| Tendo em mente a região da sua mama, na última semana, com que frequência você se sentiu: |
| 1- Nenhum momento |
| 2- Poucos momentos |
| 3- Às vezes |
| 4- A maior parte do tempo |
| 5- Todo o tempo |
| a) Confiante em um encontro social? |
| b) Emocionalmente capaz de fazer as coisas que você quer fazer? |
| c) Emocionalmente saudável? |
| d) Valorizada como outras mulheres? |
| e) Autoconfiante? |
| f) Feminina em suas roupas? |
| g) Aceitando o seu corpo? |
| h) Normal? |
| i) Como outras mulheres? |
| J) Atraente? |
| Pensando em sua sexualidade, com que frequência você geralmente se sente: |
| a) Sexualmente atraente em suas roupas? |
| b) confortável/relaxada durante a atividade sexual? |
| c) Sexualmente confidante? |
| d) Satisfeita com a vida sexual? |
| e) Sexualmente confiante sobre como sua área da mama parece sem roupa? |
| f) Sexualmente atraente quando está despida? |
| Tendo em mente a região da sua mama, na última semana, quão satisfeita ou insatisfeita você esteve com: |
| 1- Muito insatisfeita |
| 2- Um pouco insatisfeita |
| 3- Um pouco satisfeita |
| 4- Muito satisfeita |
| a) Sua aparência no espelho? |
| b) O quão confortavelmente seu sutiã se ajusta? |
| c) Conseguir usar roupas mais justas? |
| d) Sua aparência no espelho despida? |
| Pensando na mama com a qual está menos satisfeita, na última semana, quão satisfeita ou insatisfeita você esteve com: |
| a) Sua aparência no espelho vestida? |
| b) A forma da sua mama reconstruída quando você está de sutiã? |
| c) O quão normal você se sente em suas roupas? |
| d) O tamanho das suas mamas reconstruídas? |
| e) Conseguir usar roupas mais justas? |
| f) Como suas mamas estão alinhadas entre si? |
| g) O quão confortavelmente seu sutiã se ajusta? |
| h) A maciez de sua mama reconstruída? |
| i) O quão iguais em tamanho suas mamas são? |
| j) O quão natural sua mama reconstruída aparenta? |
| k) O quão naturalmente suas mamas reconstruídas se posicionam? |
| l) A sensação de tocar as mamas reconstruídas? |
| m) O quanto sua mama reconstruída parece parte natural do seu corpo? |
| N) Quão semelhantes são suas mamas? |
| o) A sua aparência no espelho quando despida? |
| Se você tem implantes mamários em ambas as mamas, responda a estas perguntas pensando na mama com a qual você está menos satisfeita. Na última semana, quão satisfeita ou insatisfeita você esteve com: |
| a) A quantidade de ondulações, rugas, em seus implantes que você consegue ver? |
| b) A quantidade de ondulações, rugas, em seus implantes que você consegue sentir? |
| Na última semana, com que frequência você sentiu : |
| 1- Em nenhum momento |
| 2- Às vezes |
| 3- Todo o tempo |
| a) Dores nos músculos do peito? |
| b) Dificuldades em se levantar ou movimentar os braços? |
| c) Dificuldades para dormir por causa de desconforto na região das mamas? |
| d) Áreas endurecidas na região das mamas? |
| e) Repuxo na região das mamas? |
| f) Incômodo na região das mamas? |
| g) Sensibilidade na região das mamas? |
| h) Dores agudas na região das mamas? |
| i) Sensação dolorida nas regiões das mamas? |
| j) Formigamento na região das mamas? |
| k) Inchaço (linfedema) no braço em que realizou a mastectomia? |
| Pensando em seu abdome, na última semana, com que frequência você teve: |
| 1- Em nenhum momento |
| 2- Em poucos momentos |
| 3- Às vezes |
| 4- A maior parte do tempo |
| 5- O tempo todo |
| a) Dificuldade para se sentar por causa da fraqueza muscular abdominal (exemplo: sair da cama) |
| b) Dificuldades em fazer atividade diárias por causa da fraqueza abdominal (exemplo: arrumar a cama) |
| c) Sesconforto abdominal? |
| d) Inchaço abdominal? |
| Reconstrução de mamilo: o quão satisfeita ou insatisfeita você está com: |
| a) O euão natural os mamilos e as auréolas reconstruídas aparentam? |
| Grande dorsal: na semana passada, tendo suas costas em mente, com que frequência você tem se incomodado com: |
| 1- Nenhuma das vezes |
| 2- Poucas vezes |
| 3- Algumas vezes |
| 4- A maior parte das vezes |
| 5- Todas as vezes |
| a) A localização da cicatriz nas suas costas? |
| b) O comprimento da cicatriz nas suas costas? |
| c) O quão visível é para outros a cicatriz nas suas costas? |
| d) O fato de os lados das suas costas não estarem iguais? |
| e) A aparência das suas costas? |
| f) A forma das suas costas? |
