Impacto da Pandemia da Covid-19 no Tratamento de Pacientes com Câncer de Cabeça e Pescoço em um Hospital Público de ReferênciaRESUMO
Introdução: A pandemia da covid-19, causada pelo vírus SARS-CoV-2, apresentou altas taxas de infecção e mortalidade em razão da sua rápida propagação. Dessa forma, o reforço do sistema de saúde para o tratamento dos pacientes restringiu o funcionamento de diversas especialidades, o que levou muitas unidades de saúde a adiarem atividades consideradas eletivas, como o atendimento a pacientes oncológicos, e, por isso, muitos pacientes não receberam o tratamento ideal.
Objetivo: Avaliar o impacto da pandemia da covid-19 no atendimento de pacientes com câncer de cabeça e pescoço assistidos em uma Unidade de Alta Complexidade de um Hospital de referência.
Método: Foram coletados dados dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço referentes ao período de 2018-2021. Analisaram-se a quantidade de pacientes atendidos, a média do tempo transcorrido entre o diagnóstico e o início da radioterapia, bem como o número de cirurgias e de tratamentos de quimioterapia e radioterapia realizados, o estadiamento tumoral e o registro em prontuário médico de complicações bucais do tratamento antineoplásico.
Resultados: Os resultados obtidos indicaram que, no período da pandemia, houve aumento do número de registros de lesões bucais nos prontuários médicos. Durante o ano de 2020, o câncer de lábio e cavidade oral e tumores em estágio IVA tiveram maior prevalência.
Conclusão: A pandemia não afetou o atendimento aos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, mas interferiu no seu tratamento eletivo.
Palavras-chave:
Pandemia; COVID-19; Neoplasia de Cabeça e Pescoço
ABSTRACT
Introduction: The COVID-19 pandemic caused by SARS-CoV-2 virus had high infection ratios and mortality due to its fast spread. Therefore, the reinforcement of the health system to treat the patients restricted the operation of several specialties and many health units postponed elective activities, for example, the care to oncological patients, who eventually did not receive the ideal treatment.
Objective: To evaluate the impact of COVID-19 pandemic on the treatment of patients with head and neck cancer in a high complexity unit at a reference hospital.
Method: Data from patients with head and neck cancer were collected between 2018 and 2021. The number of assisted patients, mean time between head and neck cancer diagnosis and beginning of radiotherapy, as well as the number of surgeries and chemo and radiotherapy sessions, tumoral staging and medical record of oral complications of antineoplastic treatment have been analyzed.
Results: There was a significant increase of oral lesions in medical charts during the pandemic. In 2020 there was a higher prevalence of oral and lip cancer and IVA stage tumors.
Conclusion: The pandemic did not negatively impact the care to patients with head and neck cancer, but interfered on the elective treatment.
Key words:
Pandemic; COVID-19; Head and Neck Neoplasms
RESUMEN
Introducción: La pandemia de COVID-19, causada por el virus SARS-CoV-2, presentó altas tasas de infección y mortalidad debido a su rápida propagación. De esta forma, el refuerzo del sistema de salud para el tratamiento de los pacientes restringió el funcionamiento de diversas especialidades, lo que llevó a muchas unidades de salud a posponer actividades consideradas electivas, como la atención a pacientes oncológicos, y, por ello, muchos pacientes no recibieron el tratamiento ideal.
Objetivo: Evaluar el impacto de la pandemia de COVID-19 en la atención de pacientes con cáncer de cabeza y cuello atendidos en una Unidad de Alta Complejidad de un hospital de referencia.
Método: Se recopilaron datos de pacientes con cáncer de cabeza y cuello correspondientes al período de 2018 a 2021. Se analizaron la cantidad de pacientes atendidos, el tiempo promedio transcurrido entre el diagnóstico del cáncer de cabeza y cuello y el inicio del tratamiento de radioterapia, así como el número de cirugías y tratamientos de quimioterapia y radioterapia realizados, la estadificación tumoral y el registro en la historia clínica de complicaciones orales derivadas del tratamiento antineoplásico.
