OCORRÊNCIA DE DIFICULDADE ALIMENTAR EM CRIANÇAS COM MIELOMENINGOCELERESUMO
Objetivo: verificar a ocorrência das dificuldades alimentares em crianças com mielomeningocele e a importância da atuação fonoaudiológica junto às mesmas.
Métodos: foram avaliadas 49 crianças portadoras de mielomeningocele, sendo 21 do gênero masculino e 28 do gênero feminino, com idades entre 8 meses e 3 anos. Realizou-se avaliação fonoaudiológica da alimentação e, na análise dos dados, privilegiou-se aqueles referentes à sensibilidade intra-oral, presença de recusa alimentar e de náusea e/ou desconforto, e consistência alimentar mais espessa ingerida.
Resultados: foi observado na maioria das crianças: hipersensibilidade de língua (65,3%) e palato (57,8%), presença de náusea e/ou desconforto (73,5%), e recusa alimentar (79,6%). Verifica-se que as alterações apresentadas pelas crianças com mielomeningocele tornam o momento da alimentação desprazeroso e geram conflitos entre o cuidador e a criança.
Conclusão: a ocorrência da hipersensibilidade intra-oral e da recusa alimentar prejudicam a alimentação, sendo de fundamental importância a intervenção fonoaudiológica precoce em crianças com mielomeningocele.
DESCRITORES:
Meningomielocele; Alimentação; Fonoaudiologia; Prevalência; Transtornos da Alimentação
ABSTRACT
Purpose: to assess the prevalence of feeding difficulty for children with myelomeningocele and the importance of a speech pathologist helping them.
Methods: forty-nine children with myelomeningocele were assessed - twenty-one of them were male and 28 were female, between months and 3 years old. Feeding assessment was done by a speech pathologist. Focus was placed on intra-oral sensitivity, feeding refusal and nausea and/or discomfort, and food consistency ingested.
Results: it was observed that 65.3% of the children had tongue hypersensitivity and 57.8% had palate hypersensitivity; 73.5% had nausea and/or discomfort; and 79.6% had feeding refusal. That alterations in the children with myelomeningocele make eating time unpleasant and cause conflicts between the caretaker and the child.
Conclusion: an intra-oral hypersensitivity and feeding refusal can impair eating time, then a speech pathologist’s early intervention in children with myelomeningocele is fundamental.
KEYWORDS:
Meningomyelocele; Feeding; Speech; Language and Hearing Sciences; Prevalence; Eating Disorders
INTRODUÇÃO
A alimentação infantil é uma função importante que está relacionada com vários aspectos. Primeiramente, tem-se que esta é a fonte de nutrição e hidratação do nosso organismo, sendo assim imprescindível para a manutenção da vida. Também é importante considerar o crescimento e desenvolvimento das estruturas orofaciais, que dependem de uma alimentação que promova a ingesta adequada de consistências e sabores, para assim conduzir à correta estruturação dos órgãos fonoarticulatórios e à funcionalidade do sistema estomatognático. Além disso, os aspectos afetivos e sociais também estão inseridos na função de alimentação 1, uma vez que esta promove um meio propício para trocas afetivas e lingüísticas na relação mãe-filho, que se inicia desde o período de amamentação, continuando por todo o processo de alimentação. Quanto à questão social, sabe-se que o contexto de alimentação está presente em momentos de convívio social, como almoço familiar, aniversários, passeios, entre outros. Portanto, estando a alimentação envolvida com todos estes aspectos, uma alteração nessa função leva a uma série de disfunções na criança: nutricionais, estruturais, afetivas e sociais.
Dentre as alterações de alimentação, encontramse aquelas decorrentes da desorganização do sistema sensorial, ou seja, da habilidade do sistema nervoso central em captar, processar e utilizar as informações sensoriais para produzir respostas motoras e comportamentais 2. Esta habilidade representa um importante papel no desenvolvimento normal infantil, pois a criança pode explorar, vivenciar e aprender novas formas de lidar com o meio, cada vez mais elaboradas e específicas 3.
