Fatores preditivos da interrupção de aleitamento materno exclusivo em prematuros: coorte prospectivaRESUMO
Objetivo: Avaliar a incidência do aleitamento materno exclusivo e os fatores de risco associados à interrupção de aleitamento materno exclusivo em prematuros após a alta hospitalar.
Método: Coorte prospectiva com 113 prematuros em unidade neonatal, e acompanhados entre 7 e 15 dias após a alta hospitalar. Teve-se como desfecho a interrupção do aleitamento materno exclusivo. As variáveis de exposição maternas e neonatais foram avaliadas por meio do modelo de regressão e descritas pela razão de risco e intervalo de confiança (95%).
Resultados: A incidência de aleitamento materno exclusivo foi de 81,4% na alta e 66,4% entre 7 e 15 dias após a alta. As variáveis gestação dupla, tempo de ventilação e peso ao nascer foram associadas a um maior risco de interrupção do aleitamento materno exclusivo após a alta.
Conclusão: É necessária a implementação de ações que promovam o início precoce e manutenção do aleitamento materno exclusivo no prematuro.
Descritores:
Prematuro; Aleitamento Materno; Unidades de Terapia Intensiva Neonatal; Alta do Paciente; Estudos de Coortes
ABSTRACT
Objective: to evaluate the incidence of exclusive breastfeeding and the risk factors associated to its interruption in premature infants after hospital discharge.
Method: this is a prospective cohort with 113 premature infants in a neonatal unit, whom were followed-up from 7 to 15 days after hospital discharge. The outcome was the interruption of exclusive breastfeeding. Maternal and neonatal exposure variables were evaluated by a regression model and described by the confidence interval (95%) and risk ratio.
Results: exclusive breastfeeding rate was 81.4% at discharge and 66.4% at 7 to 15 days after discharge. Double gestation, time of mechanical ventilation and birth weight were associated with higher risks of interruption of exclusive breastfeeding after discharge.
Conclusion: there is a need for the implementation of actions that promote the early onset and maintenance of exclusive breastfeeding of premature infants.
Descriptors:
Premature; Breast Feeding; Neonatal Intensive Care Unit; Patient Discharge; Cohort Studies
RESUMEN
Objetivo: evaluar la incidencia de la lactancia materna exclusiva y los factores de riesgo asociados a su interrupción en prematuros después del alta hospitalaria.
Método: cohorte prospectiva con 113 prematuros en unidad neonatal, acompañados de 7 a 15 días después del alta hospitalaria. El resultado fue la interrupción de la lactancia materna exclusiva. Las variables de exposición materna y neonatal fueron evaluadas por medio del modelo de regresión y descritas por la razón de riesgo e intervalo de confianza (95%).
Resultados: la incidencia de lactancia materna exclusiva fue del 81,4% en la alta y del 66,4% entre 7 y 15 días después del alta. Las variables gestación doble, tiempo de ventilación y peso al nacer se asociaron a un mayor riesgo de interrupción de la lactancia materna exclusiva después del alta.
Conclusión: es necesaria la implementación de acciones que promuevan el inicio precoz y el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva del prematuro.
Descriptores:
Recien Nacido Prematuro; Lactancia Materna; Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal; Alta del Paciente; Estudios de Cohortes
INTRODUÇÃO
O aleitamento materno exclusivo (AME) é uma intervenção eficaz e de baixo custo que pode reduzir milhares de mortes neonatais(1-2). A prevalência do AME até os cinco meses de idade é maior em países com baixa renda e renda média baixa do que em países com renda média alta, sendo a relação do produto interno bruto inversamente proporcional à prevalência de amamentação aos 12 meses(2). O Brasil, um país de renda média alta com grande heterogeneidade entre as regiões, é reconhecido mundialmente por políticas bem-sucedidas de apoio, proteção e promoção do Aleitamento Materno (AM), com destaque para a larga implantação dos Hospitais Amigos da Criança (IHAC), eficiência da Rede de Banco de Leite Humano e criação da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças.
Estudo de metanálise mostrou que o AM reduz 12-36% as mortes neonatais. Além disso, diminui em 58% a taxa de enterocolite necrotizante, oferece proteção para metade dos episódios de diarreia e um terço das infecções respiratórias, reduz entre 0,67 a 1,21% a chance de otite média, e asma em 9%. Em longo prazo, a amamentação está associada a uma redução de 26% na chance de sobrepeso ou obesidade, em 35% a chance de diabetes tipo 2 e de 19% de leucemia na infância. Ainda, o AM está associado a um melhor desempenho no teste de inteligência em crianças e adolescentes, e maior ganho salarial na vida adulta(2).
