Os desafios da prática do enfermeiro inserido no Programa Saúde da FamíliaRESUMO
O estudo teve como objetivo identificar os desafios da prática profissional do enfermeiro inserido no Programa Saúde da Família. Tratou-se de uma revisão de literatura que compreendeu olhares de diversos autores sobre as atribuições do enfermeiro que atua no âmbito do Sistema Único de Saúde e como ele exerce sua função na prática diante da sua realidade. A pesquisa ocorreu por meio dos bancos de dados Medline, Lilacs e BDENF. Vários artigos e três manuais foram encontrados e selecionados de acordo com o tema escolhido. Concluiu-se que o enfermeiro possui diversas atribuições na Equipe de Saúde da Família e torna-se de extrema importância viabilizar essas atribuições na prática. Desse modo, o enfermeiro gerencia o processo de trabalho de forma efetiva e promove uma assistência com qualidade.
PALAVRAS-CHAVE:
Enfermagem Prática; Saúde da Família; Papel do Profissional de Enfermagem; Programa Saúde da Família.
ABSTRACT
The study aimed to identify the challenges of practice of nurse inserted on Family Health Program. It was a literature review that comprised looks by several authors of nurses who works in the Unified Health System and how they exert their function in practice facing reality. The search occurred through databases Medline, Lilacs and BDENF. Various articles and three manuals on the subject were found and selected according to the topic chosen. It was concluded that the nurse has many responsibilities in the Family Health Team and becomes extremely important to make those assignments. Thus, the nurse manages the process of work effectively and promotes assistance with higher quality.
KEYWORDS:
Nursing; Practical; Family Health; Nurse´s Role; Family Health Program.
Introdução
Com a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), no final da década de 1980, os serviços públicos de saúde passaram por um processo de revisão do modelo assistencial de maneira que, novas práticas se instituíram e outras foram abandonadas (ERMEL; FRACOLLI, 2006).
Para promover um acesso universal e igualitário, foi criado o SUS, conforme indicado no artigo 198 da Constituição Federal: as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: descentralização, com direção única em cada esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; participação da comunidade (BRASIL, 2000a).
Com a criação do SUS, aconteceram transformações no Brasil que determinaram os processos de municipalização e descentralização das ações de saúde dos estados para os municípios, impondo-se novas relações no mercado de trabalho e exigências quanto ao perfil do enfermeiro (COSTA; SILVA, 2004).
O profissional enfermeiro, anteriormente com a prática relacionada ao trabalho médico, e com ações estritamente técnicas, passou a ter identidade e autonomia para planejar ações no âmbito da saúde pública e supervisionar a assistência direta à população.
Estratégias para a reorganização das práticas de saúde apresentam-se como prioridade das atuais políticas públicas e vêm demonstrar a intenção do Estado de voltar a atenção para a família, tendo o domicílio como porta de acesso para as novas práticas assistenciais e a Atenção Básica como locus privilegiado das ações de saúde (FAUSTINO et al., 2004).
A criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), pelo Ministério da Saúde, foi uma das primeiras estratégias para se começar a mudar o modelo de assistência à saúde, ou seja, a forma como os serviços de saúde estão organizados e como a população tem acesso a esses serviços (BRASIL, 2000).
A implantação do Programa de Saúde da Família (PSF), em 1994, após o PACS, surge como uma estratégia de reorientação das práticas assistenciais. É uma estratégia do Ministério da Saúde para reorganizar a assistência, com o objetivo de direcionar o cuidado à família, entendida e percebida a partir de seu ambiente físico e social. As ações são direcionadas à promoção, proteção e recuperação da saúde e estabelecem novas práticas nas ofertas dos serviços, com enfoque nos princípios do SUS (ERMEL; FRACOLLI, 2006).
O PSF, mais tarde reconhecido como Estratégia de Saúde da Família (ESF), centra-se nas mesmas falas que estão descritas na política do SUS: prevenção, promoção, recuperação da saúde de forma geral e contínua (FIGUEIREDO; TONINI, 2007).
De acordo com o site do Ministério da Saúde, dados coletados em 6 de junho de 2010, no Brasil, há atualmente 27.324 equipes de saúde da família implantadas em um total de 5.125 municípios. Isso corresponde a uma cobertura de 46,6% da população brasileira, o que equivale a cerca de 87,7 milhões de pessoas. Acrescenta-se também 15,7 mil equipes de saúde bucal em todo o país e um total de 211 mil agentes comunitários de saúde. Anteriormente, em 2007, segundo o site, houve um investimento na estratégia saúde da família (ESF) de R$ 4,067 milhões no país.
