Modelo de intervenção nos dispositivos clínicos baseado na hipótese do objeto aResumo
Frente ao hegemônico “modelo baseado em evidências” e da universalização da clínica, apresentamos fundamentação teórica, conceitual e prática de um modelo de intervenção no campo psicossocial das políticas públicas, elaborado durante 20 anos por um GT de formação psicanalítica. Visa-se mostrar que ele está amparado na prática clínica e fundamentado no conceito de objeto a. Através do método do caso único, criado desde Freud para extrair aquilo que escapa às generalizações e classificações empíricas de saberes prontos, justifica-se a hipótese aplicada por este Grupo em intervenções nas cidades. Também se demonstra com o fragmento de caso de uma criança com diagnóstico de autismo. Ao abordar a voz como objeto a causa de desejo, considera-se a viabilidade de ela se criar junto à mãe, levando os profissionais da área da Saúde a outras saídas para lidar com o real de suas angústias.
Palavras-chave
Psicanálise; saúde mental; objeto; instituição; caso clínico
Abstract
Given the hegemonic “evidence-based model” and the universalization of the clinic, we present the theoretical, conceptual and practical basis of an intervention model in the psychosocial field of public policies, developed over 20 years by a Working Group with Freudian and Lacanian psychoanalytic training. The aim is to show that this model is supported by clinical practice, based on the concept of object a. Using the single-case method, created by Freud to extract that which escapes generalizations and empirical classifications of ready-made knowledge, the hypothesis applied by this WG in interventions in cities is justified. It is also demonstrated through the case fragment of a child diagnosed with autism. By approaching the voice as the object and cause of desire, the feasibility of it being created together with the mother is considered, leading health professionals to other ways of dealing with the Real of the anguish that the case arises.
Keywords
Psychoanalysis; mental health; object; institution; clinical case
Abstract
Face à l’hégémonie du “modèle evidence-based” et à l’universalisation de la clinique, nous présentons les fondements théoriques, conceptuels et pratiques d’un modèle d'intervention dans le champ psychosocial des politiques publiques, développé depuis 20 ans par un groupe de formation psychanalytique. L’objectif est de montrer qu’il est soutenu par la pratique clinique et basé sur le concept d’objet a. Grâce à la méthode du cas unique, créée par Freud pour extraire ce qui échappe aux généralisations et classifications empiriques du savoir tout fait, l’hypothèse appliquée par ce groupe dans les interventions en ville est justifiée. Ceci est également démontré par le fragment de cas d’un enfant diagnostiqué autiste. En abordant la voix comme objet et cause du désir, nous envisageons la possibilité qu’il soit créée avec la mère, conduisant les professionnels de la santé à d’autres façons d’aborder la réalité de leur angoisse.
Mots-clés
Psychanalyse; santé mentale; objet; institution; cas clinique
Resumen
Ante la hegemonía del “modelo basado en evidencias” y la universalización de la clínica, proponemos las bases teóricas, conceptuales y prácticas de un modelo de intervención en el campo psicosocial de las políticas públicas, desarrollado durante 20 años por un Grupo de Trabajo con formación psicoanalítica freudo-lacaniana. El objetivo es mostrarlo fundamentado en la práctica clínica y basado en el concepto de objeto a. Utilizar el método del caso único, creado por Freud para extraer lo que escapa a las generalizaciones y a las clasificaciones empíricas del saber, justifica la hipótesis de este Grupo en sus intervenciones. Su pertinencia se demuestra mediante un fragmento de caso de una niña diagnosticada con autismo. Abordar la voz como objeto y causa del deseo, considera la posibilidad de que sea creada con la madre, llevando a los profesionales de la salud a encontrar otros modos de afrontar lo Real de sus angustias.
Palabras clave
Psicoanálisis; salud mental; objeto; institución; caso clínico
O objetivo deste artigo é demonstrar a fundamentação de um modelo de intervenção do GT Psicanálise, Política e Clínica, da Associação Nacional de Pesquisa e Pós-Graduação em Psicologia (ANPEPP), desenvolvido em instituições públicas de Saúde Mental, da Assistência Social, do Sistema Judiciário e da Educação, ao longo dos vinte anos de sua existência. Para tanto, ele conta com um breve relato da experiência, com a fundamentação teórica e com um testemunho clínico, tendo em vista esse modelo de intervenção estar amparado na clínica e fundamentado na hipótese do objeto a como causa do desejo e índice de singularidade, permitindo promover a construção dos casos clínicos com os seguintes objetivos: 1) entender a complexidade do caso clínico no território e na interface com as políticas públicas; 2) intervir junto às equipes que estão em contato direto com os casos; 3) considerar as produções de cada sujeito; 4) construir, junto às equipes, maneira de escutar o sujeito em relação aos seus impasses e à determinação social de precariedade à qual os sujeitos-alvo das políticas públicas estão não-todo submetidos.
O trabalho de intervenção proposto, estrutura-se pelo método da construção do caso clínico a partir do modelo freudiano do caso único, que impõe que cada caso é único e por isso mesmo tem potencial para contribuir com a teoria e a política da clínica. Ele contrasta com o cenário mais frequentemente encontrado nos serviços institucionalizados, nos quais a medicina baseada em evidências e a universalização da clínica culminam na tentativa de totalizar as intervenções. De modo específico aqui, pretende-se demonstrá-lo a partir da discussão clínica de um caso paradigmático, acompanhado por uma equipe de Unidade Básica de Saúde (UBS) do Sistema Único de Saúde (SUS), cuja questão diagnóstica colocou impasses para a própria prática clínica, frente às imposições da chamada “indústria do autismo” (Broderick, 2022).
Retomaremos, portanto, o status quo atual para demonstrar como o modelo de intervenção nos dispositivos clínicos, baseados na hipótese do objeto a, introduz um contraponto àquele modelo que tem encontrado maior reconhecimento. No trabalho em equipe, a proposta de intervenção a partir da hipótese do objeto a evoca a relação com a falta, com o que falha, próprios aos tensionamentos presentes no laço social, convidando os profissionais de saúde a atuarem com lacunas, intervalos, a fim de possibilitar uma escuta que barre a precipitação diagnóstica. De outro modo, o objeto a inscreve nesse caso clínico a dimensão própria à constituição do sujeito, através do que nomeia-se como pulsão invocante.
