Efeitos de um programa de aconselhamento nos níveis de atividade física de profissionais de saúdeRESUMO
Objetivo: Analisar os efeitos de uma intervenção de aconselhamento nos níveis de atividade física (AF) de trabalhadores da Atenção Primária à Saúde (APS) do município de São Carlos, São Paulo.
Métodos: Foi conduzido um estudo controlado e randomizado em 22 unidades da APS entre os anos de 2018 e 2019, com 58 participantes aleatoriamente alocados entre os grupos de intervenção (GI) (n = 29) e controle (GC) (n = 29). A intervenção consistiu em quatro encontros presenciais semanais com entrega de materiais educativos e mensagens motivacionais enviadas diariamente no smartphone. Foram coletados dados sociodemográficos e o nível de AF por meio do Questionário Internacional de Atividade Física, versão longa. Os GI e GC foram avaliados logo após e 12 semanas após o término da intervenção (follow-up).
Resultados: Apesar de as alterações positivas nas proporções de mudanças nos níveis de AF no GI comparado ao GC, não houve alterações significativas nos níveis de AF no deslocamento (p = 0,758; p = 0,373) e na soma de AF de lazer e deslocamento (p = 0,274; p= 0,944), na comparação entre 12 semanas após a intervenção (follow-up) e o momento pré-intervenção.
Conclusão: a intervenção foi considerada viável, sendo uma possibilidade de aplicação em grande escala na APS.
Palavras-chave:
Saúde do trabalhador; Promoção da saúde; Comportamento; Exercício físico; Atenção Primária à; Saúde.
ABSTRACT
Objective: To analyze the effects of an intervention, based on the practice of counseling, on the physical activity (PA) levels of Primary Health Care (PHC) workers in the city of São Carlos, São Paulo.
Methods: A controlled and randomized pilot study was conducted in 22 PHC Centers between 2018 and 2019, with 58 participants randomly allocated between the intervention (IG) (n = 29) and control (CG) (n = 29) groups. The intervention consisted of four weekly face-to-face meetings, together with the delivery of educational materials and motivational messages sent daily on the smartphone. Sociodemographic data and PA level were collected using the long version of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). The IG and CG were evaluated after (post-intervention) and 12 weeks after the intervention (follow-up).
Results: Despite the greater proportions of positive changes in PA levels in the IG compared to the CG, there were no significant changes in PA levels during commuting (p = 0.758; p = 0.373) and in the sum of leisure and commuting PA (p = 0.274; p = 0.944), when comparing 12 weeks after the intervention (follow-up) and the pre-intervention moment.
Conclusion: The intervention was considered viable, with a possibility of large-scale application in PHC.
Keywords:
Occupational health; Health promotion; Behavior; Exercise; Primary Health Care.
Introdução
Os benefícios da atividade física (AF) para saúde são bem conhecidos. Em uma perspectiva multidimensional, servem para a prevenção e controle de Doenças Crônicas Não Transmissíveis e diminuição das taxas de mortalidade1,2. No entanto, apenas um a cada quatro sujeitos atinge as recomendações mundiais de AF moderadas e vigorosas3,4, mostrando a necessidade de maior oferta de espaços que promovam um estilo de vida mais saudável para a população5.
No Brasil, a oferta de ações voltadas à promoção de comportamentos saudáveis na população pode ocorrer na Atenção Primária à Saúde (APS), conforme recomendado pela Política Nacional de Promoção da Saúde, que indica o aconselhamento como estratégia que pode favorecer e estimular os usuários quanto a prática de AF e a adoção de estilo de vida saudável, o que coloca em destaque o papel dos profissionais de saúde como agentes de promoção e educação em saúde6-9.
Apesar disso, segundo evidências científicas, grande parte desses profissionais apresentam problemas relacionados à saúde, como presença de altos níveis de estresse, sobrepeso e questões emocionais10-12. Esses fatores podem influenciar negativamente a assistência prestada ao usuário, em decorrência da queda da produtividade, prejuízos emocionais, econômicos e insatisfação do usuário em relação ao atendimento10,12,13. Sendo assim, observa-se a necessidade de oferecimento de ações específicas de promoção de hábitos de vida saudáveis para esses trabalhadores, como a prática de AF, principalmente no ambiente laboral14.