Além disso, amamentar oferece benefícios para a mãe, tal como, diminuição de hemorragia pós-parto, redução do peso ganho na gestação, fortalecimento do vínculo mãe-filho, e diminuição do risco de câncer de mama(3).
No entanto, amamentar um prematuro (PT) é um processo difícil devido às condições instáveis, à imaturidade fisiológica próprias desta população e à própria hospitalização(4-5). Barreiras para o início precoce da amamentação incluem não permanência contínua das mães na unidade neonatal, pouca frequência do método canguru, apoio profissional inconsistente, e disfunção familiar(6-7).
O leite humano é o melhor alimento para o PT. O leite de lactantes de bebês nascidos pré-termo possui altas concentrações de lactoferrina, lisozima e imunoglobulina A, sendo esses índices de concentrações diferenciadas do leite materno de uma lactante a termo, fator considerado de extrema importância para o adequado desenvolvimento e crescimento cerebral, visto a maior necessidade de nutrientes do PT(8).
Apesar dos inúmeros benefícios do AM, esta prática ainda não está universalmente disseminada, inclusive no Brasil. Segundo dados do Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) menos de 40% dos bebês com menos de seis meses são amamentados exclusivamente no mundo(9). No Brasil, no último estudo com 34.366 crianças realizada em 2008 nas capitais e Distrito Federal, a prevalência do AME em menores de seis meses foi de 41%(8). Em PT, três coortes no sul do país reportaram uma prevalência de AME entre 28,4 e 70,5% na alta hospitalar, e de 16,4 a 35,7% aos seis meses de idade(10-11).
As estratégias da Organização Mundial da Saúde (OMS) para aumentar a prevalência de AME até 2025 incluem a revitalização, expansão e institucionalização da IHAC, realização de estratégias na comunidade de apoio à amamentação, redução significativa da comercialização agressiva e inapropriada de substitutos de leite materno, empoderamento da mulher para amamentar exclusivamente até seis meses, investimento em treinamento e capacitação para a proteção, promoção e apoio ao AM(12).
O monitoramento das taxas de AME é um indicador de saúde importante para planejamento, implantação, e avaliação de iniciativas para promoção do AM, tal como a IHAC. Desta forma, este estudo acompanhou PT do Centro-Oeste do Brasil e descreveu a incidência do AME antes da maternidade receber o título de “Hospital Amigo da Criança” e investigou os fatores que contribuíram para a interrupção do AME após a alta hospitalar. Esses achados são de grande interesse para comparação com amostras de PT no Brasil e em outros países, visto a dificuldade de seguimento desta população.
Assim, teve-se como objetivo avaliar a incidência do AME e fatores de risco associados à interrupção de AME em PT na segunda semana após a alta hospitalar.
OBJETIVO
Avaliar a incidência do aleitamento materno exclusivo e os fatores de risco associados à interrupção de aleitamento materno exclusivo em prematuros após a alta hospitalar.
MÉTODO
Aspectos éticos
O estudo atendeu às normas éticas em pesquisa no Brasil, foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás-GO. Todas as mães ou responsáveis pelos PT (no caso de mães adolescentes) assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Desenho, local do estudo e período
Trata-se de uma coorte prospectiva aberta, realizada em uma unidade neonatal de uma maternidade pública em Goiânia-GO, região Centro-Oeste, no Brasil, entre 1° de abril de 2014 a 1° de abril de 2015. A maternidade conta com uma unidade neonatal com dez leitos intensivos, dez leitos intermediários e cinco leitos do método canguru.
Amostra e critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos os PT com idade gestacional < 37 semanas, obtida através do Capurro Somático registrado em prontuário, e PT admitidos na unidade neonatal nas primeiras 48 horas de vida, com permanência mínima de 48 horas. Foram excluídos os PT cujas mães ou os próprios recém-nascidos tinham contraindicação temporária ou definitiva para amamentar (HIV positivo/AIDS, vírus linfotrópico da célula humana, sífilis e tuberculose sem tratamento, fístula gastroesofágica, fenilcetonúria, galactosemia, etc.)(13), óbitos maternos ou do PT e, PT transferidos para outro hospital.
A amostra do estudo foi constituída por todos os PT admitidos na unidade neonatal da instituição entre 1° de abril de 2014 a 1° de abril de 2015. No período da coleta, foram admitidos na unidade neonatal 218 PT, e destes, 133 atenderam aos critérios de inclusão e foram incluídos. Ocorreram 20 perdas após a alta hospitalar (15,0%), totalizando 113 participantes no estudo, conforme detalhado na (Figura 1).