Nestas alterações de alimentação, a criança pode manifestar sinais de hipersensibilidade, que ocorrem quando o sistema nervoso central não controla as propriedades sensoriais. Esta alteração consiste na diminuição do limiar de input sensorial, causando um bombardeio de informações, que por sua vez faz com que o indivíduo fique facilmente incomodado, reagindo ao estímulo de forma aversiva e anormal 2. A hipersensibilidade intra-oral durante a alimentação pode levar a reações exacerbadas e inadequadas, como a recusa alimentar.
O comportamento de recusa alimentar faz com que a alimentação seja uma situação desprazerosa para a criança, tornando este momento angustiante e exaustivo para a família, freqüentemente ficando para um único cuidador toda a responsabilidade de alimentá-la 4.
Com base na observação clínica, constata-se que a recusa alimentar encontra-se presente em crianças com mielomeningocele, que é uma falha na fusão dos elementos posteriores da medula vertebral, devido a uma malformação do tubo neural, levando à falta de fechamento e displasia na coluna espinhal. Esta patologia promove um comprometimento sensitivo-motor que afeta vários sistemas, podendo vir associada a outras malformações, como a hidrocefalia 5-9.
O fonoaudiólogo é o profissional capacitado em lidar com as alterações de alimentação, podendo interferir precocemente na hipersensibilidade intraoral e na recusa alimentar, evitando o comprometimento do crescimento e desenvolvimento dos órgãos e funções do sistema estomatognático, da linguagem e até das relações afetivas e sociais da criança. Verifica-se que geralmente as crianças com mielomeningocele são encaminhadas para avaliação deste profissional apenas quando existem distúrbios evidentes, ou quando os familiares referem dificuldades de alimentação.
Surge, então, a necessidade de se avaliar as crianças com mielomeningocele, para assim verificar a necessidade do acompanhamento fonoaudiológico precoce e propiciar os encaminhamentos necessários.
Desta forma, o objetivo deste trabalho foi verificar a ocorrência da dificuldade alimentar em crianças com mielomeningocele, assim como a necessidade da atuação fonoaudiológica na equipe multidisciplinar, sendo mais um profissional a somar seus conhecimentos nos procedimentos de avaliação precoce e reabilitação dos pacientes.
MÉTODOS
Avaliou-se a alimentação de 49 pacientes diagnosticados pela equipe médica da instituição como portadores de mielomemingocele, de ambos os gêneros, sendo 21 do gênero masculino e 28 do feminino, com idade de oito meses a três anos, que estavam em tratamento ou recebendo orientações na Associação de Assistência a Criança Deficiente (A.A.C.D). O nível de lesão apresentado por estes pacientes não foi considerado como critério de exclusão, pois não faz parte do objetivo deste trabalho.
Utilizou-se um protocolo de avaliação da alimentação criado para esta pesquisa, que foi adaptado do protocolo de avaliação miofuncional orofacial do Setor de Fonoaudiologia da AACD de São Paulo, com o objetivo de rastrear as habilidades de alimentação das crianças com mielomeningocele.
Deste protocolo, foram privilegiados os seguintes dados:
-
alimento mais consistente aceito pela criança;
-
presença de recusa alimentar;
-
presença de náusea e/ou desconforto para al-gum alimento;
-
reação oral de gag;• sensibilidade intra-oral.
Foi realizado levantamento das crianças com mielomeningocele atendidas individualmente, em grupo de estimulação precoce, ou que estivessem passando pelo ambulatório médico e pela avaliação global (avaliação interdisciplinar que visa verificar enquadramento do paciente na instituição, composta por médico fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, hidroterapeuta e psicólogo), pertencentes à Clínica de Mielomeningocele.
As avaliações ocorreram no setor de fonoaudiologia e no ambulatório médico da AACD Central de São Paulo, no período de julho a agosto de 2004, tendo sido realizadas em conjunto pelas residentes do Setor de Fonoaudiologia. Foram feitas perguntas referentes aos alimentos mais espessos aceitos pela criança, à presença de recusa, náusea e/ou desconforto alimentar. Em seguida, avaliou-se a reação oral de gag e a sensibilidade intra-oral por meio de toque digital, em sentido ântero-posterior, na língua e no palato, com uso de luvas descartáveis sem látex, uma vez que as crianças não aceitavam o uso da espátula.
