Anafilaxia perioperatória

Resumo

ANTECEDENTES E OBJETIVO:  A anafilaxia continua sendo uma das causas potenciais de morte perioperatória, pois geralmente não é prevista e evolui rapidamente para uma situação ameaçadora da vida. Uma revisão da anafilaxia perioperatória é feita.

CONTEÚDO:  O exames diagnósticos são importantes principalmente para evitar eventos posteriores. Os pilares do tratamento são a adrenalina e os líquidos intravenosos.

CONCLUSÃO:  O anestesiologista deve estar familiarizado com o diagnóstico oportuno, manejo e monitoramento da anafilaxia perioperatória.

Anafilaxia; Hipersensibilidade; Anestesia; Período perioperatório; Terapêutica

Abstract

BACKGROUND AND OBJECTIVE:  Anaphylaxis remains one of the potential causes of perioperative death, being generally unanticipated and quickly progress to a life threatening situation. A narrative review of perioperative anaphylaxis is performed.

CONTENT:  The diagnostic tests are primarily to avoid further major events. The mainstays of treatment are adrenaline and intravenous fluids.

CONCLUSION:  The anesthesiologist should be familiar with the proper diagnosis, management and monitoring of perioperative anaphylaxis.

Anaphylaxis; Hypersensitivity; Anesthesia; Perioperative period; Treatment

Resumen

ANTECEDENTES Y OBJETIVO:  La anafilaxia sigue siendo una de las causas potenciales de muerte perioperatoria por ser generalmente no anticipada, y progresar rápidamente a una situación amenazante de la vida. Se realiza una revisión de la anafilaxia perioperatoria.

CONTENIDO:  Las pruebas diagnósticas son importantes principalmente para evitar eventos posteriores. Los pilares del tratamiento son la adrenalina y los líquidos intravenosos.

CONCLUSIÓN:  El anestesista debe estar familiarizado con el diagnóstico oportuno, manejo y seguimiento de la anafilaxia perioperatoria.

Anafilaxia; Hipersensibilidad; Anestesia; Perioperatorio; Tratamiento

Introdução

As reações de hipersensibilidade imediata ocorrem em uma de cada 5.000 a 10.000 anestesias.¹ A variabilidade ocorre pois se baseia em estudos retrospectivos com uma incidência calculada de acordo com informações voluntárias e o número de anestesias feitas, o que torna o subregistro² muito possível. São alérgicas 60% das reações de hipersensibilidade perioperatórias, com uma mortalidade de 3-9%.³ Neste texto revisamos a etiologia, sintomatologia, o diagnóstico e tratamento da anafilaxia perioperatória com algumas recomendações finais. Esta revisão não se concentra na anafilaxia ao látex.

Metodologia

Foi feita uma pesquisa da literatura em PubMed, Lilacs e Google Scholar, sem restrição de data nem de tipos de artigo; no PubMed foram empregados os termos MeSH: anafilaxia, hipersensibilidade, anestesia, período perioperatório e tratamento. Foi usada a técnica "bola de neve".

Definição

A Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica define a anafilaxia como uma reação de hipersensibilidade generalizada ou sistêmica grave, que ameaça a vida.^{4 and 5} A anafilaxia perioperatória é uma reação sistêmica que ocorre durante a anestesia, minutos após a indução intravenosa (iv).^{6 and 7} No entanto, os agentes administrados por outras vias, como a clorexidina, o látex ou o azul de metileno, também podem provocar a reação depois de 15 min⁶ durante a manutenção da anestesia ou durante a recuperação pós-anestésica devido à absorção pela pele, pelas mucosas ou após remoção do torniquete.⁸

Tipos

A Organização Mundial de Alergia (OMA) propôs classificar a anafilaxia em imunológica e não imunológica.⁴ A anafilaxia imunológica inclui as reações mediadas por imunoglobulina (Ig) E, as mediadas por IgG e as mediadas por complexos imunes/complemento.⁴

