AVALIAÇÃO DA DISFAGIA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS COM TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICORESUMO
Objetivo: avaliar a ocorrência e a classificação de disfagia nos pacientes pediátricos vítimas de TCE, descrever as alterações fonoaudiológicas.
Métodos: participaram deste estudo 55 crianças na faixa etária de 1 a 13 anos, internados na UTI e enfermaria do Hospital João XXIII em Belo Horizonte - MG. Os dados foram coletados por meio da aplicação de um protocolo de avaliação fonoaudiológica.
Resultados: as alterações fonoaudiológicas mais freqüentes foram: alteração do vedamento labial, aumento do tempo de trânsito oral e faríngeo, escape oral anterior do alimento, mastigação lenta e incoordenada, ejeção oral fraca, diminuição na elevação da laringe, deglutições múltiplas, penetração e aspiração laríngea. Dos 55 pacientes, 20 foram classificados como disfágicos, 29,1% (n=16) disfagia leve, 5,3% (n=3) disfagia moderada, 3,6% (n=2) disfagia grave.
Conclusão: a disfagia mais comum foi a de grau leve, e a maioria da amostra não necessitava de vias alternativas de alimentação. Os achados fonoaudiológicos se enquadram com a classificação das disfagias.
DESCRITORES:
Transtornos de Deglutição; Traumatismos Cerebrais; Criança; Fonoterapia
ABSTRACT
Purpose: to describe the more frequent swallowing alterations throughout the occurrence and classification of dysphagia in pediatrics patients victims of cranial encephalic traumatism.
Methods: fifty-five children were studied at between 1 and 13-year old, admitted in the Intensive Care and ward at João XXIII Hospital, Belo Horizonte-MG. The chosen method was performed through a speech and swallowing protocol.
Results: the most frequent swallowing alterations has been labial closure inefficient, oral and pharyngeal transit time increased, previous oral escape of the food, uncoordinated and slow chew, weak tongue ejection, larynx elevation reduced, multiple deglutition, penetration and laryngeal aspiration. Of the 55 patients, 20 had been classified as dysphagic, 29,1% (n=16) mild dysphagia, 5,3% (n=3) moderate dysphagia, 3,6% (n=2) severe dysphagia.
Conclusion: the most common dysphagia was a light degree, and the largest part of the sample didn’t need alternative nutrition ways. The swallowing events found were framed with the dysphagia classification.
KEYWORDS:
Deglutition Disorders; Brain Injuries; Child; Speech Therapy
INTRODUÇÃO
Deglutir, um ato aparentemente simples, que também utiliza-se de espaços comuns ao ato de respirar, tem como objetivo levar o alimento para o tubo digestivo, assim como limpar o trato respiratório de resíduos 1.
Deglutir é uma seqüência motora extremamente complexa que envolve coordenação de um grande grupo de músculos. É o transporte de material da cavidade oral para o estômago, não permitindo a entrada de substâncias nas vias aéreas, exigindo um controle neuromotor fino com a participação do córtex cerebral, do tronco cerebral e dos nervos encefálicos, trigêmeo (V), facial (VII), glossofaríngeo (IX), vago (X), acessório (XI) e hipoglosso (XII) 1-2.
Na nossa cultura o ato da alimentação não se limita apenas a satisfazer necessidades de sobrevivência, mas também constitui fonte de prazer, caracterizando-se, muitas vezes, como um ato social e facilitador da interação entre as pessoas. Sendo assim, o fonoaudiólogo visa à habilitação e à reabilitação de pacientes que estão impossibilitados de se alimentar, a fim de melhorar a qualidade de vida destes. E isso nos faz entender o problema que a disfagia causa não só para o paciente, como também para seus cuidadores e familiares, envolvendo o atendimento interdisciplinar (médicos, fonoaudiólogos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, etc) 3-4.
A disfagia caracteriza-se por um distúrbio da deglutição ou qualquer dificuldade do trânsito do bolo alimentar da boca até o estômago, associado a complicações, tais como: desnutrição, pneumonia aspirativa, penetração laríngea, presença de saliva ou restos alimentares no vestíbulo laríngeo antes, durante ou após a deglutição 4.