Protocolo do estudo
A interrupção do AME do PT entre sete e 15 dias após a alta hospitalar foi a variável de desfecho. Assim, a introdução de qualquer alimento, além do leite materno, foi considerada como interrupção do AME.
O recrutamento dos participantes foi realizado a partir dos registros de alta do PT na unidade neonatal e, aqueles elegíveis, tinham seus dados coletados retrospectiva e prospectivamente, no prontuário e por meio de entrevista em consulta de retorno ambulatorial. O retorno ambulatorial ocorreu entre sete e 15 dias depois da alta hospitalar, data em que se coletaram dados sobre o AM. Utilizou-se um questionário semiestruturado para entrevista, elaborado por meio de revisão da literatura e sugestões de pesquisadores da área de AM, validado em estudo piloto em outras unidades neonatais. O preenchimento do questionário foi realizado pela pesquisadora e um auxiliar de pesquisa treinado.
O AM foi classificado em AME (somente leite materno, com exceção de medicamentos, suplementos minerais, vitaminas e soluções de reidratação oral), AM predominante (introdução de água ou bebidas à base de água como suco, infusões e chás, além do leite materno), AM (leite materno do peito ou ordenhado, independentemente de receber ou não outros alimentos) e o AM misto ou parcial (introdução de outros tipos de leite, além do materno)(1). A idade gestacional em semanas foi classificada em: < 28 semanas – extremo; 28-31 semanas – moderado; 32-37 semanas – limítrofe.
Análise dos resultados
Os dados do questionário foram digitados em uma planilha no SPSS® (versão 21.0) e feita análise de consistência dos dados. Foram realizadas análise descritiva dos dados (frequência, média e desvio-padrão) e análise inferencial por meio de regressão de riscos proporcionais de Cox univariada e múltipla. A medida de associação foi o Harzard Risk (HR) com respectivos intervalos de 95% de confiança. As variáveis com valor de p<0,10 na análise univariada foram incluídas em modelo de regressão múltipla backward. Foram considerados significantes valores de p<0,05 em todas as análises.
Na análise inferencial consideramos como variável de desfecho a interrupção do AME entre os PT e as potenciais variáveis de predição maternas: mãe com idade extrema, escolaridade materna, pais residem juntos, renda familiar, experiência prévia com a amamentação, primípara, problemas com as mamas, realizou ≥ 6 consultas de pré-natal; e neonatais: gestação dupla, tipo de parto, peso ao nascer, idade gestacional, sexo, tempo em assistência ventilatória invasiva e não invasiva, tempo de hospitalização, primeira alimentação láctea ≤ 24 horas, sugou o peito na primeira semana de vida, AME na alta hospitalar. A idade da criança na consulta de retorno foi estabelecida como variável de tempo.
RESULTADOS
A média de idade das mães foi 26 (DP=6,7) anos, a maior parte estava em união consensual (52.2%), e 89,4% residiam com o pai do PT. Dos PT, 52,2% eram do sexo masculino, 82,3% nasceram de gestação única, 71,7% de parto cesáreo, e 47,8% necessitaram de reanimação ao nascer. A média da idade gestacional foi de 32,2 (DP=20,6) semanas, sendo que 72 (63,7%) dos PT tinham entre 32 a 37 semanas de gestação. Sessenta e um PT (54,0%) ficaram hospitalizados por < 30 dias. O tempo total médio de hospitalização foi 35 (DP=28,3) em dias, sendo que 94 (83,2%) PT ficaram internados na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, 104 (92,0%) na Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais e 78 (69,0%) na Unidade Canguru. A maior parte dos PT necessitou de suporte ventilatório (92,0%), sendo que 83,2% permaneceram em ventilação mecânica por < 7 dias. O tempo médio de ventilação foi 4,9 (DP=9,6) dias.
A Tabela 1 descreve o tipo de AM do PT no momento da alta hospitalar e na segunda semana (entre sete e 15 dias) após a alta hospitalar.
Características da alimentação dos prematuros durante a hospitalização, na alta hospitalar e no domicílio, Goiânia, Goiás, Brasil, 2014-2015
O resultado da análise univariada dos potenciais fatores de exposição maternos e neonatais preditores da interrupção do AME na segunda semana após a alta hospitalar, no domicílio, são apresentados na Tabela 2.
Potenciais fatores preditores maternos e neonatais da interrupção do Aleitamento Materno (AM) exclusivo na segunda semana após a alta hospitalar, Goiânia, Goiás, Brasil, 2014-2015
As variáveis estatisticamente significativas (p < 0,10) na análise univariada compuseram o modelo para a análise multivariada (Tabela 3).