Para melhor compreensão de nossa hipótese, apresentaremos a metodologia com a qual trabalhamos; num segundo momento introduziremos uma fundamentação teórica do objeto a, por se tratar de um conceito nem sempre conhecido. Na sequência, articularemos a metodologia com a hipótese e desenvolveremos o caso clínico que a demonstra em sua unicidade.
Breve história do GT e do desenvolvimento do modelo
O GT Psicanálise, Política e Clínica foi criado em 2004 por um grupo de pesquisadores de orientação psicanalítica de diferentes instituições de ensino superior, públicas e privadas, que inicialmente considerou o campo da saúde mental e suas interlocuções como principal área de atuação, ampliando em seguida para outros campos das políticas públicas brasileiras.
Com a finalidade de desenvolver pesquisas e produções científicas que partam dos dilemas e atravessamentos psíquicos dos sujeitos e de como essas questões incidem no laço social, aprimoramos um modo particular de funcionamento por meio da realização de encontros abertos e bianuais, que contam com a participação de profissionais de instituições públicas de diversas áreas, tendo como eixo a discussão de casos clínicos paradigmáticos apresentados pelas equipes e profissionais da rede pública.
Toda vez que o GT se organiza para um de seus encontros em alguma cidade, o membro proponente da referida cidade o realiza com o auxílio de uma equipe por ele constituída. Ele se articula com um ou mais dispositivos de sua cidade no campo da saúde mental, assistência social, justiça ou educação, em que surgem questões de saúde mental. Os trabalhadores das equipes dos dispositivos que se interessarem em participar do encontro preparam seus textos que emanam de questões clínicas encontradas no cotidiano dos serviços. Conforme a lógica da apresentação do caso clínico, o proponente da atividade organiza as mesas, encaminhando os trabalhos preparados pelas equipes da cidade aos membros do GT que tiverem se disponibilizado a participar do evento daquele ano. No momento do evento que se realiza na cidade com o público — sempre bastante grande —, o trabalhador do dispositivo apresenta o caso, o membro do GT traz suas considerações e um largo debate sobre o trabalho realizado é desencadeado. Esse trabalho se mostrou tão profícuo que já estamos em sua nona edição, além de ter permitido ao GT produzir livros e coletâneas que dele testemunham ao longo dos anos.
A construção de nossa metodologia de pesquisa, em interação com a comunidade, é algo que vem se consolidando a cada nova intervenção clínica-institucional. Comprometidos com uma prática que dialoga com as cidades e atentos aos ordenadores sociais de nossa época (Ribeiro & Nascimento, 2017), mantemos vivo nosso método, a fim de fomentar o aprimoramento necessário, orientados pelo princípio psicanalítico de considerar a singularidade do sujeito na sua relação com o desejo e seus modos de gozo.
Os primeiros encontros do GT estiveram voltados especialmente em uma perspectiva de se contrapor ao modelo manicomial com sua ênfase nas determinações orgânicas, que instituíam o hospital psiquiátrico como lugar de tratamento e as medicações como caminho indelével para obtenção da estabilização ou cura, o que sempre acabou cronificando os quadros psicopatológicos e a cada vez maior exclusão social dos portadores de sofrimento psíquico.
A proposta inseria-se no contexto do que ficou conhecido como Reforma Psiquiátrica (cf. Teixeira, 2023; Figueiredo, 2019; Santos & Fonseca, 2020), um movimento iniciado por trabalhadores em saúde mental e outros setores da sociedade civil organizada, nas duas últimas décadas do século XX. Ele exigia alternativas consistentes de intervenção clínica. Surgia o modelo psicossocial de atenção em saúde mental, a enfatizar a reinserção social da pessoa com transtornos mentais mediante o uso de diferentes recursos terapêuticos que envolvem a atuação de uma equipe multidisciplinar, incentivando o tratamento em dispositivos extra-hospitalares.
No entanto, apesar de seus avanços, o modelo biomédico não foi de todo retirado de cena. Ao contrário, ele ganhou um reforço nessas três últimas décadas, e vivemos cada vez mais uma contra-reforma psiquiátrica, que tenta restaurar aquele modelo biomédico como tendência mundial, baseado numa medicina que busca um respaldo em provas estatísticas de sua eficiência e eficácia. Ela surgiu na década de 1990, chama de medicina baseada em evidências, e com o incremento das políticas neoliberais no campo da saúde, rapidamente houve uma transposição da busca por tratamentos baseados em evidências para o campo da psiquiatria e das chamadas psicoterapias. Nesse contexto, agências reguladoras de serviços de saúde de diversos países do mundo incorporaram a exigência de que evidências são condição para que determinados tratamentos sejam reconhecidos, recomendados e financiados com recursos públicos (Leite & Couto, 2024).
O método baseado em evidências segue o princípio da produção de manuais e códigos com a pretensão de traduzir as manifestações sintomáticas, mesmo as mais enigmáticas, porque sempre é possível observar, descrever, classificar e catalogar para incluir um novo fenômeno, o que criou a chave de leitura dos manuais, como o DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) e o CID-10 (Código Internacional de Doenças), tornando possível identificar repetições dos ditos fenômenos.
Diferentemente, a psicanálise que orienta nosso método, situa a clínica não apenas como ponto de partida, mas como paradigma, e o conhecimento nela produzido como visando, não ao consenso, mas ao que ainda resta ser dito sobre o que é indiscernível (Kessler & Lopes, 2023). Na perspectiva psicanalítica, a clínica é o lugar por excelência no qual o objeto da psicanálise se produz e faz operar o discurso psicanalítico. De que objeto se trata?