Estas complicações são, na maioria das vezes, detectadas em pacientes que sofreram Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico ou hemorrágico, Paralisia Cerebral, Doença de Parkinson, Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), Ferimento por Arma de Fogo (FAF), entre outros 5. O Traumatismo CranioEncefálico (TCE) também é uma das causas que leva à disfagia e será de interesse neste estudo a ser desenvolvido.
Os traumatismos cranio-encefálicos constituem um importante problema de saúde em nossa sociedade, por causa do progressivo aumento do número de pessoas afetadas, especialmente jovens. São a primeira causa de mortalidade nas pessoas de menos de 45 anos de idade e constituem a causa mais comum de incapacidade neurológica 1. As conseqüências em longo prazo incluem alterações físicas, cognitivas e comportamentais que são relativamente diferentes para cada pessoa, pois dependem de vários fatores, como a localização e a extensão do dano cerebral. Entre os déficits motores que podem surgir, pode-se destacar a debilidade ou paralisia em um ou ambos os lados do corpo, falta de coordenação dos movimentos musculares ou ataxia, espasticidade ou hipertonia, rigidez, dentre outros. Esses comprometimentos muitas vezes são encontrados nos músculos responsáveis pela deglutição e fala, acarretando significativas dificuldades na realização de uma atividade tão vital quanto a nutrição (disfagia).
As lesões cranio-encefálicas podem ser classificadas de várias maneiras. Para efeitos práticos, três descrições são úteis: mecanismo, gravidade e morfologia. Quanto ao mecanismo de lesão, o TCE pode ser classificado, de forma ampla, como fechado ou penetrante. Geralmente o TCE fechado está associado a colisões automobilísticas, quedas e agressões. O TCE penetrante resulta habitualmente de ferimento por projétil de arma de fogo ou por arma branca. Quanto à gravidade, a lesão pode ser classificada em leve, moderada e grave, de acordo com a Escala de Coma de Glasgow (GCS- Glasgow Coma Score). Morfologicamente, as lesões cranioencefálicas podem ser classificadas em fraturas de crânio e lesões intracranianas 6-7.
Na atuação hospitalar, o fonoaudiólogo participa do atendimento do paciente com disfagia de forma essencial, pois este profissional está habilitado a avaliar e tratar a sensibilidade/mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios e a funcionalidade de todo o processo de alimentação, correlacionando, até mesmo, os aspectos de voz e de linguagem na reabilitação deste paciente 3. Após a avaliação clínica, este profissional é o responsável pelo manejo terapêutico deste paciente com o objetivo de otimizar a proteção das vias aéreas e introduzir de forma segura a dieta por via oral.
Quando a alimentação por via oral não é suficiente para suprir as necessidades orgânicas e nutricionais do indivíduo, ou quando é contraindicada em vista de uma disfagia grave, com riscos de penetração ou aspiração pulmonar, o suporte nutricional por vias alternativas faz-se necessário 2.
Dispomos hoje de um vasto arsenal nutroterapêutico. A tubagem gástrica é a colocação de um cateter curto no estômago através das vias nasal ou oral. Na tubagem entérica, é colocado um tubo longo no trato intestinal (duodeno ou jejuno) através das vias nasal ou oral 8.
A utilização de sonda nasogástrica/nasoentérica, por um longo período, é desaconselhável pelo desconforto, trauma psíquico, aumento das secreções da árvore respiratória e irritação da nasofaringe, faringe e estômago, condicionando complicações pulmonares e esofágicas 8-9.
O tempo que o paciente necessitará de um suporte alimentar por sonda deve ser estimado de acordo com o prognóstico de melhora. Se houver necessidade de suporte por mais de três meses, para muitos, a indicação deve ser de gastrostomia ou jejunostomia, no lugar de uma sonda nasogástrica ou nasoentérica 2.
Baseando-se nesta referência, sabe-se que a atuação fonoaudiológica precoce pode reduzir o tempo da necessidade do suporte alimentar e modificar a conduta de indicação das vias alternativas de alimentação 4.
