Segurança do paciente no cuidado à criança hospitalizada: evidências para enfermagem pediátricaRESUMO
Objetivos Descrever evidências na literatura internacional para o cuidado seguro da criança hospitalizada após a criação da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente e elencar contribuições do referencial teórico geral da segurança do paciente para a enfermagem pediátrica.
Método Revisão integrativa da literatura entre 2004 e 2015 nas bases de dados PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Scopus, Web of Science e Wiley Online Library, utilizando os descritores Safety or Patient safety, Hospitalized child, Pediatric nursing e Nursing care.
Resultados Foram analisados 32 artigos, a maioria norte-americanos, com delineamento descritivo. A qualidade do registro das informações no prontuário, o emprego de checklists e a formação profissional contribuem para o cuidado seguro na enfermagem pediátrica, bem como para melhorias no processo medicamentoso e na parceria com os pais.
Conclusão As informações gerais disponíveis sobre a segurança do paciente devem ser incorporadas no cuidado de enfermagem pediátrica.
Segurança do paciente; Criança hospitalizada; Cuidados de enfermagem; Enfermagem pediátrica
ABSTRACT
Objectives To describe evidence of international literature on the safe care of the hospitalised child after the World Alliance for Patient Safety and list contributions of the general theoretical framework of patient safety for paediatric nursing.
Method An integrative literature review between 2004 and 2015 using the databases PubMed, Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Scopus, Web of Science and Wiley Online Library, and the descriptors Safety or Patient safety, Hospitalised child, Paediatric nursing, and Nursing care.
Results Thirty-two articles were analysed, most of which were from North American, with a descriptive approach. The quality of the recorded information in the medical records, the use of checklists, and the training of health workers contribute to safe care in paediatric nursing and improve the medication process and partnerships with parents.
Conclusion General information available on patient safety should be incorporated in paediatric nursing care.
Patient safety; Child, hospitalised; Nursing care; Paediatric nursing
RESUMEN
Objetivos Describir la evidencia de la literatura internacional para el cuidado seguro de los niños hospitalizados después de la creación de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y listar las contribuciones del marco teórico general de la seguridad del paciente para la enfermería pediátrica.
Método Una revisión integradora de la literatura entre 2004 y 2015 fue realizada en las bases de datos PubMed, Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Scopus, Web of Science y Wiley Online Library, utilizando los descriptores Seguridad o Seguridad del paciente, Niño hospitalizado, Enfermería pediátrica y cuidado de enfermería.
Resultados Se analizaron 32 artículos, la mayoría de América, con diseño descriptivo. La calidad de los registros de la información en la historia clínica, el uso de listas de control y la formación profesional contribuyen a la atención segura en enfermería pediátrica, así como mejoras en el proceso de la medicación y la asociación con los padres.
Conclusión La información general disponible sobre la seguridad del paciente debe ser incorporada en la atención de enfermería pediátrica.
Seguridad del paciente; Niño hospitalizado; Atención de enfermería; Enfermería pediátrica
INTRODUÇÃO
As organizações e os profissionais de saúde vem debatendo os erros na assistência à saúde há mais de uma década, a partir da publicação do Relatório Errar é Humano que desencadeou uma mobilização mundial a favor da promoção da segurança e prevenção de eventos adversos na atenção à saúde1. A Organização Mundial da Saúde, em 2004, apresenta, por meio da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, diretrizes para a construção de um cuidado seguro e de qualidade para a população2. Em 2008, no Brasil, a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (REBRAENSP) foi pioneira na discussão do tema e trouxe visibilidade para a enfermagem, fomentando o assunto na assistência, no ensino, na pesquisa, na extensão e na gestão como essencial no cuidado em saúde3. O Ministério da Saúde, no ano de 2013, apresenta o Programa Nacional de Segurança do Paciente através da Portaria Nº 529 que institui o tema como política de saúde no cenário brasileiro4.
