| Antecedentes |
|
|
| Ruído ambiental(1-2,4,6,8,10-11,13-14,21-29,32-35) |
24 |
66,7 |
| Atender solicitações do paciente (como fornecer objetos: copos, travesseiros)(1-2,5,10,14-16,21,25,27,29,32-34,36-38) |
17 |
47,2 |
| Atender chamadas telefônicas(3,6,8,13,16,21-22,27-29,32-36,38) |
15 |
41,7 |
| Falta de material(5,8-10,16,22,27-29,34,36,38-39) |
13 |
36,1 |
| Comunicação não relacionada à tarefa em execução(3,8-10,14,21-22,24-25,27,32-33,35) |
13 |
36,1 |
| Conversas relacionadas ao paciente(1,3,5-6,10,16,21-22,25,27-28,32,35) |
13 |
36,1 |
| Falta de informações sobre o paciente(5,8,10,15,21,32-33,35-36,38) |
10 |
27,8 |
| Falta de medicamento(10,16,21,23,32-33,36-37,39) |
10 |
27,8 |
| Falta de equipamento(5,10,16,21-22,28-29,39) |
8 |
22,2 |
| Paciente/familiar fornece ou solicita informações(2,10-11,28,34-35,37-38) |
8 |
22,2 |
| Funcionários fazendo perguntas(10,15,21,28,34,38,40) |
7 |
19,4 |
| Falha no equipamento(1,8,15,21,24,35) |
6 |
16,7 |
| Conversa com paciente/familiar(2,10,33-34) |
4 |
11,1 |
| Atender solicitações de profissionais médicos(5,10,36) |
3 |
8,3 |
| Aguardar retorno (comunicação) de outro profissional(10,22) |
2 |
5,6 |
| Recebimento/troca/controle de materiais(31-32) |
2 |
5,6 |
| Acionar serviço de manutenção(32,34) |
2 |
5,6 |
| Falhas no planejamento de procedimento(21,31) |
2 |
5,6 |
| Comunicação relacionada à unidade ou instituição(22) |
1 |
2,8 |
| Ausência do profissional anestesiologista(8) |
1 |
2,8 |
| Aguardar resultado de exame(8) |
1 |
2,8 |
| Contribuição para educação (orientar estudante)(32) |
1 |
2,8 |
| Equipe de limpeza(32) |
1 |
2,8 |
| Admissão de novos pacientes(32) |
1 |
2,8 |
| Entrega de material para o laboratório(41) |
1 |
2,8 |
| Troca de turno/horário de almoço(21) |
1 |
2,8 |
| Consequentes |
|
|
| Erros de medicação(2,5-6,10,12,16,21-22,25-28,31-34,36-37) |
18 |
50,0 |
| Mudança de foco(1,3,5-6,11-12,21,25,29-30,32-33) |
13 |
36,1 |
| Erros clínicos(5-6,10-11,30,33,36,39) |
8 |
22,2 |
| Atraso no atendimento/tratamento(5,10-12,27-29) |
7 |
19,4 |
| Aumento na frequência e gravidade dos erros de administração de medicamentos(6,9-10,25-26,33,36) |
7 |
19,4 |
| Tempo de conclusão de tarefas mais longos(1,9,15,25,27,32) |
6 |
16,7 |
| Sobrecarga cognitiva(3,5,25,33,35-36) |
6 |
16,7 |
| Abandono da tarefa principal(1,4,21,27,38) |
5 |
13,9 |
| Falhas processuais(3,10,33,36) |
4 |
11,1 |
| Evento adverso(10,12,36) |
3 |
8,3 |
| Erros no procedimento cirúrgico(8,24) |
2 |
5,6 |
| Atendimento de má qualidade(40) |
1 |
2,8 |
| Atraso no reconhecimento e na comunicação de alterações do paciente(30) |
1 |
2,8 |
| Aumento da carga de trabalho(6) |
1 |
2,8 |
| Aumento do estresse no trabalho(1) |
1 |
2,8 |
| Erros de dispensação(4) |
1 |
2,8 |
| Erro de prescrição/solicitação de exames(32) |
1 |
2,8 |
| Esmagamento de medicamento sem necessidade(34) |
1 |
2,8 |
| Falha em concluir ou iniciar tarefas(21) |
1 |
2,8 |
| Falha na documentação/registro de informações(10) |
1 |
2,8 |
| Falha na verificação dos sinais vitais, do nível de glicose no sangue e da observação neurológica antes da administração de medicamentos ou quando apropriado(10) |
1 |
2,8 |
| Fornecer informações críticas e sensíveis relacionadas ao paciente(35) |
1 |
2,8 |
| Perdas de informações críticas(21) |
1 |
2,8 |
| Queda do paciente(8) |
1 |
2,8 |
| Verificações de segurança incompletas(24) |
1 |
2,8 |
Interrupção no trabalho de profissionais de enfermagem: análise conceitual
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Fonte: Adaptado(