Prevenção e manejo do delirium pós-operatório em pacientes adultos: projeto de implementação de melhores práticas

Gnatta, Juliana Rizzo; Paes, Sarha de Oliveira Gonçalves; Faria, Maria Fernanda de Oliveira; Cicarelli, Domingos Dias; Laurino, Renata Veloso Silva; Hamano, Lina; Püschel, Vilanice Alves de Araújo; Poveda, Vanessa de Brito

doi:10.1590/1980-220X-REEUSP-2023-0426en

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Relato de Implementação de Evidências • Rev. esc. enferm. USP 58 • 2024 • https://doi.org/10.1590/1980-220X-REEUSP-2023-0426pt linkcopiar

Prevenção e manejo do delirium pós-operatório em pacientes adultos: projeto de implementação de melhores práticas

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Objetivo: Descrever o processo de implementação de melhores práticas baseadas em evidências para melhorar a prevenção e o manejo do Delirium Pós-Operatório na Sala de Recuperação Pós-Anestésica.

Método: Relato de projeto de implementação de evidências aplicando o JBI fundamentado no processo de auditoria e feedback, com abordagem estruturada para identificação e gerenciamento de barreiras em conformidade com as práticas clínicas recomendadas. Prontuários, sistemas eletrônicos de registros de enfermagem e entrevistas com a equipe foram usados para avaliar as taxas de conformidade.

Resultados: Na auditoria de base, foi encontrada taxa de conformidade nula na maioria dos critérios em relação às melhores evidências. Após essa fase, foram realizados treinamento interprofissional, fornecimento de ferramenta validada para identificar pacientes em risco de delirium e alterações no sistema eletrônico de registros de enfermagem. Na primeira auditoria de seguimento houve aumento na taxa de conformidade em quatro dos nove critérios auditados. Quatro critérios alcançaram 100% de conformidade na segunda auditoria de seguimento.

Conclusão: Foram implementadas melhores práticas que contribuíram para melhorar a prevenção e o manejo do Delirium Pós-Operatório. Após novo treinamento e reauditoria após um ano, observou-se aumento da adesão às melhores práticas.

DESCRITORES
Delírio; Enfermagem em Pós-Anestésico; Complicações Cognitivas Pós-Operatórias; Período de Recuperação da Anestesia; Sala de Recuperação; Pesquisa Interdisciplinar