A compreensão do referencial teórico da segurança é alicerçada em taxonomia própria que almeja padronizar alguns conceitos-chaves. Entende-se por segurança do paciente como a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde5 ou, em definição mais recente, como a ausência de dano evitável ao paciente durante o processo de cuidado à saúde6. Os incidentes são os eventos ou circunstâncias que poderiam ter resultado ou resultaram em dano desnecessário à saúde e, evento adverso, os incidentes que resultam em dano à saúde5. A segurança do paciente é uma preocupação no cuidado em saúde e a mobilização internacional a favor pode trazer subsídios para as especialidades na atenção à saúde das pessoas, em especial na pediatria.
A enfermagem pediátrica vem sendo objeto de estudos sobre a segurança do paciente no contexto hospitalar no cenário nacional e internacional. As pesquisas têm investigado as seguintes circunstâncias de cuidado promotoras de eventos adversos: a importância da higiene de mãos na formação do acadêmico de enfermagem para a segurança do paciente pediátrico; a implantação do checklist cirúrgico pediátrico e a melhora na satisfação da família; as fragilidades no processo de identificação da criança e a padronização para o preparo e administração de medicamentos; a prevalência de eventos adversos registrados em unidades de internação clínica; e a utilização de bomba de infusão inteligentes, por enfermeiras pediátricas para reduzir os erros de medicação e prevenir riscos7-12. Nesse contexto, identificam-se avanços na construção da cultura da segurança do paciente na atenção à saúde da criança hospitalizada e a recomendações de estratégias para a promoção do cuidado seguro na enfermagem pediátrica. Com base nessa contextualização, as questões de pesquisa foram: quais as evidências disponíveis na literatura internacional para o desenvolvimento do cuidado seguro da criança hospitalizada após a publicação da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente? O que isso trouxe de avanços para a enfermagem pediátrica?
Apesar dos avanços e recomendações na literatura internacional, é fundamental sintetizar as evidências disponíveis das questões que problematizam a segurança do paciente na enfermagem pediátrica para transferência do conhecimento científico produzido para a prática assistencial. A incorporação de boas práticas favorece a efetividade dos cuidados de enfermagem e o seu gerenciamento de modo seguro, contribuindo para a identificação de riscos e divulgação das práticas baseadas em evidências13.
Os objetivos do estudo foram descrever evidências da literatura internacional para o cuidado seguro da criança hospitalizada após a criação da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente e elencar contribuições do referencial teórico geral da segurança do paciente para a enfermagem pediátrica.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura14. São preconizadas cinco etapas: identificação do problema, busca na literatura, avaliação dos dados, análise de dados e apresentação da revisão.
A busca dos estudos respondeu às seguintes questões norteadoras: Quais as evidências disponíveis na literatura internacional para o desenvolvimento do cuidado seguro à criança hospitalizada após a publicação da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente? O que isso trouxe de avanços para a enfermagem pediátrica?
Os critérios de inclusão foram: ser artigo original de estudo primário; estar no idioma inglês/espanhol/português; tratar especificamente da Segurança do Paciente no contexto da criança hospitalizada; ser publicado a partir de 2004.
O período proposto para a busca foi entre 2004 e 2015, tendo em vista que em 2004 houve um marco histórico na Organização Mundial da Saúde (OMS) com o lançamento da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente.
Os critérios de exclusão foram: ser estudo de revisão, editorial, resumo de evento, livro, tese/dissertação; estar relacionado a causas externas/acidentes; estudos relacionados a neonatologia/obstetrícia e ausência de relação com o objeto de estudo no título.
As palavras-chaves/descritores definidos para a busca foram: Safety; Patient safety; Hospitalized child; Pediatric nursing; Nursing care utilizados em combinação com os operadores booleanos AND e OR, conforme o sistema de busca de cada base de dados.
As bases de dados consultadas entre maio de 2015 e fevereiro de 2016 foram: Pubmed, Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Scopus, Web of Science e Wiley Online Library.
O fluxograma dos cruzamentos e resultado é apresentado na Figura 1 e seguiu a recomendação PRISMA15.