Fundamentação teórica do objeto a
O modelo de intervenção baseado na hipótese do objeto a tem sua origem nos desenvolvimentos teóricos que Jacques Lacan pôde propor quando, ao examinar a angústia como o afeto mais genuíno na clínica, atribuiu-lhe um objeto inominável, que a priori não convoca nenhuma significação nem tampouco uma imagem. Eis pois porque, dos três registros — Real, Simbólico e Imaginário —, como objeto da angústia ele se restringe ao real. Lacan (1962-63/2004) o associara ao que Freud (1919/2019) já havia identificado como estranhamente inquietante — o Unheimlich —, que entra em cena justamente quando algo ameaça o sujeito, enquanto angústia de castração, essa espécie de coisa assustadora que se liga ao que é conhecido há muito tempo, e desde sempre familiar, mas que vivifica como numa realidade fantástica, quando “deveria ter permanecido secreto e oculto” (Freud, 1919/2019, p. 43; p. 236 no original). Na relação com o Outro — que Lacan escreve com O maiúsculo para marcar sua antecedência e heterotopia em relação ao sujeito — o sujeito se constitui, mas ao assim constituir-se como ser falante, sempre haverá o que não é dizível, e o objeto designado como a — devido à impossibilidade de dizê-lo —, representa, na teoria, essa impossibilidade, donde ele ser causa de angústia. É justamente por isso “que Jacques Lacan afirma que a angústia é o único afeto que não engana” (Camargo & Ferreira, 2020, p. 92).
Tanto o desejo quanto a demanda são, para Lacan, efeitos da fala. Mais precisamente, nessa teoria o desejo é efeito da demanda. Podemos demonstrá-lo com o aforisma bem conhecido — mas não menos complexo e surpreendente: “toda demanda é uma demanda de amor”. Isso porque toda demanda comporta dois horizontes: não apenas a satisfação de uma necessidade, mas, além disso, a satisfação de um reconhecimento da demanda no lugar do Outro ao qual ela se dirige. Assim, entrar no mundo da fala, ao mesmo tempo que força a necessidade a dirigir suas demandas ao Outro ou, justamente por isso, acaba por remanejar o próprio registro da necessidade para lhe atribuir aquele do simbólico. O ser falante demanda sempre mais, por estrutura demanda Outra coisa, além dos objetos que nomeia como tal ou tal, eis por que toda demanda é incondicional.
Na medida em que toda demanda visa Outra coisa, ela visa que o Outro dê não o que ele tem, mas o que ele não tem, ou seja, dê isso que é o sinal de seu desejo. Tal como aquela criança que, vendo um dia seu balão subir aos céus quando escapou de sua mão, não compreendia por que seu pai não conseguia alcançá-lo para lhe devolver. Por toda sua vida, a lembrança daquele ponto vermelho perdendo-se no céu foi signo de que seu pai não podia dar tudo para ela.
Se a entrada da criança na demanda certamente é a via pela qual se dará o laço com o Outro, ao mesmo tempo é a porta de entrada para suas experiências de perda. Entre a demanda de amor endereçada ao Outro e o objeto dado em retorno, permanecerá uma distância, que levará a criança à experiência de uma frustração simbólica. Lacan nomeia o que terá sido perdido, objeto a, causa do desejo — não há desejo sem falta. Em seu Seminário sobre a Angústia, identifica o objeto a como o que cai do Outro no momento em que o sujeito realiza que, tal como o pai da menina do balão, o Outro não pode tudo, é faltoso também. “A partir da falta, da disparidade (...) engendra-se o desejo no humano” (Alencar & Furtado, 2023, p. 1468), de modo que, a partir daí, a menina pode ascender a sujeito do desejo.
Com o desejo assim causado, a Outra coisa é o que o sujeito sempre desejará, o que também permitirá à criança não ficar fixada na eterna e angustiante espera da resposta do Outro. Ao incondicional da demanda que alienava a criança à resposta do Outro, responde a “condição absoluta” do desejo que é essa perda do objeto a e que, por sua vez, permitirá ao sujeito destacar-se do Outro. A partir daí, o objeto a jamais deixar-se-á reduzir a tal ou tal objeto da realidade, ou a tal ou tal imagem, mas consistirá na própria potência da separação para com o Outro, permitindo-lhe, ao mesmo tempo, persistir em sua singularidade e ineditismo, como sujeito desejante. Eis como a hipótese do objeto a funda a singularidade sempre inédita do sujeito do desejo. Ele é o que “objeta”, faz objeção a toda lógica universalisante e é ele que sustenta a particular acepção do sintoma para a psicanálise. Pois, a hipótese primeira da psicanálise será a de reconhecer os sintomas como sinal desse desejo causado pelo objeto a próprio a cada um. Suas outras hipóteses, quer sejam teóricas e/ou clínicas, se deduzem daí.
Na sequência de seu estudo do objeto da angústia, Lacan (1964/1973) identificará essa falta como aquela constitutiva em ser — falta-a-ser — e a identificará em nível simbólico. Acrescenta-lhe uma segunda falta, em nível real, uma falta-de-gozar, impossibilidade de um gozo pleno, perdido ao nascer e encarnar-se. Dupla falta então: de ser e de gozar, falta que selará as trilhas de desencontros do sujeito com os outros e com a satisfação, o que não é sem consequências para a formação do sintoma que sempre comporta uma dimensão opaca, refratária ao sentido e ao deciframento por conta de o registro do real também constituí-lo. Referido ao objeto a em sua dupla vertente de causa de desejo e objeto mais-de-gozar, o sintoma implica a trama das insatisfações que é estrutural com os mal-estares subjetivos com que a psicanálise se depara na clínica. O cotidiano do psicanalista no campo dos serviços públicos renova a cada vez a pergunta: o que nos revela esse objeto inacessível sobre os limites do que é possível trabalhar na clínica, confrontando-nos com a impossibilidade do que pode ser dito, escutado, representado ou elaborado?