| g) A aparência da sua cicatriz nas suas costas? |
| h) Ter que usar certas roupas para esconder as cicatrizes das costas? |
| Grande dorsal: tendo em mente o ombro e as costas, na última semana, com que frequência você sentiu: |
| a) Rigidez no ombro? |
| b) Dor no ombro? |
| c) Dor nas costas? |
| d) Dificuldade de fazer atividades com os braços acima da cabeça? |
| e) Dificuldade em fazer atividades com os braços estendidos? |
| f) Fraqueza no braço? |
| g) Dificuldade em fazer atividades que usam os músculos do ombro e das costas repetidamente? |
| h) Rigidez quando você estende o braço? |
| i) Uma sensação de fisgada nas costas? |
| j) Dificuldade de alcançar objetos? |
| k) Dificuldade de carregar objetos pesados? |
| Se você recebeu radiação em ambos os seios, responda a estas perguntas pensando no seio com o qual você se encontra menos satisfeita. Levando em consideração a última semana, diga o quão preocupada você está com: |
| 1- De jeito nenhum |
| 2- Um pouco |
| 3- Muito |
| a) O fato de a pele da sua mama estar diferente (exemplo: muito clara ou escura)? |
| b) Marcas na pele da sua mama causadas pela radioterapia (exemplo: com pequenos vasos sanguíneos)? |
| c) A sensação de ressecamento da pele da mama causada pela radioterapia? |
| d) A sensibilidade (dor), causada pela radioterapia, da pele quando tocada (exemplo :com mudanças de temperatura/banho)? |
| e) O aspecto grosso (áspero e seco), causado pela radioterapia, da pele quando tocada? |
| f) A irritação na pele, causada pela radioterapia, com as roupas que você veste? |
| Quão satisfeita ou insatisfeita você ficou com as informações que recebeu do seu cirurgião de mama sobre: |
| 1- Muito insatisfeita |
| 2- Um pouco insatisfeita |
| 3- Um pouco satisfeita |
| 4- Muito satisfeita |
| a) Como a cirurgia de reconstrução seria feita? |
| b) O tempo de cicatrização e recuperação? |
| c) Possíveis complicações? |
| d) As opções que lhe foram dadas quanto ao momento de reconstrução de suas mamas (ou seja, ao mesmo tempo do que mastectomia ou posteriormente)? |
| e) As opções que lhe foram dadas em relação ao tipo de cirurgia? |
| f) Os prós e os contras do momento de reconstrução das suas mamas? |
| g) Quanto tempo o processo de reconstrução das suas mamas levariam do início ao fim? |
| h) O tamanho que você poderia esperar que suas mamas teriam após a reconstrução? |
| i) Quanta dor você poderia esperar na recuperação? |
| j) Que aparência você poderia esperar das suas mamas após a cirurgia? |
| k) Quanto tempo após cirurgia de reconstrução demoraria para você se sentir normal de novo? |
| l) Como a cirurgia poderia afetar futuros rastreamentos de câncer de mama (exemplos: ultrassonografia, mamografia, autoexame) |
| m) A falta de sensibilidade em suas mamas e mamilos reconstruídos? |
| n) A experiência de outras mulheres com suas cirurgias de reconstrução de mamas? |
| o) Vomo seriam as cicatrizes? |
| Estas perguntas são sobre o cirurgião de mama; você sentiu que ele: |
| 1- Discordo totalmente |
| 2- Discordo pouco |
| 3- Concordo pouco |
| 4- Concordo totalmente |
| a) Era competente? |
| b) Lhe passou confiança? |
| c) Envolveu você no processo de decisão? |
| d) Lhe tranquilizou? |
| e) Respondeu a todas as suas perguntas? |
| f) Fez você se sentir confortável? |
| g) Foi detalhista? |
| h) Foi fácil conversar com ele? |
| i) Entendeu o que você queria? |
| j) Foi sensível? |
| k) Deu ouvidos às suas preocupações? |
| l) Estava disponível quando você ficou preocupada com algo? |
| Estas perguntas referem-se aos membros da equipe médica além do cirurgião, como enfermeiras ou outros médicos que cuidaram de você no hospital quando você passou pela cirurgia de reconstrução de mama. Você sentiu que eles? |
| a) Eram profissionais? |
| b) Trataram você com respeito? |
| c) Tinham conhecimento? |
| d) Foram amigáveis e gentis? |
| e) Fizeram você se sentir à vontade? |
| f) Eram detalhistas? |
| g) Deram ouvidos às suas preocupações? |
| A respeito dos profissionais do consultório (secretárias, enfermeiras do ambulatório, ou da clínica): |
| a) Eram profissionais? |
| b) Lhe trataram com respeito? |
| c) Tinham conhecimento? |
| d) Foram amigáveis e gentis? |
| e) Fizeram você se sentir à vontade? |
| f) Eram detalhistas? |
| g) Deram ouvidos às suas preocupações? |