possui. O ACS é membro da equipe de saúde da família e também membro da comunidade, permeando assim dois saberes, o saber científico e o saber popular. Essa dupla identidade leva a conflitos que afetam a execução de suas atividades, uma delas é o envolvimento profundo com as famílias que assiste.
Como membro da comunidade, compartilha ideologias e símbolos das pessoas que assiste e, ao mesmo tempo, percebe-se distante dela, por possuir algo que os diferencia, que é o pertencimento a uma equipe de saúde, ou seja, o contato com o saber científico.
Os Agentes reconhecem que convivem com os dois saberes; no entanto, pelos relatos percebe-se a dificuldade de transitar entre eles, de compreendê-los, de integrá-los, sem aprofundar a dicotomia: ou um ou outro. Os agentes argumentam que muitas vezes a ‘cultura’, os ‘hábitos’ e os ‘estilos de vida’ das pessoas atrapalham o tratamento das mesmas: “Na minha área tem gente de todo lugar do Brasil, é uma questão de cultura deles. É difícil mudar a cultura deles” (ACS 04). “É difícil mudar os hábitos que eles têm” (ACS 05). “Os que não aceitam nossas orientações, que são poucos, é por teimosia” (ACS 06).
Os ACS tentam conciliar o tratamento medicamentoso (saber científico) com os ‘vícios’ dos usuários (hábitos ou saberes populares): “Tento conciliar o tratamento medicamentoso com o vício do paciente, porque pelo menos não se perde o tratamento” (ACS 08). Nas falas, os ACS se diferenciam dos costumes da comunidade. Citam casos que acontecem na família, mas é como se fossem exteriores a eles: “Dentro da minha própria família, existem pessoas teimosas assim” (ACS 08).
Julgam as avós e os vizinhos como os principais responsáveis pelo não cumprimento de algumas orientações:
As avós são um problema! Tinha uma menina na minha área que ficou grávida; quando nasceu o menino, fui visitar e observei uma coisa preta no umbigo do guri e perguntei o que era, a menina respondeu que era fumo. Conversei com ela que não era para usar. Então ela disse que a família dela sempre usou e que iria usar. Conversei e a orientei a usar álcool a 70%, ela ficou duvidando, mas usou e deu certo (ACS 09).
Existe muita opinião de vizinhos. Eles deixam de acreditar na gente por causa de vizinhos: ‘porque minha vizinha já teve tantos filhos’ e deixam de tomar o remédio por causa do chazinho, porque alguém falou que é melhor (ACS 03).
A gente orienta e fala e fala, mas para a pessoa sempre tem um chazinho! Enquanto não deu um desmaio nela por causa da hipertensão, não aprendeu (ACS 10).
Mesmo com o vínculo conquistado e o fato de a comunidade ‘confiar’ neles, os ACS têm dificuldades com as orientações, que remetem aos saberes populares e aos valores culturais diferentes. A diferença cultural não é compreendida pelos ACS, sendo considerada um atributo individual que poderia ser mudada com facilidade. Mais uma vez, esbarra-se com educação permanente, pois o Curso Técnico visa abordar questões antropológicas e sociais, podendo levar a uma maior compreensão das relações sociais.
Essa discussão também foi descrita por Pontes et al. (2008) que, por sinal, afirmaram que a mudança dos hábitos e estilos de vida, percebida através da adesão ao tratamento, apresenta uma relação direta dos ACS com o acesso ao conhecimento acerca dos problemas de saúde. Os ACS, desse modo, são os portadores de conhecimento e a comunidade, o seu público, numa relação hierárquica.
Os ACS demonstram orgulho em dominar o conhecimento científico e, é a partir desse, que podem resolver os problemas da comunidade:
Teve uma vez que eu li um livro de anemia falciforme e tinha um ‘piazinho’ na minha área que não conseguia engordar, ele sentia dor, não andava direito, então falei para a mãe: por que você não procura a médica e pede um exame de anemia falciforme da criança? Ela nem tinha ouvido falar. Incentivei para ir lá e falar que eu contei. E não é que o menino estava com anemia falciforme?! (risos) (ACS 03).