Fatores preditores maternos e neonatais da interrupção do aleitamento materno exclusivo (AME) na segunda semana após a alta hospitalar, Goiânia, Goiás, Brasil, 2014-2015
DISCUSSÃO
O estudo encontrou uma incidência de AME no PT de 81,4% na alta hospitalar, e de 66,4% no retorno ambulatorial, na segunda semana após a alta hospitalar (entre 7 e 15 dias). Esses índices podem ser considerados aceitáveis, de acordo com a recomendação da OMS, mas estão ainda abaixo dos 90% preconizados(14).
Outras duas coortes realizadas com PT no Brasil encontraram uma menor incidência de AME do que em nosso estudo. A primeira coorte realizada com 116 PT, em Porto Alegre-RS, encontrou uma incidência de AME de 36,2% aos 14 dias e de 25% aos 28 dias após a alta hospitalar(10). A segunda coorte realizada com 42 PT, em Maringá-PR, verificou uma incidência de AME de 71,5% aos 15 dias após a alta hospitalar(15). Já na Dinamarca, uma coorte realizada com 1.488 PT, verificou que a incidência de AME foi de 68% na alta hospitalar, com uma queda significativa para 13% aos seis meses de idade cronológica(16). Apesar das diferenças entre os períodos de avaliação dos estudos, verificamos que existe uma dificuldade em estabelecer e manter o AME, principalmente após a alta hospitalar.
A maternidade do estudo recebeu o título de “Hospital Amigo da Criança” em abril de 2016, após o término da coleta de dados, porém instituiu, desde sua criação, em 2012, práticas de promoção, proteção e apoio ao AM. Além disso, a instituição possui uma sala de coleta de leite humano e banco de leite parceiro, além das três etapas implantadas do método canguru.
O título de “Hospital Amigo da Criança” pode contribuir para melhores índices de AME na alta hospitalar, no entanto, as práticas realizadas no hospital em prol do AM não asseguram a manutenção destes índices após a alta hospitalar(17). Além disso, as diretrizes do “Hospital Amigo da Criança” não consideram as particularidades do prematuro e as dificuldades geradas pelo próprio processo de hospitalização em uma unidade neonatal.
Houve uma redução de 15% na incidência do AME nos PT entre a alta hospitalar e o domicílio. Outros estudos no Brasil também apontam queda da taxa de AME após a alta hospitalar de PT(10-11,15,18). Esses dados são preocupantes, pois apontam uma falha das práticas e políticas atuais para a manutenção da amamentação após a alta hospitalar do PT.
No presente estudo o maior peso ao nascer, a gestação dupla e o menor tempo em ventilação mecânica (invasiva e não invasiva) foram associados a um maior risco de interrupção do AME. Vale ressaltar que essas variáveis podem influenciar de maneira independente o desmame precoce. Outras coortes com recém-nascidos (termo e pré-termo) também encontraram associação da interrupção do AME com o peso(19),tempo de ventilação(15,20-21) e gestação dupla(18,22).
Esses dados resultam em recomendações para a prática clínica. A idade gestacional não deve ser uma barreira para a amamentação. Não há na literatura uma conformidade sobre os critérios para iniciar a amamentação no PT. Evidências na literatura apontam que o PT está apto para iniciar a amamentação quando se apresenta estável e não tem contraindicação de aleitamento, sendo este o único critério a ser adotado(23). Nesse caso, a estabilidade é definida quando o PT não apresenta, no cuidado de rotina e manuseio, apneia severa, dessaturação e bradicardia(23).
A morbidade neonatal é inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso ao nascer, sendo determinantes para a sobrevida do PT(19). Desta forma, acreditamos que o peso e idade gestacional são variáveis importantes no contexto da alimentação do PT, porém não devem ser considerados fatores isolados para o início e manutenção da amamentação no PT.
fato dos nossos achados mostrarem que os PT com maior peso ao nascer tiveram maior chance de interromper o AME no domicílio foi surpreendente. No entanto, esses PT permanecem menos tempo hospitalizados na maternidade, e acabam tendo menos acesso a apoio por profissional especializado. Desta forma, é importante considerar que esses bebês possuem maior risco de desmame, e assegurar que todas as mães recebam apoio e assistência adequada antes da alta hospitalar, bem como seguimento ambulatorial especializado, com articulação para continuidade dessa assistência pelos profissionais da atenção básica.
