Reconstrução oncoplástica da mama contralateral com pedículo de Liacyr não associado a prótesesResumo
Introdução A reconstrução autóloga da mama é vantajosa, pois pode restaurar o volume e os defeitos de pele, além de moldar o formato do seio. Além disso, com essa reconstrução, não há corpos estranhos ao organismo, o que evita a exposição do paciente a riscos e apresenta resultado de aspecto mais natural. Nesse contexto, o pedículo de Liacyr, retalho dermolipoglandular da base da mama, é comumente adotado. Na literatura, é consagrado por seus resultados, técnica e ampla possibilidade de aplicações, tanto no contexto reconstrutor quanto estético.
Objetivo Discutir os resultados estético e funcional da reconstrução mamária com pedículo de Liacyr sem o uso de próteses.
Materiais e Métodos Realizou-se um estudo observacional retrospectivo em uma série de casos de 13 pacientes do sexo feminino submetidas à reconstrução mamária com os pedídulos I ou III de Liacyr. A análise estética objetiva das mamas foi feita por meio do aplicativo da web “Breast Idea”, e, para a análise subjetiva, foi aplicado um questionário desenvolvido a partir do modelo BREAST-Q.
Resultados Na avaliação do BREAST-Q, a mediana de satisfação simplificada com as mamas foi de 71 (variação: 0–100). No questionário sobre bem-estar psicossocial, a mediana foi de 87 (variação: 0–100), sem nenhuma diferença expressiva entre os grupos. O questionário sobre satisfação com a informação fornecida pela equipe médica tiveram os resultados muito positivos, com mediana de 85 (variação: 0–100), sendo a moda 100 (variação: 0–100).
Conclusão A reconstrução de mama com tecido autólogo é altamente disponível e reprodutível, e apresenta baixas taxas de complicação e boas taxas de satisfação.
Palavras-chave
mamoplastia; qualidade de vida; neoplasias da mama; cirurgia plástica; retalhos cirúrgicos
Abstract
Introduction Autologous breast reconstruction is advantageous as it can restore volume and skin defects, in addition to shaping the breast. Furthermore, with this reconstruction, there are no foreign bodies, which avoids patient exposure to risks and presenting a more natural-looking result. In this context, the Liacyr pedicle, a dermolipoglandular flap from the base of the breast, is commonly adopted. The literature praises it for its outcomes, technique, and wide range of applications, both in the reconstructive and esthetic contexts.
Objective To discuss the esthetic and functional outcomes of breast reconstruction using a Liacyr pedicle and no prostheses.
Materials and Methods The current retrospective, observational study is a case series involving 13 female patients submitted to breast reconstruction using Liacyr I or III pedicles. The objective esthetic analysis of the breasts used the “Breast Idea” web application, while the subjective analysis employed a questionnaire based on the BREAST-Q model.
Results In the BREAST-Q assessment, the median value for simplified satisfaction with the breasts was of 71 (range: 0–100). The median psychosocial well-being score was of 87 (range: 0–100), with no significant difference between the groups. The questionnaire regarding satisfaction with the information provided by the medical team yielded positive results, with a median score of 85 (range: 0–100) and a mode of 100 (range: 0–100).
Conclusion Breast reconstruction using autologous tissue is widely available, reproducible, and associated with low complication rates and high satisfaction levels.