Nesse sentido, objetivando a alta precoce do paciente, a atuação do fonoaudiólogo visa à redução de gastos hospitalares, como a retirada precoce da sonda nasogástrica ou nasoentérica, o que acarreta diminuição do uso da dieta nasoentérica, melhora do quadro clínico, bem como uma melhor qualidade de vida para o paciente e sua família 4,10,11.
Os objetivos da nossa pesquisa foram avaliar a freqüência de ocorrência e classificar a disfagia em pacientes vítimas de TCE, internados em unidade de terapia intensiva ou enfermaria após a melhora das condições clínicas; descrever as alterações fonoaudiológicas mais freqüentes.
MÉTODOS
O presente estudo prospectivo, descritivo foi realizado num hospital de referência em atendimento a pacientes politraumatizados e queimados, o Hospital João XXIII, localizado em Belo Horizonte/MG, no período de abril/2003 a outubro/2003.
Foram incluídos todos os pacientes entre 1 e 13 anos, vítimas de TCE, internados na UTI e enfermaria do Hospital João XXIII, tratados pela equipe de terapia intensiva pediátrica. Foram excluídos os pacientes tratados pela equipe de terapia intensiva de adultos e os portadores de doenças neurológicas, refluxo gastro-esofágico, disfagia prévia e disfagia mecânica.
Inicialmente, foram informados à equipe interdisciplinar, composta por médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, psicólogo, assistente social e fonoaudiólogo sobre a realização do trabalho, os objetivos a serem alcançados e a importância da atuação fonoaudiológica junto aos pacientes disfágicos.
A evolução clínica foi acompanhada pelo prontuário desde a internação e a avaliação fonoaudiológica clínica (descrita a seguir) realizada após a liberação médica. As alterações fonoaudiológicas e a ocorrência de disfagia foram identificadas, no período imediatamente após a melhora das condições clínicas do paciente e de acordo com a escala de coma de Glasgow - GCS 12. Para classificar o grau de disfagia nos pacientes foi utilizada a escala proposta Furkim e Silva 13.
Os responsáveis pelos pacientes que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foram incluídos no estudo.
Os materiais utilizados nesta pesquisa foram: luvas descartáveis, estetoscópio da marca Littmann Cardiology, gazes, álcool etílico hidratado 70%, espessante Thicken up, espátulas e dieta.
A realização deste trabalho foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa FHEMIG/DIREP - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais/ Diretoria de Ensino e Pesquisa pelo parecer número 142/ 2002 e número de registro 131.
Os resultados foram apresentados na forma descritiva.
AVALIAÇÃO DE DISFAGIA / TCE:
1.0 - Dados Pessoais
Nome: ________________________________ Idade:__________
Sexo: () F () MData de nascimento:____/____/_____ Nome do responsável: _______________ Parentesco: __________
2.0 - Critérios de exclusão
() não existe() doença neurológica prévia () disfagia prévia () disfagia mecânica
3.0 -Internação Hospitalar
Local dessa avaliação: ( ) CTIData de entrada: ____/____/_____ Data de saída: ___/___/__Tempo de internação no CTI: _______
() enfermaria
Escala de coma de Glasgow na admissão: ________
Diagnóstico médico: _____________________________________ Tipo de TCE:
Mecanismo: () fechado () penetrante
Gravidade: () leve () moderada () grave Morfologia: 1) Fraturas de crânio: ( ) linear ( ) afundamento ( ) base 2) Lesões intracranianas:
Focais: ( ) HEDA ( ) HSDA ( ) HIP ( ) HIV ( ) HSAT ( ) Higroma
Difusas: ( ) LAD I ( ) LAD II ( ) LAD III ( ) Swelling difuso/hemisférico ( ) Edema perilesional
Condutas/Histórico de internação:
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_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Atuais acompanhamentos: () pediatra () clínico médico
() psiquiatra ( ) fisioterapeuta () nutricionista() outros: ___ Uso de medicamentos: () não () sim -Quais? ______________
4.0 - Triagem cognitiva do paciente:
Consciente: () sim () nãoSonolento: () sim () não GCS:__
5.0- Condição respiratória
-
Ventilação mecânica () Tempo_______________________
-
Intubação () Tempo_______________________
-
Extubação () Data ____/____/____
-
Traqueostomia () Data ____/____/____
-
() Cânula silicone () Cânula com balonete (cuff)
-
() Cânula sem balonete () Cânula de metal
-
-
Sp O2 durante a alimentação _________ Queda durante alimentação ( ) sim ( ) não ( ) sem informações com relação à saturação durante alimentação
6.0- Avaliação fonoaudiológica:Data: ________________
6.1- Linguagem compreensão/ expressão:
Compreende o que lhe é falado: ( ) sim ( ) não Expressão: () resposta oral () gestos/ações
6.3- Fala: ( ) fluente () não fluente Qual alteração?