Para a comunidade, a doença é percebida pela presença de dor física, algo que seja evidente e que prejudica em suas atividades diárias, especialmente o trabalho:
Existe um senhor na minha área, que é muito interessante, ele cuida muito bem da velhinha dele que é acamada, mas quando pergunto dos remédios dele, ele não toma, porque diz que está se sentindo bem (ACS 07).
No estudo de Acioli (2005), foi percebido que a ideia de ‘estar ou sentir-se doente’ é ligada à patologia e diretamente a experiências com dor, objetiva ou não. A experiência da doença em si é um processo individual, mas construído socialmente.
Os ACS são membros da comunidade em que atuam e assim compartilham os mesmos conceitos, muitas vezes os conciliam e em outras os descartam ou negam. A negação ocorre pela obtenção do conhecimento científico que é valorizado em nossa sociedade; conhecimento que causa orgulho e leva à desvalorização do saber popular.
O saber privilegiado tanto pela comunidade quanto pelos ACS é o médico. Evidência dessa valorização é a atribuição de importância ao tratamento medicamentoso e a adesão a esse tratamento, e ainda, diante de algum desconhecimento, recorrer ao enfermeiro ou ao médico para o esclarecimento de dúvidas e novos aprendizados.
O ato de se dar privilégio ao saber médico também foi encontrado em outros estudos. Trapé e Soares (2007), ao analisarem a transmissão das orientações feitas pelo ACS às comunidades das UBS da região de Saúde da Subprefeitura do Butantã (São Paulo) em 2004, perceberam que esses negam o saber popular, querendo impor os saberes científicos, desconsiderando crenças e delegando responsabilidade ao indivíduo assistido.
A contradição entre os saberes do ACS - popular e científico - é descrita por Nunes et al. (2002) e acontece porque o ACS convive com a realidade dos saberes e das práticas de saúde do bairro onde mora e sua atuação no setor saúde conecta-o ao saber biomédico, levando-o a ser um ator contraditório, podendo funcionar ora como facilitador ora como empecilho na mediação da construção de um novo modelo assistencial.
A prática educativa realizada pelos ACS caracteriza-se por uma atividade prescritiva e normativa, ou seja, um processo de transmissão de receituários para conservar ou adquirir saúde, de forma que o sujeito deve aceitar as orientações dos ACS, já que são os detentores do conhecimento científico. Nesse contexto, a educação em saúde possui como finalidade mudar o comportamento por meio do convencimento e estratégias de amedrontamento (TRAPÉ; SOARES, 2007).
Neste estudo, observou-se também a mesma concepção de atividade educativa. Os ACS realizam suas orientações de uma forma vertical e com estratégias de amedrontamento:
se a senhora não tomar o medicamento pode vir até um infarto e até morrer, assim, mesmo a senhora sentindo-se bem, deve tomar o medicamento todos os dias (ACS 05).
A visão distorcida que possuem da educação em saúde reflete a concepção que os profissionais de saúde ainda possuem e também remete a ausência de capacitação específica. Ressalta-se que a atividade educativa é umas das mais importantes dos ACS, sendo realizada em todo momento de encontro com o usuário. Assim, a importância de trabalhar com os diferentes saberes deve ser percebida pelos demais profissionais da equipe de saúde a fim de um trabalho integrado e com fins específicos e compartilhados.
A educação em saúde deve ser pensada numa intervenção que deve levar em conta as representações dos sujeitos e sua percepção sobre doença, em considerar as noções que os sujeitos possuem sobre determinados fenômenos, de forma a perceber brechas para inserção de um novo saber, levando a ‘construção compartilhada de conhecimento’.
Considerações finais
Os resultados demonstram que os ACS estudados possuem concepções restritas e contraditórias acerca do processo saúde-doença e da estratégia de saúde da família; concepções essas que podem estar relacionadas com a ausência de qualificação específica para atuação no serviço de saúde.