O Guia Prático do PSF ressalta que implantar a ESF significa reorganizar o sistema de saúde em vigor no município - e isso significa substituir as antigas diretrizes, baseadas na valorização do hospital, mais voltadas para a doença, e introduzir novos princípios, com foco na promoção da saúde, na participação da comunidade (BRASIL, 2001).
Nesse novo contexto de organização das políticas públicas no Brasil, o enfermeiro tem sua valorização profissional e atua como elemento chave na mudança do modelo hegemônico, anteriormente centrado no médico. Ele atua na realização de várias ações de promoção à saúde e atua como mediador das ações intersetoriais.
A implantação do PSF, segundo o Guia Prático de Saúde da Família, tem como resultado: diminuição do número de mortes das crianças por causas evitáveis; aumento da quantidade de gestantes que chegam saudáveis e bem informadas ao parto; melhoria da qualidade de vida dos idosos; melhoria dos índices de vacinação; hipertensos e diabéticos são diagnosticados e tratados; os casos de tuberculose e hanseníase são localizados e tratados; há diminuição nas filas para atendimento nos hospitais da rede pública de saúde.
Inseridas nas comunidades e no movimento diário das populações, as equipes de saúde da família têm uma aproximação singular com a realidade local, e assim podem focalizar suas ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos implementados nas residências, nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), nas comunidades, de forma individual, familiar ou coletiva, contextualizadas com a população vinculada (CAVALCANTE, 2008).
O caráter inovador da ESF evidencia uma série de desafios com características diversas. Com certeza, um desses desafios relaciona-se à necessidade de se definir o perfil de competências necessário aos profissionais inseridos no PSF, bem como aos seus processos de formação, de educação continuada e permanente (BOAS; ARAÚJO; TIMÓTEO, 2008).
O trabalhador vem assumindo novas formas de trabalhar em equipe, com área definida e responsabilidade sobre o cuidado e a vigilância de um número fixo de famílias, bem como metas de produção fixadas segundo critérios quantitativos (SANTOS, 2007).
É imprescindível que o profissional, de acordo com a Portaria 648 de 28 de março de 2006, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, realize ações de atenção integral conforme necessidade da população, faça uma escuta qualificada, se responsabilize pela população definida e estimule a participação da comunidade, grande parceira na promoção dessas ações.
Para o enfermeiro realizar suas atribuições conforme preconizado de forma efetiva, é necessário que o mesmo tenha uma formação acadêmica qualificada, seja proativo e busque parcerias com o gestor local, para garantir impacto nas ações direcionadas à população local. O profissional deve se implicar com o processo de trabalho para promover mudanças significativas e possibilitar a real implantação da estratégia.
Tal mudança na forma de realizar saúde no Brasil promove um envolvimento maior do profissional enfermeiro no processo de trabalho e motiva a realização de uma revisão na literatura acerca das atribuições desse profissional inserido na Equipe de Saúde da Família. Torna-se imprescindível viabilizar as atribuições desse profissional na prática, para que haja melhor organização da assistência, o que promove atendimento de qualidade, maior satisfação dos profissionais e usuários, e aplicação, na prática, dos princípios do SUS.
O objetivo do estudo foi realizar uma revisão de literatura dos últimos dez anos, a partir da implantação do PSF no Brasil, sobre os desafios da prática do enfermeiro inserido na Atenção Básica no âmbito do SUS.
Metodologia
O estudo descritivo foi realizado a partir de uma revisão da literatura científica, publicada de 2000 a 2009, de enfermeiros que atuam na Atenção Primária e pesquisam os desafios da implantação do SUS por meio da Estratégia Saúde da Família.
A pesquisa ocorreu utilizando-se os bancos de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System (Medline), Literatura latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Banco de Dados de Enfermagem (BDENF). Foram selecionados, na primeira parte da pesquisa, os seguintes descritores: Programa Saúde da Família, enfermeiros, atribuições, com resultado, após a busca, de 21 artigos. Após expansão dos descritores, devido à dimensão da pesquisa, 42 artigos foram obtidos. Os descritores utilizados foram: saúde da família, programa saúde da família, prática profissional, enfermagem prática, enfermagem, enfermeiros e enfermeiras.