Resultados: Los resultados obtenidos indicaron que durante el período de la pandemia hubo un aumento en el número de registros médicos de lesiones orales. Durante el año 2020, el cáncer de labio y cavidad oral y los tumores en estadio IVA tuvieron mayor prevalencia.
Conclusión: La pandemia no afectó la atención a los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, pero sí interfirió en el tratamiento electivo de los mismos.
Palabras clave:
Pandemia; COVID-19; Neoplasia de Cabeza y Cuello
INTRODUÇÃO
Com a declaração de estado de pandemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) referente ao novo coronavírus, SARS-CoV-2, o agente etiológico da covid-19, medidas de isolamento e distanciamento social foram adotadas para tentar conter o avanço do vírus1. Tal comportamento se deu por causa da principal forma de contágio ocorrer pelo contato com gotículas respiratórias produzidas por uma pessoa infectada ao tossir, espirrar, ou mesmo ao falar próximo à outra. Foram, também, relatados casos de contágio secundário pelo contato com superfícies ou objetos contaminados pelo vírus1.
Indivíduos portadores de comorbidades como diabetes, hipertensão, doenças respiratórias e pacientes oncológicos apresentam maior probabilidade de, ao serem infectados pelo SARS-CoV-2, desenvolverem manifestações clínicas graves, que requerem o uso do suporte de oxigênio, podendo evoluir com intubação, longos períodos de internação em Unidades de Terapia Intensiva e altas taxas de mortalidade2.
Como forma de controlar a circulação de pessoas em ambientes hospitalares, procedimentos médicos eletivos e de caráter não urgente foram adiados. Tais medidas afetaram as dinâmicas do acompanhamento do paciente em tratamento para o câncer de cabeça e pescoço3. O termo câncer de cabeça e pescoço é usado para descrever um grupo de tumores que acometem, entre outras, as regiões anatômicas do trato aerodigestivo superior, abrangendo as áreas de cavidade oral, faringe, laringe, seios paranasais, cavidade nasal e glândulas salivares. Noventa por cento dos casos de câncer de cabeça e pescoço são carcinomas escamocelulares4.
O tipo de tratamento para o câncer de cabeça e pescoço é determinado de acordo com o diagnóstico, a localização da lesão primária, estadiamento tumoral, idade e as condições de saúde geral do paciente. As opções terapêuticas incluem a cirurgia como tratamento primário, pois visa remover o tumor por completo com margens livres de doença – curativa –, ou com intuito de aliviar os sintomas decorrentes da neoplasia avançada – paliativa5. Além disso, tem-se a radioterapia isolada, a quimioterapia ou o tratamento combinado, sendo elegível quando há um avanço tumoral significativo, ou seja, um maior estadiamento tumoral que está associado a um diagnóstico mais tardio4,6.
Recomendações na literatura sugerem que o tratamento para o câncer de cabeça e pescoço não seja adiado, a menos que haja razões clínicas importantes que impeçam o paciente de ser tratado, assim como o suporte multiprofissional deve ser contínuo ao longo do tratamento3. Atualmente, no Brasil, o tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento tem variado em torno de 60 dias7.
A radioterapia e a quimioterapia possuem muitos efeitos adversos. Para os pacientes com câncer de cabeça e pescoço, destacam-se as complicações que acometem a boca, como a musocite oral, diminuição do fluxo salivar, disfagia, candidíase bucal, distúrbios do paladar, trismo, osteorradionecrose e dor8,9. Para tanto, é fundamental a participação do cirurgião-dentista na equipe multiprofissional, visto que é o profissional responsável para a adequação de meio prévia, acompanhamento durante e posterior ao tratamento, uma vez que essas toxicidades podem ser debilitantes e com o potencial de interromper o tratamento oncológico9. No entanto, durante a pandemia da covid-19, os cirurgiões-dentistas tiveram as suas atividades desaconselhadas por causa da alta produção de aerossóis, bem como da exposição a gotículas respiratórias9,10.
