Aspectos conceituais e fatores associados ao Letramento Funcional em Saúde: revisão de literatura

RESUMO

O objetivo deste estudo é revisar as produções científicas acerca da avaliação do letramento funcional em saúde em associação com a qualidade de vida; e analisar metodologicamente os estudos observacionais sobre a temática. Trata-se de revisão integrativa de literatura produzida com base em artigos relacionados aos seguintes eixos temáticos: letramento funcional em saúde e qualidade de vida, com busca realizada nas bases de dados PubMed, Lilacs, Biblioteca Virtual em Saúde. Após a aplicação dos critérios de inclusão obteve-se 538 artigos e após a aplicação dos critérios de exclusão foram selecionados 11 artigos sendo nove estudos internacionais e dois nacionais. A revisão constou de compilação e construção de linha histórica das publicações, análise metodológica dos estudos observacionais e elaboração de nuvem de textos. A maior parte dos artigos tem análise quantitativa; público alvo adultos e idosos e medem o nível de letramento funcional em saúde. Os estudos verificaram relação positiva do letramento funcional em saúde com a baixa escolaridade, idade mais avançada, sexo masculino e baixa renda. Os principais cenários foram ambientes assistenciais. O letramento funcional em saúde apresentou associação com variáveis sócio-demográficas como sexo, idade e escolaridade. A maior parte dos estudos encontrados na busca teve como objetivo relacionar o letramento a patologias e foi realizado em ambientes clínicos (ambulatórios e hospitais). Dos oito artigos observacionais incluídos na presente revisão atenderam totalmente aos critérios metodológicos para elaboração desse tipo de estudo.

Descritores:
Alfabetização em Saúde; Educação em Saúde; Competência em Informação, Qualidade de Vida

ABSTRACT

The purpose of this study is to review scientific productions concerning the evaluation of functional health literacy, which is associated with quality of life, and methodologically analyze the observational studies about this theme. An integrative review has been produced using scientific articles related to the following themes: functional health literacy and quality of life through searches in the PubMed, Lilacs and "Biblioteca Virtual de Saúde" databases. After applying the inclusion criteria, 538 articles were obtained, then, after applying the exclusion criteria, 11 articles were selected. Nine out of the eleven articles are international and the remaining 2 are national. The review consisted of compiling and constructing a historical timeline of the publications with methodological analysis of observational studies and the elaboration of word clouds. Most of the articles have quantitative analysis, adults and elders as target groups and measurements of the levels of functional health literacy. This study verified the positive associations between functional health literacy, low education, advanced age, the male gender and low income. Most scenarios were healthcare environments. Functional health literacy presented an association with social-demographic variables, such as sex, age and education. Most studies presented in this study had the goal of relating literacy to pathologies and were done in clinical environments such as hospitals and health clinics. All eight observational articles included in the review fit the methodological criteria for the elaboration of this type of study.

Keywords:
Health Literacy; Health Education; Information Literacy; Quality of Life

Introdução

O Letramento funcional em saúde constitui um tema de interesse para pesquisadores e profissionais de saúde. Observa-se na literatura, além de letramento funcional em saúde, o uso dos termos letramento em saúde e alfabetização em saúde. Vale considerar que embora os termos em muitos momentos sejam usados como sinônimos em pesquisas há distinções importantes a serem consideradas.

O termo alfabetização/letramento refere-se ao resultado do processo de aprendizagem da leitura e da escrita. Já o letramento funcional indica os conhecimentos e habilidades de leitura e escrita que dão condições ao indivíduo de participar das atividades específicas de determinada área¹. Aplicando este conceito à área da saúde chega-se ao letramento funcional em saúde, que representa a capacidade cognitiva de entender, interpretar e aplicar informações escritas ou faladas acerca da saúde¹. Para a American Medical Association letramento em saúde são habilidades, entre elas a de realizar leitura básica e as tarefas necessárias para a função numérica no ambiente de saúde. O Institute of Medicine, dos Estados Unidos, define letramento funcional em saúde como a capacidade para obter, processar e entender informações básicas de saúde e serviços necessários com a tomada de decisões adequadas em saúde. Na prática tem-se que indivíduos com letramento funcional em saúde adequado tendem a apresentar melhores condições de saúde¹.

A Organização Mundial de Saúde define o letramento funcional em saúde como as habilidades cognitivas e sociais que determinam a motivação e a capacidade dos indivíduos de ter acesso, compreender e utilizar a informação como forma de promover e manter a saúde, o que não significa apenas saber ler panfletos e marcar consultas².

