A estimulação vestibular galvânica na melhora do equilíbrio de um indivíduo com doença de Parkinson e dependência total para atividades de vida diária: relato de casoRESUMO
Descreveram-se os efeitos imediatos e tardios da intervenção Estimulação Vestibular Galvânica (EVG) na instabilidade postural de um homem, 75 anos, com doença de Parkinson (DP), demência e dependência total para atividades de vida diária básicas. A instabilidade postural foi avaliada por meio da Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e pelo Timed Up and Go Test (TUG). As medidas de análise foram feitas antes, logo após e doze meses após a intervenção, denominados Pré-EVG, Pós-EVG e após12m-EVG, respectivamente. A EVG foi aplicada uma vez por semana por oito semanas consecutivas. Utilizou-se corrente do tipo alternada com intensidade variando de 1mA a 3,5mA. A duração do estímulo foi de 11 minutos na 1ª semana, 18 minutos na 2ª semana e, da 3ª à 8ª semana, foi de 30 minutos. Para o TUG, no momento Pré-EVG o tempo de execução foi de 26 segundos, no Pós-EVG foi de 15 segundos e Após-12m-EVG foi de 29 segundos. Para a EEB, o Pré-EVG foi de 4 pontos, o Pós-EVG foi de 16 pontos e Após12m-EVG foi de 10 pontos. Assim, percebe-se que houve melhora da instabilidade postural; no entanto, os efeitos não se mantiveram após 12 meses.
Descritores:
Doença de Parkinson; Demência; Equilíbrio Postural; Terapia por Estimulação Elétrica; Sistema Vestibular
ABSTRACT
This report describes the immediate and late effects of galvanic vestibular stimulation (GVS) on postural instability in a 75-year-old man with Parkinson's disease (PD) and dementia, who was totally dependent for basic activities of daily living. Postural instability was assessed using the Berg Balance Scale (BBS) and the Timed Up and Go Test (TUG). Analytical measures were taken before, immediately after, and 12 months after the intervention, designated pre-GVS, post-GVS, and post-12m-GVS, respectively. GVS was applied once a week for 8 consecutive weeks, using alternating currents ranging from 1 mA to 3.5 mA. The stimulation duration was 11 minutes in the first week, 18 minutes in the second week, and 30 minutes from the third to the eighth week. TUG values were 26 seconds (pre-GVS), 15 seconds (post-GVS), and 29 seconds (post-12m-GVS). BBS scores were 4 points (pre-GVS), 16 points (post-GVS), and 10 points (post-12m-GVS). Therefore, his postural instability improved, but the effects were not maintained after 12 months.
Keywords:
Parkinson Disease; Dementia; Postural Balance; Electric Stimulation Therapy; Vestibular System
INTRODUÇÃO
A fisiopatologia da Doença de Parkinson (DP) está relacionada à morte dos neurônios dopaminérgicos na substância negra e ao acúmulo da proteína alfa sinucleína no tronco cerebral e no córtex1. Sua fase clínica consiste na presença dos sintomas motores de bradicinesia, rigidez e tremor que ocorrem de forma assimétrica entre os membros e persistem assim durante a evolução da doença2. A instabilidade postural é um sintoma motor que aparece com a progressão da doença e está associada aos danos ao sistema vestibular periférico e central3.
A Escala de Hoehn e Yahr classifica a DP em cinco estágios com base na capacidade do indivíduo: I) presença de sintomas leves, unilateral e sem impacto em atividades de vida diária (AVDs); II) sintomas bilaterais, mais intensos, mas ainda sem prejuízo em AVDs; III) a bradicinesia e a instabilidade prejudicam as AVDs, as quedas tornam-se comuns; IV) instabilidade é intensa, o paciente não consegue ficar em pé sozinho, necessita de auxílio para andar, torna-se dependente e V) a rigidez e a instabilidade são intensas, o indivíduo não consegue ficar em pé, torna-se restrito ao leito4.