Considerou-se como resultado adequado à normalidade envolvendo o desenvolvimento da alimentação: ausência de recusa alimentar e de náusea e/ ou desconforto perante o alimento; reação de oral de gag não exacerbada e presente no terço posterior da língua; ausência de reação negativa ao toque em cavidade oral; e ingesta de alimentos com a consistência esperada para a idade conforme o desenvolvimento oromotor normal, ou seja, alimentos semisólidos a partir dos 8 meses de idade, sólidos macios a partir de 12 meses e sólidos duros a partir de 18 meses 10.
Ao término da avaliação, o responsável recebeu orientações quanto aos aspectos que se encontravam alterados de acordo com o esperado para a idade da criança. Verificando-se a necessidade de um acompanhamento fonoaudiológico, foram realizados encaminhamentos para um fonoaudiólogo do setor para seguimento dos casos.
Após a finalização dos procedimentos citados, o responsável foi convidado a participar da pesquisa, sendo entregue um termo de consentimento aos que concordaram em disponibilizar os dados da avaliação para a realização deste estudo. Os responsáveis recebiam tais informações após a avaliação, pois a espontaneidade quanto às queixas de alimentação poderiam sofrer interferências caso os objetivos deste trabalho fossem expostos inicialmente, o que poderia alterar a confiabilidade das respostas.
Os dados obtidos foram divididos conforme as idades de transição alimentar, analisados, interpretados e discutidos com base na observação clínica e em alguns achados da literatura, uma vez que estudos mais direcionados nesta área são escassos4,10-13.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Associação de Assistência à Criança Deficiente, protocolo número 12/2004.
Para análise dos resultados foi aplicado o Teste do Qui quadrado14 a fim de estudar possíveis associações entre as faixas de idade e os itens estudados. Fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade.
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DA ALIMENTAÇÃO
Nome:_____________________________________R.G.:_________________ Nascimento:________ Idade Atual: ____ Acompanhante:_____ Diagnóstico: __________________ Nível da Lesão: _________
Alergia: ( ) Látex ( ) Outras _________________
Alimentação
( ) seio materno( ) líquido( ) líquido engrossado
( ) pastoso( ) semi-sólido( ) sólido
Utensílio de Alimentação
( ) Mamadeira Bico ( ) ortodôntico( ) convencional Furo ( ) adequado( ) inadequado
( ) Copo( ) Canudo
( ) Colher Tamanho ( ) café ( ) chá ( ) sobremesa ( ) sopa
Material ( ) metal ( ) silicone ( ) plástico ( )borracha
Preferência por Sabores
( ) doce( ) salgado( ) não tem preferência
Preferência por Textura
( ) líquido ( ) líquido engrossado ( ) pastoso ( ) semi-sólido
( ) sólido ( ) não possui
Recusa Alimentar
( ) não ( ) sim. Quais: ______________________________
Apresenta Náuseas para algum Alimento? ( ) não ( ) sim. Quais ______________________________
Apresenta Desconforto para algum Alimento?
( ) não ( ) sim. Quais ______________________________
Dificuldade na Modificação das Consistências e Sabores da Dieta Alimentar?
( ) não ( ) sim. Quais_______________________________
Dificuldades em Receber Diferentes Texturas na Mesma Refeição?
