Ventilação controlada por pressão com I-gel em unidade de terapia intensiva: relato de caso

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:  O dispositivo supraglótico I-gel para o manejo das vias aéreas tem um manguito não insuflável feito de um elastômero termoplástico semelhante ao gel. Há relato sobre o uso do I-gel em pacientes sob anestesia para a ventilação, espontânea ou com pressão positiva intermitente. Porém, há poucos relatos publicados sobre o uso do I-gel com ventilação controlada por pressão.

CONTEÚDO E CONCLUSÕES:  Descrevemos neste relato de caso o uso do dispositivo supraglótico I-gel durante 48 horas em unidade de terapia intensiva para o manejo das vias aéreas em paciente que precisou de ventilação mecânica, mas no qual a intubação traqueal não pôde ser feita.

Palavras-chave:
I-Gel; Máscaras Laríngeas-ML; Manuseio das Vias Aéreas; Ventilação com Pressão Positiva Intermitente; Unidade de Terapia Intensiva

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:  The I-gel supraglottic airway has a non-inflatable cuff made from a gel-like thermoplastic elastomer. The use of the I-gel during anesthesia for spontaneously breathing patients or intermittent positive pressure ventilation has been reported. But there are a few published reports about the use of the I-gel with pressure-controlled ventilation.

CONTENTS AND CONCLUSIONS:  In this case report we described the use of the I-gel supraglottic airway along 48 h in intensive care unit for the management of ventilation in a patient needed mechanic ventilation but in whom tracheal intubation could not be performed.

Keywords:
I-Gel; LMA; Difficult airway; Pressure-controlled ventilation; Intensive care unit

Introdução

I-gel é um novo dispositivo supraglótico, não insuflável, para o manejo das vias aéreas, projetado para ventilação espontânea ou com pressão positiva intermitente. Sua introdução na prática clínica foi em 2007 no Reino Unido.¹ I-gel tem potenciais vantagens, incluindo inserção e uso mais fáceis, risco mínimo de compressão tecidual e não alteração da posição após a inserção. As diretrizes da sociedade para o manejo de via aérea difícil recomendam o uso de máscara laríngea (ML) para garantir a ventilação e a oxigenação após tentativas malsucedidas de laringoscopia direta otimizada.² O uso do I-gel em pacientes durante a anestesia para respiração espontânea também foi relatado.³ Há vários relatos publicados sobre o uso do I-gel durante a ventilação controlada por pressão (VCP) em sala de operação.⁴ Porém, há um número limitado de relatos sobre o uso do I-gel em unidade de terapia intensiva (UTI).

Neste relato de caso, descrevemos o uso do dispositivo supraglótico I-gel durante 48 horas na UTI para o manejo da ventilação em um paciente que precisou de ventilação mecânica.

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 49 anos, 40 kg, internada em UTI por causa de febre e problemas respiratórios com duração de uma semana. A paciente esteve em programa de atendimento domiciliar depois de várias cirurgias em decorrência de glioblastoma multiforme em estágio final. Ao dar entrada no hospital, a monitoração hemodinâmica da paciente incluiu frequência cardíaca, pressão arterial sistêmica, saturação de oxigênio e CO₂ expirado. A intubação traqueal foi necessária por causa da insuficiência respiratória. A paciente apresentou abertura adequada da boca, mas quando a laringoscopia foi feita atribuiu-se à paciente o escore 4 de Mallampati ⁵. Três tentativas de intubação traqueal com um guia introdutor falharam. Um dispositivo I-gel de tamanho 3 (Intersurgical Ltda., Wokingham, Berkshire, RU) foi inserido com facilidade na primeira tentativa e, em seguida, o pulmão da paciente foi ventilado mecanicamente com ventilador Drager Evita 4. Oxigenação e ventilação satisfatórias foram confirmadas via monitoramento contínuo por oximetria de pulso e capnografia. O monitor de capnografia apresentou um capnograma quadrado e saturação arterial de oxigênio estável, acima de 95%. Como havia movimento torácico visível sem vazamento em torno do dispositivo, a inserção foi considerada bem-sucedida. Após o retorno da respiração espontânea, os pulmões foram mecanicamente ventilados com pico inspiratório máximo (25 cm H₂O), com o uso de VCP a uma frequência de 12 rpm e relação inspiração-expiração de 1:2, sem pressão expiratória final positiva. A sonda gástrica foi passada através do canal especial do dispositivo com facilidade e, em seguida, o estômago foi esvaziado. Gasometria arterial foi colhida a cada duas horas. Traqueostomia não foi necessária porque a ventilação com o I-gel era suficiente. A paciente ficou em observação na UTI durante 48 horas com o I-gel até evoluir para óbito por choque séptico.