A pandemia da covid-19 afetou o funcionamento de diversos serviços de saúde. Sabe-se que a demora no estabelecimento do tratamento do câncer de cabeça e pescoço pode reverberar na agressividade da terapêutica necessária e no prognóstico do paciente11,12. Logo, identificar se houve um atraso no atendimento e no acompanhamento do paciente pela equipe multiprofissional, em razão da pandemia da covid-19, significa um alerta sobre as dinâmicas entre os pacientes e sua equipe de tratamento. Em suma, o presente estudo busca avaliar o impacto da pandemia da covid-19 no tratamento de radioterapia de pacientes com câncer de cabeça e pescoço assistidos em um hospital filantrópico de referência.
MÉTODO
Estudo quantitativo, retrospectivo e documental que visa investigar o impacto da pandemia da covid-19 no atendimento de pacientes com câncer de cabeça e pescoço assistidos na Unidade de Alta Complexidade em Oncologia situada em um hospital filantrópico de referência.
Foram avaliados os prontuários dos pacientes, exclusivos do serviço de radioterapia, diagnosticados e tratados para o câncer de cabeça e pescoço entre julho de 2018 e dezembro de 2021. O período entre julho de 2018 e fevereiro de 2020 compreende o período pré-pandemia da covid-19, enquanto o intervalo de tempo entre março de 2020 até dezembro de 2021, o período de vigência da pandemia. Foram incluídos prontuários dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço que passaram pela radioterapia entre o período de julho de 2018 e dezembro de 2021, independentemente de terem sido tratados com as demais modalidades terapêuticas. Dados referentes a outras modalidades terapêuticas como cirurgia e quimioterapia foram retirados destes mesmos prontuários. Não foram incluídos prontuários de pacientes com câncer de cabeça e pescoço oriundos de outros setores de tratamento, como oncologia ou cirurgia de cabeça e pescoço.
Os critérios de exclusão foram prontuários que não possuíam a folha de anotação da radioterapia, bem como prontuários duplicados e os que não foram localizados nos arquivos físico e eletrônico após diversas tentativas.
Por meio da análise dos prontuários, dados referentes ao tempo entre a biópsia diagnóstica e a primeira consulta da radioterapia para determinar o esquema terapêutico, assim como o tempo entre a biópsia e o início do tratamento radioterápico, foram registrados. As informações: sexo, local de residência, localização e estadiamento dos tumores malignos, os registros de procedimentos cirúrgicos, tratamentos radioterápico e quimioterápico foram, também, coletados. Ademais, informações sobre mucosite oral e outras complicações bucais do tratamento oncológico nos registros médicos foram apuradas.
Os dados foram analisados no software R13 (versão 4.3.1), no qual foi feita uma análise descritiva (frequência absoluta/relativa, média, mediana, quartis e desviopadrão) com a finalidade de identificar as características gerais e específicas da amostra estudada.
Uma vez que a pesquisa envolveu seres humanos, seguindo os critérios da Resolução 466/1214 do Conselho Nacional de Saúde, o projeto foi submetido à avaliação e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa das Obras Sociais Irmã Dulce, tendo sido aprovado sob o número de parecer 4.747.867 (CAAE: 46328921.0.0000.0047).
RESULTADOS
Foram incluídos no estudo 338 prontuários de pacientes com neoplasia maligna de cabeça e pescoço, sendo a maioria do sexo masculino (76,3%). Ademais, para os anos de 2018 (53,4%) e 2019 (51,8%), a maior parte da população era residente de Salvador, quando comparado aos demais anos de 2020 (53,5%) e 2021 (51%). No ano de 2020, o predomínio na localização tumoral foi em lábios e cavidade oral, e estágio IVA (36,0%). No ano de 2019, a localização tumoral predominante foi a faringe (38,6%) e o estadiamento IVA (Tabela 1).