Já a alfabetização em saúde recebe a seguinte definição: "o grau em que as pessoas estão aptas para buscar, compreender e partilhar informações em saúde, a fim de manter e promover a saúde ao longo da vida, dentro de diferentes contextos"³.

Fatores sociodemográficos parecem interferir no letramento funcional em saúde, sendo a educação forte fator que influencia o seu nível⁴.

Vale destacar que não existem pesquisas amplas no Brasil, que mostrem o grau de letramento funcional em saúde da população¹. Em geral as pesquisas em letramento funcional em saúde utilizam testes de leitura geral ou avaliações baseadas em texto de habilidades de leitura e aritmética, mas a definição do letramento funcional em saúde extrapola essas habilidades incluindo domínios que abrangem, por exemplo, a comunicação oral. Além disso, o letramento funcional em saúde é dinâmico e encontra-se na interseção das habilidades do paciente e das exigências da situação específica⁵.

Nesse contexto, é possível estabelecer interrelação entre letramento funcional em saúde e qualidade de vida na perspectiva autocuidado em saúde⁶.

O termo qualidade de vida tem natureza subjetiva e multidimensional e é definido como a percepção que o indivíduo tem de sua posição na vida, considerando o contexto da cultura e sistemas de valores nos quais está inserido e seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações⁷. Sendo assim, deve-se considerar a percepção do próprio indivíduo sobre seu estado de saúde, bem como a outros aspectos de sua vida⁸.

Para tanto recomenda-se o uso de instrumentos de avaliação da qualidade de vida no campo da saúde, prática que colocaria os trabalhos brasileiros em sincronia com agendas internacionais para o avanço teórico e metodológico na área, uma vez que as estratégias metodológicas para a medida desse parâmetro ainda se mostram controvérsias no país⁹.

Deste modo, há questões conceituais e metodológicas sobre a temática que ainda não estão devidamente equacionadas, o que justifica a investigação, sistematização e discussão da literatura nacional e internacional.

Assim, os objetivos do presente estudo foram revisar as produções científicas acerca da avaliação do letramento funcional em saúde em associação com a qualidade de vida; e analisar metodologicamente os estudos observacionais sobre a temática.

Métodos

Trata-se de revisão integrativa de literatura produzida com base em artigos relacionados aos seguintes eixos temáticos: letramento funcional em saúde e qualidade de vida. Foi realizada busca nas bases de dados PubMed, Lilacs e Biblioteca Virtual em Saúde.

Como critérios de inclusão foram considerados artigos em português, inglês ou espanhol; publicados nos últimos 10 anos, disponíveis gratuitamente na íntegra, que tinham como objetivo a definição do conceito de letramento funcional em saúde, a medida do letramento funcional em saúde ou sua relação com a qualidade de vida. Os critérios de exclusão foram artigos que tinham como objetivo relacionar e letramento funcional em saúde com patologias e tratamentos; relatos de casos e opiniões de especialistas.

A seleção dos estudos foi feita em duas etapas. A primeira etapa consistiu na escolha dos descritores e posteriormente na busca nas bases de dados. Para a elaboração da estratégia de busca e seleção dos estudos foram utilizados os termos livres (letramento, letramento em saúde, alfabetização, alfabetização em saúde e qualidade de vida e seus correspondentes em inglês e espanhol.

A busca inicial indicou 538 artigos sendo 93 artigos na base LILACS, 76 na BVS e 369 na PubMed. Foram incluídos 405 artigos que responderam aos critérios de inclusão. Após a leitura dos títulos e resumos foram excluídos 360 artigos. Assim, foram selecionados 45 artigos para a leitura na íntegra, sendo 01 da base LILACS, 04 da Biblioteca Virtual em Saúde e 40 da PubMed. Após a leitura na íntegra foram excluídos 33 artigos que não responderam ao objetivo do presente estudo. Assim, foram selecionados para compor a presente revisão de literatura 11 estudos. (Figura 1)

Figura 1:
Fluxograma demonstrativo das etapas de busca e seleção de artigos

A análise de dados foi realizada em três etapas. A primeira etapa constou da descrição e compilação dos artigos tendo como foco os eixos: local, delineamento, metodologia e principais resultados de cada estudo incluído. Nessa etapa foi realizada, ainda a construção de uma linha histórica com distribuição cronológica dos estudos incluídos segundo a temática principal. A segunda etapa constou da análise dos estudos observacionais incluídos na revisão e construção de categorias segundo o atendimento aos critérios descritos na iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)¹⁰. Esta metodologia é constituída por 22 itens relacionados a informações que deveriam estar presentes no título, resumo, introdução, métodos, resultados e discussão dos artigos. A Iniciativa STROBE foi elaborada por pesquisadores da área de epidemiologia, estatística, metodologia científica e editores de revistas científicas e tem como objetivo nortear a descrição de estudos observacionais. No presente estudo ela foi utilizada como roteiro de análise dos artigos.