Por meio da oferta de AF supervisionadas para profissionais de um hospital no Canadá15, pesquisadores identificaram um aumento de 18,8 minutos de AF moderada semanal após a intervenção. Estudos apontam a relevância das intervenções em diferentes locais de trabalho para melhoria da qualidade de vida e saúde dos trabalhadores14,15. Ademais, estudos apontam que profissionais de saúde que conhecem e realizam AF, além de se beneficiarem com a prática, sentem-se mais preparados para aconselhar e são mais propensos a realizar aconselhamento durante sua prática clínica, dado que deve ser olhado com atenção, visto que mais da metade da população brasileira usufrui do programa Estratégia de Saúde da Família16.
Estudos brasileiros sugerem efeitos promissores de ações educativas e aconselhamento sobre prática de AF na APS para usuários, mas pouco se sabe se ações também são oferecidas para os profissionais, e se as características dos modelos existentes, no que se refere a tempo de aconselhamento, aconselhamento individual e ações aplicadas com diferentes estratégias, têm sido efetivas para esse público10,17,18. Propostas de estudo com esse objetivo são importantes, pois podem aprimorar ações de promoção de saúde voltadas para trabalhadores da APS e afetar positivamente o controle de fatores de risco para usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).
No que tange a composição de intervenções, as estratégias comportamentais que utilizam técnicas de definição de objetivos, aconselhamento individual e entrevistas motivacionais, parecem ser mais eficazes quando comparadas com programas gerais de compartilhamento de informações ou exercícios supervisionados19. Ademais, os achados demonstram intervenções multicomponentes apresentam maior probabilidade de alcançar a efetividade, uma vez que são oferecidos ao participante diferentes recursos para apoiá-lo e orientá-lo por todo o processo, como instruções com cunho educacional, definição de metas, identificação e superação de barreiras, orientações sobre como utilizar o espaço urbano e levantamento de equipamentos que auxiliam na execução da prática de AF19.
Além disso, uma possível estratégia adicional em programas de aconselhamento em saúde é o uso de dispositivos móveis, que favorecem a comunicação e podem facilitar o processo motivacional de mudança de comportamento20-22. No entanto, ainda é escassa a quantidade de estudos que utilizam ferramentas tecnológicas como um dos componentes da intervenção ou que foquem em intervenções de aconselhamento especificamente para os profissionais de saúde da APS. Nesse sentido, o presente estudo analisou os efeitos de uma intervenção de aconselhamento nos níveis de AF de trabalhadores da Atenção Básica imediatamente após a intervenção e durante o follow-up (12 semanas após o término da intervenção).
Métodos
Delineamento de estudo
Entre 2018 e 2019 conduziu-se um estudo de intervenção controlado e randomizado em unidades de saúde da APS-SUS. No momento da presente investigação, o município contava com 12 Unidades Básicas de Saúde e 21 Unidades de Saúde da Família, totalizando 805 trabalhadores da Atenção Básica. Em torno de 83% das Unidades Básicas de Saúde e 85% Unidades de Saúde da Família aceitaram participar do estudo proposto. Foram avaliados os efeitos de um programa de aconselhamento, que visou o aumento da prática de AF em comparação a um grupo de trabalhadores da saúde que não recebeu nenhum tipo de intervenção.
O processo de randomização foi conduzido por uma pessoa externa à pesquisa pelo software Random por meio de envelopes lacrados. Para controle de eventuais diferenças no momento pré-intervenção, os trabalhadores foram pareados considerando a unidade de saúde onde trabalhavam e a idade (±10 anos). A alocação dos trabalhadores nos Grupo de Intervenção (GI) ou Controle (GC).
Após a alocação dos participantes, realizou-se um telefonema para agendamento do primeiro encontro, onde realizou-se a avaliação do momento pré-intervenção. Os efeitos da intervenção foram avaliados após as quatro semanas de protocolo de intervenção (avaliação pós-intervenção) e três meses após o término da intervenção (follow-up).
A escrita do presente estudo foi balizada nos itens do Consort Statement (Consolidated Standards of Reporting Trials)23. O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos aprovou o estudo. O protocolo da pesquisa foi cadastrado no Registro Brasileiro de Ensaio Clínicos, número do registro: RBR - 7ph66k.