Caracterização populacional quanto a sexo, residência e características tumorais dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço do serviço de radioterapia (Unidade de Alta Complexidade Oncológica – Obras Sociais Irmã Dulce, 2022)
Em relação ao tempo entre a biópsia e a primeira consulta da radioterapia, é possível notar que o ano de 2019 apresentou maior tempo entre o exame diagnóstico e o primeiro contato com médico radioterapeuta (mediana 90 dias (60 – 150 dias) em relação ao demais anos estudados (mediana 60 dias (30 – 120 dias) (Tabela 2). Observou-se, também, que, no ano pré-pandemia, houve um maior tempo entre a realização da biópsia e o início do tratamento eletivo (mediana 150 dias (90 dias – 210 dias), enquanto o ano de 2020 apresentou uma queda (mediana 90 dias (0 – 150 dias). Os resultados estão descritos na Tabela 2.
Mediana de tempo (dias) entre a biópsia e a primeira consulta da radioterapia e a biópsia e o início da radioterapia (Unidade de Alta Complexidade Oncológica – Obras Sociais Irmã Dulce, 2022)
Para os dados relacionados ao esquema terapêutico, o ano de 2019 apresentou maior número de cirurgias realizadas (22,9%). A maioria da população estudada esteve sob regime terapêutico de radioterapia concomitante com quimioterapia, sendo o ano de 2021 com maior percentual (78,1%). Os dados estão descritos na Tabela 3.
Caracterização populacional quanto ao esquema terapêutico (Unidade de Alta Complexidade Oncológica – Obras Sociais Irmã Dulce, 2022)
Em relação à ocorrência de toxicidades bucais do tratamento antineoplásico, em especial, a mucosite oral e o seu grau de acometimento, houve um aumento do registro em prontuário médico, no ano de 2020 (25,6%) no que diz respeito aos demais anos. O ano pré-pandemia demonstrou que 21,7% dos pacientes foram acometidos pela mucosite oral. No que se refere à presença de outras complicações bucais – osteorradionecrose, candidíase bucal, hipossalivação –, 3,6% dos pacientes no ano de 2019 foram acometidos por tais complicações, enquanto, no ano de 2020, apenas 3,5%. Por fim, no ano de 2021, somente dois indivíduos foram acometidos por outras complicações bucais (Tabela 4).
Frequência da presença ou não de mucosite oral e outras complicações bucais (Unidade de Alta Complexidade Oncológica – Obras Sociais Irmã Dulce, 2022)
DISCUSSÃO
Evidenciou-se que a procura pela assistência no hospital de referência não foi afetada durante o período pandêmico, pois houve um crescimento no número atendimentos realizados para os pacientes acometidos com câncer de cabeça e pescoço no ano de 2020, mesmo com alterações realizadas no serviço em virtude da pandemia.
A pandemia modificou a dinâmica de funcionamento dos centros de saúde. Em diversas unidades, houve redirecionamento de profissionais para áreas dedicadas à covid-19, suspensão de consultas e cirurgias programadas, resultando em alterações no protocolo do tratamento de diversas outras doenças, inclusive do câncer. É de conhecimento que a celeridade no diagnóstico e no início do tratamento do câncer de cabeça e pescoço influenciam o prognóstico do paciente, e a pandemia da covid-19 pode ser considerada como um modificador da dinâmica de alguns serviços de atenção ao câncer14-17.
No serviço de saúde avaliado nesta pesquisa, houve uma pequena diferença entre o volume de pacientes com câncer de cabeça e pescoço atendidos no período pré-pandemia, quando comparado ao período pandêmico. No ano de 2020, houve maior número de atendimentos do que em 2019, apesar das alterações de funcionamento durante a pandemia. Esse resultado diverge do encontrado em alguns artigos na literatura, que registraram uma diminuição do número de pacientes em tratamento, além da redução de atividades ambulatoriais no ano de 202011,16,17. Ainda, observa-se um aumento nos atendimentos no ano 2021 no serviço investigado, o que pode ser reflexo da flexibilização das medidas de distanciamento social, e a disponibilização da vacina contra o SARS-CoV-2, sinalizando uma demanda reprimida de pacientes que não acessou o serviço por conta das restrições adotadas em 2020.