Discussão

ML e dispositivos supraglóticos semelhantes com manguito inflável podem ser usados para ventilação mecânica. Um dos eventos indesejados mais frequentes decorrentes do uso desses dispositivos é o deslocamento do dispositivo durante a insuflação, porque a parte distal em forma de cunha da máscara é forçada para fora do esôfago superior. O I-gel é feito de um elastômero termoplástico semelhante ao gel e tem potenciais vantagens, incluindo inserção e uso fáceis, risco mínimo de compressão tecidual e estabilidade após a inserção.³Richez et al. conduziram um dos primeiros estudos que avaliaram o I-gel e descobriram que a taxa de sucesso de inserção foi de 97%. A inserção foi fácil e obtida na primeira tentativa em todos os pacientes.⁶ Há estudos que apoiam o seu uso como um dispositivo potencial em reanimação⁷ e de resgate na via aérea difícil.⁸ Emmerich e Dummler relataram o manejo de via aérea durante a indução da anestesia geral em um paciente com dificuldades conhecidas para a intubação. Após tentativas malsucedidas de laringoscopia direta otimizada, a ventilação foi garantida com sucesso com o I-gel.⁹ No presente caso, três tentativas de intubação traqueal foram feitas por um anestesiologista experiente. O grau de dificuldade para intubação da via aérea foi 4, de acordo com a classificação de Mallampati. O dispositivo supraglótico I-gel foi facilmente colocado na primeira tentativa. I-gel é usado em cenário ambulatorial ou cirurgia sem internação e como dispositivo primário para o manejo das vias aéreas em procedimentos de curta duração sob anestesia geral. Helmy et al. comparam ML e I-gel e avaliaram a facilidade de inserção, a pressão de vazamento, a insuflação gástrica, o CO₂ expirado, a saturação de oxigênio, a hemodinâmica e as complicações pós-operatórias dos dispositivos em pacientes adultos anestesiados e espontaneamente ventilados. Os autores relataram que a inserção do I-gel é significativamente mais fácil e rápida do que a inserção da ML. A pressão de vazamento do I-gel foi significativamente maior do que a da ML; logo, a incidência de insuflação gástrica foi significativamente menor com o I-gel.¹⁰ Bordes et al. compararam VCP e ventilação controlada por volume (VCV) em crianças com ML e relataram que a VCP é mais eficiente do que a VCV para o controle da ventilação com ML.¹¹ Uppal et al. compararam I-gel e tubo traqueal convencional com o uso de VCP no mesmo grupo de pacientes. A comparação dos dispositivos foi por meio do vazamento de gás e os autores relataram que o I-gel foi tão eficiente e seguro como o tubo traqueal no modo VCP.⁴ No presente caso, o modo VCP foi usado após o retorno da respiração espontânea. Por causa da adequação do volume corrente, volume mais baixo de vazamento, capnograma e saturação periférica de oxigênio normais, a ventilação continuou a ser mantida com o I-gel.

O I-gel também foi desenhado para separar os tratos gastrointestinal e respiratório. O I-gel permite a passagem de uma sonda gástrica para o estômago e possivelmente evita, desse modo, os problemas de regurgitação e potencial aspiração.¹² No presente caso, essa facilidade nos foi benéfica para a descompressão do estômago.

De acordo com o nosso conhecimento, não há relato sobre o uso prolongado do I-gel em UTI. Não encontramos qualquer problema na ventilação mecânica com 48 horas de duração no modo VCP. Nossos resultados mostram que o I-gel pode ser usado para obter o controle das vias aéreas e, por conseguinte, manter a ventilação mecânica em casos difíceis de intubação traqueal em UTI.

Referências bibliográficas

• ¹ De Lloyd L, Hodzoviv I, Voisey S, et al. Comparison of fiberscope guided intubation via the classic laryngeal mask airway and I-gel in a manikin. Anaesthesia. 2010;65:36-43.
• ² Henderson J, Popat M, Latto IP, et al. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia. 2004;59:675-94.
• ³ Gatward JJ, Cook TM, Seller C, et al. Evaluation of the size 4 I-gel trade mark airway in one hundred non-paralysed patients. Anaesthesia. 2008;63:1124-30.
• ⁴ Uppal V, Fletcher G, Kinsella J. Comparison of the I-gel with cuffed tracheal tube during pressure-controlled ventilation. Br J Anaesth. 2009;102:264-8.
• ⁵ Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult laryngoscopy: a prospective study. Can Anesth Soc J. 1985;32:487-90.
• ⁶ Richez B, Saltel L, Banchereau F. A new single use supraglottic device with a noninflatable cuff and an esophageal vent: an observational study of the I-gel. Anesth Analg. 2008;106:1137-9.
• ⁷ Gabbott D, Beringer R. The I-gel supraglottic airway: a potential role for resuscitation? Resuscitation. 2007;73: 161-2.
• ⁸ Frova G, Sorbello M. Algorithms for difficult airway management: a review. Minerva Anesthesiol. 2009;75:201-9.
• ⁹ Emmerich M, Dummler R. Use of the I-gel laryngeal mask for management of a difficult airway. Anaesthesist. 2008;57:779-81.
• ¹⁰ Helmy AM, Atef HM, ElTaher EM, et al. Comparative study between Igel, a new supraglottic airway device, and classical laryngeal mask airway in anesthetized spontaneously ventilated patients. Saudi J Anesth. 2010;3:131-6.
• ¹¹ Bordes M, Semjen F, Degryse C, et al. Pressure-controlled ventilation is superior to volume-controlled ventilation with a laryngeal mask airway in children. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:82-5.
• ¹² Gibbison B, Cook TM, Seller C. Case series: protection from aspiration and failure of protection from aspiration with the I-gel airway. Br J Anaesth. 2008;100:415-7.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2016

Histórico

• Recebido
  13 Set 2013
• Aceito
  16 Out 2013