Fisiopatologia da anafilaxia mediada por imunoglobulina E

Esse tipo de anafilaxia é uma reação sistêmica de hipersensibilidade imediata mediada por IgE, com liberação de mediadores pró-inflamatórios por mastócitos e basófilos.⁹ Os mediadores são histamina, triptase, citocinas, mediadores derivados dos fosfolipídeos, como prostaglandina D₂, leucotrienos, tromboxano A₂ e fator ativador de plaquetas que estão envolvidos na apresentação clínica.^{1 and 10} Os órgãos alvo são a pele, as membranas mucosas e os aparelhos respiratório, cardiovascular e gastrintestinal.^{1 and 10} Na anafilaxia a medicamentos mediada por IgE o contato prévio com o agente não é obrigatório e a sensibilização pode ocorrer por reatividade cruzada.¹

A anafilaxia não imunológica é clinicamente indistinguível da anafilaxia mediada por IgE.¹¹

Etiologia

O risco de anafilaxia aumenta com a frequência, a via de administração parenteral e o tempo de exposição ao antígeno específico.⁹ A tabela 1 apresenta os fatores de risco para o desenvolvimento de anafilaxia.³ Além disso, existem comorbidades e medicamentos que aumentam a gravidade dos sintomas e diminuem a resposta ao tratamento, como as cardiopatias, a doença pulmonar crônica, a cirurgia intracraniana recente e o hipertireoidismo.⁴

Tabela 1
Fatores que aumentam o risco de anafilaxia

Faixa etária	Sexo	Patologias	Amplificadores	Gravidade
Mães lactantes	Feminino	Asma	Febre	Uso de betabloqueadores
Idosos		Mastocitose sistêmica	Infecção ativa	uso de IECA
			Estado pré-menstrual	Anestesia espinhal
			Estado emocional

• IECA, inibidores da enzima conversora da angiotensina.

Os principais agentes etiológicos da anafilaxia perioperatória são os bloqueadores neuromusculares, seguidos pelo látex e em seguida os antibióticos.^{12 , 13 , 14 , 15 and 16} A anafilaxia aos halogenados nunca foi relatada.¹⁴ As reações alérgicas aos anestésicos locais são muito raras.¹⁷ Outras substâncias que podem causar alergias imediatas no perioperatório são aprotinina, clorexidina, heparina, azul de metileno e anti-inflamatórios não esteroides.¹⁷ A anafilaxia aos bloqueadores neuromusculares pode ocorrer durante a primeira exposição,^{17 and 18} tem uma alta incidência de reações cruzadas entre os diferentes bloqueadores neuromusculares e é muito mais frequente em mulheres (2:1 a 8:1);¹⁸ o mais implicado é o suxametônio.¹⁷

Clínica

A apresentação clínica da anafilaxia caracteriza-se por sua variabilidade entre os pacientes e até no mesmo paciente de um episódio ao outro.¹⁹ A clínica de anafilaxia durante a anestesia pode ser mascarada ou confundida com hipovolemia, profundidade no plano anestésico e bloqueio regional extenso.^{6 , 10 and 20} O aumento da permeabilidade vascular em 35% nos primeiros 10 minutos e a resposta compensatória intrínseca com catecolaminas endógenas influenciam as manifestações clínicas.²¹ Os sinais iniciais mais comuns são ausência de pulso, dificuldade para ventilação e dessaturação.^{14 and 22} Outro sinal é a diminuição dos valores de dióxido de carbono expirado.^{14 and 23}

Existe uma classificação da gravidade dos sintomas em graus de 1 a 5.²⁴ O colapso cardiovascular perioperatório é o traço mais comum (88% dos casos) e o pior sinal.^{7 and 22} A anafilaxia pode chegar a ser fatal dentro dos primeiros 5-30 min de sua apresentação,^{25 and 26} com uma incidência de parada cardíaca de 10%.^{7 and 22} A isquemia miocárdica, o infarto agudo do miocárdio, as arritmias e a depressão miocárdica podem contribuir para a rápida deterioração hemodinâmica e parada cardíaca,²⁷que ocorrem até antes de se administrar adrenalina.^{28 , 29 , 30 and 31}

Os sintomas cutâneos, como enrijecimento, urticária e edema, são reconhecidos em 70% dos casos^{7 and 22} e durante anestesia podem estar escondidos pelos campos cirúrgicos.¹⁰