( ) não ( ) sim
Hábitos Orais
( ) chupeta ( ) mamadeira ( ) onicofagia ( ) sucção digital
Respiração
( ) nasal ( ) oral ( ) oronasal
Reações Orais
Procura ( ) presente( ) ausente( ) exacerbado Sucção ( ) presente( ) ausente( ) exacerbado Mordida Tônica( ) presente( ) ausente( ) exacerbado
Gag ( ) adequado ( ) exacerbado/ anteriorizado
Sensibilidade
Face ( ) normal( ) hiporeativo( ) hiperreativo Língua ( ) normal( ) hiporeativa( ) hiperreativa Palato Duro ( ) normal( ) hiporeativo( ) hiperreativo
Gengiva ( ) normal( ) hiporeativa( ) hiperreativa
Órgãos Fonoarticulatórios
Língua
Postura: ( ) soalho Tônus: ( ) normotônica
( ) papila ( ) hipotônica
( ) protruída ( ) hipertônica
( ) retraída
Lábios
Postura: ( ) fechados Tônus: ( ) normotônico
( ) entre-abertos ( ) hipotônico
( ) hipertônico
Bochechas
Postura: ( ) simétrica Tônus: ( ) normotônicas
( ) assimétrica ( ) hipotônicas
( ) hipertônicas
Palato Duro
( ) atrésico ( ) alto ( ) normal ( ) plano
Dentição
( ) ausente ( ) decídua ( ) mista
( ) BEC ( ) REC ( ) PEC
Número de dentes: __________________________________
Mordida: ( ) aberta ( ) cruzada ( ) topo a topo ( ) profunda
( ) overjet ( ) normal
Oclusão (relação canino):
( ) classe I ( ) classe II ( ) classe III
Avaliação Funcional
( ) Incoordenação entre Respiração e Deglutição
Líquido
Preensão labial ( ) sim ( ) não
Escape oral anterior ( ) sim ( ) não
Protrusão exacerbada de língua ( ) sim ( ) não
Sucção eficiente ( ) sim ( ) não
Movimentação adequada de língua ( ) sim ( ) não
Vedamento labial durante a deglutição: ( ) sim ( ) não
Sinais sugestivos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal
( ) não ( ) sim
Utensílio utilizado: ( ) mamadeira ( ) copo ( ) canudo
Pastoso
Preensão labial ( ) sim ( ) não
Escape oral anterior ( ) sim ( ) não
Protrusão exacerbada de língua ( ) sim ( ) não
Movimentação adequada de língua ( ) sim ( ) não
Sucção ( ) sim ( ) não
Vedamento labial durante a deglutição: ( ) sim ( ) não
Sinais sugestivos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal
( ) não ( ) sim
Utensílio utilizado: ( ) mamadeira ( ) colher
Sólido
Preensão labial ( ) sim ( ) não
Escape oral anterior ( ) sim ( ) não
Protrusão exacerbada de língua ( ) sim ( ) não
Movimentação adequada de língua ( ) sim ( ) não
Sucção ( ) sim ( ) não
Vedamento labial durante a deglutição: ( ) sim ( ) não
Sinais sugestivos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal
( ) não ( ) sim
Mastigação
Incisão ( ) anterior ( ) lateral
Movimento de mandíbula ( ) rotação ( ) verticalização
( ) unilateral ( ) bilateral
CONDUTA: _________________________________________
RESULTADOS
Os resultados referentes à reação oral de gag (Tabela 1) demonstraram que houve 36,7% de crianças com esta reação inadequada, acentuandose na faixa etária de 12 a 17 meses onde ocorreu em 54,6%.
Houve hipersensibilidade de língua (Tabela 2) na maioria das crianças (65,3%), o que foi confirmado em todas as faixas etárias, existindo maior discrepância nas crianças de 12 a 17 meses (81,8%).
Crianças portadoras de mielomeningocele segundo a idade em meses e a sensibilidade de língua
A hipersensibilidade de palato também foi observada na maior parte das crianças (57,8%), sendo mais evidenciada na faixa etária de 8 a 11 meses (66,6% de inadequação).
No que se refere à sensibilidade do vestíbulo (Tabela 4), notou-se 36,7% de crianças com reação inadequada. Na faixa etária de 8 a 11 meses, as crianças obtiveram o mesmo resultado tanto para a sensibilidade adequada quanto para a hipersensibilidade (50%), sendo a faixa etária que observa-se maior inadequação.
Crianças portadoras de mielomeningocele segundo a idade em meses e a sensibilidade de palato
Crianças portadoras de mielomeningocele segundo a idade em meses e a sensibilidade de vestíbulo
Crianças portadoras de mielomeningocele segundo a idade em meses e presença de náusea e/ou desconforto alimentar
Os resultados a respeito da presença de náusea e/ou desconforto alimentar (Tabela 5) indicaram que a maioria das crianças apresentou essa reação presente (73,5%), principalmente aquelas na faixa etária de 12 a 17 meses (81,8% de inadequação). As crianças da faixa etária de 8 a 11 meses obtiveram o mesmo resultado tanto para a presença quanto para a ausência de náusea e/ou desconforto (50%).