A alimentação dos PT em ventilação mecânica geralmente acontece por sonda nasogástrica, mas o uso prolongado de sondas pode trazer prejuízos fonoarticulatórios(19). Além disso, as lactantes apresentam insegurança ao visualizarem os PT em incubadoras, usando sondas e ventiladores. É importante que a mãe do PT seja orientada e estimulada pela equipe da unidade neonatal a realizar precocemente a ordenha de leite (iniciar até seis horas após o parto)(23) para oferecer o seu próprio leite ao PT enquanto este estiver em ventilação mecânica e alimentado por sonda. Além disso, técnicas como sucção não nutritiva e translactação devem ser utilizadas para reduzir o tempo de transição para alimentação oral. Assim, quanto menor o tempo em ventilação mecânica, menor será a chance de desmame precoce do PT.
A amamentação exclusiva em gemelares é um grande desafio. No Japão, estudo com 15.262 recém-nascidos a termo entre três e seis meses de idade encontrou uma prevalência de AME de 4,1% em gemelares em comparação a 44,7% em não-gemelares. As mães de gemelares tiveram 2,4 maior chance de escolher a mamadeira e leite artificial(22). Na Suécia, uma coorte de recém-nascidos gemelares a termo (n=962) e pré-termo (n=695) encontrou que os gemelares pré-termo têm maior risco de desmame aos dois (OR= 1,36; 95% IC=1,06-1,75), quatro (OR= 1,28; IC= 1,05-1,57), seis (OR= 1,30; IC= 1,06-1,58) e nove (OR= 1,43; IC= 1,09-1,88) meses de vida. O menor nível educacional e o fumo foram associados com maior risco de desmame entre os gemelares PT(22).
Estudo qualitativo com mães de gemelares mostrou que as mães interpretam o choro dos bebês como insuficiência do leite materno. Outras dificuldades levantadas foram a dificuldade de sucção, cansaço, e insuficiência das orientações recebidas dos profissionais de saúde durante a hospitalização(24).
Na maioria das vezes, os gemelares são PT e/ou baixo peso, sendo a alimentação com leite materno fundamental para desenvolvimento do PT. Torna-se fundamental a orientação por profissionais capacitados em AM, desde a gestação, parto e puerpério para o início e manutenção da amamentação. Além disso, a mãe de gemelares necessita de uma rede de apoio para que possa dividir as outras tarefas de cuidados com o bebê e da casa, além de ter garantido acesso e apoio de serviço de saúde para solucionar os problemas com a amamentação após a alta hospitalar.
Limitações do estudo
O acompanhamento dos PT até 15 dias após a alta hospitalar, no domicílio, foi uma limitação do estudo, visto que nas duas primeiras semanas em casa, os fatores clínicos (ex.: tempo em ventilação mecânica, peso ao nascer) poderiam ainda exercer maior influência do que os fatores culturais (ex.: desejo de amamentar, não trabalhar, residir com o companheiro). O acompanhamento dos PT até os seis meses de idade corrigida ou até a interrupção do AME poderia elucidar melhor todos os fatores envolvidos na manutenção do AME.
Contribuições para a área da enfermagem
As diversas dificuldades do PT na amamentação, já documentadas na literatura, bem como a redução na incidência de AME após a alta hospitalar reportada neste estudo, apontam para a necessidade de uma assistência de enfermagem qualificada para garantir o início precoce e manutenção do aleitamento materno desta população vulnerável. Esses resultados poderão subsidiar a elaboração de recomendações e políticas de saúde específicas para os PT, baseada em evidências científicas robustas, e que incluam o contexto da hospitalização em unidade neonatal. Consideramos que a IHAC-neo é uma iniciativa promissora para melhorar as práticas de AM ao PT, bem como as taxas de AME durante e após a alta hospitalar.
CONCLUSÃO
A incidência de AME entre os PT foi de 81,4% na alta hospitalar e 66,4% no domicílio, representando uma queda de 15% na incidência de AME na segunda semana após a alta hospitalar.
Os achados mostram a dificuldade do estabelecimento do AME entre os PT até a alta hospitalar, bem como a sua manutenção no domicílio.
A gestação dupla, tempo de ventilação e peso ao nascer foram fatores preditores da interrupção do AME em PT após a alta hospitalar. Desta forma, os profissionais de saúde devem prestar maior assistência às mães e os PT gemelares, que permanecem mais do que sete dias em ventilação mecânica e têm maior peso ao nascer para prevenir a interrupção precoce do AME.
É necessária a implementação pela equipe multiprofissional de saúde de ações baseadas em evidências científicas para os PT, tal como a IHAC-neo, que promovam o início precoce e manutenção da amamentação durante a hospitalização em unidade neonatal. Além da articulação dessas ações com a atenção básica para a continuidade do AME no domicilio até os seis meses de vida. Essas ações devem ser promovidas com o apoio de políticas públicas informadas pela evidência científica que considerem as particularidades do PT no contexto das unidades neonatais.
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