O acolhimento e vínculo são tidos como essenciais para o desenvolvimento das atividades com as famílias. O vínculo é construído e permite aos ACS serem o ‘elo’ entre a equipe e a comunidade; ligação reconhecida tanto pela equipe, quanto pela comunidade. O vínculo, considerado positivo pelos Agentes, traz alguns efeitos negativos. O envolvimento profundo com algumas famílias, muitas vezes, acarreta sofrimento e sentimento de impotência em relação a situações que o Agente não consegue resolver.
Considera-se que alguns resultados, como concepções restritas e limitadas, desconhecimento das atividades, envolvimento profundo, conflitos pessoais e profissionais, podem estar relacionadas com a ausência de qualificação técnica. Sem a ’noção’ do trabalho na equipe de saúde da família, lacunas ficam evidentes e devem ser refletidas.
Destaca-se que esse é um problema que vai além do ACS, envolve outros profissionais da equipe, que em muitas situações, também não possuem especialidade na área. Envolve a gestão municipal no cumprimento das políticas de saúde e também a população que deve realizar o controle social.
Uma política de educação permanente, no município, pode ser um instrumento de mudanças para as equipes de saúde, especialmente para o ACS, considerado o profissional, através do seu papel de ‘elo’, propulsor de mudanças na comunidade. Ressalta-se ainda que o acompanhamento do ACS pela equipe é fundamental para (re)conhecer suas limitações e conflitos, a fim de buscarem soluções em conjunto para os problemas evidenciados.
-
*
Este estudo integrou a pesquisa: “Os desafios e perspectivas do SUS na atenção à saúde em municípios da área de abrangência da BR 163 no estado de Mato Grosso”, desenvolvido pelo Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
-
Suporte financeiro: Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento (CNPq)
Referências
- ACIOLI, S. Os sentidos de cuidado em práticas populares voltadas para a saúde e a doença. In: PINHEIRO, R; MATTOS, R.A. de (Org). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: CEPESC/ UERJ-ABRASCO, 2005.
- BACHILLI, R.G. et al. A identidade do Agente Comunitário de Saúde: a releitura dos sujeitos. Cerquilho, SP: Edição das autoras, 2006.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Programas de agentes comunitários de saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 1994.
- ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006.
- CAPRA F. O ponto de mutação. São Paulo: Cultrix, 1982.
- GOMES, M.C.P.A.; PINHEIRO, R. Acolhimento e vínculo: práticas de integralidade na gestão do cuidado em saúde em grandes centros urbanos. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 9, n. 17, p. 287-301, 2005.
- GONDIM, S.M.G. Grupos focais como técnica de investigação qualitativa: desafios metodológicos. Revista Paideia Cadernos de Psicologia e Educação, Ribeirão Preto, v. 12, n. 24, p. 149162, 2002.
- MACHADO, F.R. de S. et al. Elementos para a discussão da avaliação do trabalho educativo em saúde. In: PINHEIRO, R. et al. (Org.). Atenção Básica e Integralidade: contribuições para estudos de práticas avaliativas em saúde. Rio de Janeiro: CEPESC-IMS/UERJABRASCO, 2008.
- NUNES, M.O. et al. O agente comunitário de saúde: construção da identidade desse personagem híbrido e polifônico. Cadernos de Saúde Pública, v. 18, n. 6, p. 1639-1646, 2002.
- PONTES, A.L.M. et al. Itinerários terapêuticos e Estratégia de Saúde da Família: discursos sobre o processo saúde-doença e acesso aos serviços de saúde no trabalho do Agente Comunitário de Saúde. In: PINHEIRO, R.; SILVA JÚNIOR, A.G. da; MATTOS, R.A. de. (Org.). Atenção Básica e Integralidade: contribuições para estudos de práticas avaliativas em saúde. Rio de Janeiro: CEPESC-IMS/UERJ-ABRASCO, 2008.
- SILVA, R.V.B. da. et al. Do elo ao laço: o agente comunitário de saúde na construção da integralidade em saúde. In. PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. de (Org.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: CEPESC/UERJ-ABRASCO, 2005.
- TRAPÉ, C.A.; SOARES, C.B. A prática educativa dos Agentes Comunitário de Saúde a luz da categoria da práxis. Revista LatinoAmericana de Enfermagem, v. 15, n. 1, p. 142-149, 2007.