O que seria, então, um modelo de intervenção nos dispositivos clínicos baseado na hipótese do objeto a? Para começo de conversa, seria um modelo que soubesse, e do qual soubéssemos que ele implica, de um lado, a fala, e, de outro, o furo, ou seja, o fato de que, na relação discursiva, sempre se perde alguma coisa. Aliás, esse foi também o intuito de Lacan quando conceituou os quatro discursos que fazem laço social: o do mestre, do sujeito histérico, o do universitário e o do psicanalista. Como se pode ler em Calazans (2023), eles se estabelecem por se apoiarem numa verdade recalcada na qual o agente do discurso se sustenta para colocá-lo em marcha. E como o coloca em marcha? Dirigindo-se a um outro e colocando este a trabalhar. O que se perde em cada um dos quatro discursos muda conforme o agenciamento: no discurso do mestre, perde-se o objeto que Lacan identifica ao da mais-valia de Marx, pois como este o explicou, no momento em que um assalariado é contratado pelo dono da fábrica, ele começa a trabalhar sob suas ordens e jamais perceberá o lucro que resultará de seu trabalho, ele o perde. Nesse discurso, a verdade recalcada é o fato do excedente de mão-de-obra, sem o qual o dono da fábrica teria muitas dificuldades de colocar seu contratado a trabalho dessa forma.
O discurso do psicanalista, por sua vez, é agenciado pelo objeto a na medida em que o que dele se perde são as referências que mantêm o funcionamento do sistema no seu status quo. É porque o psicanalista é semblante de objeto a, ou seja, não está lá como sujeito e sim apenas como um objeto a colocar o discurso em marcha, que ele pode levar o sujeito ao qual esse discurso se dirige a trabalho. Pelo fato de um psicanalista poder estar presente no contexto, o outro que é o parceiro do psicanalista nesse discurso, pode repensar e rever o modo como se aloca em sua história e em sua existência. Sustentado na verdade de que todo saber é recalcado, o psicanalista pode simplesmente ser o objeto a, agenciador a levar o outro a deixar cair os modelos pré-existentes e pré-estabelecidos, perdê-los, para que algo novo possa surgir no próprio funcionamento do laço social em que isso se dá.
Formulá-lo se tornou possível desde o momento em que Freud (1921/2020) estabeleceu que, com a psicanálise, toda psicologia individual é também uma psicologia social. Assim como o Outro pré-existe o sujeito — não haveria sujeito sem ele, sempre particular a cada um, determinando pelo dizer de sua própria posição de sujeito no mundo, assim como de seus modos de gozar —, o Outro também é o próprio laço social determinando esse campo. Então, esse Outro da psicologia individual, que acolhe o sujeito na hora de nascer, é tão referido à cultura, à língua, às tradições e à própria estratificação social, quanto o são os discursos que determinam as formas de gozar de uma sociedade. Eis por que é possível apostar numa intervenção nos dispositivos clínicos a partir da hipótese do objeto a, que deriva da psicologia individual na qual ele se define como o objeto que cai do Outro, para especificar a posição do psicanalista que, na transferência, pode ser o semblante desse objeto, independentemente de estarmos falando da presença do analista num caso clínico singular ou de sua presença numa instituição. A presença do psicanalista institui seu discurso e, portanto, implica as consequências da teorização que levou Lacan a conceituar o objeto a e que nos serve como método.
Consequências da hipótese para a questão metodológica
Após fundamentarmos o que é o objeto a, como trabalhar com essa hipótese no campo das políticas públicas? O que ele traz de diferente no campo dos cuidados? Veremos que nossa metodologia, ao se articular com as políticas públicas, traça possibilidades distintas por não se pautar nem no modelo biomédico, nem no holista, na medida em que nossa hipótese de intervenção com o objeto a parte do princípio de que não existe o todo, sempre há falta, sempre há furo. Oliveira-Cruz & Torossian (2025) nos alertam sobre as consequências de desconsiderá-lo no campo político, justamente. Vejamos como isso é importante quando pautamos nossa práxis pela escuta.
Em que pese a tendência de desvincular o conceito de evidências de qualquer orientação teórica, não tardou para que determinadas práticas fossem classificadas como baseadas ou não, em evidências. Nesse prisma, a psicanálise é considerada uma prática não baseada em evidências, pois sendo a evidência sistemática, reprodutível e, assim, cientificamente orientada, os efeitos ditos terapêuticos do tratamento psicanalítico não são passíveis de verificação empírica nem de reprodução.
Ora, também poderíamos argumentar que a hipótese do objeto a é baseada em evidências, na medida em que é evidente que sempre há furos, que não existem corpos que não claudicam, nem sujeitos não divididos ou frequentemente satisfeitos. Mas se partimos da definição de evidência como uma qualidade do que é visível ou vidente, essa hipótese deixa de ser radicalmente evidente, na medida em que já definimos que o objeto a é não representável, não imaginável e, portanto, não visível.
A prática de diagnosticar no âmbito do discurso das evidências, compatível com o discurso médico, disseminou-se para muitos outros campos da clínica, alcançando contextos escolares com a produção de diagnósticos baseados nas observações comportamentais, testes psicológicos, exames com aparelhos tecnológicos e resultado do uso de medicamentos. Sua bússola já não é o objeto a, mas padrões universalisantes que consideram desviante todo sintoma subjetivo (Canguilhem, 2024), transformando-o como signo de uma doença, num significante com significado definido, fixado e correlacionado ao repertório das doenças catalogadas, não havendo espaço para o furo, o impossível de saber. Cria-se sempre mais um transtorno na tentativa de preencher esse furo e no contexto da leitura holística, que parte da ideia do todo, o próprio irredutível ao saber não é levado em conta, pois não pode haver algo que não possa ser, justamente, catalogado no fim das contas. Manuais, códigos, pressupõem visibilidade como se fosse possível uma clínica com sujeitos, à maneira dos estudos anátomo-fisiológicos, baseando-se em leituras do corpo como livro (Foucault, 1998), numa tradução que torna visível e identifica, na lógica universal, as manifestações de cada ser falante que, no entanto, comprovadamente é único.