A consistência alimentar mais espessa ingerida (Tabela 6) mostrou-se inadequada em 38,8% das crianças, principalmente na faixa de 18 a 36 meses (40,7%).
A ocorrência de recusa alimentar (Tabela 7) esteve presente na maioria das crianças estudadas (79,6%). Na faixa etária de 18 a 36 meses encontrou-se o maior número de crianças com a presença desse comportamento (87,5%).
Crianças portadoras de mielomeningocele segundo a idade em meses e consistência alimentar mais espessa
Crianças portadoras de mielomeningocele segundo a idade em meses e a presença de recusa alimentar
DISCUSSÃO
A discussão se baseou na análise dos resultados de freqüência relativa total, uma vez que não houve variação significativa dos parâmetros avaliados com as faixas etárias. Cabe ressaltar que de acordo com os dados condizentes com a normalidade do desenvolvimento sensório-motor oral 10, em todas as crianças avaliadas esperava-se os seguintes resultados:
-
sensibilidade intra-oral adequada;
-
reação oral de gag posteriorizada e não exa-cerbada;
-
ausência de recusa alimentar e de náusea e/ou desconforto perante o alimento;
-
alimentação na consistência adequada paraa idade.
Analisando os resultados obtidos, nota-se um maior número de crianças com a reação oral de gag adequada. Apesar disso, é importante direcionar o olhar para os 36,7% (n=18) de crianças que apresentaram esta reação alterada, pois se sabe que esta interfere negativamente na adequação da sensibilidade intra e extra-oral e na função de alimentação 11.
Quanto aos dados referentes à sensibilidade intra-oral nas crianças com mielomeningocele, constata-se uma ocorrência maior de hipersensibilidade em língua e palato, não sendo o mesmo evidenciado no vestíbulo. Tais dados concordam com os achados da literatura, que também referem hipersensibilidade intra-oral nestas crianças4,12. Acredita-se que a hipersensibilidade observada possa interferir na dificuldade de aceitação e manipulação do alimento na cavidade oral, trazendo experiências desagradáveis para a criança frente ao alimento, além de proporcionar o aumento dos episódios de náusea e/ou desconforto alimentar. Esta dificuldade pode ser decorrente de alterações em vias nervosas, comprometendo a integração do input sensorial que chega ao sistema nervoso central. As crianças deste estudo não aceitaram toques na região intra-oral realizados com espátulas de madeira, motivo pelo qual a sensibilidade dessa região foi avaliada apenas com o toque digital com o uso de luvas sem látex.
Um outro fator de relevância é a presença de náusea e/ou desconforto alimentar, pois verifica-se um número elevado de crianças que ao ver ou receber o alimento apresentam esta reação. Este fato traduz-se em dificuldade na ingesta alimentar, que por sua vez leva a uma nutrição ineficiente e à baixa diversidade de alimentos ingeridos, diminuindo assim a experienciação sensorial.
Na maioria dos resultados já discutidos, observa-se maior inadequação nas crianças de 12 a 17 meses. Não foram encontrados dados na literatura que explicasse tal fato, porém este pode ser decorrente da introdução de alimentos sólidos nesta faixa etária. Além disso, tais resultados também podem ter ocorrido devido à amostra reduzida ou simplesmente serem casuais.
Observa-se a presença da recusa alimentar em número relevante para todas as faixas etárias, concordando com os achados da literatura 4, principalmente nas crianças mais velhas, pois com o avançar da idade os alimentos a serem ingeridos passam a ser mais consistentes e variados. Estes alimentos, além de causar maior input intra-oral, demandam mais tempo para o preparo oral, o que causa maior desconforto em uma cavidade oral hipersensível. A recusa alimentar, então, está diretamente relacionada à presença da hipersensibilidade intraoral, que gera uma sensação desagradável perante o estímulo na cavidade oral, o que explica a dificuldade em aceitá-lo. Porém, este estímulo mesmo sendo desagradável para a criança, representa um importante fator para o desenvolvimento sensóriomotor oral.
Cabe ressaltar que de acordo com os dados obtidos, verifica-se também uma inadequação quanto à aquisição das consistências alimentares. Esta acentua-se com o avançar da idade, à medida em que ocorre o desenvolvimento da função de mastigação, quando espera-se que a criança consiga ingerir alimentos cada vez mais consistentes.