A caracterização populacional dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço deste estudo indica uma maior prevalência do sexo masculino, reforçando o que é descrito na literatura. O consumo de álcool e o tabaco constituem os principais fatores de risco para esse tipo de câncer e os dados apontam que homens se expõem mais frequentemente a eles, quando comparados às mulheres4,17. Outra característica observada foi que a maioria dos pacientes que frequentou o serviço entre 2020 e 2021 não era residente de Salvador. Esse resultado se mostrou contrário ao esperado, uma vez que, visando conter o agravamento da pandemia, houve restrição da circulação do transporte coletivo intermunicipal. Logo, pressupõe-se que esses pacientes tenham utilizado meios de transporte alternativos, como carros particulares e transporte oferecido pelo município. Além disso, a redução da frota de ônibus municipais junto ao crescente número de casos da covid-19 pode ter contribuído com a redução da procura do serviço pelos pacientes residentes em Salvador.
O predomínio da localização tumoral em cavidade oral, no ano de 2020, pode estar associado ao perfil de manifestações clínicas. O comprometimento das estruturas anatômicas envolvidas por esse tipo de neoplasia permite a percepção mais fácil da lesão e seu avanço, além de promover redução da funcionalidade do paciente. O diagnóstico do câncer de cavidade oral faz-se normalmente pelo exame clínico, por meio da identificação das alterações teciduais visíveis, principalmente em estadiamento avançado, sendo confirmado por biópsia, que pode ser realizada com anestesia local18. Em contrapartida, a biópsia diagnóstica para o câncer em laringe e orofaringe é realizada mediante anestesia geral, resultando em maior exposição das vias aéreas. Ainda, depende diretamente de exames de imagens que são realizados pelo médico especializado. Esses especialistas, em muitas situações, tiveram suas atividades realocadas para centros de tratamento da covid-19, ou mesmo suspensas em razão do risco de contaminação por aerossóis19.
Embora tenha havido uma mudança no perfil de localização tumoral, de faringe para lábios e cavidade oral, não houve uma grande diferença no que diz respeito ao estadiamento, que se manteve, predominantemente, avançado, independentemente da localização e do período de estudo. Nota-se, também, um aumento no estadiamento de tumores IVC entre 2019 e 2020. Contrário às expectativas, no ano de 2021 observou-se uma redução nesse grau de estadiamento tumoral. A princípio, com o retorno de compromissos eletivos, bem como a redução do medo pela contaminação viral entre os indivíduos, acreditava-se que a demanda reprimida do ano anterior buscaria, então, atendimento médico, revelando estadiamentos mais avançados20. Cabe ressaltar que a ausência de informações e dados completos em alguns prontuários do serviço podem ter interferido na análise desses dados.
O tempo entre o diagnóstico e o início da radioterapia apresenta grande influência na sobrevida dos pacientes oncológicos, uma vez que está intimamente relacionado com a progressão da doença. O aumento desse intervalo de tempo tem como consequência o crescimento significativo do risco de morte e perda da qualidade de vida10,20. A mediana do tempo entre a biópsia e o início do tratamento do câncer de cabeça de pescoço foi menor no período da pandemia. Possivelmente, a priorização de intervenções somada à suspensão de atividades ambulatoriais consideradas eletivas e passíveis de adiamento possibilitou direcionar os atendimentos para pacientes oncológicos14,15.
