Complicações cardíacas em síndrome de Kounis tipo I induzida por metamizolRESUMO
A síndrome de Kounis é definida como a ocorrência concomitante de reação alérgica e síndrome coronariana aguda secundária ao vasoespasmo. Os medicamentos anti-inflamatórios estão incluídos como uma das múltiplas causas. Os dados atuais disponíveis sobre essa síndrome são provenientes de relatos de caso. Relatamos o caso de um paciente que apresentou síndrome de Kounis com choque cardiogênico e assistolia após infusão intravenosa de metamizol e no qual não foram observadas lesões na coronariografia.
Palavras-chave:
Síndrome de Kounis; Metamizol; Choque cardiogênico; Assistolia
ABSTRACT
Kounis syndrome is defined as the coincidental occurrence of allergic reaction and acute coronary syndrome secondary to vasospasm. Anti-inflammatory drugs are included as one of the multiple causes. Current data available about this syndrome come from case reports. We present the case of a patient who suffered Kounis syndrome with cardiogenic shock and asystole after intravenous infusion of Metamizole, and in which no lesions were observed in coronariography.
Keywords:
Kounis syndrome; Metamizole; Cardiogenic shock; Asystole
Introdução
A associação entre evento coronariano e reação alérgica aguda foi descrita pela primeira vez em 1950 em um relato de caso de paciente com reação alérgica à penicilina.1Posteriormente, em 1996, a síndrome de Kounis foi definida como o surgimento concomitante de reação alérgica e síndrome coronariana aguda secundário a vasoespasmo.2and5 Duas variantes foram descritas: tipo I, que ocorre em pacientes com artérias coronárias normais, e tipo II, que ocorre em pacientes com doença ateromatosa da artéria coronária angiograficamente mostrada, nos quais a reação alérgica pode ocorrer e provocar ruptura da placa de ateroma, além de vasoespasmo.3and4 Várias condições foram relatadas como capazes de induzir a síndrome de Kounis, incluindo medicamentos, alimentos, picada de mosquito, exposições ambientais.3 O mecanismo pelo qual esses alérgenos produzem vasoespasmo coronariano é por meio da degranulação de mastócitos e, finalmente, pela liberação de mediadores vasoativos (histamina, leucotrienos, serotonina) e proteases (triptase, quinase).5
Neste relato, o paciente apresentou síndrome coronariana devida a vasoespasmo com choque cardiogênico e assistolia após infusão intravenosa de metamizol ( dipirona - nota de revisão ).
Relato de caso
Descrevemos o caso de um homem de 66 anos sem história conhecida de alergias a medicamentos, mas com história de dislipidemia e bronquite crônica, prostatectomia radical, várias polipectomias endoscópicas e ressecção anterior de adenocarcinoma retosigmoide. O paciente foi submetido à bipartição hepática com ligadura do ramo portal direito e excisão de duas metástases hepáticas nos segmentos II e IV, sob anestesia geral.
No fim da cirurgia, durante o fechamento da parede abdominal e coincidindo com a administração de 2 g de metamizol, o paciente apresentou elevação do segmento ST nas derivações monitoradas (II e V5), hipotensão e bradicardia graves, juntamente com o surgimento de erupção cutânea no tronco e pescoço. O tratamento consistiu em 100 mg de efedrina, 2 mg de atropina, 4 mg de adrenalina, 5 mg de dexclorfeniramina, 100 mg de hidrocortisona e reposição de líquidos.
Naquele momento, fizemos um ECG que mostrou bloqueio atrioventricular total e elevação do segmento ST nas derivações II, III, aVF, V5 e V6. O paciente foi transferido para a unidade de hemodinâmica assim que o fechamento da parede abdominal foi terminado. Durante a transferência, a instabilidade hemodinâmica piorou e a assistolia ocorreu; foi iniciada reanimação cardiopulmonar e administrada mais adrenalina. Dentro de alguns minutos, uma mudança de assistolia para fibrilação ventricular foi observada na tela do monitor, dois choques foram aplicados e o ritmo sinusal foi recuperado. Cateterismo cardíaco revelou dominância direita e ausência de lesões coronarianas na coronariografia.
O paciente foi posteriormente transferido para a unidade de terapia intensiva, onde houve uma elevação das enzimas cardíacas (pico de troponina I de 1,26 mg.mL-1) e dos níveis séricos de triptase, com declínio posterior de ambos os valores. O ecocardiograma feito revelou contratilidade completamente normal. Durante sua internação em UTI, o tratamento com vasopressores foi gradualmente diminuído até ser descontinuado. A elevação do segmento ST retornou ao valor basal e as enzimas cardíacas e a triptase voltaram aos valores normais nas primeiras 24 horas. A extubação foi feita no terceiro dia, o paciente recebeu alta da UTI e foi transferido para a enfermaria de cirurgia geral, por causa da sua evolução satisfatória.