A terceira etapa da análise dos estudos constou da elaboração de uma Nuvem de textos para análise das conclusões dos estudos incluídos na revisão com o programa Wordle Copyright (c) 2008 . Cabe ressaltar que a nuvem de texto é uma forma de visualização de dados linguísticos que mostra a frequência com que as palavras aparecem em um determinado texto. As palavras apresentam tamanhos variados diretamente proporcionais ao número de vezes que aparecem no texto. Deste modo a nuvem de texto é uma lista hierarquizada visualmente¹¹.

Revisão de Literatura

Na presente revisão de literatura foram selecionados 11 artigos (Figura 2), sendo nove estudos internacionais e dois nacionais distribuídos da seguinte forma: um artigo na estratégia "Letramento", nove na estratégia "Letramento em Saúde" e um na estratégia "Letramento em Saúde e Qualidade de Vida".

Figura 2:
Sinopse dos dados dos estudos incluídos na revisão de literatura.

A análise do artigo selecionado na estratégia "letramento"¹ esclarece os conceitos e diferenças dos termos relacionados a este estudo e evidencia que ainda existe a utilização dos conceitos letramento funcional em saúde e alfabetização em saúde de maneiras diversas. Isso reflete a realidade de ser o letramento funcional em saúde um tema jovem no meio acadêmico e científico.

Dos nove artigos selecionados na estratégia "Letramento em Saúde", quatro são dos Estados Unidos, um do Canadá, um da Turquia, um do Reino Unido, um da Argentina e um do Brasil e oito têm delineamento transversal. Também oito estudos^12)-(19 abordaram a avaliação do nível de letramento funcional em saúde e a relação deste com dados sociodemográficos, com análise quantitativa. Um artigo²⁰ realizou avaliação qualitativa relacionada ao percurso de adolescentes no sistema de saúde e à percepção desses de suas habilidades de letramento funcional em saúde. Seis estudos^12)-(16),(19 tinham como público alvo indivíduos adultos e idosos, dois estudos^18),(20 tinham como público alvo indivíduos adolescentes e um estudo¹⁷ avaliou as três faixas etárias.

Dois artigos^13),(16 utilizaram o teste Test of Functional Health Literacy (TOFHLA), dois^12),(19 o teste Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM) e dois^17),(19 o teste NVS sendo esses os testes que mais apareceram nos estudos analisados. O TOFHLA e o REALM são testes que têm sido utilizados nos estudos de medida do letramento funcional em saúde e sua relação com cuidado, evolução e impacto das intervenções em saúde. O teste TOFHLA se propõe a medir a habilidade de compreensão da leitura (três tópicos relacionados à saúde: instruções para o preparo de exame do trato gastrointestinal superior, direitos e responsabilidades do paciente e termo de concordância de consentimento informado) e numeração. O letramento funcional em saúde do indivíduo é classificado como inadequado (incapacidade de ler e interpretar textos de saúde), marginal (dificuldade para ler e interpretar textos de saúde) e adequado (capacidade de ler e interpretar a maioria dos textos de saúde)²¹.

Outro questionário proposto para a avaliação do letramento em saúde é o REALM que consiste em um teste que avalia apenas o reconhecimento de palavras ligadas ao corpo humano. Ele associa o número de pontos com a capacidade de leitura para cada ano de escolaridade. O Newest Vital Sign (NVS) tem a intenção de medir o letramento funcional em saúde por meio da leitura de um rótulo de sorvete e aplicação de seis perguntas, sendo que cada questão equivale a um ponto. Os escores obtidos no teste geram resultados classificados em: 0 a 1 alta probabilidade de letramento limitado; 2 a 3 possibilidade de letramento limitado e 4 a 6 letramento adequado²¹.