Participantes
Foram incluídos trabalhadores de saúde atuantes na APS-SUS da cidade de São Carlos-São Paulo, sem distinção entre seus núcleos de formação e/ou atividades desenvolvidas nas unidades de saúde (n = 805). Foram excluídos os trabalhadores da saúde: (i) com frequência inferior a 75% nas sessões da intervenção; (ii) que foram desligados da unidade (e.g., demissão, exoneração e pedido de demissão); e (iii) os que se recusaram a ser entrevistados e/ou participar das intervenções após o sorteio.
O convite e recrutamento dos profissionais se deu a partir de distintas estratégias, iniciando-se pelo encaminhamento de e-mails da equipe de pesquisa para o secretário municipal de saúde e para os gestores das unidades de saúde do município. Os trabalhadores da saúde inicialmente interessados, em um segundo momento, disseminaram o convite nas reuniões de equipe, ocorridas nas unidades de saúde, bem como nas redes sociais, destacando os grupos do aplicativo WhatsApp. Estes contatos, essencialmente, visavam a explanação do projeto.
Grupo de intervenção
O protocolo do GI foi implementado pela equipe de pesquisa, previamente treinada, a partir da realização de quatro encontros semanais presenciais (≅ 40 minutos cada), durante as quatro semanas de intervenção, sendo as temáticas e abordagens baseadas no Modelo Integrado de Mudança de Comportamento para Atividade Física, proposto por Hagger e Chatzisarantis20. A intervenção durou em torno de quatro semanas para cada participante. Os participantes realizaram uma primeira avaliação antes da intervenção (M1) e, apóso período de aplicação da intervenção, os profissionais foram convidados a realizar uma nova avaliação (M2), além de uma avaliação 12 semanas após o término da intervenção (M3).
A Figura 1 apresenta as etapas de avaliação e intervenção proposta. Maiores informações sobre o protocolo de intervenção podem ser encontradas no estudo de Gomes et al.24.
Os encontros ocorreram nas unidades de saúde, com autorização prévia do gestor responsável, seguindo datas e horários agendados previamente pelo profissional. Os encontros envolveram a oferta de aconselhamento sobre distintos temas da AF, entrega de panfletos referentes às temáticas abordadas e elaboração de plano de autogestão. Além disso, os profissionais eram encorajados a aumentar seus níveis de AF em, pelo menos, 10 minutos a mais do que estavam habituados a realizar.
Conforme apresentado pelo Modelo Integrado de Mudança de Comportamento para Atividade Física, a comunicação é elemento-chave para adoção do hábito da prática de AF, considerando a disseminação de informações que incentivam a incorporação e consolidação desta prática na rotina diária, principalmente o debate sobre as vantagens da AF na saúde, as desvantagens que a não adoção deste hábito pode desencadear, e o debate sobre barreiras e estratégias de enfrentamento20. Este modelo que faz uma junção de várias teorias clássicas da área, as quais apoiam a construção conjunta entre participante e interventor de uma proposta de inserção de AF em suas rotinas bem como as suas metas.
Em vista disso, foi considerada adequada a proposta de aconselhamento da prática de AF para profissionais da APS, sendo adotada a seguinte estratégia e temas abordados:
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1º encontro: benefícios da AF e dicas da mudança de comportamento, como tempo de prática de AF sugerido pelos órgãos internacionais de saúde, o impacto positivo na prática de AF na saúde e opções de AF. Além disso, nesse encontro, o profissional era convidado a relatar suas rotinas diárias, preenchendo em um papel com indicações das horas do dia, para identificação de momentos em que a prática de AF poderia ser incorporada, propiciando o planejamento de ações e o automonitoramento do comportamento;
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2º encontro: eventuais barreiras, momento no qual o profissional era convidado a refletir sobre as barreiras controláveis e não-controláveis que atrapalhavam a incorporação do hábito, e junto ao aconselhador, pensar em estratégias para superá-las;
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3º encontro: recaída e retomada ao comportamento desejado, no qual foi realizada uma escuta ativa das dificuldades do profissional, as quais são naturais em um processo de mudança de hábitos, e foi aplicada a motivação e orientação para continuidade do processo, reforçando a importância do planejamento da rotina diária;
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4º encontro: pensamentos sabotadores da mudança de comportamento, no qual foi debatido sobre enfrentar os pensamentos sabotadores, sempre tendo em mente as vantagens da adoção da prática de AF na rotina diária, além de reforçar a importância do automonitoramento e autoconfiança.