(omissão, substituição de fonemas/palavras; disartria...)_________
• Taxa diadococinética : __________ ( ) Sem informações
6.3- Avaliação indireta da deglutição:
• Sucção não nutritiva:() adequada() inadequada _________
• Deglutição voluntária (não nutritiva):() presente() ausente
1. Mobilidade
• Vedamento labial () sim () não • Língua
-Lateralização direita () sim () não -Lateralização esquerda () sim () não
-Protrusão () sim () não
-Retrusão () sim () não
• Mandíbula:
Movimentos: () adequados () restritos
() desloca p/ D() desloca p/ E
• Levantamento da laringe na deglutição de saliva
() adequado() diminuído () ausente
• Prega vocal
• Tosse voluntária () sim () não
• Qualidade () adequada ( ) alterada() sem emissão vocal
2. Sensibilidade (toque, estímulo térmico):
-
Facial direita () adequada () alterada
-
Facial esquerda () adequada () alterada
-
Intra oral () adequada () alterada
3. Reflexos orais:
-
Vômito (Gag ) () sim() não () exacerbado
-
Palatal () sim() não () exacerbado
-
Procura () sim() não () exacerbado
-
Deglutição () sim() não () exacerbado
-
Mordida () sim() não () exacerbado
-
Tosse () sim() não () exacerbado
-
Mastigação () sim() não () exacerbado
6.4-Avaliação funcional da deglutição:
• InternaçãoData: _____________ Via de alimentação: ( ) oral() enteral() oral/enteral
Acesso: () SNG () SNE () SOG
() PEG (gastrostomia/jejunostomia) ( ) parenteral
• Dieta atual: Data:__________________
Via de alimentação: ( ) oral() enteral() oral/enteral
Acesso: () SNG () SNE () SOG
() PEG (gastrostomia/jejunostomia) ( ) parenteral
Modificação de postura (manobras) e utensílios: () não ( ) sim Quais?_____________________________
Consistência: Líquido ralo
• Deglutição com material colorido (traqueostomizados/balonete vazio) Consistências:
Líquida ()Pastosa fina ()
Presença de alimento colorido na região do traqueostoma
() sim() não
Presença de tosse reflexa
() sim() não
7. 0-Classificação da disfagia 22
() Leve() Moderada () Grave
8. 0-Conduta
() Exames instrumentais
() Sugiro dieta via oral
() Sugiro dieta via oral assistida
Recomendação _________________________________________
() Não sugiro dieta via oral
Fonoaudiólogo responsável: ____________________ CRFa._____ Escala de Coma de Glasgow12
Outras alterações: _______________________________________
Consistência: pastosa fina/grossa
Outras alterações:_______________________________________
A Escala de Coma de Glasgow, baseada em abertura ocular, respostas verbais e motoras é um meio prático de monitorar mudanças no nível de consciência.
A quantificação do exame é dada pela soma dos valores correspondentes a cada resposta.
A menor contagem é 3 a maior é 15.
Escore de 3 a 8 - TCE grave
Escore de 9 a 13 - TCE moderado
Escore de 14 a 15 - TCE leve
* Aplique os nós dos dedos sobre o esterno - Observe os braços
** Levante o paciente com estímulos cuidadosos; se necessário.
Protocolo de Classificação das Disfagias 13
Comprometimento do distúrbio da deglutição
1. Disfagia leve:
Trânsito orofaríngeo levemente comprometido e sem sinais sugestivos de aspiração.