Diante dessa pesquisa, foram encontrados: 23 artigos no Lilacs, 5 artigos no Medline e 14 no BDENF. Foram selecionados os três manuais encontrados durante a busca. Os artigos em inglês, encontrados no Medline, eram semelhantes a artigos no Lilacs, portanto foram descartados, assim como outros que não apresentaram relevância com o tema, ou não acrescentaram informações relevantes ao conteúdo estudado.
Discussão
Foram encontrados 42 artigos relacionados ao tema proposto e 27 foram descartados por não contribuírem com o assunto em questão. Os 15 estudos selecionados abordaram o perfil dos enfermeiros no PSF, a prática das equipes de saúde da família, olhares acerca do processo de trabalho na Atenção Primária, o papel do enfermeiro e suas contribuições para a promoção da saúde e a relação trabalho-saúde dos enfermeiros. Durante a pesquisa, foram identificados diferentes olhares acerca das atribuições do enfermeiro. Alguns autores destacaram funções subjetivas e outros se comprometeram a listar funções técnicas previamente estabelecidas em manuais.
Os artigos analisados foram publicados no período de 2004 a 2009 e refletem o processo atual da ESF. Os manuais, por contextualizarem o processo histórico do programa, tiveram sua publicação inicial em 2000, e final, em 2008.
Segundo Ermel e Fracolli (2006), no PSF, a prática de enfermagem se insere buscando a reformulação e a integração de ações com os demais trabalhadores da equipe de saúde. Essa reformulação e integração acontecem, principalmente, através de um processo de articulação das intervenções técnicas e da interação entre os outros profissionais da Equipe de Saúde da Família. Assim, segundo os autores para a compreensão da especificidade do trabalho da enfermeira no PSF é imprescindível que se analise a sua inserção no trabalho da equipe, o modo como se dá sua relação com o processo de trabalho e o modo como a enfermeira realiza o cuidado específico de enfermagem.
Pode-se afirmar, segundo Costa e Miranda (2008), que o enfermeiro é um importante ator de mudança do modelo assistencial, capaz de modificar o perfil do estabelecimento de saúde, mediante a instauração de novas práticas e de uma dinâmica de trabalho inovadora, comprometida com o projeto de fortalecimento da ESF/SUS. Segundo os mesmos autores, especificamente na ESF, o enfermeiro tem ficado a frente de todo o trabalho de estruturação da proposta, preparando as pessoas da comunidade para receber a estratégia, elaborando a territorialização, sustentando a integração e a articulação entre comunidade - serviço, identificando os principais problemas de saúde e socioculturais das famílias sob sua responsabilidade assistencial, desenvolvendo ações de educação em saúde, preparando agentes comunitários para o trabalho com as famílias.
Segundo Santos (2007), o enfermeiro possui dois campos de atuação: no processo de organização das UBS e no processo de formação, capacitação e educação permanente. A autora destaca a responsabilidade de organização do processo de trabalho do Agente Comunitário de Saúde como uma função de extrema importância e de competência do profissional enfermeiro.
Já de acordo com Faustino et al. (2004), o enfermeiro possui ações divididas em quatro categorias empíricas: ações de gerenciamento, educativas, assistenciais e perfil profissional. Segundo o mesmo, o enfermeiro deve ser referência para a equipe e usuários e também o responsável por orquestrar a organização das ações. É ele, também, o profissional da equipe mais bem preparado, na sua formação, para atuar na educação em saúde.
Os autores Costa e Silva (2004) afirmaram também que o enfermeiro precisa ter o domínio do conhecimento específico na área de enfermagem, das normas e rotinas institucionais e do conhecimento nas áreas de administração e educação. Por outro lado, verificase que a participação do enfermeiro como pesquisador ainda é muito incipiente, não tendo sido observadas diferenças após a criação do PSF.
Diante dessa nova realidade provocada pela mudança na prática assistencial, o enfermeiro surge como um ator social de extrema importância para implantar essas ações de forma resolutiva e com qualidade. Esse profissional, inserido na equipe de saúde da família, torna-se responsável por inúmeras atribuições, é o profissional-chave no processo de organização do trabalho na Atenção Primária, e sua prática na saúde pública se torna um grande desafio, visto que o mesmo enfrenta várias dificuldades para efetivar suas ações na prática.
Nesse contexto, o profissional enfermeiro encontrou um promissor espaço de trabalho e ampliou sua inserção, assumindo a linha de frente em relação aos demais profissionais de saúde por desenvolver atividades assistenciais, administrativas e educativas, fundamentais à consolidação e ao fortalecimento da ESF no âmbito do SUS (COSTA; MIRANDA, 2008).