Dez a 14% das reações, principalmente as graves, afetam somente um sistema, fundamentalmente o colapso cardiovascular e o broncospasmo, o que faz com que em muitos casos se pense em outros diagnósticos.^{14 and 32} Além disso, a parada cardíaca é o único sinal presente na reação em 51,7% dos casos;³³por isso, quando ocorre qualquer dos sinais anteriores, deve-se iniciar o protocolo de reações alérgicas.²

Outros sinais e sintomas são edema de língua, lábios e úvula, estridor, hipoxemia, incontinência, dor abdominal, náuseas, vômitos, rinorreia, dentre outros.⁴ É preciso considerar que a anestesia geral pode mascarar muitas manifestações. Em crianças, os sinais e sintomas cutâneos ocorrem na maioria dos casos, o broncoespasmo é a manifestação mais preocupante e a hipotensão e o choque não são comuns no início do quadro.⁸

Exames diagnósticos

O diagnóstico da anafilaxia é principalmente clínico.⁴ A falta de experiência, a ausência de visão do corpo do paciente e o uso variado de medicamentos durante a anestesia dificultam o estabelecimento de um diagnóstico oportuno.⁶ Existem alguns exames, como a dosagem de triptase, níveis de histamina e IgE, mas nenhum tem exatidão absoluta.⁸

Os exames cutâneos podem identificar o agente causal, mas são feitos depois do mês de apresentação da anafilaxia, o que restringe sua utilidade a evitar casos posteriores.^{10 and 34}

Triptase

A triptase é uma serina protease que tem várias formas maiores.³⁵ A concentração sérica de triptase decorrente da degranulação dos mastócitos é 300 a 700 vezes mais elevada que a liberada pelos basófilos.² Uma elevação superior a 25 µg.L^-1 é considerada um indicador de anafilaxia.² Os níveis de triptase podem estar aumentados por outras doenças, como mastocitose sistêmica, síndrome de ativação de mastócitos ou doenças hematológicas.¹⁷ Por outro lado, um nível normal de triptase não descarta o diagnóstico de anafilaxia.^{2 and 4}

A meia vida da triptase é de 120 min⁸ e os níveis voltam ao nível basal em 24 h.³⁵ Pode haver falsos positivos por estresse grave, como traumatismo maior ou hipoxemia.⁸ A amostra deve ser coletada a partir de 15 min até 3 h do início dos sintomas⁴ e em 24 h.³⁶ Coletam-se 5-10 mL de sangue coagulado³⁶ juntando dados da história clínica³⁷ e o horário de coleta da amostra em relação ao início da reação.¹⁰

Tratamento

O início precoce do tratamento é essencial na anafilaxia e poderia chegar a evitar encefalopatia hipóxico-isquêmica ou morte.³⁸ O manejo é basicamente o mesmo em todas as idades, considerando-se o ajuste por peso nas crianças⁴. Os pilares do tratamento são a adrenalina e os líquidos IV.¹⁰

As intervenções na anafilaxia baseiam-se em recomendações de especialistas, já que estudos prospectivos, aleatórios, duplo cegos, controlados com placebo não podem ser feitos em condições imprevisíveis.^{19 and 39} Durante a anestesia, o paciente encontra-se monitorado e com acesso venoso.¹⁰ A equipe deve estar preparada para fazer várias tarefas simultaneamente;³⁶ investigar as causas potenciais, como látex, clorexidina, hemoderivados, e manter a anestesia, se necessário, somente com halogenados.³⁶ Solicitar ajuda, anotar a hora e informar ao cirurgião.^{34 and 36} O manejo avançado e rápido da via aérea é fundamental diante do desenvolvimento de edema laríngeo ou orofaríngeo.²⁷ Deve-se administrar oxigênio a 100% e, em caso de não ser contraindicado, elevar os membros inferiores^{7 and 40} e administrar em adultos 500-1.000 mL de cristaloides⁷ em 10-20 min, em crianças bólus de 20 mL.kg^-1, se forem necessários mais de 40 mL.kg^-1adicionar suporte vasopressor,⁴¹ titulado para manter a pressão arterial sistólica acima de 90 mmHg em adultos,²⁷ idealmente com monitoração invasiva da pressão arterial.⁴¹ A OMA recomenda o uso de solução salina normal, e não coloides.³⁸