A leitura do diagnóstico assentado nas evidências apazigua a angústia após o diagnóstico devido à atribuição de sentido ao que era puro non sense; entretanto, a identificação ao nome da doença, e, consequentemente, o reconhecimento do sentido do sintoma estabelecido em função do quadro, atravancam a articulação da cadeia significante na qual trabalha o sujeito concebido na psicanálise.
A psicanálise, enquanto experiência clínica e teórica, situa seu praticante no lugar de um pesquisador da clínica do sujeito, para quem a angústia é o afeto mais genuíno porque não engana, já que seu objeto é esse a não ser representável e, portanto, não enganador. Colocá-lo em relevo nos permite intervir e contribuir de um outro lugar com as questões advindas do campo psicossocial das políticas públicas. Como dito, operamos através da construção do caso clínico, valendo-nos de um modelo clínico e de pesquisa criado desde Freud, o caso único.
Não foi através da seriação, ou da coleção de casos, que a psicanálise construiu seu método de pesquisa. Importante dizer que a pesquisa em psicanálise não busca compreender seu objeto de estudo, mas aprender com ele. Deste modo, trabalha e considera a falha, o furo, a fissura e a precariedade do laço social para os seres falantes. No contexto da psicanálise, a pesquisa se associa ao ato psicanalítico ao qual Lacan (1967-68/2024) atribui a eficácia de suscitar um desejo novo, do modo como Arthur Rimbaud o canta em seu poema, Por uma razão. “Pesquisar é buscar, é esperar o novo”, também observa Miller (2006), “Costuma-se dizer: ‘espere o novo’, procure o bom encontro, o achado” (p. 16).
Tal efeito só é possível porque a pesquisa em psicanálise se embrenha na suspensão das certezas próprias do conhecimento empírico e desenvolvimentista para se lançar no imprevisto campo das possibilidades inerentes a cada caso, demonstrando que “(...) investigar psicanaliticamente é algo que sempre propicia incertezas que nunca se pode dominar completamente, mas das quais é possível dar conta num percurso, com seus êxitos, dificuldades e pontos de escansão” (Gallo & Ramírez, 2012, p. 11; tradução nossa).
Trabalhamos com o modelo do caso único a partir daquilo que implica uma radical ruptura para com a prática dominante. O único aqui repousa sobre a unicidade, conceito que sustenta sua singularidade, mesmo quando é analisado entre outros, pois “ao contrário da Filosofia que deriva o Um de uma necessidade ontológica universal, Lacan deriva o Um do heteros ali onde acabou chegando o próprio Parmênides de Platão” (Alberti, 2017a, p. 83). Ali, a clínica não produz seriação, mas extração de elementos singulares que ensinam aos demais em função de sua diferença. No caso aqui em questão, ele torna-se paradigmático para a discussão dos efeitos dos imperativos diagnósticos, em especial, o do autismo, por impedir que o caso seja mais um que se acumule em certo panorama pré-definido, cuja função, geralmente, não é outra senão a de reafirmar uma norma. Tomado em sua unicidade, evidencia-se o aspecto novo, inusitado, contribuindo assim com o ineditismo próprio das invenções de cada sujeito, fazendo avançar o que já está estabelecido, a fim de abrir novas perspectivas de estudo e de compreensão de uma questão abordada. Por esta via, o caso único promove também, no interior da própria teoria psicanalítica, a reflexão necessária sobre os fenômenos e questões contemporâneas que se fazem notar na ordem social, em cada época, a partir dos modos de resposta do sujeito e de seu tipo clínico (Guerra, Januzzi & Ferrari, 2021).
Ao contrário do que se poderia imaginar — de que tal prática reduz enormemente o alcance dos efeitos clínicos por se restringir ao um a um no lugar de se ocupar de um grande número de situações e pessoas —, o método do caso único introduz uma lógica que reorganiza toda dinâmica do fazer clínico o que tem por consequência um sem número de contribuições para o trabalho no campo da saúde mental, “sem extrema submissão às ordens vigentes e criticando qualquer posição totalizante” (Torossian, 2019, p. 29). Se “um único caso não ensina tudo que se gostaria de saber” (Freud, 1918[1914]/2010, p. 17), isso ocorre com qualquer conjunto de casos, inclusive os infinitos, pois, justamente, o que a hipótese do objeto a nos ensina é que não é possível tudo saber. Freud continua observando que um caso: “poderia ensinar tudo, se estivéssemos em condição de tudo apreender e não fôssemos obrigados, pela imperícia de nossa percepção, a nos satisfazer com pouco” (Freud, 1918[1914]/2010, p. 17). Com efeito, a psicanálise aposta na possibilidade de, partindo do fato de que não é possível saber tudo, ganhar alguma coisa com o que é possível saber, aproveitar o caso “naquilo que mostra mais nitidamente” (Freud, 2010/1918[1914], p. 139-140).
Discussão
A cada dois anos, o GT reúne-se com profissionais de diferentes áreas do campo da saúde mental e demais áreas das políticas públicas, a partir do convite para a apresentação de casos paradigmáticos que demandam um trabalho de elaboração sobre pontos de impasse extraídos da práxis. Esse convite nos leva à construção coletiva do caso e agrega nossa metodologia às diferentes narrativas dos profissionais, estabelecendo um recorte sobre a questão que opera na situação apresentada, envolvendo o sujeito em questão para localizar a particularidade do caso. A fim de demonstrar nosso modelo de intervenção, propomos discutir o caso Dóremi, apresentado em 2014, na cidade de João Pessoa/PB, pela equipe de trabalhadores da Atenção Primária em Saúde, que a acompanhava à época. Após a apresentação, como de costume em nossos Simpósios, três membros do GT trouxeram seus comentários e, em um segundo momento, através de uma Roda de Conversa, discutimos com a equipe e o público presente, aquilo que esse trabalho produziu de reverberações.