O delineamento da fase avançada da DP é importante para garantir ajustes no tratamento e possibilitar uma melhor qualidade de vida. A Estimulação Cerebral Profunda (ECP) é uma das possibilidades de tratamento para essa fase; porém, é uma estratégia invasiva com riscos de complicações, como hemorragia intracraniana e piora dos sintomas comportamentais5. Além disso, a ECP apresenta como critério de exclusão alterações cognitivas - comumente presentes na fase avançada, limitando a indicação desse tipo de tratamento para essa população6. Os medicamentos também podem apresentar limitações terapêuticas, visto que o uso crônico de compostos ativos dopaminérgicos pode provocar flutuações motoras e discinesia como efeito colateral2,7. Nesse contexto, surgem estudos sobre a neuromodulação por estímulo elétrico.
A Estimulação Vestibular Galvânica (EVG) é um método não invasivo de neuromodulação que utiliza de uma corrente elétrica de baixa intensidade (até 5 mA) para induzir a liberação de neurotransmissores na rede neural associada ao equilíbrio corporal e regiões relacionadas8. Dessa forma, a EVG é capaz de excitar o nervo vestibular, os núcleos vestibulares e as áreas corticais relacionadas ao processamento das informações vestibulares, proporcionando uma melhora no equilíbrio corporal2,7-9.
A aplicação da EVG é realizada por meio de eletrodos de superfície fixados nos processos mastoides. A corrente possui um polo ativo (anodo) e outro inibitório (catodo) que regulam a atividade neural. A EVG é um método de fácil aplicação, seguro e de baixo custo. Sua contraindicação restringe-se à presença de dispositivos eletrônicos implantados, como o marcapasso e o implante coclear.
Estudos que utilizaram a EVG para promover melhora do equilíbrio encontraram benefícios para os tratamentos de causas centrais e periféricas de instabilidade postural10. Quando aplicado em pacientes com a DP, a EVG melhorou a instabilidade postural, a marcha e a postura, tornando-a uma terapia promissora para a reabilitação postural desses pacientes2,7,11. Esse efeito resulta da capacidade do estímulo galvânico ativar o sistema aferente e eferente vestibular, promovendo a compensação vestibular8,11,12. Esse processo de neuroplasticidade permite a melhora do controle postural por meio da adaptação vestibular, que reestrutura o reflexo vestibuloespinal. Além disso, a EVG também é capaz de estimular o processo de substituição quando os sensores vestibulares periféricos remanescentes são insuficientes.
Os benefícios e a viabilidade do tratamento com a EVG na instabilidade postural da DP foram objetos de pesquisa de muitos estudiosos. No entanto, a literatura questiona se a evolução da DP pode impactar as vantagens do tratamento13.
Diante disso, o objetivo do presente estudo foi descrever os efeitos imediatos e tardios da EVG em um indivíduo com DP e dependência total para atividades de vida diária básicas, visto que a literatura é escassa em estudos que investiguem os efeitos da EVG em indivíduos com DP em fase avançada.
APRESENTAÇÃO DO CASO
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais e do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte (4.165.733 e 28850619.9.3001.5138, respectivamente) e obteve-se a concordância do responsável pelo paciente, que assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Declara-se que o estudo foi realizado em conformidade com a Declaração de Helsinki e com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (Ministério da Saúde, Brasil).
Trata-se do relato de caso de um indivíduo com diagnóstico de DP e demência, com dependência total para atividades de vida diária básicas. A avaliação do equilíbrio ocorreu antes, logo após e 12 meses após aplicação do protocolo de EVG.
Homem, 75 anos, com diagnóstico de doença de Parkinson e demência, foi avaliado em decorrência de instabilidade postural. Desde o diagnóstico da DP, há 15 anos, ele é acompanhado em um Ambulatório de Neurologia especializado em Distúrbios do Movimento na cidade em que reside. Atualmente, encontra-se no estágio 4 da Escala de Hoehn e Yahr - incapacidade grave, conforme avaliação realizada pelos autores.