Keywords
mammaplasty; quality of life; breast neoplasms; surgery, plastic; surgical flaps
Introdução
A reconstrução autóloga da mama é vantajosa, pois pode restaurar, simultaneamente, o volume e os defeitos de pele.1,2 Permite, também, que o formato do seio seja moldado em quando bem-sucedida, pode durar para sempre.1 Relaciona-se a maior longevidade e taxas de sucesso em casos complexos.1 Além disso, com ela, não há um corpo estranho ao organismo, e apresenta resultado de aspecto mais natural.1,2
O retalho do grande dorsal, adotado como primeiro passo da reconstrução cirúrgica discutida neste artigo, é uma boa opção, dada a sua acessibilidade e suporte vascular. Em sua composição, apresenta pele, gordura, músculo e suprimento vascular, com chances de sucesso altas, além de contribuir para o volume do enxerto. Trata-se de um retalho seguro e resistente, que apresenta desvantagens relacionadas à cicatrização e à assimetria nos casos de reconstrução unilateral.1
Os expansores também são boas alternativas para o primeiro tempo cirúrgico, ainda que mais limitados do que o retalho de grande dorsal. Os modelos mais recentes adotam texturização de forma a evitar o posicionamento inadequado e aumentar a qualidade da cápsula, além de expandir o polo inferior, o que confere um formato natural. Como desvantagens, apresentam custo elevado, má adesão em alguns grupos e pouco volume.3
Nesse contexto, o pedículo de Liacyr, retalho dermolipoglandular da base da mama, é comumente adotado para a correção dessa insuficiência de tecido, que ainda apresenta a vantagem de minimizar o movimento de báscula na mama.4 O pedículo de Liacyr, dividido em cinco categorias, é amplamente aceito, e apresenta excelentes resultados também quando associado à prótese mamária (Tabela 1). Tem posição de destaque na literatura,4 consagrado por seus resultados, técnica e ampla possibilidade de aplicações, tanto no contexto reconstrutor quanto estético.
Apesar de apresentar grande eficácia, sua associação com implantes está relacionada a riscos maiores, por limitações das próteses.4 A maior entre as complicações é a perda dos implantes, acompanhada por deiscência de suturas.
Cabe mencionar também o risco de desenvolver linfoma anaplásico de grandes células associado a implantes mamários. Essa complicação relacionada a próteses texturizadas, ainda que rara, é muito temida. Diferentes tipos de próteses, como as lisas, conferem um resultado limitado e com complicações.3
Objetivo
O objetivo deste estudo é discutir os resultados estético e funcional da reconstrução mamária com pedículo de Liacyr sem uso de próteses.
Materiais e Métodos
Realizou-se um estudo observacional retrospectivo de uma série de casos de 13 pacientes do sexo feminino, com idades de 28 a 82 anos, operadas entre janeiro de 2016 e janeiro de 2020 na mesma unidade: o Hospital Alcides Carneiro. Todas foram previamente submetidas a mastectomia com reconstrução da mama em dois a três tempos cirúrgicos. Nas reconstruções, adotou-se o retalho do grande dorsal ou expansor, seguido de reconstrução contralateral com mastopexia sem prótese, finalizada com reconstrução do mamilo no mesmo tempo ou em um terceiro tempo.
Foram incluídas na primeira análise todas as 16 pacientes reconstruídas com pedículo de Liacyr tipo I ou III pela mesma equipe cirúrgica, leia-se, cirurgião principal e auxiliar, independentemente do tipo histológico do tumor. Foram excluídas do estudo duas pacientes que apresentavam quantidade insuficiente de dados para análise e que não puderam ser contatadas. Uma paciente não participou desta pesquisa por recusa de assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Dessa forma, o número total de participantes do estudo foi de 13 mulheres (Fig. 1).
As variáveis para análise, como as comorbidades, idade e índice de massa corporal (IMC) da paciente, foram organizadas na Tabela 2. A análise objetiva do desfecho estético das mamas foi feita por meio do aplicativo da web “Breast Idea”, com base nas fotos das pacientes e adotando o modelo de “avaliação rápida” (quick assessment, em inglês).
Para a análise subjetiva, aplicou-se um questionário desenvolvido a partir do modelo BREAST-Q no período de 3 a 5 anos de pós-operatório. As perguntas foram dispostas em 4 questionários com perguntas relativas a limitações físicas e pessoais (Tabela 3), atividade sexual e incômodos, tais como boca seca e dores (Tabela 4), nível de satisfação, incluindo com os cirurgiões (Tabela 5), e o Breast-Q modificado e traduzido para a língua portuguesa (Tabela 6).
Resultados
A média de idade das pacientes foi de aproximadamente 59 anos. A amostra adotada para a discussão representativa nesta pesquisa apresentava média de idade superior ao grupo: 71 anos. O grupo com pedículo de Liacyr do tipo I, com idade média de 59,62 anos, contou com 8 pacientes, sendo 5 com reconstrução iniciada por retalho do grande dorsal e 3, com expansor. Quanto ao grupo com pedículo do tipo III, com média de idade de 59,29 anos, em 3 dos 5 pacientes adotou-se o retalho do grande dorsal, e, nos 2 restantes, o expansor.