A sessão de aconselhamento era realizada em um modelo de interação entre profissional e aconselhador, de forma que o profissional decidia e indicava em que momento de sua rotina era possível aumentar a prática de AF. Em cada encontro foi preenchido, juntamente com o profissional, um plano de ação, em que o mesmo estabelecia metas que ele pretendia alcançar durante a intervenção e se comprometia com elas. Ao final das avaliações iniciais e finais cada um dos profissionais de saúde receberam uma devolutiva sobre seus hábitos de vida analisados. Além dos encontros presenciais, os profissionais submetidos à intervenção escolheram qual a frequência (3 a 5 vezes por semana) e o tipo de mensagem (motivacionais, educacionais e/ou orientadoras) gostariam de receber em forma de Short Message Service.
Em relação à natureza das mensagens, elas poderiam ser motivacionais, orientações educativas sobre AF e os benefícios dessa prática, consequências do mau hábito, lembretes, áudios com orientações, e vídeos motivacionais de um membro do projeto. Sobre a frequência das mensagens, o participante poderia escolher quantos dias da semana ele gostaria de receber as mensagens, incluindo os finais de semana. Além disso, o participante pôde assinalar se gostaria que a equipe entrasse em contato para envio do material motivacional por outros meios, como chamada de vídeo, ligação telefônica, E-mail, Facebook ou WhatsApp. Após o último encontro presencial realizou-se a avaliação pós-intervenção.
Grupo controle
Profissionais do GC foram convidados para os três momentos de avaliação do estudo: momento pré-intervenção; pós-intervenção (após o término da intervenção) e follow-up (12 semanas após o término da intervenção). Apenas no momento da avaliação pós-intervenção que cada participante do GC assistiu a uma palestra com duração média de 90 minutos em que abrangeu todos os temas trabalhados com o GI.
Variáveis do estudo
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Dados sociodemográficos e da unidade de saúde - Idade, gênero, anos de estudo, renda familiar, profissão e tempo na função atual do profissional de saúde foram avaliados, bem como o nome da unidade em que o profissional atuava.
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Atividade física - Foi utilizado o Questionário Internacional de Atividade Física, validado na versão brasileira. As AF realizadas no “tempo livre” e no “deslocamento” foram o desfecho primário do presente estudo, destacando os subitens: (i) caminhada no lazer; (ii) AF moderada no lazer; (iii) AF vigorosa no lazer; (iv) tempo de lazer; (v) deslocamento; (vi) AF no lazer e (vii) tempo sentado. Foram analisados somente os domínios lazer e deslocamento porque foram temas dos aconselhamentos realizados25.
Os dados foram coletados em três momentos, sendo M1 o inicial (primeiro contato com a pessoa), M2 após a intervenção e M3 follow-up de 3 meses.
Análises
Os dados coletados foram digitalizados e sistematizados em planilhas eletrônicas de Excel, versão 2016 e Statistical Package for the Social Sciences. Pesquisadores que não participaram do processo de implementação do protocolo conduziram as análises, que envolveram: análise descritiva, incluindo média, desvio padrão (DP), mediana, frequência absoluta e frequência relativa, assim como os intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Para verificação das possíveis mudanças dos níveis de AF, foi utilizada a análise dos deltas descritivos referentes aos períodos pós-intervenção e pré-intervenção (símbolo triângulo 1), e follow-up e pré-intervenção (símbolo triângulo 2). Foi considerado que houve mudança quando os participantes alteraram seus níveis de AF em pelo menos 10 minutos nos tempos de lazer, deslocamento ou a somatória entre lazer e deslocamento.