O estudo foi conduzido em dois momentos: Momento A - abrange a primeira e a segunda avaliação, antes e após o protocolo de EVG, respectivamente. Neste momento, o paciente estava em uso dos medicamentos Donezepil, Quetiapina, Mirtazapina, Levodopa e Amantadina. No Momento B, após doze meses da intervenção, o participante estava em uso dos medicamentos Donazepil, Quetiapina, Mirtazapina, Safinamina, Prolopa e Mantidan. A mudança do Levodopa pelo Prolopa e acréscimo do Mantidan e Safinamina ocorreram em função da piora dos sintomas motores de bradicinesia e rigidez.
Avaliação
A avaliação da instabilidade postural foi realizada em três momentos: antes da EVG (Pré-EVG), imediatamente após o protocolo de tratamento da EVG (Pós-EVG) e doze meses após o tratamento com a EVG (Após12m-EVG). Utilizou-se a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e o Timed Up and Go Test (TUG), que são ferramentas validadas para avaliar o equilíbrio funcional e o risco de queda14,15. Em todos os momentos, aplicou-se primeiro a EBB e em seguida o TUG. A duração foi de trinta minutos. Ademais, cada avaliação foi realizada por um pesquisador diferente que não sabia do resultado anterior.
Faz-se saber que o participante do estudo iniciou o tratamento com a EVG após finalizar o tratamento fisioterápico, o qual apresentou prognóstico limitado.
A EEB contém 14 itens de atividades de vida diária a serem avaliadas. Cada item possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de 0 (o indivíduo não consegue realizar a tarefa) a 4 pontos (o indivíduo realiza a tarefa de forma independente)14. Assim, quanto maior a pontuação, melhor a execução e quanto menor, maior o risco de queda.
A EEB foi validada para indivíduos com doença de Parkinson e é recomendada pela literatura como um instrumento para avaliar intervenções medicamentosas e não medicamentosas na DP, pois apresenta correlação com a duração, o estágio e a funcionalidade da doença16. Ademais, a EEB correlaciona-se com a Escala de Hoehn e Yahr16.
Neste estudo, a EEB foi realizada em uma sala ampla, na qual o avaliador ofereceu as instruções para cada tarefa e permaneceu ao lado do participante durante todo o procedimento. O escore para cada atividade foi dado de acordo com as instruções fornecidas pelos autores da escala.
O TUG corresponde ao tempo, em segundos, que um indivíduo leva para levantar de uma cadeira, virar e voltar a ela em uma distância de três metros15. A duração da tarefa em até 19 segundos sugere independência para atividades de vida diária (AVDs), entre 20 e 29 segundos sugere dificuldade para AVDs e igual ou maior que 30 segundos sugere dependência total para AVDs15. A tarefa foi realizada em um corredor amplo com uma cadeira de plástico rígido em uma das extremidades. O indivíduo do estudo foi orientado a levantar-se da cadeira, caminhar até a marcação no chão, virar-se e caminhar de volta até a cadeira. O tempo para executar esta tarefa foi medido em segundos após a ordem “vá”.
Intervenção com a Estimulação Vestibular Galvânica
Imediatamente após a primeira avaliação, iniciou-se o protocolo de reabilitação com a EVG, por meio do equipamento Evokadus - GVS (CONTRONIC®).
O protocolo de EVG utilizado neste estudo foi baseado em um estudo anterior que avaliou a qualidade de vida e atenção voluntária em indivíduos com DP17. Assim, os parâmetros do estímulo galvânico foram duração do pulso de 400 milissegundos (ms); intervalo entre os pulsos de 4000 ms; estímulo randômico; corrente do estímulo variável por sessão (Tabela 1); volume do Buzzer de 50%; polaridade da corrente alternada e modo da corrente pulsada.