Na avaliação do BREAST-Q, a mediana de satisfação simplificada com as mamas foi de 71 (variação: 0–100), sendo que, no grupo do pedículo do tipo III, foi obtida a mediana de 82 (variação: 0–100), com as pontuações totais variando de 15 a 16 (ótima satisfação). Já no questionário de satisfação completo das mamas, foi encontrada uma mediana de 67, com pouca diferença entre os grupos.
No questionário sobre bem-estar psicossocial, a mediana foi de 87 (variação: 0–100), sem diferenças expressivas entre os grupos. A mediana do bem-estar sexual foi a menor das medidas: 62 (variação: 0–100).
Durante a avaliação física, foi aplicado o questionário de reconstrução com retalho do grande dorsal, e somente nas pacientes que submetidas a essa técnica, pois o questionário leva em consideração variáveis da técnica e complicações exclusivas dela durante o período. A mediana foi de 83 (variação: 0–100), com uma consistência importante na satisfação de todos os itens questionados, menos em relação à “aparência da sua cicatriz nas costas” e “ter que usar determinadas roupas para esconder as cicatrizes nas costas”.
O questionário sobre satisfação com a informação fornecida pela equipe médica tiveram resultados muito positivos, com mediana de 85 (variação: 0–100), sendo a moda 100 (variação: 0–100). Um dos itens com maior discrepância em relação à qualidade da resposta proveio da seguinte orientação: “Como a cirurgia poderia afetar novos rastreamentos (como o autoexame)”.
O questionário sobre a satisfação com a equipe médica (além do cirurgião) e a satisfação com o cirurgião obtiveram as maiores medianas, de 91 e 100, respectivamente. Com uma moda de satisfação com o cirurgião de 100 (variação: 0–100) e média também muito próxima, sendo poucas as pacientes que responderam estarem “um pouco satisfeitas” com qualquer pergunta sobre o profissional.
Sobre os resultados em relação à simetria, encontramos as seguintes médias, conforme a Tabela 7: a média da diferença entre as distâncias da fúrcula esternal e os mamilos foi a mais notada com 7,8 (variação: 2–9) mm. A diferença de nível entre os mamilos esquerdo e direito também apresentou uma variabilidade importante, de 2 a 8 (média: 6,6) mm. Já a diferença na distância entre os pontos B e C (estipulados pelo aplicativo) variou menos, de 2 a 3,5 (média: 2,5) mm. A diferença na distância entre os pontos E e D também variou pouco, com margens de 2 a 5(média: 3) mm (Fig. 2).
Discussão
A reconstrução mamária é uma parte essencial do cuidado com a paciente e um direito respaldado por lei, sendo oferecida pelo Sistema Único de Saúde no Brasil e financiada por seguradoras na Argentina. O câncer de mama é o mais comum entre as mulheres em muitos países, com uma razão de 1 a cada 7 mulheres. Felizmente, a sobrevida após o diagnóstico da doença tem aumentado nos últimos anos.
Com os avanços no tratamento do câncer de mama, mais pacientes respondem bem à terapia e vivem sem recidiva da doença. Portanto, as discussões atuais não se limitam mais somente à proposta curativa; envolvem também medidas que promovem uma melhor qualidade de vida para as mulheres.
O questionário BREAST-Q é uma ferramenta valiosa para avaliar a qualidade de vida das pacientes submetidas à reconstrução mamária, e aborda aspectos como satisfação com as mamas, bem-estar psicossocial, sexual e corporal. Estudos recentes, como o de Sadok (2023) e Miseré (2021), demonstram que pacientes submetidas à reconstrução autóloga tendem a apresentar maior satisfação com os resultados estéticos e qualidade de vida em comparação com aquelas que optam pela reconstrução aloplástica.