2. Disfagia moderada:
Trânsito orofaríngeo comprometido, com sinais sugestivos de aspiração e preservação de mecanismos protetores.
3. Disfagia grave:
Trânsito orofaríngeo comprometido, com sinais sugestivos de aspiração e ausência de mecanismos protetores.
RESULTADOS
Das 55 crianças avaliadas 67,3% (n=37) são do gênero masculino e 32,7% (n=18) do gênero feminino. A idade variou de um ano e 4 meses a 13 anos, média de 7 anos. A amostra está distribuída na Tabela 1, sem diferença estatística quanto a prevalência.
As etiologias dos traumatismos cranioencefálicos nesta amostra foram: as quedas de alturas, 61,8% (n=34), os atropelamentos, 25,5% (n=14) e os acidentes automobilísticos, 5,5 % (n=3)
A escala GCS variou de 3 a 15 com uma média de 13. A maioria dos pacientes estava consciente 94,5% (n=52), compreendia o que lhe era falado e respondia oralmente 87,3% (n=48), fala inteligível mesmo com algum comprometimento articulatório.
Durante a internação, 81,8% (n=45) dos pacientes estava se alimentando por via oral exclusiva, sendo que 18,2% (n=10) estavam em uso de SNG. Quando foram submetidos à avaliação fonoaudiológica, apenas 9,1% (n=5) faziam uso de sonda para alimentação.
A Tabela 2 descreve os eventos clínicos mais encontrados durante as fases da deglutição. Na fase preparatória, encontramos 18 pacientes com alteração: 72,2% (n=13) com alteração do vedamento labial, 55,5% (n=10) com escape oral de algum tipo de alimento, 88,8% (n=16) com mastigação lenta e incoordenada. Destes pacientes, 11 apresentaram algum comprometimento no movimento mandibular (reduzido ou desviado), devido a traumas na região.
Na fase oral da deglutição, 60% (n=12) dos pacientes apresentou ejeção oral fraca e 20 o tempo de trânsito oral aumentado. Em ambas as fases preparatória e oral, 7 pacientes apresentaram alteração em todos os eventos.
Distribuição das freqüências absolutas e relativas das alterações fonoaudiológicas, no grupo de crianças com TCE
Distribuição das freqüências absolutas e relativas dos graus de traumatismo e disfagia, no grupo de crianças com TCE
Na fase faríngea observamos 20 indivíduos com alteração. A diminuição da elevação laríngea em 40% (n=8), deglutições múltiplas em 15% (n=3), sinais clínicos de penetração e/ou aspiração laríngea em 25% (n=5) à ausculta cervical. Destes pacientes, 2 apresentaram ausência de tosse durante o sinal sugestivo de aspiração.
O TCE mais comum foi o de grau leve 63,3% (n=35), seguido de grau moderado 23,6% (n=13) e grave 12,8 (n=7). Em contrapartida, 34 pacientes apresentaram deglutição normal, 16 disfagia leve, 3 disfagia moderada e 2 grave, conforme classificação adotada na realização deste trabalho (Tabela 3).
A Tabela 4 relaciona o grau de TCE separadamente à classificação da disfagia. Relacionando o grau do traumatismo e a disfagia constatou-se, através desta pesquisa que a maioria das crianças (74,2% - n= 26) diagnosticadas como TCE leve (n=35) não possuíam alteração na deglutição, sendo que o restante 25,8% (n=9) possuía disfagia de grau leve. Das crianças diagnosticadas com TCE moderado (n=13), 61,5% (n=8) não possuíam disfagia e 38,5% (n=5) foram diagnosticadas como disfágicas de grau leve. Esta relação inverteu-se nos casos de traumatismos cranianos graves (n=7), sendo que a maioria possuía algum grau de disfagia, sendo 14,3% (n=1) disfagia leve, 42,8% (n=3) disfagia moderada, 28,6% (n=2) disfagia grave e apenas um paciente não apresentou dificuldades na deglutição quando avaliado.
DISCUSSÃO
A partir dos resultados obtidos, observou-se a prevalência dos casos de traumatismos cranioencefálicos no gênero masculino, 67.3% (n=37) coincidindo com a literatura 14-16.