Ainda que o espaço da ESF esteja contribuindo para a autonomia do enfermeiro, na medida em que esse modelo exige maior qualificação profissional, notase que há necessidade do mesmo rever sua prática, pois suas atribuições não correspondem, muitas vezes, à sua rotina de trabalho.
Segundo a Portaria 648, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, são atribuições específicas do profissional enfermeiro: realizar assistência integral (promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) aos indivíduos e famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações, etc), em todas as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade; conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão, realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações; planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS); supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos ACS e da equipe de enfermagem; contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do Auxiliar de Enfermagem, Auxiliar de Consultório Dentário (ACD) e Técnico em Higiene Dental (THD); participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.
Outros estudos, apontados abaixo, complementam essas atribuições de acordo com a realidade vivida em cada local e o processo de implantação do programa.
Em Londrina, o enfermeiro inserido na Atenção Básica é responsável, também, por administrar a frequência dos funcionários, garantir acesso à continuidade do tratamento dentro de um sistema de referência e contrarreferência, organizar um sistema de informação ao nível local, realizar avaliação de desempenho em parceria com a equipe, gerenciar estágios de alunos, realizar escala, estabelecer fluxo de atendimento ao usuário e notificar agravos e problemas ambientais (GIROTI; NUNES; RAMOS, 2008).
Em Belo Horizonte, segundo o manual da Secretaria Municipal de Saúde intitulado: Avanços e Desafios na Organização da Atenção Básica à Saúde em Belo Horizonte, há definição clara das atribuições do enfermeiro na ESF (BELO HORIZONTE, 2008). Suas ações envolvem planejamento e ações assistenciais em todas as fases do ciclo de vida do indivíduo, supervisão da assistência de enfermagem, realização de consulta de enfermagem, participação na educação permanente da equipe, regulação assistencial e priorização dos recursos disponíveis para casos com maior necessidade clínica.
Pavoni e Medeiros (2009) destacam que, muitas vezes, na prática, o profissional realiza funções que também são realizadas pelo auxiliar de enfermagem, o que contempla tanto funções assistenciais como administrativas. Além disso, a enfermeira realiza as outras funções que são de sua competência, portanto, encontra dificuldades na realização das atividades que lhe são atribuídas por lei, e o acúmulo de funções acarreta outro problema: a falta de tempo para exercer as suas funções adequadamente.
Outro fator dificultador na atividade do enfermeiro inserido na ESF, apontado por Costa e Silva (2004) é o baixo número de enfermeiros com qualificação em nível de especialização, o que promove diminuição na qualidade das ações prestadas. Segundo os mesmos autores, os seguintes fatores podem justificar essa situação: necessidade do multiemprego, que tira o tempo e a disposição dos profissionais para estudar, a falta de uma política de capacitação nas instituições e o custo dos cursos de pós-graduação lato sensu. Os autores apontam que é preciso considerar, ainda, que a enfermagem não conta com uma legislação específica que regulamente seu piso salarial, o que desmotiva o trabalhador, que encontra muitas vezes condições precárias de trabalho. Soma-se a isso o fato de não existir um plano de carreira, cargos e salários que definam responsabilidades e competência técnica, consolidando a importância da mão de obra (COSTA; SILVA, 2004).
Rocha e Zeitoune (2007) complementam que, apesar de as atuais demandas do mercado de trabalho exigirem dos profissionais uma visão mais abrangente, e voltadas para os novos desafios de uma sociedade em permanente transformação, as Escolas de Enfermagem não têm conseguido acompanhar o acelerado ritmo das mudanças. Continuam formando profissionais que apresentam dificuldades de inserção na realidade social e das organizações, apesar do empenho em qualificar o corpo docente, em adotar novas metodologias de ensino e criar a consciência da necessidade de educação permanente.
A respeito da atividade gerencial, em outro estudo, Benito et al. (2005), ressaltaram que o enfermeiro, como gerente da assistência de enfermagem no PSF, deve ser o gerador do conhecimento, através do desenvolvimento de competências, introduzindo inovações à equipe, definindo responsabilidades. Acrescenta, ainda, que o conhecimento das atribuições de cada profissional propicia maior aproveitamento das potencialidades dos membros da Equipe de Saúde da Família. Porém, o enfermeiro possui a gerência como instrumento de trabalho, e muitas vezes, o que deveria ser de responsabilidade de todos os membros da equipe, se torna responsabilidade do enfermeiro, que assume essa atribuição na ESF. Pode-se afirmar que o profissional assume essa função através da organização da ESF que direciona várias atribuições como exclusivas ao enfermeiro.