O caso permitiu promover um debate aprofundado a partir do que hoje assistimos com a chamada imposição da “indústria do autismo”, partindo do modo como, em Dóremi, a Voz emergia como objeto pulsional. Diferente de outras Vozes, que lhe chegam de forma invasiva e disruptiva, a Voz da mãe tem o efeito de apaziguá-la. Quando nos pautamos pelo objeto a, visamos demonstrar como esse objeto organiza singularmente as respostas subjetivas de determinada pessoa. E, mais ainda, como o próprio Freud demonstrou, trata-se, antes de mais nada, de apontar os modos de funcionamento subjetivo que se estabelecem, em um tratamento, por meio das manifestações inconscientes sob transferência.
Dóremi é uma criança atendida em Unidade Básica de Saúde (UBS) que, desde os dois anos, sofria do que a mãe qualificava como “Sensibilidade ao som”, de modo que seu corpo apresentava uma espécie de descarga neurológica reagindo com gritos, movimentos com as mãos para fechar os ouvidos, balanços da cabeça de um lado para o outro e choro intenso. A mãe considerou que havia alguma coisa errada com a reação da filha aos sons, a partir do estranhamento de familiares e outras pessoas do círculo de relações frente ao comportamento da criança. A criança tinha ainda dificuldade de interagir socialmente e “fica toda por fora”, nos cantos, em ambientes barulhentos. Além disso, a equipe identificou sintomas como ausência de contato olho no olho; comportamentos ritualísticos; ecolalia; imitação; olhar fixo em objetos que piscam etc., que levou à suspeita de autismo, como sugere o encaminhamento à avaliação psiquiátrica. Um caso clássico de autismo? Como não cair na armadilha da identificação rápida?
A psicanálise fundamenta-se em uma teoria que apreende um saber inconsciente no sujeito, a partir de um tempo de compreender que ponha em suspenso a pressa em concluir. Lacan localiza na constituição da unidade através da forma, a identificação especular, encruzilhada estrutural, em que o infans se fixa em uma imagem que o aliena a si mesmo e instaura a competição agressiva, no curso da identificação primeira. Num segundo momento lógico, o Outro deverá ratificar, sustentar essa imagem produzida no desejo do Outro, momento hipotético de inscrição no simbólico, traço unário, que aliena o sujeito ao Outro. Para Dóremi, um diagnóstico precoce poderia precipitar uma imagem colada ao significante autismo, que comprometeria a possibilidade de amarração no laço social. Então, tendo em vista sua tenra idade, apostamos na possibilidade de considerar o “sujeito inconstituído” de Lacan, à espera de um entrecruzamento que permita a difícil questão psíquica da montagem identificatória, sempre frágil antes da articulação na estrutura. A aposta, nesse caso, é operar servindo-se do método do objeto a a ser recortado nos tempos lógicos da constituição do sujeito.
Dóremi, uma criança embaraçada com a linguagem, ou com o que vem do campo do Outro, reage com crises de choro e agitação aos sons e falas e a avaliação descartou a hipótese de causa orgânica para sua hipersensibilidade ao som. Estariam os sons emitidos pelo Outro chegando como ecos ameaçadores? Ou, dito de outra forma, estaria presente um tropeço da linguagem que deixa Dóremi atrapalhada com o que lhe chega aos ouvidos? Os gritos e sussurros ensurdecedores parecem se constituir como uma descarga simbólica errante e a espera de algo que venha lhe fazer barra para que algum sentido possa advir.
De acordo com Dunker (2013), as principais alterações de linguagem presentes em crianças psicóticas estão relacionadas ao som, e podem estar enodadas aos fenômenos ligados à decomposição significante, ao ritmo e ao campo de sons presentes na Voz humana, ou aos fenômenos ligados à enunciação. Em Dóremi, as alterações são ligadas especificamente ao ritmo e à intensidade do som, o que nos leva a interrogar: como esta criança pode entrar no bailado da vida, com notas coladas, sem intervalo onde se abrigar?
No caso, o objeto a que está em jogo é o objeto Voz. Tomar a Voz como objeto da pulsão invocante seria apostar no poder de captura irresistível que a Voz materna exerce sobre o bebê. Como clínicos, quando verificamos como as crianças autistas se esquivam da presença de alguém próximo, especialmente da Voz humana, nos interrogamos sobre o poder, ao mesmo tempo, de atração e repulsa que ela tem. Trata-se de efeitos opostos resultantes de uma mesma pulsão? Como pode um ímã, em relação a seu objeto, provocar, simultaneamente, atração e repulsão através de uma simples inversão de seu campo?
Segundo Vivès (2009), há uma dimensão mortífera da Voz do Outro “quando ela se manifesta essencialmente em sua dimensão real, livre de suas amarras simbólicas” (p. 333). Para introduzir o infans na fala e possibilitar que o sujeito do desejo venha a advir, é necessário, portanto, que a materialidade do som da Voz do Outro seja velada pelo trabalho da significação, por meio da introdução da Lei simbólica. É nesse sentido que “a palavra faz calar a Voz” (Vivès, 2009, p. 336), instaurando uma espécie de surdez para com este real da Voz. Ainda de acordo com Vivès (2009), “aquele que não terá podido estruturar, por intermédio do recalcamento originário, esse ponto surdo se verá invadido pela Voz do Outro. (...) ficará para sempre pendurado nela e em sofrimento” (p. 337).
É preciso escutar os significantes advindos na história dessa criança para que algo possa fazer sutura nas ressonâncias sonoras de uma constituição subjetiva em espera, ou um trabalho de estrutura que permita descolar as notas coladas, introduzindo o intervalo necessário à harmonia ou ao bailado dos sons. Uma visada que põe em suspenso o diagnóstico e aposta em uma operação de separação para dar ritmo à sequência fonética ordenada no campo do Outro, deixando cair o objeto a resto dessa operação.