Foram realizadas oito sessões consecutivas - uma por semana, com duração média de 30 minutos. Em cada uma delas, o participante foi posicionado em uma cadeira confortável, descalço, sem objetos metálicos ou eletrônicos nos bolsos, teve ambas os processos mastoides limpos com gaze umedecida com soro fisiológico e, posteriormente, foram fixados eletrodos autoadesivos na região que foi limpa. O indivíduo foi orientado a permanecer de olhos fechados durante toda a estimulação.
Na Figura 1 é possível observar a posição do paciente, dos eletrodos e o equipamento utilizado para realizar as estimulações.
RESULTADOS
Na Tabela 2 observa-se os resultados para os três momentos de avaliação: Pré-EVG, Pós-EVG e Após12m-EVG, para as tarefas que investigaram a Instabilidade Postural. Observa-se que houve redução dos valores entre o Pré-EVG e Pós-EVG e um aumento entre o Pós-EVG e Após12m-EVG.
DISCUSSÃO
A instabilidade postural é comum na evolução da DP devido às alterações no SNC de áreas relacionadas ao equilíbrio corporal. Na fase avançada da DP, a instabilidade postural pode ser acentuada pela rigidez muscular decorrente de modificações proprioceptivas, pela alteração do reflexo vestíbulo-espinal e pelos efeitos adversos da medicação dopaminérgica.
O TUG informa sobre o risco de queda ao levantar, caminhar, girar o corpo e sentar-se15. Idosos hígidos, sem risco de queda, apresentam escore de até 12 segundos. Escores entre 12 e 19 segundos sugerem baixa probabilidade de queda ou ocorrência esporádica. Já escores acima de 20 segundos indicam risco acentuado de queda e correspondem a idosos com severa limitação de movimentos e restrição nas AVDs15.
Os dados obtidos neste estudo corroboram com os achados da literatura, visto que, na fase inicial - sem intervenção, o indivíduo apresentou escore de 26 segundos no TUG e encontrava-se dependente de seu cuidador para realizar todas as movimentações, inclusive para levantar-se. Após a intervenção com a EVG, o escore reduziu-se para 15 segundos e a necessidade de auxílio, apesar de ainda presente, diminuiu. Ressalta-se que a necessidade de ajuda em ambos os momentos deve-se, principalmente, à rigidez.
Doze meses após a EVG, o tempo para caminhar aumentou em 14 segundos em relação ao período Pós-EVG, totalizando 29 segundos. Nesse momento, a necessidade de auxílio para realização da tarefa também foi maior. Ressalta-se que, após 12 meses, a rigidez estava mais acentuada e o paciente tinha uma postura mais curvada, que também prejudicou a mobilidade. Assim, a EVG foi capaz de melhorar a marcha, no entanto, os resultados não se mantiveram após doze meses.
A EEB informa sobre o risco de queda nas movimentações necessárias para as atividades de vida diária. A literatura menciona que o escore da EBB se correlaciona com o estágio da DP classificada por meio da Escala de Hoehn e Yahr16. Isso é compatível com os achados deste estudo, visto que pela Escala de Hoehn e Yahr o sujeito é classificado em nível IV - incapacidade grave, e apresentou escore quatro na EEB antes do tratamento, demonstrando grande dificuldade para a realização de AVDs, que eram executadas somente com ajuda.
Em relação à intervenção, observou-se que no momento Pré-EVG o indivíduo do estudo apresentava risco de queda alto para todas as movimentações avaliadas. Imediatamente após a intervenção - Pós-EVG, nota-se uma melhora para a execução destas atividades, embora ainda houvesse risco de queda e dependência (pré=4 pontos; pós=16 pontos). Doze meses após a EVG, o escore total reduziu-se em seis pontos em comparação ao momento Pós-EVG, totalizando 10 pontos no momento Após12m-EVG. No entanto, essa pontuação ainda foi superior à do momento Pré-EVG, cujo escore da EBB foi 4 pontos. Diante dos resultados, é possível inferir que a EVG melhorou a execução das atividades de vida diária, o que pode ser observado pela mudança no escore entre os momentos Pré-EVG e Pós-EVG. Entretanto, parte desse efeito foi perdido após 12 meses do tratamento, como demonstrado pela comparação entre os momentos Pós-EVG e Após12m-EVG.