A utilização de diferentes instrumentos nas pesquisas encontradas na presente revisão limita parcialmente a comparação entre os estudos. Contudo, foi possível compilar os dados e analisar a categorização utilizada nos principais testes apresentados nos estudos (Figura 3).

Figura 3:
Síntese das características dos testes de medida de letramento funcional de saúde mais utilizados na literatura

A maior produção de pesquisas relacionadas ao tema é proveniente dos Estados Unidos^{12),(15),(17),(20} e observa-se pouca produção na América Latina com apenas um estudo no Brasil¹⁶ e um estudo na Argentina¹⁴.

Na análise dos artigos quantitativos verifica-se que o baixo letramento em saúde relacionou-se com a baixa escolaridade, idade mais avançada, baixa renda e ser do sexo masculino^12)-(18. Vale destacar estudo¹⁹ que verificou maior grau de letramento em saúde no sexo masculino quando comparado ao sexo feminino. Contudo a divergência entre os estudos em relação ao nível de letramento segundo gênero pode ser devido a diferenças sociais e culturais dos locais onde as pesquisas foram realizadas.

A presente revisão mostrou que os estudos relacionados ao letramento em saúde utilizam, predominantemente, como participantes indivíduos adultos e idosos.

Ainda há poucas pesquisas que incluem adolescentes e que discutem habilidades e comportamentos dessa população quanto ao gerenciamento da própria saúde. Esse achado reflete a necessidade de busca da compreensão da temática nos ciclos de vida da infância e da adolescência, visto a grande importância dessas fases no desenvolvimento e definição de ações de autocuidado e adesão ao sistema de saúde na idade adulta.

A maioria dos estudos elencados é de natureza quantitativa e avalia as habilidades de leitura e compreensão das informações fornecidas, mas não contemplam avaliação da habilidade de gerenciamento da própria saúde que está incluída no conceito amplo de letramento funcional em saúde.

Um ponto importante é que as realidades dos sistemas de saúde diferem entre os países. Assim, muitas vezes torna-se difícil a comparação dos estudos realizados em locais diferentes.

Na literatura sobre letramento funcional em saúde a maior parte dos estudos refere-se a situações específicas como a sua associação com o conhecimento em saúde de gestantes primigestas²²; sua relação com quadro de depressão²³; sua interferência no tratamento de doenças crônicas como asma e diabetes^4),(24)-(26; sua relação com saúde mental²⁷; a interferência do nível de letramento funcional na saúde dos filhos^28),(29; a relação com doenças nefrológicas³⁰ e com a utilização dos serviços de saúde³¹.

Vale destacar que a literatura que avalia o nível de letramento funcional em saúde sem relacioná-lo a patologias ou a serviços de saúde ainda é escassa de uma forma geral, e verifica-se produção incipiente de pesquisas com esse tema no Brasil. Esse achado mostra que, não obstante a importância do assunto para a avaliação e formulação de políticas públicas efetivas, o Brasil ainda precisa avançar na produção científica nesta área.

A análise das produções científicas sobre letramento funcional em saúde mostra que ocorrem sobretudo em cenários assistenciais, sendo poucos os que avaliam a situação em outros cenários como escolas. Assim, é possível afirmar que há necessidade da realização de pesquisas voltadas para o letramento funcional em saúde em cenários diversos, nos quais o efeito de ações potencializadoras de autonomia e autogerenciamento da saúde possam ser avaliados.

Na busca por estudos que relacionem o letramento funcional em saúde com a qualidade de vida dos indivíduos foi encontrado apenas um artigo³² que avaliou a influência do letramento em saúde na qualidade de vida de indivíduos com câncer de próstata. Apesar de tratar de patologia, câncer de próstata, a leitura do artigo na íntegra revelou que o estudo relaciona o nível de letramento funcional em saúde com a qualidade de vida dos indivíduos, utilizando instrumento genérico para a medida, não tendo como foco a doença, por isso ele foi incluído nessa revisão. Esse estudo verificou relação dos dois parâmetros indicando que letramento funcional em saúde mais elevado pode proporcionar melhor qualidade de vida a essa população. Os resultados revelaram associação com significância estatística entre baixo letramento funcional em saúde e escolaridade inferior, idade mais avançada e presença de outras comorbidades. Tais achados são corroborados por outros estudos^{12),(13),(15),(17),(18)} selecionados na presente revisão com o descritor "Letramento em Saúde".