A adrenalina é o tratamento de escolha na anafilaxia⁵ por suas propriedades alfa e beta-agonistas, que resultam em vasoconstrição, aumento da resistência vascular periférica, diminuição do edema de mucosa, inotropismo, cronotropismo e broncodilatação.^{28 , 42 and 43} A dose de adrenalina IV varia de 10-200 µg a depender do comprometimento hemodinâmico do paciente e pode repetir-se a cada 1-2 min.¹⁷ Em crianças a dose é de 1 µg.kg^-1.^{17 and 36}

A via intramuscular pode ser empregada caso não haja acesso IV.³⁶ A melhor aplicação é na face anterolateral do músculo médio, pois proporciona uma maior absorção, a cada 5 min, tanto em crianças como em adultos;⁴⁴ dose de 0,5 mg em adultos.¹⁷

Nos pacientes que requerem bólus repetidos, deve-se iniciar infusão contínua a 0,05-0,1 µg.kg^-1.min^-1 e titular.^{10 , 45 and 46} Na tabela 2 há uma lista de controle do manejo agudo da anafilaxia.

Tabela 2
Primeira linha de tratamento

Suspender todas as causas potenciais

Suspender halogenado

Oxigênio 100%

Informar ao cirurgião. Suspender cirurgia

Pedir ajuda

Intubar

Trendelenburg, se não for contraindicado

Adrenalina IVou IM se não há via IV

Cristaloides

Segundo acesso IV

Transferir para UTI/Semi UTI

Informar a parentes

• UTI, unidade de terapia intensiva.

Os pacientes que usam betabloqueadores podem exigir doses altas de adrenalina por ter uma resposta precária; nesses casos deve-se adicionar noradrenalina à dose de 0,1 µg.kg^-1.min^-1.¹⁷Pode-se usar glucagon¹⁰ 1-2 mg IV a cada 5 min,³⁴ seguidos de 5-15 µg.min^-1,¹⁷ vasopressina 2 a 10 UI IV de acordo com dose resposta,⁶ como se observa na tabela 3. Em crianças não se recomenda a vasopressina.¹⁷ Há relatos de emprego de azul de metileno em choque anafilático refratário grave.^{18 and 47} Em caso de anafilaxia ao rocurônio descreveu-se o emprego de sugammadex 16 mg.kg^-1IV com sucesso, a uma dose como a de situação de não intubo, não ventilo.¹⁸

Tabela 3
Falta de resposta à adrenalina

Norepinefrina

Vasopressina 2-10 U IV

Glucagon IV 1-2 mg IV cada 5 min

Relatos: azul de metileno

Relatos: sugammadex 16 mg.kg-1IV na anafilaxia a rocurônio

Os beta₂ adrenérgicos aliviam o broncospasmo, mas não a obstrução da via respiratória superior e o choque.⁴⁸ O paciente deve permanecer em observação por até 24 h pois não se podem prever as reações bifásicas.⁴ Em caso de parada cardíaca, segue-se o manejo básico e padrão avançado, considerando-se que é preferível continuar a infusão de adrenalina na parada e no pós-parada.²⁷

Na segunda linha de tratamento da anafilaxia estão os glicocorticoides, cujas doses extrapolam as do manejo da asma e seu início de ação leva várias horas,³⁸ além de não haver evidências de seu emprego no manejo agudo.^{5 and 49} Recomenda-se uma dose de 200 mg IV de hidrocortisona em maiores de 12 anos e de 100 mg IV entre os 6-12 anos de idade.³⁶

Os anti-histamínicos também não são recomendados para o manejo inicial; são indicados para tratar urticária, prurido⁵ e rinorreia,²⁶ considerando-se que alguns podem causar hipotensão e sonolência.²⁶Pode-se empregar difenidramina 1-2 mg.kg^-1IV, máximo 50 mg, e pode-se associar a ranitidina 50 mg para adultos ou 1 mg.kg^-1.⁵⁰