Discussão
A relação entre anafilaxia e sintomas coronários foi bem documentada em várias ocasiões desde a publicação do primeiro caso, em 1950. Apesar disso, a síndrome de Kounis continua sendo uma entidade subdiagnosticada5and6 que deveria ser considerada no diagnóstico diferencial de choque cardiogênico.6 Além disso, seria útil aprimorar o seu diagnóstico para descartar a reação alérgica como uma possível causa em todos os pacientes de serviços de emergência que apresentam dor torácica e elevação do segmento ST no eletrocardiograma.7
Os dados atuais relativos à etiologia, à clínica, ao diagnóstico e às possibilidades terapêuticas são provenientes de quase 300 casos publicados na literatura.5 Em termos de etiologia, os agentes que podem causar uma síndrome de Kounis são numerosos. Quanto aos medicamentos, os betalactâmicos, Aines e contraste iodado foram descritos como os agentes envolvidos com mais frequência no aparecimento da síndrome.5and6 Neste relato, embora o paciente tenha recebido outros analgésicos durante a cirurgia, a coincidência de sinais sugestivos de vasoespasmo coronariano e choque anafilático terem ocorrido durante a administração intravenosa de metamizol nos levou a considerar esse medicamento como o alérgeno causador do quadro clínico.
A degranulação de mastócitos com liberação de mediadores vasoativos é o mecanismo fisiopatológico dessa síndrome, diagnosticada principalmente por manifestações clínicas, na qual as manifestações cardíacas e as alterações eletrocardiográficas são muito variadas. Angina instável, com ou sem dados de vasoespasmo, e infarto agudo do miocárdio são as formas descritas mais comuns para evento coronariano na síndrome de Kounis.5and8 A manifestação como choque cardiogênico é extremamente rara,6 com apenas dois relatos anteriormente publicados.6and9
Não há diretrizes clínicas específicas para o tratamento da síndrome de Kounis.5and6 O tratamento atual recomendado é a terapia combinada para síndrome coronariana aguda e anafilaxia,5 tendo em mente que alguns medicamentos usados para tratar a síndrome coronariana podem agravar a reação anafilática e vice-versa.
Em resumo, apresentamos um caso em que metamizol intravenoso atuou como alérgeno e desencadeou uma reação alérgica aguda seguida por síndrome coronariana, com ausência de lesões em artérias coronárias - quadro definido como síndrome de Kounis tipo I. A característica particular deste relato é que o paciente apresentou choque cardiogênico e assistolia como manifestações cardíacas, ambos altamente incomuns nessas situações.
Referências bibliográficas
- 1 Pfister CW, Plice SG. Acute myocardial infarction during a prolonged allergic reaction to penicillin. Am Heart J. 1950;40:945-7.
- 2 Kounis NG, Zavras GM. Allergic angina and allergic myocardial infarction. Circulation. 1996;94:1789.
- 3 Rico Cepeda P, Palencia Herrejón E, Rodríguez Aguirregabiria MM. Síndrome de Kounis. Med Intensiva. 2012;36:358-64.
- 4 Kounis NG. Kounis syndrome (allergic angina and allergic myocardial infarction): a natural paradigm? Int J Cardiol. 2006;110:7-14.
- 5 Franco Hernández JA, García Hernández A, Lahoz Rodríguez D. Síndrome de Kounis secundario a reacción alérgica a metamizol. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59:217-9.
- 6 Garcipérez de Vargas FJ, Mendoza J, Sánchez-Calderón P, et al. Shock cardiogénico secundario a síndrome de Kounis tipo II inducido por metamizol. Rev Esp Cardiol. 2012;65:646.
- 7 Biteker M. Kounis syndrome: a forgotten cause of chest pain/cardiac chest pain in children. Anadolu Kardiyol Derg. 2010;10:382.
- 8 Gómez Canosa MS, Castro Orjales MJ, Rodríguez Farinas˜ FJ, et al. Tratamiento del síndrome de Kounis. Med Intensiva. 2011;35:519-20.
- 9 Tanboga IH, Karabay CY, Can MM, et al. Kounis syndrome presenting with cardiogenic shock. J Cardiovasc Med. 2011;12:833-6.