E é aqui que vemos como a hipótese do objeto a nos ajuda para a demonstração do modelo de intervenção que apresentamos, pois vemos nesse caso justamente impasses em relação ao objeto a — Voz — como objeto que medeia a relação com o Outro. Lacan (1964/1973) dá indicações a possíveis respostas ao conceituar a pulsão invocante como modalidade do objeto a: “pulsão invocante, que possui esse privilégio de não poder se fechar” (p. 182). A Voz da mãe acalma Dóremi; as outras Vozes chegam atordoando-a. Seria por que não há aí a intervenção do Outro? A diferenciação entre quem produz a Voz do sujeito ou do Outro, às vezes é problemática, como nas alucinações, porque a situação da Voz é particularmente complexa, pois o órgão fonador encontra-se em condição de produzir seu próprio objeto.
A Voz para Dóremi parece inarticulada, permanecendo na dimensão do grito rompendo o silêncio. É esse grito, ligado a uma desarticulação da Voz que é ouvido por Dóremi? Parece que, no âmago desse grito, dá-se o máximo do gozo e da morte. O grito parece remeter à dimensão real da Voz. Essa passagem ao inarticulado, que reduz toda a significação a um grito, instala um gozo que confunde a vida com a morte.
Nicolau (2017), ao comentar o caso, aponta como a referência ao objeto Voz suspende um diagnóstico precipitado que poderia impedir a construção do caso. Mais, ainda, ela aponta como esse tempo da espera pela equipe e a escuta da mãe da criança permite isolar esse objeto e, mais ainda, se o objeto a na clínica aponta para o campo da demanda e do desejo, permite vislumbrar que, em relação à mãe, um novo lugar pode ser construído para acolher a criança como objeto do desejo para além do incômodo que os gritos da criança acarreta.
Alberti (2017b), por sua vez, depois de escutar o caso relatado pela psicóloga da equipe, levanta a seguinte questão: A mãe de Dóremi relatara, na primeira entrevista, que, na realidade, a criança era filha do primo dela, com quem esteve por ocasião de uma breve separação do marido. O marido acabou assumindo a paternidade quando ambos voltaram a viver juntos, mas sem que isso fosse minimamente comentado com a família que também era a do primo destituído de sua paternidade. Ao final do longo relato feito à equipe, a mãe comenta que acredita que a hipersensibilidade auditiva da criança é um castigo de Deus por estar mentindo, ela e seu marido, num pacto em que ele aceitou registrar uma criança que não era dele, e que, ao mesmo tempo, era filha de uma crise que começou por ciúme bobo. Castigo de Deus ou sintoma do casal parental que mantém secreto o inaudível da mentira na invocação pulsional que sustenta o grito no ar?
Sabemos que o pai é sempre aquele que adota a criança. Se o pai adotou Dóremi, então essa criança tem um pai que decidiu funcionar como tal. No entanto, toda fenomenologia descrita aponta para um diagnóstico de psicose ou mesmo de autismo. É apenas no final do relato que esse diagnóstico foi definitivamente posto em questão: a criança aparece perfeitamente normal quando longe dos pais, nas mãos da competente fonoaudióloga, que interage com ela sem qualquer problema.
A fonoaudióloga acolhe Dóremi de uma maneira que finalmente a criança pode respirar e apresentar “uma interação excelente com a terapeuta na ausência dos pais” (sic, relato da equipe). “A partir dessa informação da fonoaudióloga, é preciso se curvar às evidências: construir um diagnóstico para Dóremi não é coisa simples” (idem, p. 120). Uma criança autista não teria comportamentos tão diferentes conforme estivesse com crianças ou adultos, nem tampouco teria uma interação excelente com uma terapeuta, menos, ainda, num primeiro encontro. Desse modo, no que tange ao diagnóstico estrutural tal como Lacan o propôs, a adoção do pai e a relação com a terapeuta fonoaudióloga, poderiam derrubar tanto a hipótese de autismo quanto de psicose que transparece a partir da fenomenologia. É como se estivéssemos falando de pelo menos duas crianças diferentes... É provavelmente o que levou a psiquiatra concluir: em razão da idade precoce, impossível fechar um diagnóstico. E concordamos com ela, não sem termos tido a oportunidade de articular algumas questões genuínas deste caso.
Ao final daquele Simpósio em 2014, colocamos à prova nosso dispositivo proposto com as redes de João Pessoa e Cabedelo no exercício de avançar em uma experiência singular que possibilitou a construção de outros laços com os participantes na circulação de diferentes saberes através de uma Roda de Conversa. Como um dispositivo de horizontalização do saber, a palavra circulou entre todos e possibilitou que pudessem expressar suas impressões, dúvidas, impasses e questões. “Nenhum de nós detinha o saber, precisávamos nos escutar para afinar nossa conversa, redimensionar o nosso trabalho como sendo de todos e de cada um. Pudemos esclarecer entre nós qual seria o retorno para os trabalhadores daquela experiência de falar a um outro interlocutor de fora sobre sua prática, e como puderam receber nossas pontuações sobre os casos” (Figueiredo, 2017, p. 174). O saber que antes vinha de um Outro que se quer anônimo, converte-se em diálogos nos quais os pontos que emergiram puderam ser retomados de modo simples, direto, localizando as questões e impasses a partir de uma outra temporalidade, a da psicanálise e seu convite a se deixar ser tocado pelo tempo de ver, de compreender, para, enfim, decantar o que se pode concluir.
Eis como finalmente há um efeito surpresa na equipe, ao evidenciar que é possível construir o cuidado no campo da atenção psicossocial da saúde mental, sem se pautar, prioritariamente, por conclusões diagnósticas apressadas. O efeito disso insere um contraponto às imposições próprias à chamada “indústria do autismo”, garantindo um espaço de escuta singular para cada caso, frente à mera reprodução de modelos hegemônicos standards. A hipótese do objeto a demonstra como se pode encontrar saídas elegantes para que esse objeto não se constitua apenas como uma presença insuportável do real, mas como uma possibilidade de tratamento — sempre simbólica.