De acordo com a literatura, em crianças do gênero masculino é mais comum o TCE devido eles apresentarem um comportamento mais agitado inerente ao gênero 14.
A principal causa dos traumatismos cranioencefálicos em crianças com menos de 5 anos de idade são os acidentes dentro de casa, destacando-se as quedas (50%). Os acidentes de trânsito começam a ser uma causa importante a partir dos 3 anos, sendo muito freqüentes nas crianças entre os 6 e 7 anos, principalmente na forma de atropelamento 14,16. Esses achados estão em concordância com o nosso estudo no qual obervamos que as etiologias dos traumatismos cranio-encefálicos foram quedas, atropelamentos e acidentes automobilísticos respectivamente.
Quanto aos eventos clínicos encontrados nas fases da deglutição (Tabela 2), os de maior ocorrência foram aumento do tempo do trânsito oral e orofaríngeo, mastigação lenta e incoordenada, alteração do vedamento labial, ejeção oral fraca e escape oral de algum tipo de alimento. Em um estudo com avaliação videofluoroscópica da deglutição em crianças que sofreram traumatismo cranio-encefálico de grau moderado e grave, identificou alterações no controle da língua (hesitação, movimentação reduzida, movimentos repetidos), atraso no reflexo de deglutição, presença de aspiração (inclusive silenciosa), redução da elevação laríngea e dos movimentos peristálticos 17. Os achados fonoaudiológicos mais freqüentes também são confirmados em um estudo da disfagia pediátrica após o TCE 18. Neste estudo também aparece o aumento do tempo do trânsito oral e orofaríngeo e a mastigação lenta e incoordenada como as características mais recorrentes.
Distribuição das freqüências absolutas e relativas relacionando o grau de traumatismo e da disfagia separadamente, no grupo de crianças com TCE
Sabe-se que as dificuldades de deglutição em pacientes com TCE são influenciadas por vários aspectos, dentre eles o escore da escala de coma de Glasgow ou outros critérios de gravidade do TCE 18. Na amostra desta pesquisa 63,6% dos pacientes foram diagnosticados como TCE de grau leve tendo uma média de 13 pontos na GCS. Esta característica da amostra pode justificar a ocorrência da maioria dos casos (61,8% - n= 31) não apresentarem dificuldades na deglutição, mantendo-se a alimentação por via oral exclusiva (81,8% - n=45); e quando presente, a maioria dos pacientes apresentou disfagia de grau leve (29,1% - n=16), tendo principalmente, alterações nas fases preparatória e oral da deglutição.
Em uma pesquisa com 1145 crianças com traumatismos cranianos avaliados entre 1995 e 2000, verificou a incidência de disfagia em 5,3% da amostra, estando esta presente em 68% das crianças com traumatismo grave, 15% nos casos moderados e apenas 1% nos casos diagnosticados com TCE leve 18. Neste estudo, a incidência da disfagia esteve presente em 36,7% (n=20) dos casos, em grau moderado e/ou severo em 7% (n=4). Na correlação com a gravidade do TCE, observa-se uma tendência de traumas mais graves propiciarem uma disfagia moderada ou grave (6 de 7 pacientes).
A alta incidência de disfagia nos pacientes com traumatismo cranio-encefálico grave coincide com outros estudos 17,19 e é um dado relevante para os profissionais que lidam com esta população.
Durante a realização desta pesquisa, foi desenvolvido um trabalho interdisciplinar discutindo casos e condutas com outros profissionais envolvidos, proporcionando um atendimento integral ao paciente e melhorando a sua qualidade de vida 20-21.
CONCLUSÕES
A maioria dos pacientes internados, vítimas de TCE, no momento da internação, não necessitou de vias alternativas de alimentação;
A disfagia mais comum foi a de grau leve, caracterizando 80% (16/20) de todos os pacientes com algum grau de disfagia;
As dificuldades fonoaudiológicas mais encontradas nos pacientes foram: alteração do vedamento labial, aumento do tempo de trânsito oral e faríngeo, escape oral anterior do alimento, mastigação lenta e incoordenada, ejeção oral fraca, diminuição na elevação da laringe, deglutições múltiplas, penetração e aspiração laríngea.
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