Um modelo matemático permitiu demonstrar que, quanto mais a prestação de cuidados de saúde era mantida durante o surto da covid-19, e quanto mais se aumentava o número de atendimentos durante o período de atenuação da pandemia para pacientes com câncer de cabeça e pescoço, mais cedo ocorria a recuperação e menor era o risco adicional de morte em virtude do adiamento do início do tratamento10. A pandemia da covid-19 afetou consideravelmente a determinação do protocolo de tratamento antineoplásico. Uma quantidade menor de cirurgias foi realizada em 2020, o que pode ser reflexo da estratégia para contenção do vírus, uma vez que houve o aconselhamento de reduzir internações hospitalares não urgentes e restringir procedimentos que gerassem aerossóis e envolvessem a manipulação das vias áreas19,21,22. Houve crescente admissão imprevisível de pacientes em unidade de terapia intensiva no ano pandêmico, de modo que muitos centros cirúrgicos foram fechados e reestruturados para leitos de terapia intensiva22. Além disso, os pacientes em recuperação pós-operatória tendem a estar com o sistema imunológico mais vulnerável e mais suscetíveis a infecções cruzadas23,24. Esses fatores combinados podem ter contribuído para a redução do número de procedimentos cirúrgicos, bem como para a mudança de protocolo no tratamento de tais pacientes.
O aumento do número de casos tratados com radioterapia exclusiva em 2020 pode ser justificado pela tomada de decisão dos médicos oncologistas frente à pandemia, uma vez que possivelmente priorizaram a suspensão do tratamento adjuvante, em virtude da redução da imunidade dos pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço21,25,26. Visando potencializar os efeitos da radioterapia, a quimioterapia concomitante é utilizada como recurso para tumores em estadiamentos avançados26,27. Tal intervenção, no entanto, proporciona um quadro de imunossupressão no indivíduo26. Assim, diante do cenário de surto da covid-19, a intensa redução da imunidade culminaria na maior vulnerabilidade dos pacientes oncológicos ao vírus, como no desenvolvimento da forma mais grave da doença20,26,28.
Os pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados com radioterapia e radioquimioterapia estão propensos a apresentar toxicidades orais como mucosite oral, hipossalivação, infecções oportunistas de origem fúngica, viral ou bacteriana e cárie7. Com a pandemia, os procedimentos odontológicos envolvendo uso da turbina de alta rotação, raspadores de ultrassom, seringas tríplices e qualquer atividade que produzisse aerossóis e exposição a gotículas de saliva foram desaconselhados8,9. Com base nesse dado, o serviço odontológico na unidade de referência foi suspenso durante sete meses no ano de 2020, cabendo ao médico assistente dar suporte aos pacientes com toxicidades bucais. Dessa forma, foi possível observar um aumento do registro de mucosite oral e outras complicações orais nos prontuários médicos no ano de 2020. No entanto, não foi o objetivo deste estudo avaliar as formas como essas toxicidades foram manejadas, apenas a sua ocorrência.
A evolução da pandemia mostrou-se um desafio a ser enfrentado pelos serviços e profissionais do âmbito da saúde, em especial o destinado ao tratamento oncológico. Assegurar ao paciente acesso ao diagnóstico e ao tratamento para o câncer de cabeça e pescoço tem impacto no prognóstico e afeta a taxa de cura e sobrevida10,22.
O presente estudo apresentou limitação quanto ao uso somente de prontuários médicos do serviço da radioterapia, com a ausência de dados completos relacionados a outras áreas do atendimento ao paciente. Assim, não foi possível avaliar de maneira mais aprofundada os desdobramentos do período.
CONCLUSÃO
Logo, foi possível concluir que a pandemia da covid-19 não causou impacto significativo no atendimento do hospital de referência. Dessa maneira, investigar o impacto da pandemia da covid-19 no atendimento e tratamento de pacientes com câncer de cabeça e pescoço foi essencial para assegurar a eficiência dos protocolos atuais de atendimento e otimizar a prestação de cuidados, assim como ter conhecimento de como agir frente a futuros eventos que possam vir a interferir nos serviços de saúde.
DECLARAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todos os conteúdos subjacentes ao texto do artigo estão contidos no manuscrito.
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Editado por
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Editora associada:
Adriana Tavares de Moraes Atty. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0003-2271-746X
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Editora-científica:
Anke Bergmann. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-1972-8777