Resultados
A Figura 2 detalha o processo de seleção dos participantes da pesquisa. Resumidamente, do total de 805 trabalhadores da APS-SUS na cidade de São Carlos, 96 trabalhadores demonstraram interesse em participar do estudo. Entretanto, em vista das 38 desistências prévias à avaliação do momento pré-intervenção, 58 trabalhadores da saúde foram randomizados para o GI e GC (compostos por 29 integrantes cada). Ao longo do seguimento, foram observadas mais quatro desistências (GI e GC com duas cada), devido ao desinteresse em continuar no estudo, aposentadoria, sobrecarga de trabalho e problemas pessoais, totalizando 27 integrantes em cada grupo.
A média de idade das participantes do GC foi de 46,8 (± 11,6 anos), ao passo que no GI observou-se valor igual a 41,1 ± 7,0 anos (p = 0,049). Em relação aos anos de estudo, o GC e GI apresentaram 14,7 ± 3,1 anos e 15,1± 3,3 anos, respectivamente. O GC tinha renda familiar de 6,6 ± 5,8 salários mínimos, enquanto o GI tinha 4,7 ± 2,6. Esses e outros resultados podem ser encontrados na Tabela 1.
A Figura 3 representa as possíveis mudanças que possam ter ocorrido referentes aos deltas 1 (∆1) e delta 2 (∆2).
Mudanças nos níveis de atividade física nos tempos de lazer, deslocamento e somatória de lazer e deslocamento de acordo com ∆1 e ∆2.
Apesar de não haver diferença estatisticamente significante, percebe-se uma tendência de melhoria por meio das proporções apresentadas na Figura 3, o que pode fortalecer a relação do trabalhador da APS com a prática de AF.
Discussão
Os principais resultados desse estudo contribuem com indicativos de que os profissionais que receberam aconselhamento alteraram ligeiramente suas proporções de nivel de AF no tempo de lazer, contudo, o resultado não foi estatísticamente significativo. Trata-se de um estudo pioneiro com intervenção direta de promoção de AF especificamente com os profissionais de saúde da APS. Os estudos similares tratam apenas de efeito de intervenções com aconselhamento e educação em saúde referentes a treinamento dos profissionais para aconselhar os usuários da APS18,26,27, empresas privadas14 ou hospitais15.
Embora os estudos existentes se refiram à intervenções de treinamento de profissionais de saúde para orientar a população, esta vivência de educação em saúde durante a capacitação na temática de AF pode afetar indiretamente a percepção de capacidade e a motivação para o aconselhamento durante as consultas com os usuários da APS16,28,29. Da mesma forma, apesar de não ter sido objetivo direto da presente investigação, é importante ressaltar que a adoção de um hábito saudável e a percepção de melhorias de saúde pelo profissional de saúde com este comportamento pode contribuir para uma maior frequência de aconselhamento para prática de AF na APS.
Os componentes da intervenção desta investigação foram sessões de aconselhamento individual, mensagens motivadoras no smartphone e entrega de materiais educativos. Outras investigações propuseram outros protocolos de intervenção. Alguns ofereciam a prática de AF supervisionada14, tempos maiores de intervenção14,15, mas não foram encontrados estudos com propostas similares especificamente com profissionais de saúde da APS para uma comparação mais robusta dos dados desta pesquisa. Apesar de não haver diferença estatisticamente significante, percebe-se uma tendência de melhoria por meio das proporções apresentadas na figura 3, o que pode fortalecer a relação do trabalhador da APS com a prática de AF.
O presente estudo mostrou que uma parte dos profissionais não mudaram seus níveis de AF. Segundo Filgueira et al.24, a temática de hábitos de vida para profissionais de saúde perpassa por questões financeiras e algumas confusões conceituais entre interesse em mudanças de hábito versus o hábito propriamente dito, resultando em comportamentos ora direcionados por conceitos biomédicos, ora pelos seus desejos, cultura e contexto social30. Além disso, Gomes et al.24 indicam que as principais barreiras são falta de tempo, níveis de estresse, falta de rede de apoio nos cuidados familiares.
Estratégias como o envio de mensagens motivacionais e lembretes pelo celular podem auxiliar no aumento dos níveis de AF e na mudança de comportamento devido ao maior acesso à informação e comunicação, o que se alinha com as mudanças tecnológicas, as quais vêm ocorrendo nos meios de comunicação e prestação de serviços20-22. Cheval et al.31 observaram que, apesar das mensagens não possuírem efeitos diretos sobre a AF, elas estão relacionadas ao aumento das intenções da prática da mesma.