Conclusões
O campo da psicanálise é o mal-estar, noção cunhada por Freud e que continua sendo crucial para desvelar que “há sempre um Real em jogo, impossível de simbolizar”. Enquanto dimensão que não cessa de não se inscrever, o real não é, portanto, visível nem contabilizável. O real não está no campo da evidência, mas sim da ex-sistência. É por isso que “a clínica psicanalítica não se baseia em evidências da realidade, mas na ex-sistência do Real” (Carvalho, 2017, p. 88). Donde: 1) na clínica em uma instituição na qual efetivamente encontramos a presença do analista, toda demanda será identificada como incondicional e, como dito acima, por isso não deverá mais ser reduzida a tal ou tal objeto da realidade. Com efeito, também na instituição, toda demanda é uma demanda de amor, visando Outra coisa: que o Outro dê, não o que ele tem, mas o que ele não tem. Como isso é impossível, não deve ser velado com uma resposta imediata com o que o Outro tem. Somente assim, o sujeito poderá identificar o Outro institucional como aquele que pode responder com um signo de seu desejo — sempre indizível, mas absolutamente fundamental para estabelecer sua possibilidade de existir enquanto sujeito; 2) se toda demanda de amor é uma demanda de reconhecimento, a resposta no dispositivo clínico baseada na hipótese do objeto a implica necessariamente o reconhecimento de que na instituição — tanto nos usuários, seus familiares, quanto nos técnicos que ali trabalham, assim como nos profissionais da própria equipe multidisciplinar — há sujeitos — e não apenas objetos de cuidados e intervenções mais ou menos invasivas; 3) isso porque, com a psicanálise responde-se ao incondicional da demanda — que alienava a criança à resposta do Outro —, com o desejo, o reconhecimento de que o sujeito é do desejo que, por sua vez, lhe permitirá separar-se do Outro. Como dito, o objeto a será o nome dessa condição absoluta. E é por isso que, ao sê-lo, o sujeito jamais se deixará reduzir a um objeto da realidade, a tal ou qual imagem, mas consistirá na potência da própria separação do Outro, permitindo-lhe persistir como sujeito do desejo. Além desses três aspectos, a clínica que tem o objeto a, por bússola, permite: 4) interrogar as vertentes paradoxais da satisfação e o gozo subjacentes aos mal-estares subjetivos e aos fenômenos que aparecem na clínica na atualidade; 5) considerar as economias de gozo — ganhos e perdas — que incidem no processo terapêutico e permitem pôr em perspectiva as dificuldades e os impasses que normalmente resultam do fato de não se contemplar a resistência e outras forças contrárias ao avanço do processo terapêutico; 6) dar um lugar crucial ao ethos do em-corpo (Valdez, 2015) no trabalho clínico, ou seja, elucidar o laço do corpo com a repetição e vinculá-lo ao gozo, sustentando o sujeito na construção do corpo como existente, não conforme a lógica da techné, mas levando em conta suas limitações, faltas e furos que, malgrado eles, é vivo e permite as relações com os outros. Abordagem que se dá na contramão do movimento que despossui o sujeito de seu corpo próprio em tantas práticas institucionais, como se houvesse uma ideia de que seria possível consertar e colmatar todos os furos do sujeito esquadrinhando seu corpo pelo Outro institucional; 7) dado que vivemos numa época na qual muitos eventos são qualificados como traumáticos, é importante distinguir na clínica os acidentes contingentes da vida com os quais cada um precisa lidar, da dimensão traumática da existência que inscreve o sujeito nas trilhas de uma satisfação impossível.
Finalmente, podemos acrescentar que levar em consideração o objeto a como marca do impossível no contexto das políticas públicas permitiria trabalhar na clínica com os limites do interpretável e do dizer, com o impossível de saber e também com o impossível de curar. Eis o que a clínica do um a um pode contribuir com a clínica no contexto dos dispositivos extramuros, quando se instrumentaliza do psicanalista reinventado no lastro do objeto a no lugar de causa.
A psicanálise extramuros traz consigo uma questão, que é a oferta do psicanalista. O que podemos ofertar? Se Lacan (1971-72/2011) propõe: “eu te demando (...) de recusar (...) o que te ofereço (...) porque não é isto” (p. 81). Ora, a oferta do psicanalista se apresenta sob uma forma de oferta de recusa, indo na contramão da civilização ali onde esta quer velar o mal-estar na cultura. Nos dispositivos institucionais busca-se obter um sucesso terapêutico, obter satisfação, mas no fundo o que se percebe é que a insatisfação é constituinte. A recusa do psicanalista é a recusa de não levar em conta o impossível que o objeto a impõe, recusa de gratificar o dizer da demanda. Lacan (1958/1998) o corrobora quando situa a importância de preservar o lugar do desejo na direção do tratamento, não respondendo à demanda, uma vez que, seja pela via da frustração ou da gratificação, “toda resposta à demanda na análise conduz a transferência à sugestão” (p. 641). Ora, não há nada mais alienador do que a sugestão que impede o que a psicanálise visa com sua clínica sustentada na hipótese do objeto a.
Nesse sentido, não há a intenção de oferecer ao campo das políticas públicas um tratamento psicanalítico para os casos, mas sim uma leitura psicanalítica de um fenômeno encontrado em nossa época, que abra espaço para a singularidade. Alertados para o fato de que o caso único não nos deixa no campo confortável das certezas, estamos sempre dispostos a buscar “o bom encontro” em cada caso que nos é apresentado pela práxis de cada profissional encarregado dele, para sermos, assim, lançados em direção ao não saber que supõe uma douta ignorância
Agradecimentos:
Agradecemos a parceria de todos os colegas do GT da ANPEPP Psicanálise, política e clínica, com os quais muitas das questões aqui apresentadas foram elaboradas, assim como aos apoios do CNPq, Capes e Fapdf.
Disponibilidade de Dados de Pesquisa:
Não se aplica.
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Financiamento/Funding:
Este trabalho recebeu apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Capes e da Fundação de Apoio à Pesquisa do Distrito Federal – FAPDF/ This work is supported by Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Capes e da Fundação de Apoio à Pesquisa do Distrito Federal – FAPDF
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Editores do artigo/Editors:
Paulo Antonio de Campos Beer
