O papel da difusão por ressonância magnética na doença de Parkinson e no diagnóstico diferencial com parkinsonismo atípico

Oliveira, Romulo Varella de; Pereira, João Santos

doi:10.1590/0100-3984.2016-0073

person Romulo Varella de Oliveira

schoolMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (PGCM-FCM-UERJ), Médico Radiologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) e da Clínica Alta Excelência Diagnóstica - DASA, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

person João Santos Pereira

schoolDoutor, Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), Professor Associado, Coordenador do Setor de Distúrbios do Movimento do Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência: Dr. Romulo Varela de Oliveira. Hospital Universitário Pedro Ernesto – Serviço de Imagem. Boulevard 28 de Setembro, 77, Vila Isabel. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 20551-030. E-mail:
romulovarella@hotmail.com.

Figuras (3)
Tabelas (1)

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Figura 1 RM convencional e ITD na doença de Parkinson. A substância negra normal apresenta-se como uma faixa hipointensa nas sequências pesadas em T2 e em suscetibilidade magnética entre o pedúnculo cerebral e o tegmento mesencefálico. Em um paciente sem doença de Parkinson de 66 anos (A), no corte axial do mesencéfalo na sequência pesada em suscetibilidade magnética está bem delimitada a substância negra (círculo preto), que apresenta espessura preservada e plano de clivagem bem definido com o núcleo rubro (círculo branco). Em um paciente com doença de Parkinson de 68 anos (B), no mesmo plano e sequência que em A, a substância negra não é bem delimitada e encontra-se afilada, enquanto seu plano com o núcleo rubro é indefinido. O sinal da substância negra no paciente com doença de Parkinson é reduzido devido ao depósito de ferro. As regiões de interesse na substância negra nos pacientes de A e B (círculos pretos) foram copiadas e coladas no mapa de anisotropia fracionada (C e D, respectivamente), que demonstraram um valor menor no paciente com doença de Parkinson (0,425) do que no paciente sem doença de Parkinson (0,581), indicando perda da integridade neuronal. A avaliação do lado contralateral mostrou achados semelhantes tanto no paciente sem doença de Parkinson quanto no paciente com doença de Parkinson (não demonstrado).

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Figura 2 RM convencional na paralisia supranuclear progressiva. O sinal do beija-flor pode ser visualizado na sequência pesada em T1 no plano sagital (A), devido à redução volumétrica do mesencéfalo (asterisco branco) em relação à ponte (asterisco preto), diferente do que ocorre no tronco encefálico normal (B). No plano axial o sinal do Mickey Mouse (C) ocorre devido ao alargamento da cisterna interpeduncular (seta) e à retração das porções dorsolaterais do mesencéfalo, achados não encontrados no paciente normal (D).

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Figura 3 Alterações morfológicas e de sinal na atrofia de múltiplos sistemas na RM convencional. O sinal da cruz é demonstrado como duas linhas perpendiculares na ponte, hiperintensas na sequência pesada em T2 no plano axial, além da acentuação das cisternas da base, sulcos cerebelares e quarto ventrículo (A). Na sequência pesada em T1 no plano sagital (B) pode ser visualizada a redução volumétrica da ponte em relação ao mesencéfalo (comparar com o tronco encefálico normal na ).

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Tabela 1 Resumo dos achados da RM convencional e difusão por RM na doença de Parkinson e parkinsonismos atípicos.