Para análise e interpretação dos dados, realizou-se a síntese das informações extraídas dos artigos selecionados na elegibilidade, buscando identificar quais as evidências disponíveis para o desenvolvimento do cuidado seguro e quais os avanços para a enfermagem pediátrica, a partir da mobilização internacional em prol da segurança do paciente. Para essa etapa utilizou-se o instrumento, composto dos seguintes itens: (1) Título do artigo; (2) Autores; (3) Periódico e Base de dados nos quais o artigo foi indexado; (4) País e Ano; (5) Método; (6) Evidências para o cuidado seguro; (7) Contribuições para enfermagem pediátrica e (8) Nível de evidência16. Para fins de apresentação, os dados extraídos e sintetizados da etapa anterior serão apresentados em dois quadros contendo a caracterização dos estudos e a síntese de conhecimentos sobre o tema.
RESULTADOS
Foram identificados 1.530 artigos sobre segurança do paciente e criança hospitalizada, dos quais 107 foram eleitos para leitura na íntegra e 32 foram selecionados para a análise com vistas a obter as evidências para o cuidado seguro e as contribuições desse referencial teórico para a enfermagem pediátrica. O Quadro 1 apresenta a caracterização dos estudos analisados.
A autoria dos artigos dividiu-se entre 129 autores e coautores distintos. Dentre esses, apenas 3 autores possuíam mais de um artigo publicado, todos de origem brasileira.
Os artigos foram publicados em 23 periódicos diferentes e, dentre esses, apenas seis possuem mais de uma publicação sobre o tema. Destaca-se o Journal for Healthcare Quality que publicou cinco artigos analisados nesta pesquisa. De 2004 até 2015, houve um crescimento linear na quantidade de artigos publicados por ano. No ano de 2014, foram encontrados sete artigos sobre o tema, indicando um aumento de 75% em relação ao ano anterior (2013 – 4 artigos) e um crescimento do interesse pelo tema, quando comparado ao ano de 2004 (1 artigo publicado).
O Quadro 2 apresenta as evidências para o cuidado seguro e as contribuições das pesquisas realizadas para a enfermagem pediátrica. Identifica-se que vários estudos trazem mais de uma contribuição para a segurança do paciente no cuidado à criança hospitalizada.
DISCUSSÃO
A produção de conhecimento sobre segurança do paciente foi intensificada a partir de 2004 com a publicação da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente e a enfermagem pediátrica obteve várias contribuições destes estudos para a implementação do cuidado seguro à criança hospitalizada. Os estudos indexados na base de dados Cinahl, desenvolvidos pelos Estados Unidos da América, a partir de uma abordagem quantitativa, porém em nível de evidência 4, distribuídos em 23 periódicos diferentes com a participação de 129 autores distintos caracterizam o perfil das contribuições da segurança do paciente no cuidado à criança hospitalizada. Os estudos sobre a temática incluídos nesta revisão demonstram que o assunto vem adquirindo destaque e importância em todos os contextos de atenção à saúde e que existe uma mobilização mundial em prol da segurança do paciente. A fim de sintetizar as evidências disponíveis para o desenvolvimento do cuidado seguro da criança hospitalizada, os estudos analisados nesta revisão foram agrupados segundo a temática abordada.
Um único artigo debateu sobre a inadequação de recursos humanos nos hospitais, principalmente da equipe de enfermagem. Os recursos de enfermagem variaram significativamente nos diferentes tipos de hospitais. Entretanto, a maioria possuía inadequação no quadro de enfermeiros, podendo gerar riscos para a segurança e qualidade da atenção à saúde pediátrica17.
A temática mais evidenciada nos artigos foi em relação a importância dos registros em prontuário – principalmente no prontuário eletrônico do paciente (PEP)18 – e as avaliações do processo de cuidado por meio de instrumentos específicos a partir de listas de verificação (checklist)19-23. Foram destacadas o Failure Mode Effects Analysis (FMEA) – Ferramenta para Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos – para avaliação do processo de cuidado e detecção de eventos20-23 e o Registro de Eventos Adversos (EA) em tempo real24, como ferramentas para a análise dos incidentes e promoção do cuidado seguro.