Durante o levantamento do histórico alimentar, os responsáveis relataram que as crianças aceitam bem os alimentos sólidos macios 10, como bolachas, havendo grande recusa de alimentos sólidos duros 10, como carnes, frutas e vegetais crus. Acredita-se que este fator possa ser decorrente da dificuldade alimentar que estas crianças apresentam desde pequenas, o que interfere na adequada evolução de aceitação de diferentes consistências, sabores e texturas, que por sua vez pode influenciar no desenvolvimento orofacial, dificultando ainda mais a realização das funções estomatognáticas de forma adequada, principalmente a mastigação.
A recusa alimentar encontrada pode ocorrer devido ao desconforto presente durante a manipulação do alimento na cavidade oral, que por sua vez pode ser decorrente da presença de uma hipersensibilidade oral, conseqüente à alteração na modulação do input sensorial. Durante a avaliação clínica esta recusa pôde ser observada acompanhada por comportamentos inadequados, como gritos, choros e retirada do alimento da cavidade oral.
Pelos achados deste estudo, o momento de alimentação das crianças com mielomeningocele é desprazeroso e gera conflitos entre o cuidador e a criança. O cuidador, além de apresentar o desejo de que a criança se alimente bem e se mantenha nutrida e estável clinicamente, também fica irritado e exausto pelas dificuldades de alimentação. Por outro lado, a criança mostra-se apreensiva e irritada diante desta situação pelo seu comportamento hiperresponsivo diante do alimento. Foi encontrado na literatura um estudo mostrando resultados contrários à observação desta pesquisa13, relatando a presença de dificuldades alimentares e déficits nutricionais em apenas uma das catorze crianças avaliadas. Porém, nossas observações são contundentes em indicar grandes dificuldades alimentares, decorrentes da recusa e da hipersensibilidade intra-oral.
Como existem alterações que não são referidas pelos responsáveis, e que podem levar a seqüelas mais graves comprometendo o crescimento e desenvolvimento das estruturas orofaciais, e assim causar distúrbios nas funções do sistema estomatognático (respiração, sucção, deglutição, mastigação e fala), faz-se necessária a presença do fonoaudiólogo na equipe multidisciplinar de mielomeningocele. O fonoaudiólogo estará diagnosticando precocemente as alterações existentes nestas crianças, podendo realizar um trabalho direcionado para adequar a sensibilidade intra-oral e as funções estomatognáticas, e orientar os responsáveis em lidar com as dificuldades alimentares, visando fazer da alimentação um momento prazeroso e eficiente, evitando complicações morfofuncionais orofaciais e até de comunicação.
Acredita-se que este estudo tenha contribuído e antecipado o trabalho fonoaudiológico necessário nesses casos, já que estas crianças não tinham como rotina o atendimento no setor de fonoaudiologia, sendo encaminhados pela Clínica de Mielomeningocele, somente as que possuíam alterações evidentes e mais avançadas.
É necessário que mais estudos sejam desenvolvidos nesta área, para que assim as crianças com mielomeningocele possam ter suas alterações melhor entendidas, recebendo um atendimento cada vez mais direcionado, possibilitando a verificação e adequação precoce das dificuldades apresentadas.
CONCLUSÃO
O estudo possibilitou concluir que:
-
os pacientes com mielomeningocele apresen-tam dificuldade alimentar evidente, que se caracteriza principalmente pelo aumento da sensibilidade intra-oral e pela presença de recusa alimentar.
-
a presença do profissional fonoaudiólogo sefaz importante na equipe multidisciplinar de mielomeningocele, para diagnóstico e intervenção precoce.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a todo o Setor de Fonoaudiologia da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD) - central, em especial às coordenadoras Adriana Tasso Siqueira e Maria Cristina França Pinto, assim como às coordenadoras de estágio Fernanda Paula Valente e Marília Gabriela Paiva Moraes. Agradecemos também à equipe da Clínica de Mielomeningocele da A.A.C.D. e à Profa. Dra. Yara Juliano, da disciplina de bioestatística da UNIBAN, pela análise estatística deste trabalho.
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