Encaminhamento a alergologista

O anestesiologista responsável pelo paciente deve fazer o encaminhamento ao alergologista se durante a anestesia geral houver uma reação inexplicada de hipotensão grave, broncospasmo ou edema durante a recuperação.¹⁴ Esse encaminhamento é feito com o objetivo de confirmar a natureza da reação, o medicamento responsável, a possibilidade de reação cruzada e as recomendações para estudos posteriores.¹ A nota de encaminhamento deve incluir a história clínica da reação alérgica, os dados demográficos do paciente, os antecedentes alérgicos e atópicos, os antecedentes patológicos e as medicações que tomam, os fármacos administrados e a sequência cronológica da administração, a descrição detalhada da reação, o fármaco suspeito, a via de administração, a clínica, o grau de gravidade, o tratamento feito, a evolução e a duração da reação.² Além disso, incluir se houve exposição ao látex, infusões e tempo de exposição, intervenções como via central ou cateter urinário e alergias alimentares.⁵¹ Além disso, deve-se anotar todas as substâncias expostas no registro de anestesia e encaminhamento, incluindo as usadas pelo cirurgião, mesmo que não sejam IV, como anestésicos locais, líquidos de irrigação, látex, desinfetantes, azul de metileno, entre outras.¹⁰

A considerar

Deve-se contar com acesso a protocolos para o manejo da anafilaxia.^{37 and 38}

Deve-se ter a cultura de relatar a reação adversa a medicamentos⁵² e discutir o caso com fins educativos. Adicionalmente, deve-se enfatizar ao paciente sobre a importância do encaminhamento ao alergologista.³⁸ Em caso de conhecer o medicamento causador, deve-se rotular no prontuário eletrônico e vestir uma identificação médica como bracelete.³⁸

Em caso de reação à morfina ou codeína, nenhuma das duas deve ser administrada, embora não se contraindiquem os outros opioides.¹⁷

Se houver alergia a frutos do mar, os meios iodados não são contraindicados.¹⁷ Há um relato de anafilaxia à protamina em um paciente com alergia a peixe, mas a literatura não justifica sua proibição.¹⁷

Se houver alergia ao ovo ou à soja, pode-se administrar o propofol, embora exista um único caso de hipersensibilidade ao propofol em um paciente alérgico ao ovo.¹⁷

Recomendações

Quando o paciente foi submetido ao estudo de anafilaxia com algum exame positivo e ele requer anestesia, deve-se evitar o agente identificado e as substâncias liberadoras de histamina, injetar os medicamentos lentamente, em forma fracionada e separada se possível e estar preparado para tratar uma reação anafilática.⁴⁵

Quando um paciente que tem antecedente de colapso cardiovascular em uma anestesia anterior apresenta-se para uma cirurgia de emergência, sem estudo de anafilaxia, deve-se fazer o atendimento em um ambiente livre de látex, usar halogenados; em caso de contar com o registro prévio de anestesia, evitar todos os medicamentos anteriores ao colapso, exceto os halogenados, e evitar todos os bloqueadores neuromusculares em caso de haver sido usado algum prévio.¹⁸ Se não se conta com o registro da anestesia, devem-se evitar todos os bloqueadores neuromusculares de acordo com o equilíbrio risco-benefício, preferir a anestesia regional ou local, evitar a clorexidina (a alergia ao iodo é menos frequente) e evitar medicamentos liberadores de histamina.¹⁸ Não há evidência de que a profilaxia, seja com anti-histamínicos ou com esteroides, impede ou reduz a gravidade da reação.^{18 and 53}

Devido à potencialidade fatal da anafilaxia, sua suspeita clínica e o conhecimento de seu manejo são fundamentais para o impacto na morbimortalidade. Também seria perfeito que se propiciasse uma rede nacional para o relato dos casos e a notificação das alergias entre as diferentes instituições de saúde.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Ago 2015

Histórico

• Recebido
  29 Ago 2014
• Aceito
  08 Set 2014