Faustino et al. (2004) ressaltaram, também, que ações de gerenciamento realizadas na USF muitas vezes não estão previstas como função da enfermeira da equipe, mas surgem como demandas da prática. O enfermeiro acaba sendo responsável indireta e diretamente por várias ações burocráticas e gerenciais relativas à equipe e até mesmo ao funcionamento da USF. Isso ocasiona má resolubilidade das ações.
Pina, Mello, Lunardelo (2006) salientaram que, no tocante ao trabalho do enfermeiro em atenção primária à saúde, as ações e/ou intervenções de enfermagem são pouco estruturadas em relação a ter instrumentos para guiar a assistência. É preciso que haja a compreensão de que uma linguagem padronizada sobre a prática de enfermagem faz-se necessária.
Segundo Santos (2007), os enfermeiros estão intensamente envolvidos com o trabalho, convivendo de um lado com a forte expectativa que se tem de suas potencialidades para solucionar os problemas e, de outro, com a impossibilidade de oferecer respostas para os problemas trazidos pela população. Torna-se necessário a construção de instrumentos baseados na prática diária para nortear o trabalho do enfermeiro e promover uma maior satisfação do profissional e também dos usuários assistidos.
Apesar de todas as dificuldades enfrentadas pelo profissional, Costa e Miranda (2008) identificaram que o enfermeiro, por meio da sua atuação efetiva em todas as etapas da produção do processo de trabalho, ganha cada vez mais espaço, autonomia e poder de decisão na equipe, deixando de ser um complemento e/ ou instrumento do trabalho médico e passa a se constituir numa parcela do trabalho coletivo em saúde, corresponsável pela produção dos serviços, com seus saberes e práticas subordinados às necessidades sociais e de saúde da população.
É de extrema importância que as coordenações municipais e estaduais de Saúde da Família sejam fortalecidas e que os enfermeiros sintam-se valorizados e reconhecidos por seu trabalho dentro dessa política pública recentemente implantada no Brasil. Verifica-se que o modelo provoca impacto positivo na população e para que ele seja realmente eficaz, é necessária uma infraestrutura adequada para que o profissional consiga realizar todas as suas atribuições e provoque mudança no atual sistema público de saúde do Brasil.
Desse modo, o profissional enfermeiro consegue viabilizar suas atribuições na prática e promove efetiva mudança no processo de trabalho, que se torna o mais próximo possível da legislação vigente.
Considerações finais
Diante da pesquisa realizada, conclui-se que o enfermeiro inserido na Estratégia de Saúde da Família possui inúmeras atribuições que envolvem os vários níveis da assistência na Atenção Primária. Ele é o responsável por vincular a comunidade à UBS e realiza desde ações assistenciais, por meio do contato direto com o usuário, até ações em parceria com os gestores e capacitação de profissionais.
Com frequência, o planejamento das atividades próprias do enfermeiro é sufocado pelos imprevistos do dia a dia, os mesmos assumem um pouco de tudo e muitas vezes o profissional adquire habilidades para resolver os problemas da rotina diária, porém não se utiliza de instrumentos técnicos para realizar suas reais atribuições e contribuir de fato para uma mudança do processo de trabalho na Atenção Primária.
Torna-se de extrema importância que o enfermeiro seja apto a utilizar, com segurança, todas as tecnologias disponíveis para o seu trabalho, para que consiga realizar uma assistência eficaz e com qualidade. O profissional já possui um acúmulo de funções estabelecidas pela ESF, de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde, e se encarregar de realizar várias atividades que não são de sua competência compromete a sua prática diária.
É preciso que as atividades individuais estejam equilibradas com as atividades coletivas, educativas, participativas e gerenciais. É necessário fortalecer a capacidade de planejamento desse profissional junto com a comunidade, para que o usuário seja favorecido com a mudança dessa prática. Assim, a assistência torna-se mais qualificada, pois é permitido ao enfermeiro gerenciar o processo de trabalho de forma efetiva e prestar o cuidado direto ao usuário com maior disponibilidade e eficácia, provocando mudança na realidade da população assistida.
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Suporte financeiro: Não houve
Referências
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