Ressalta-se que os relatórios de enfermagem são importantes fontes de informações para identificação da ocorrência de EA e se estiverem incompletos dificultam a análise dos eventos e de suas causas19. É importante qualificar os registros, principalmente através de orientações, para reforçar a verificação da documentação do paciente25.
Uma pesquisa relata a criação de dois algoritmos para guiar as enfermeiras que prestam cuidados a crianças em quimioterapia por via periférica26. A utilização de lista de verificação é potencialmente um método viável, seguro, barato e simples para diminuir a taxa de erros de medicação em uma clínica de oncologia pediátrica27.
A avaliação do processo de cuidado também foi destacada como evidência para o cuidado à criança em situação cirúrgica. Acredita-se que o Checklist Pediátrico para Cirurgia Segura (CPCS) pode contribuir para a sistematização da assistência, desde que todos os envolvidos compreendam a necessidade de executar as atividades relacionadas ao processo. Dessa forma, o material pode ser colaborador para que se iniciem mudanças relacionadas à cultura de segurança do paciente pediátrico28.
Outros dois estudos relataram sobre a implementação de medidas para melhoria da qualidade da assistência ao paciente pediátrico, como a criação de um formulário eletrônico para avaliação da pele, com o registro de colocação e retirada de eletrodos para realização de eletroencefalograma e utilização de um método mais padronizado de limpeza de pele realizado nas unidade de terapia intensiva neonatal e pediátrica29; e a utilização de instrumentos para a classificação de risco de quedas30.
Outro assunto de grande destaque entre os artigos analisados foi sobre a aquisição de novos conhecimentos na formação e educação dos profissionais, visando um cuidado seguro durante as internações pediátricas19,25,31-38.
A redução de infecções hospitalares foi apresentada em um estudo que utilizou rigorosas técnicas assépticas para realização de procedimentos invasivos, intensificação na lavagem de mãos e troca de luvas entre cada atividade realizada. Como forma de prevenir as infecções, especialmente em crianças e adolescentes queimados, deve-se adotar medidas como as citadas anteriormente, além de capacitar os profissionais para combater esse agravo32. Muitas infecções hospitalares estão relacionadas a longa permanência e aos cuidados com dispositivos vasculares. A elaboração de um conjunto de melhores práticas no cuidado e manutenção de acesso venoso central apresentou redução de 50% nas infecções primárias de corrente sanguínea em um período de três anos37.
Pacientes pediátricos com quadros clínicos mais críticos e internados em unidades de terapia intensiva também foram alvo de pesquisa sobre um novo método para confirmação de posicionamento de sonda gástrica. O posicionamento foi confirmado através de eletrocardiografia guiada, considerada como tratamento padrão para pacientes críticos, pois melhora a segurança do paciente, evitando mal posicionamento de sondas gástricas e suas complicações31. Outro estudo, também relacionado ao posicionamento de sonda gástrica, utilizou um método com detector de dióxido de carbono colorimétrico. Os resultados demonstraram que o procedimento é eficaz para a detecção da colocação inadvertida da sonda no pulmão da população pediátrica34.
A formulação de novos protocolos, metas assistenciais e planos de ação fazem parte da rotina de diversos enfermeiros e são utilizadas para melhoria na qualidade da assistência em saúde. A elaboração de planilhas com metas, que devem ser preenchidas diariamente contendo os objetivos referentes ao cuidado e segurança do paciente38; a elaboração de planos de ação focados em eliminar/reduzir as distrações, melhorias em software, padronização de processos, educação/formação de profissionais, análise ou inspeção de equipamentos25; e a definição de protocolos para não expor as crianças e os adolescentes a radiações desnecessárias ou situações limítrofes, mantendo a precisão no diagnóstico36 são alguns exemplos de atividades realizadas nos hospitais para melhoria da qualidade e segurança do paciente.