Critério de auditoria*	Amostra	Método usado para medir a conformidade percentual com as melhores práticas
1. A profundidade da sedação durante a anestesia é monitorada subjetiva ou objetivamente.	• Auditoria de base: 10 observações de anestesiologistas durante o procedimento com pacientes com fatores de risco para DPO. • Auditoria de seguimento: 10 observações de anestesiologistas durante o procedimento com pacientes com fatores de risco para DPO.	• Observação direta do anestesiologista durante o procedimento em pacientes com fatores de risco para DPO para verificar se a profundidade da sedação foi monitorada por meio de medida subjetiva ou objetiva. Medida subjetiva: “Sim” − aplicação da escala de sedação; “Não” − sem registro. Medida objetiva: “Sim” − uso de equipamento para guiar a anestesia (ex: Bispectral Index Monitoring - BIS); “Não” − não usado.
2. A avaliação de risco pré-operatório para DPO é realizada.	• Auditoria de base: 10 registros de enfermagem de pacientes com fatores de risco para DPO. • Auditoria de seguimento: 10 registros de enfermagem de pacientes com fatores de risco para DPO.	• Revisão dos registros de enfermagem para verificar se havia o diagnóstico de enfermagem “Risco de confusão aguda”. “Sim” − presença do diagnóstico de enfermagem “Risco de confusão aguda”; “Não” − ausência do diagnóstico de enfermagem “Risco de confusão aguda”.
3. A triagem para DPO é realizada o mais precocemente possível na SRPA.	• Auditoria de base: número de pacientes com triagem positiva para DPO em 10 registros em sistemas eletrônicos de enfermagem de pacientes com risco de DPO. • Auditoria de seguimento: número de pacientes com triagem positiva para DPO em 10 registros em sistemas eletrônicos de enfermagem de pacientes com risco de DPO.	• Revisão dos sistemas eletrônicos de registro de enfermagem de pacientes com risco para DPO. “Sim” − se houver pontuação CAM-ICU; “Não” − se não houver pontuação CAM-ICU.
4. As ferramentas Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) ou Confusion Assessment Method (CAM-ICU) são usadas para triagem.	• Auditoria de base: número de pacientes rastreados para DPO usando a ferramenta CAM-ICU em 10 observações de pacientes. • Auditoria de seguimento: número de pacientes rastreados para DPO usando a ferramenta CAM-ICU em 10 observações de pacientes.	• Documentação de enfermagem no prontuário do paciente. “Sim” − presença de escore CAM-ICU registrado no sistema eletrônico de registro de enfermagem; “Não” − ausência do escore CAM-ICU registrado no sistema eletrônico de registro de enfermagem.
5. A ferramenta de triagem é facilmente acessível na SRPA.	• Auditoria de base: presença de instrumento impresso do CAM-ICU disponível na SRPA em 10 oportunidades. • Auditoria de seguimento: presença de instrumento impresso do CAM-ICU disponível na SRPA em 10 oportunidades.	• Presença de cópias do instrumento CAM-ICU na SRPA. “Sim” − Cópia do instrumento CAM-ICU disponível na SRPA para avaliar paciente com fator de risco para DPO; “Não” − Cópia do instrumento CAM-ICU não disponível na SRPA para avaliar paciente com fator de risco para DPO.
6. Os clínicos recebem treinamento para o uso de Nu-DESC e/ou CAM-ICU.	• Auditoria de base: 10 enfermeiros. • Auditoria de seguimento: 10 enfermeiros.	• Entrevista com 10 enfermeiros usando formulário estruturado para verificar se o profissional recebeu treinamento para uso de CAM-ICU no último ano. “Sim” − se o profissional recebeu treinamento; “Não” − se o profissional não recebeu treinamento.
7. Os médicos recebem treinamento sobre os padrões de referência DSM-5 e/ou CID-10.	• Auditoria de base: 10 anestesiologistas. • Auditoria de seguimento: 10 anestesiologistas.	• Entrevista com 10 anestesiologistas utilizando um formulário estruturado. “Sim” − se o profissional recebeu treinamento sobre o DSM-5 e/ou CID-10 no último ano. “Não” − se o profissional não recebeu treinamento sobre o DSM-5 e/ou CID-10 no último ano.
8. O controle multimodal da dor pós-operatória é administrado.	• Auditoria de base: 10 prescrições médicas pós-operatórias acompanhadas da respectiva prescrição anestésica. • Auditoria de seguimento: 10 prescrições médicas pós-operatórias acompanhadas da respectiva prescrição anestésica.	• Revisão de 10 prescrições médicas pós-operatórias para pacientes com risco de DPO que relataram dor durante a internação na SRPA. “Sim” − se o paciente recebeu analgésico opioide combinado com não opioide; “Não” − se o paciente não recebeu analgésico opioide combinado com não opioide.
9. Quando necessário, haloperidol em baixa dosagem ou neurolépticos atípicos em baixa dose são administrados para tratar a DPO.	• Auditoria de base: 10 prescrições médicas pós-operatórias de pacientes com DPO que receberam haloperidol ou neurolépticos atípicos na SRA. • Auditoria de seguimento: 10 prescrições médicas pós-operatórias de pacientes com DPO que receberam haloperidol ou neurolépticos atípicos na SRA.	• Revisão de 10 prescrições médicas pós-operatórias de pacientes com DPO que receberam haloperidol ou neurolépticos atípicos na SRA. “Sim” − se o paciente recebeu haloperidol ou neurolépticos atípicos em baixa dosagem; “Não” − se o paciente não recebeu haloperidol ou neurolépticos atípicos em baixa dosagem.