A análise das temáticas qualidade de vida e letramento em saúde revela que os estudos relacionam o letramento funcional em saúde e qualidade de vida com foco em condições crônicas tais como asma^33),(34 e doenças cardíacas³⁵ e em áreas específicas, como a saúde bucal^22),(36.

Observa-se a escassez de literatura que avalie a relação do letramento funcional em saúde com a qualidade de vida na população em geral, sem a presença de patologias. Da mesma forma não foram encontrados estudos que observem essa relação na população adolescente.

Esses achados demonstram a necessidade do avanço de pesquisas na área, sobretudo, na investigação da associação entre letramento funcional em saúde e qualidade de vida, para que essa díade auxilie na promoção da saúde e não apenas na reabilitação de condições já instaladas.

Dos artigos observacionais descritos na Figura 1, para os itens título e resumo, 11,1% atendem totalmente, 77,8% atendem parcialmente e 11,1% não atendem aos critérios apresentados na iniciativa STROBE. Para introdução 66,7% atendem totalmente e 33,3% atendem parcialmente a esses critérios. No item métodos, 77,8% atendem totalmente e 22,2% atendem parcialmente. Para o item resultados, 88,9% atendem totalmente, 11,1% atendem parcialmente aos critérios estabelecidos. Para o item discussão, 66,7% dos artigos atendem totalmente aos critérios estabelecidos, 33,3% atendem parcialmente. É possível verificar que apenas um dos artigos observacionais incluídos na presente revisão atende em sua totalidade aos critérios estabelecidos, prevalecendo o atendimento parcial ao protocolo de análise da iniciativa STROBE (Figura 4).

Figura 4:
Análise dos artigos observacionais segundo a iniciativa STROBE

Os itens analisados consistem nas informações que deveriam estar presentes nos estudos observacionais para que tenham um relato adequado e propiciem leitura crítica¹⁰.

A deficiência de descrições completas e detalhadas nos estudos observacionais presentes nesta revisão pode comprometer a interpretação dos resultados, a reprodutibilidade e o planejamento para novas pesquisas.

A linha histórica e cronológica dos artigos da estratégia "Letramento em Saúde" (Figura 5) permite visualizar que há uma mudança no foco do estudo da avaliação em letramento funcional em saúde com o passar do tempo, deixando de ser apenas a medida do letramento funcional em saúde o centro das pesquisas, mas também sua relação com os comportamentos em saúde e prevenção em saúde.

Outra questão observada é com relação aos cenários de pesquisa que são na maioria das vezes ambientes clínicos. A utilização de outro cenário, no caso o escolar, surge nos anos de 2012, ou seja, ao final da linha cronológica, assim como a pesquisa do letramento funcional em saúde relacionada especificamente com adolescentes.

Essa análise demonstra que a preocupação com a avaliação do letramento funcional em saúde em ambientes não assistenciais e com o público adolescente começa a surgir, mas ainda mostra-se incipiente e precisa avançar uma vez que esse é um público que utiliza pouco o sistema de saúde, mas que está em desenvolvimento e apresenta bom potencial para adotar hábitos de vida adequados.

Figura 5:
Linha histórica e cronológica da produção científica nacional e internacional em avaliação do letramento funcional em saúde sem relacioná-lo a patologias.

De acordo com a nuvem de textos (Figura 6) a maior frequência de ocorrência dos termos nas conclusões dos estudos está relacionada aos temas habilidades, nível, cuidados relacionados ao letramento funcional em saúde. Isto reflete a existência de mais pesquisas de medida e definição do letramento funcional em saúde e poucos estudos que abordem ações de melhoria deste.

Figura 6:
Nuvem de textos gerada com base nas conclusões dos artigos utilizados na revisão de literatura

Conclusão

A revisão da literatura apontou a indícios da relação entre o nível de letramento funcional em saúde e aos aspectos sociodemográficos de renda, gênero e escolaridade . A maior parte dos estudos encontrados na busca teve como objetivo relacionar o letramento a patologias e foi realizado em ambientes clínicos (ambulatórios e hospitais).

Vale destacar, ainda que apenas um dos oito artigos observacionais incluídos na presente revisão atenderam totalmente aos critérios descritos na iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para elaboração de estudos observacionais.

As pesquisas sobre a temática letramento funcional em saúde são escassas, sobretudo as que a relacionam com qualidade de vida. No Brasil a produção científica nessa área é ainda incipiente e portanto, deve ser foco de pesquisas na área de saúde.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2016

Histórico

• Recebido
  30 Jun 2015
• Aceito
  30 Set 2015