Novos protocolos assistenciais também podem ser criados para as emergências pediátricas. A classificação de Manchester é um sistema de triagem que pode ser eficiente e seguro para identificar e auxiliar no atendimento de pacientes menos urgentes35. A triagem pediátrica através de classificação de risco e de índices de gravidade realizados na emergência por enfermeiros treinados fornece mais confiança aos pacientes pediátricos33.
Para uma assistência de qualidade, faz-se necessário que processos de trabalho sejam revistos e que profissionais sejam capacitados e treinados. É importante também, que as instituições disponibilizem tecnologias que possam ajudar nesse aprimoramento19.
Os artigos referentes a segurança em relação aos medicamentos trouxeram novas contribuições para a promoção de um cuidado seguro à criança. A utilização de bomba de infusão inteligente para administração de medicamentos foi relacionada a melhor segurança para os profissionais e redução de incidentes. Quando a bomba é programada adequadamente, seus sistemas de alerta reduzem os erros e melhoram os resultados de assistência ao paciente39.
Outra tecnologia utilizada foi o sistema de administração de medicamentos com código de barras, que reduziu os casos de eventos adversos e reforçou os cuidados com as medidas de segurança. Destacam-se a rotulagem e a explicação sobre o tratamento para o paciente/responsável como medidas que auxiliam no processo de segurança40.
A identificação do paciente durante o processo de dispensação e de preparo do medicamento é outra etapa importante e que está inserida nas competências da enfermagem. A identificação dos medicamentos direcionados pela farmácia com o registro dos pacientes é uma importante estratégia de segurança. Evidencia-se que o sistema de dispensação individual é recomendável quando comparado com o coletivo; que a prescrição é um instrumento efetivo de comunicação entre os profissionais; e que deve-se manter a organização da bandeja no momento do preparo, principalmente quando há medicamentos de diferentes pacientes41.
Nota-se insuficiência de domínio no uso de equipamentos, acessórios e dispositivos para dispensação de medicamentos, além da falta de atenção por parte dos colaboradores42. Sendo assim, ajudas cognitivas, tais como colocação de etiquetas com código de cores em linhas de alimentação enteral, multiplicidade de verificações automatizadas de intervalo de doses e ferramentas com alertas auxiliam durante o todo o processo25.
Os estudos que problematizam a mudança cultural na abordagem dos incidentes de segurança do paciente demonstraram que uma intervenção especificamente focada nesse assunto para os profissionais reduz significativamente os erros de medicação43. Além disso, é necessária uma mudança política nas instituições25.
As políticas nacionais e internacionais também são importantes para a promoção da cultura de segurança do paciente. Um estudo mostrou que, a partir das novas diretrizes da OMS, houve intensificação na identificação do paciente pediátrico no processo de dispensação e preparo dos medicamentos por parte dos envolvidos em um hospital universitário41.
As notificações de incidentes de segurança, na maioria das instituições brasileiras, são realizadas através de notificação voluntária dos profissionais da saúde. Um estudo sobre a identificação de eventos adversos medicamentosos, na população pediátrica internada, demonstra que houve maior efetividade de uma ferramenta de gatilho pediátrico sobre o “relato voluntário de incidentes” (voluntary incident reports)44.
A comunicação efetiva é outro fator bastante relevante para a promoção da segurança do paciente, permeando todas as relações interpessoais, e está diretamente vinculada como causa ou fator contribuinte de grande parte dos incidentes. Uma adequada comunicação entre profissionais e pacientes/responsáveis, quanto a administração dos medicamentos, trouxe resultados relevantes e efetivos, evitando assim a ocorrência de novos incidentes40.
A utilização de uma planilha gerou melhoria na comunicação entre médicos e enfermeiros e entre enfermeiros de diferentes turnos38. Esse é um método simples que pode ser adotado em todos os hospitais e que proporcionará comunicações mais efetivas.