Critérios – Prontuários dos Pacientes	Sim	Não
1. Há registro no Processo de Enfermagem Perioperatória (SAEP) do diagnóstico de Enfermagem “Risco de confusão aguda” no campo para pacientes com risco de delirium pós-operatório? (Avaliação de risco pré-operatório para delirium – critério 2)
2. Há registro no prontuário eletrônico (PROCEnf) ou físico da aplicação de um instrumento para rastreio precoce de delirium (Ex: Nu-DESC ou CAM) na SRA? (critério 3)
3. Há registro no prontuário eletrônico (PROCEnf) ou físico da aplicação do instrumento Nu-DESC ou CAM durante a permanência do paciente na SRA? (critério 4)
4. Há registro na ficha de anestesia ou na prescrição médica do pós-operatório de administração de analgésico não opioide em combinação com opioide? (critério 8)
5. Há registro na prescrição médica do pós-operatório de haloperidol ou neurolépticos atípicos em baixa dosagem? (critério 9)
Critérios – Observação Direta
6. O anestesiologista monitorou a profundidade da anestesia por meio de medida subjetiva (ex.: aplicação de escala validada para mensuração da sedação) ou objetiva (ex.: BIS)? (critério 1)
7. Há disponibilidade para fácil acesso a cópias impressas dos instrumentos Nu-DESC ou CAM ou no sistema eletrônico de registro de dados dos pacientes (PROCEnf)? (critério 5)
Critério – Questionamento ao Profissional Anestesiologista
8. Nos últimos 24 meses, você realizou algum treinamento sobre os padrões de referência DSM-5 e/ou CID-10? (critério 7)
Critério – Questionamento ao Profissional Enfermeiro
9. Nos últimos 24 meses, você realizou algum treinamento sobre aplicação dos instrumentos CAM ou Nu-DESC para detecção de delirium? (critério 6)

Barreiras	Estratégia	Recursos	Resultados
1- A maioria dos profissionais de saúde desconhecia os fatores de risco para DPO e como aplicar e interpretar a ferramenta CAM-ICU.	• Desenvolvimento de um treinamento interprofissional formal e acompanhamento dos profissionais no ponto de cuidado para reforçar a aplicação e interpretação do instrumento. • Desenvolvimento de um algoritmo para triar e avaliar o risco de DPO.	• Sessão formal de educação com duração de uma hora envolvendo uma apresentação em PowerPoint, um vídeo educacional, mostrando a prática da aplicação do CAM-ICU. • Aplicação do algoritmo e da ferramenta CAM-ICU, in loco, em um paciente na SRPA.	• Os profissionais de saúde conheciam os fatores de risco para delirium. Esse desfecho foi medido verificando se os pacientes que apresentavam pelo menos um fator de risco para DPO tinham os diagnósticos de enfermagem “Risco de confusão aguda” ou “Confusão aguda” registrados em seus prontuários.
2- O CAM-ICU não estava disponível na SRPA.	• Fornecimento de cópias impressas do CAM-ICU na SRPA.	• Cópias plastificadas da ferramenta CAM-ICU foram disponibilizadas na SRPA.	• O CAM-ICU impresso estava disponível na unidade. Esse resultado foi medido verificando se a cópia estava disponível na unidade.
3- A triagem e a avaliação do delirium não eram registradas nos prontuários.	• Alterações no sistema de registro eletrônico de enfermagem para mostrar a pontuação do CAM-ICU vinculada a diagnósticos de enfermagem apropriados relacionados ao delirium (“Risco de confusão aguda” ou “Confusão aguda”).	• Apoio da enfermeira-chefe. • Apoio da informática.	• O número de diagnósticos de enfermagem para “Risco de confusão aguda” ou “Confusão aguda” identificados e casos de DPO aumentou significativamente entre pacientes adultos na SRPA. Esse resultado foi mensurado verificando os registros médicos do paciente e registros de enfermagem eletrônicos.
4- Não há equipamento disponíve1l na instituição para monitorar a profundidade da sedação (BIS*).	• Providenciar a compra de equipamento para monitorar a profundidade da sedação (BIS*).	• Apoio da enfermeira-chefe. • Apoio dos anestesiologistas líderes clínicos.	• Aquisição de equipamento (BIS*). Esse desfecho foi medido verificando se os pacientes que apresentavam pelo menos um fator de risco para DPO foram monitorados pelo BIS durante o procedimento anestésico-cirúrgico.

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[1] *Critério de auditoria: baseado no sumário de evidências do JBI das recomendações de melhores práticas(¹⁴).

[2] Fonte: os autores.