Esta investigação escolheu analisar os efeitos de um programa de curta duração utilizando a estratégia de aconselhamento, que, além de ser possivelmente de baixo custo, é possivelmente mais viável para gestores de saúde implementarem na rotina de trabalho das unidades. A revisão de Maniva et al.32 aponta a importância de estratégias e componentes similares à presente investigação, uma vez que o profissional de saúde ganha autonomia no processo de mudança e os materiais fornecidos servem de apoio.
Programas de intervenção para promoção de AF e que utilizam o aconselhamento como estratégia principal são delineados como combinações planejadas de aprendizagem que permitem a troca de experiências e apoio facilitador aos participantes, onde metas são estabelecidas, gerenciando recaídas e automonitoramento do progresso26. A comunicação nas atividades permite que o indivíduo reflita e aja na prevenção e controlede doenças, por ser vista como um mecanismo de troca entre o conhecimento científico e o senso comum. Nas perspectivas, a proposta do estudo foi uma opção de escolha para ocorrer a mudança de comportamento desejada em longo prazo19.
A presente pesquisa possui algumas fortalezas: utilização de método de estudo clínico randomizado, análise follow-up, aplicação de sessão de aconselhamento presencial e uso de tecnologia como estratégia motivacional e de monitoramento. A abordagem utilizada nos encontros de aconselhamento baseou-se em um Modelo Integrado de Mudança de Comportamento para Atividade Física, que é cientificamente bem reconhecido20. Por fim, os resultados de percepção de mudanças positivas estão descritos qualitativos no estudo de Gomes et al.24, o que fortalece a robustez do protocolo de intervenção utilizado.
O estudo apresenta algumas limitações que devem ser mencionadas. Apesar da ampla divulgação e incentivo direto aos profissionais durante as reuniões de equipe em todas as unidades de saúde do município, houve interesse de somente 7% dos trabalhadores da rede de saúde, e boa parte deles já eram ativos fisicamente. O tamanho da amostra foi, portanto, limitado para análises estatísticas e conclusões mais robustas. O instrumento IPAQ permite análises de domínios separadamente, entretanto medidas objetivas como a acelerometria, estudos qualitativos e que explorem diferentes períodos de intervenção (longos e curtos) são recomendados em futuros estudos.
Conclusão
Conforme os principais resultados obtidos nesse estudo, foi possível perceber que apesar de não haver diferença estatisticamente significativa, foi identificada uma discreta melhoria das proporções de níveis de AF”. O modelo de intervenção proposto pode ser viável, e ao ser realizado em alta escala em futuros estudos, pode mostrar resultados positivos de mudança de comportamento de AF para profissionais da APS.
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Financiamento
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
Declaração quanto ao uso de ferramentas de inteligência artificial no processo de escrita do artigo
Os autores não utilizaram de ferramentas de inteligência artificial para elaboração do manuscrito.
Agradecimentos
Os autores agradecem a Secretaria Municipal de Saúde do município de São Carlos por autorizar a divulgação e coleta de dados da presente investigação nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades de Saúde da Família.
Disponibilidade de dados de pesquisa e outros materiais
Os dados estão disponíveis sob demanda dos pareceristas.
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Editado por
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Editor Chefe
Átila Alexandre Trapé https://orcid.org/0000-0001-6487-8160Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.
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Editor de Seção
Mathias Roberto Loch https://orcid.org/0000-0002-2680-4686Universidade Estadual de Londrina, Londrina, Paraná, Brasil.
Legenda: AF = atividade física; ∆1 = Pós intervenção e pré-intervenção; ∆2 = Follow-up e pré-intervenção; LA_GI = atividade física no tempo de lazer do grupo intervenção; LA_GC = atividade física no tempo de lazer do grupo controle; DES_GI = atividade física no deslocamento do grupo intervenção; DES_GC = atividade física no deslocamento do grupo controle; LA+DES_GI = Somatória de atividade física no lazer e no deslocamento do grupo intervenção; LA+DES_GI = Somatória de atividade física no lazer e no deslocamento do grupo controle.