A melhora da instabilidade postural e da marcha após a intervenção com EVG em indivíduos com DP foi relatada em outros estudos11,18. Esse efeito ocorre em função da neuromodulação que a EVG realiza sobre o nervo vestibular, os núcleos vestibulares e suas eferências - gânglios da base, sistema límbico, vermis cerebelar, entre outras regiões. Dentre elas, destaca-se a modulação realizada no córtex parietoinsular, área responsável pela maior parte do processamento vestibular, o que culmina na melhora visuoespacial, essencial para o controle postural18. Não foram encontrados estudos que avaliaram o efeito tardio da EVG em indivíduos com doença de Parkinson.
Assim, a análise descritiva dos resultados sugere uma tendência de melhora da instabilidade postural após a aplicação da EVG em indivíduos com DP e dependência total para atividades de vida diária básicas, no entanto, esses efeitos tendem a serem minimizados pela evolução da doença, que pode ser observado pela piora dos sintomas de rigidez e bradicinesia relatado pelos familiares e observado no participante.
O avanço deste estudo encontra-se na possibilidade de melhorar a instabilidade postural dos indivíduos com Doença de Parkinson e dependência total para atividades de vida diária básicas, cujo prognóstico é reservado para os tratamentos reabilitadores convencionais.
O estudo também apresenta uma tendência de que o tratamento com a EVG deva ser contínuo, pois os efeitos parecem diminuir ao longo do tempo. Acredita-se, ainda, que os benefícios do tratamento repercutirão na melhoria da qualidade de vida por meio da diminuição das limitações e do risco de queda, que poderá influenciar o bem estar físico, psicoemocional e social do indivíduo.
Apesar de apresentarmos uma possibilidade de tratamento inovadora, o estudo possui limitações por se tratar de um estudo de caso. Portanto, sugere-se estudos com amostras maiores e análises mais robustas para confirmarem os resultados encontrados. Sugerimos também estudos que combinem a EVG com a Reabilitação Vestibular convencional a fim de avaliar se ela seria capaz potencializar e manter os efeitos da EVG a longo prazo.
COMENTÁRIOS FINAIS
A EVG foi capaz de diminuir a instabilidade postural e o risco de queda em um indivíduo com DP e dependência total para atividades de vida diária básicas. No entanto, os efeitos parecem não perdurar ao longo do tempo. Sabendo-se que as estratégias terapêuticas para esses casos são limitadas, a EVG pode ser um tratamento contínuo, não invasivo e de baixo custo para indivíduos em fase avançada da DP, tornando-a uma opção terapêutica para essa população.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos à Pró-Reitoria de Pesquisa (PRPq) da Universidade Federal de Minas Gerais pelo apoio recebido para o desenvolvimento da pesquisa e publicação deste artigo.
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Estudo realizado na Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
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Fonte de financiamento
Pró-Reitoria de Pesquisa (PRPq) da Universidade Federal de Minas Gerais processo 02/2025
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Declaração de compartilhamento de dados
Os dados do participante estarão disponíveis por cinco anos, a contar da data de publicação do presente artigo. As informações podem ser consultadas por qualquer interessado por meio do link: https://drive.google.com/file/d/1f4fV4-gY146GOVjse02YIj4OcfAAm09F/view?usp=sharing
Os dados do participante estarão disponíveis por cinco anos, a contar da data de publicação do presente artigo. As informações podem ser consultadas por qualquer interessado por meio do link: https://drive.google.com/file/d/1f4fV4-gY146GOVjse02YIj4OcfAAm09F/view?usp=sharing
Em cima da mesa está o equipamento Evokadus GVS® acoplado ao computador e o software utilizado para as estimulações aberto na tela inicial.