	RM convencional		Difusão por RM
	Achados	Considerações	Achados	Considerações
DP	- Afilamento da parte compacta da substância negra, mais bem visualizado nas sequências pesadas em T2 e em suscetibilidade magnética no plano axial⁽¹²⁾	- Especificidade muito alta, porém sensibilidade muito baixa, encontrado apenas nas fases mais avançadas⁽¹²⁾	- Redução da AF na substância ne-gra, mais evidente na porção caudal⁽⁸^,¹⁰^,¹¹^,²¹^-²⁵⁾	- Alta sensibilidade e especificidade, mesmo em fases iniciais da doença. Dados mais estabelecidos na literatura⁽⁸^,¹⁰^,¹¹^,²¹^-²⁵⁾
			- Redução da AF nos lobos frontais (córtex motor, pré-motor e motor suplementar)⁽¹⁸^,²¹^,²⁷⁾	- Baixa sensibilidade e especificidade⁽¹⁸^,²¹^,²⁷⁾
			- Redução da AF no corpo estriado e hemisférios cerebelares⁽²⁸^,²⁹⁾	- Pouco estudado na literatura, podendo estar associado a sinais específicos da doença⁽²⁸^,²⁹⁾
			- Redução da AF no joelho do corpo caloso, giro do cíngulo, hipocampos, fascículos longitudinais superior e inferior e fascículos fronto-occipital inferior e uncinado⁽³⁰^-³⁶⁾	- Parece estar relacionado a demên-cia na DP, mas carece de mais estudos⁽30^-³⁶⁾
			- Redução da AF nas porções medio-dorsal do tálamo e anterior do giro do cíngulo⁽¹¹^,³¹^,³⁷⁾	- Pode estar relacionado a depres-são, mais esse tema ainda não foi muito estudado⁽¹¹^,³¹^,³⁷⁾
	- Atrofia cortical difusa, predominando nos lobos frontais⁽¹²⁾	- Baixa sensibilidade e especifici-dade, ocorre em fase terminal⁽¹²⁾	- Redução da AF nos bulbos olfató-rios, substância branca adjacente ao córtex olfatório primário e giros retos⁽³⁸^,⁴⁰^,⁴¹⁾	- Pode estar presente em indivíduos com testes olfatórios alterados, com potencial para identificar pacientes na fase pré-motora da DP⁽³⁸^,⁴⁰^,⁴¹⁾
AMS	- Sinal da cruz em T2 no plano axial e atrofia da ponte⁽¹³^-¹⁵⁾	- Todos têm boa especificidade, porém podem ser encontrados em outras condições⁽¹³^-¹⁵⁾	- Redução da AF e aumento do CDA no putâmen⁽⁴³^-⁴⁸⁾	- Alta sensibilidade e especificidade, principalmente na AMS-P, mas também pode ocorrer na PSP⁽⁴³^-⁴⁸⁾
	- Sinal hiperintenso em T2 e atrofia do putâmen⁽¹³^-¹⁵⁾	- Apresentam moderada sensibilidade, visto que normalmente não são visualizados nas fases iniciais da doença⁽¹³^-¹⁵⁾	- Redução da AF e aumento do CDA na ponte, cerebelo e pedúnculos ce-rebelares médios⁽⁴³^,⁵⁰^-⁵²⁾	- Alta sensibilidade e especificidade, principalmente na AMS-C. Junto com as alterações putaminais, aumentam muito a especificidade⁽⁴³^,⁵⁰^-⁵²⁾
	- Atrofia dos hemisférios cerebelares e dos pedúnculos cerebelares médios⁽¹³^-¹⁵⁾			- As medidas na difusão, somadas às medidas na RM convencional, apresentam alta acurácia no diagnóstico diferencial com DP⁽⁵³⁾
PSP	- Sinal do beija-flor (ou do pinguim) no plano sagital⁽¹³^-¹⁵⁾	- Todos têm especificidade muito alta, entretanto, podem não ser visualizados em fase precoce⁽¹³^-¹⁵⁾	- Redução da AF no mesencéfalo e nos pedúnculos cerebelares superiores⁽¹⁶^,⁴⁹^,⁵²⁾	- Alta sensibilidade e especificidade⁽¹⁶^,⁴⁹^,⁵²⁾
	- Sinal do Mickey Mouse no plano axial⁽¹³^-¹⁵⁾			- Alta sensibilidade e especificidade⁽¹⁶^,⁴⁹^,⁵²⁾
	- Atrofia do mesencéfalo e dos pedúnculos cerebelares superiores⁽¹³^-¹⁵⁾		- Redução da AF no globo pálido e núcleo caudado⁽⁴⁷^,⁴⁹^,⁵⁰^,⁵⁴⁾	- Podem auxiliar no diagnóstico dife-rencial, mas foi pouco estudado até o momento⁽⁴⁷^,⁴⁹^,⁵⁰^,⁵⁴⁾
DCB	- Atrofia assimétrica dos lobos pa-rietais⁽¹⁶⁾	- Estes achados apresentam baixa sensibilidade e especificidade⁽¹⁶⁾	- Redução da AF e aumento do CDA no corpo caloso e nos lobos frontais, predominando no trato corticoespinhal contralateral aos sintomas⁽¹⁶^,⁵⁵⁾	- Baixa sensibilidade e especificidade, mas pode ser encontrado em fases iniciais, mesmo sem atrofia⁽¹⁶^,⁵⁵⁾
DCB	- Afilamento do corpo caloso⁽¹⁶⁾		- Aumento do CDA no tálamo motor e nos giros pré- e pós-centrais⁽⁵⁶⁾	- Pouco estudados, podem auxiliar no diagnóstico diferencial com PSP, principalmente se for assimétrico⁽⁵⁶⁾

[TFN2] DP, doença de Parkinson; AMS, atrofia de múltiplos sistemas; PSP, paralisia supranuclear progressiva; DCB, degeneração corticobasal; AF, anisotropia fracionada; CDA, coeficiente de difusão aparente; AMS-P, AMS com predomínio de sintomas parkinsonianos; AMS-C, AMS com predomínio de sintomas cerebelares.