O retalho de Liacyr, utilizado neste estudo, é compatível com os objetivos da reconstrução mamária, como simetria da mama contralateral, segurança da paciente e manutenção da qualidade de vida. Os diferentes tipos de pedículo permitem uma melhor adaptação às necessidades individuais de cada paciente, sendo o tipo I adequado para mulheres com volume mamário moderado (Figs. 3-4), e o tipo III, para pacientes com pouco volume mamário (Figs. 5-6).
O uso de retalhos dos tipos I e III de Liacyr em mamoplastias com implantes demonstra resultados estéticos satisfatórios e menor índice de reoperação em comparação com a reconstrução somente com implantes. Além disso, a reconstrução em dois tempos cirúrgicos permite uma melhor simetrização das mamas, o que otimiza os resultados estéticos.
A análise da simetria das mamas reconstruídas é fundamental, e pode ser realizada por meio de diferentes parâmetros, como tamanho, posição, projeção e ptose (Fig. 7). A técnica cirúrgica utilizada neste estudo, associada às medidas descritas na literatura para a análise de simetria, resultou em assimetrias imperceptíveis ou pequenas assimetrias em todas as pacientes avaliadas.
Foto de referência com as medições avaliadas por meio do aplicativo Breast Idea, modo quick assessment. Abreviaturas: nA, ápice do polo superior da mama direita; nA', ápice do polo superior da mama esquerda; SN, sternal notch (fúrcula esternal); SN-A, distância entre a fúrcula esternal e o mamilo para o lado direito; SN-A', distância entre a fúrcula esternal e o mamilo para o lado esquerdo.
Em resumo, a reconstrução mamária autóloga utilizando retalho de Liacyr demonstrou ser uma opção segura e eficaz, que proporciona resultados estéticos satisfatórios e melhor qualidade de vida para as pacientes. O uso de questionários validados, como o BREAST-Q, e a análise cuidadosa da simetria das mamas são ferramentas importantes para avaliar e otimizar os resultados da reconstrução mamária.
Conclusão
A reconstrução de mama com tecido autólogo é altamente disponível e reprodutível; além disso, o tecido autólogo conta com uma boa taxa de satisfação. Nesse sentido, os resultados funcionais e estéticos deste tipo de reconstrução respaldam seu status de alternativa viável de reconstrução. Vale ressaltar que este estudo, ao selecionar as pacientes operadas pelos mesmos cirurgiões, apresenta uma amostra. Mais estudos, principalmente ensaios clínicos pareados, serão necessários para avaliar os melhores desfechos de cada grupo.
Foto de referência com as medições avaliadas por meio do aplicativo Breast Idea, modo quick assessment. Abreviaturas: nA, ápice do polo superior da mama direita; nA', ápice do polo superior da mama esquerda; SN, sternal notch (fúrcula esternal); SN-A, distância entre a fúrcula esternal e o mamilo para o lado direito; SN-A', distância entre a fúrcula esternal e o mamilo para o lado esquerdo.
Disponibilidade dos Dados
Os dados serão disponibilizados mediante solicitação ao autor correspondente.
Referências
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1 Nahabedian MY, Patel K. Autologous flap breast reconstruction: surgical algorithm and patient selection. J Surg Oncol 2016;113 (08):865–874. Doi: 10.1002/jso.24208
» https://doi.org/10.1002/jso.24208 -
2 Homsy A, Rüegg E, Montandon D, Vlastos G, Modarressi A, Pittet B. Breast reconstruction: a century of controversies and progress. Ann Plast Surg 2018;80(04):457–463. Doi: 10.1097/SAP.0000000000001312
» https://doi.org/10.1097/SAP.0000000000001312 -
3 Colwell AS, Taylor EM. Recent Advances in Implant-Based Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg 2020;145(02):421–432. Doi: 10.1097/PRS.0000000000006510
» https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000006510 -
4 Castro M, Pessoa M, Accorsi AJ Jr., Ribeiro L, Moreira LF. Mastopexy combined with augmentation: systematic use of Ribeiro's inferiorly-based flaps. Rev Bras Cir Plást 2013;28(03):333–342. Disponível em: https://www.rbcp.org.br/Content/imagebank/pdf/en_v28n3a03.pdf
» https://www.rbcp.org.br/Content/imagebank/pdf/en_v28n3a03.pdf
Editado por
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Editor-chefe:
Dov Charles Goldenberg.