Um estudo sobre a qualidade e a segurança dos cuidados hospitalares com crianças de famílias de língua espanhola com limitada proficiência em inglês mostrou que a diferença na linguagem e na cultura tem um forte efeito negativo sobre a percepção de qualidade e segurança. Assim como, a segurança das informações prestadas a família, devido à dificuldade na comunicação, nem sempre são compreendidas corretamente45. Portanto, melhorias na comunicação geram mais segurança, fortalecendo o trabalho em equipe e a colaboração; e trazem maior satisfação para enfermeiros, médicos, funcionários e pacientes46.
Nesta revisão, foram encontrados dois estudos que relatam especificamente sobre a contribuição dos pais para o cuidado seguro. O primeiro apresenta a elaboração e validação de um checklist com intervenções pré-operatórias relacionadas à segurança do paciente, a ser preenchido pela criança e sua família. É considerado um complemento ao checklist proposto pela OMS, relacionado à segurança em procedimentos cirúrgicos criado em 2008. O artigo traz importantes considerações sobre a participação de paciente/familiares para cirurgia segura: dupla checagem entre pacientes e profissionais promove mais segurança; pacientes e familiares informados podem ser agentes promotores de sua própria segurança; trabalho colaborativo entre equipe, paciente e família reduz a ansiedade da criança e favorece a satisfação do paciente/família47.
O segundo artigo relata sobre as percepções de pais sobre o clima de segurança em hospitais pediátricos. As percepções foram associadas a necessidade de vigiar o cuidado de seus filhos para garantir a não-ocorrência de erros. Em média, quando as percepções gerais de segurança dos pais eram um ponto mais alto, as chances de que necessitem vigiar o cuidado reduziu 80%. O estudo conclui que os pais podem estar altamente motivados para relatar sobre a segurança dos cuidados prestados e que podem fornecer dados valiosos48.
Esta revisão de literatura traz como principais limitações a diversidade metodológica dos estudos analisados, o que dificulta comparações, e a utilização do delineamento descritivo que restringe a análise aprofundada dos resultados encontrados. Outro aspecto que merece reflexão é sobre a identificação de poucas evidências específicas para o cuidado em saúde da criança hospitalizada, pois os estudos encontrados trazem resultados que podem ser aplicados a qualquer paciente, independente da etapa do ciclo vital.
CONCLUSÃO
Os achados desta revisão apontam que a qualificação do cuidado para a segurança do paciente na enfermagem pediátrica está relacionada as diversas interfaces do processo de cuidado que vão desde a qualidade dos registros das informações em prontuário, do emprego de checklists nos procedimentos, bem como a incorporação de melhorias no processo medicamentoso, na formação profissional, além do envolvimento dos pais como parceiros no processo de cuidado. Observou-se que as evidências encontradas nos estudos utilizados não estavam exclusivamente relacionadas ao cuidado de enfermagem pediátrica e sim colocadas de um modo abrangente na assistência relacionado à segurança do paciente. Esse aspecto pode ser considerado como uma limitação do estudo, bem como as abordagens metodológicas encontradas, que na sua maioria, eram de estudos descritivos, com menor nível de evidência, o que dificultou comparações e análises mais aprofundadas.
Dentre as contribuições desta revisão para a prática de enfermagem destaca-se o papel do acompanhante como parceiro para a promoção da segurança do paciente pediátrico e ao mesmo tempo barreira para a ocorrência de incidentes. A utilização de tecnologias inteligentes e a padronização/protocolização das práticas são iniciativas que podem contribuir para a promoção da segurança do paciente pediátrico hospitalizado com repercussões diretas na atenção à saúde. Reforça-se a importância de sensibilizar a equipe multiprofissional para os pressupostos da segurança do paciente, em especial, a cultura da segurança.
Recomenda-se a realização de estudos analíticos com níveis de evidência 1 e 2 para avaliar e comparar resultados das melhores práticas com vistas ao cuidado seguro à criança hospitalizada, contribuindo na construção/revisão de protocolos para guiar a prática clínica e subsidiar a formação dos profissionais de saúde. Também se ressalta a importância da inclusão e participação da criança e da família, como aspectos a serem explorados em pesquisas de natureza qualitativa, para melhorar a compreensão dessa interface.
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Fonte: Dados da pesquisa, 2016.