Granuloma alimentar: condição rara simulando tumor gástrico

Sr. Editor,

Paciente mulher, 60 anos, com queixa de dor no hipocôndrio esquerdo, febre, vômito e diarreia, quadro iniciado há uma semana. Exames físico e laboratoriais não indicaram alterações significativas. Foi realizada ultrassonografia, que demonstrou imagem cística septada junto ao estômago, de paredes espessas e debris no seu interior, sem caracterização de fluxo ao estudo Doppler (Figura 1A). Realizou-se também tomografia computadorizada (TC), que identificou lesão parietal expansiva no corpo gástrico, medindo 5,9 × 4,5 cm, com impregnação pelo contraste nas paredes e septos, notadamente na fase portal, além de componente central hipodenso e sem realce, esses últimos achados podendo representar necrose (Figura 1B). Foram elaboradas as hipóteses diagnósticas de adenocarcinoma gástrico e tumor estromal gastrintestinal. A paciente foi submetida a endoscopia digestiva alta, que mostrou lesão elevada na grande curvatura gástrica, com mucosa ulcerada e irregular (Figura 2A). Foi realizada biópsia, com resultado inconclusivo, optando-se pela ressecção da lesão. O exame histopatológico da peça cirúrgica demonstrou tratar-se de granuloma alimentar (Figura 2B). A paciente obteve alta hospitalar no quinto dia pós-operatório, com posterior seguimento ambulatorial.

Figura 1
A: Ultrassonografia demonstrando imagem cística septada no hipocôndrio esquerdo, sem caracterização de fluxo ao estudo Doppler (seta). B: TC de abdome mostrando massa na parede do estômago (cabeça de seta). Estômago preenchido por contraste (asterisco).

Figura 2
A: Endoscopia digestiva alta identificando lesão expansiva com mucosa ulcerada e irregular na grande curvatura do corpo gástrico (seta). B: Microscopia mostrando processo inflamatório granulomatoso, algumas vezes em paliçada, com numerosas células gigantes multinucleadas do tipo corpo estranho.

Granuloma alimentar é uma lesão benigna⁽¹⁾ e extremamente rara^(2,3). Foi primeiramente descrito por Knoblich, em 1969, como lesão pulmonar⁽⁴⁾. Em 1971, Lewars descreveu a primeira lesão oral⁽⁵⁾, e somente a partir de 2001 foram publicados relatos da doença no tubo digestivo extrabucal⁽⁶⁾.

Caracteriza-se por reação granulomatosa crônica a corpo estranho de origem vegetal (CEV)⁽¹⁾, geralmente celulose indigerível, que se deposita abaixo da mucosa⁽³⁾. A maioria dos pacientes tem histórico de doença intestinal (diverticulite, fístula, perfuração, colite ulcerativa, apendicite ou extravasamento de anastomose)⁽⁷⁾, propiciando que o CEV atinja as camadas profundas da parede intestinal. A cavidade oral é o local mais acometido, sendo extremamente incomum a ocorrência em outros sitios⁽³⁾. Todavia, encontram-se descrições de granuloma alimentar no estômago, intestino delgado, cólon, peritônio, mesentério, sistema geniturinário e pele^(2,7).

Acomete predominantemente homens⁽⁷⁾, em ampla faixa etária, com estudos descrevendo casos em pacientes com idades entre 13 e até 85 anos⁽⁷⁾. Os sintomas são vagos e inespecíficos⁽⁸⁾, às vezes apresentando-se com dor e desconforto abdominal⁽²⁾. O exame físico geralmente é frustro, mas massa palpável pode ser caracterizada^(2,7).

A avaliação por imagem do granuloma alimentar é usualmente feita pela ultrassonografia, com achados muitas vezes inespecíficos, ou pela TC, de maior relevância por sua elevada sensibilidade e especificidade para detecção e caracterização de corpos estranhos no trato gastrintestinal⁽⁸⁾. Ainda assim, por não ser o CEV hiperdenso, normalmente o diagnóstico definitivo não é obtido pela TC. A endoscopia digestiva alta é uma ferramenta útil no estudo das lesões gástricas e permite a coleta de material para avaliação histopatológica. Entretanto, as biópsias endoscópicas são geralmente pequenas e superficiais, o que pode dificultar a confirmação diagnóstica do granuloma alimentar⁽⁸⁾. O diagnóstico é de exclusão com base histopatológica⁽¹⁾. A possibilidade de granuloma alimentar deve ser aventada nos casos de lesões expansivas no trato gastrintestinal⁽⁸⁾, tendo como principais diagnósticos diferenciais o adenocarcinoma, o tumor estromal gastrintestinal e os leiomiomas⁽⁸⁾. O tratamento definitivo é cirúrgico⁽¹⁾.

Referências bibliográficas

• ¹ Razavi A, Vlcek D, Kutten-Berger JJ. Oral pulse granuloma of the mandible - a case report. Swiss Dent J. 2014;124:665-76.
• ² Geramizadeh B, Mousavi SJ, Bananzadeh A. Omental mass caused by pericolic vegetable granuloma: a rare case report. Ann Colorectal Res. 2014;2:e20233.
• ³ Yeo NK, Eom DW, Lim HW, et al. Vegetable or pulse granuloma in the nasal cavity. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2014;7:334-7.
• ⁴ Knoblich R. Pulmonary granulomatosis caused by vegetable particles. So-called lentil pulse pneumonia. Am Rev Respir Dis. 1969;99:380-9.
• ⁵ Lewars PH. Chronic periostitis in the mandible underneath artificial dentures. Br J Oral Surg. 1971;8:264-9.
• ⁶ Rhee DD, Wu ML. Pulse granulomas detected in gallbladder, fallopian tube, and skin. Arch Pathol Lab Med. 2006;130:1839-42.
• ⁷ Nowacki NB, Arnold MA, Frankel WL, et al. Gastrointestinal tract-derived pulse granulomata: clues to an underrecognized pseudotumor. Am J Surg Pathol. 2015;39:84-92.
• ⁸ Shan GD, Chen ZP, Xu YS, et al. Gastric foreign bogy granuloma caused by an embedded fishbone: a case report. World J Gastroenterol. 2014;20:3388-90.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2016