Um caso raro de pneumórraque epidural associada a pneumomediastino espontâneo

Sr. Editor,

Pré-escolar do sexo feminino, sete anos, com quadro de dispneia e edema cervical associados a tosse, foi atendida em outro serviço onde foram prescritos anti-inflamatórios e aerossol. Evoluiu com piora da dispneia e da tosse, além de tiragem intercostal e aumento de volume cervical. Foi atendida em nosso serviço em regular estado geral, orofaringe sem alterações, edema cervical e periorbital bilateralmente, murmúrio vesicular diminuído, com sibilos esparsos, frequência respiratória de 30 incursões por minuto, tiragem intercostal, crepitações subcutâneas à palpação torácica anterior e posterior, sinal de Hamman negativo. A radiografia de tórax da admissão (Figura 1) mostrou pneumomediastino e extenso enfisema subcutâneo. Foram realizados cortes tomográficos de tórax (Figura 2), que demonstraram, ainda, o raro achado de pneumórraque. A paciente foi mantida em internação hospitalar por cinco dias em tratamento de suporte, tendo havido remissão completa dos sintomas.

Figura 1
Radiografia de tórax em posteroanterior mostrando pneumomediastino (cabeças de setas) e extenso enfisema subcutâneo em regiões supraclaviculares e axilares (setas).

Figura 2
TC de tórax nos planos axial (A) e sagital (B) demonstrando pneumórraque (setas) e enfisema mediastinal (cabeças de setas).

A síndrome de Hamman é condição incomum na prática médica, ocorrendo em aproximadamente 1/30.000 admissões hospitalares⁽¹⁾ e em 1% dos casos de asma⁽²⁾. Suas principais causas são: exercício físico intenso, trabalho de parto, barotrauma pulmonar, mergulhos em grandes profundidades, tosse em paroxismos de forte intensidade, vômitos, inalação de drogas entorpecentes, asma brônquica e biotipo longilíneo^(1,2).

O marco inicial da fisiopatologia da síndrome de Hamman é a superdistensão e ruptura alveolar, que resulta de uma alta pressão intra-alveolar, de uma baixa pressão perivascular, ou de ambas. Após o evento inicial, o ar penetra livremente no mediastino durante o ciclo respiratório, buscando equilibrar os gradientes pressóricos^(3,4). Desencadeantes conhecidos incluem exacerbação aguda de asma e situações que exigem a realização de manobra de Valsava⁽⁴⁾.

A associação do pneumomediastino espontâneo com a pneumórraque é extremamente rara^(5,6). Possíveis causas de pneumórraque incluem: consumo de êxtase, abscessos, ataques de asma ou tosse, vômitos violentos, anestesia peridural, punção lombar, cirurgia ou trauma torácico e vertebral^(7,8). Mais raramente, também pode ser associada a meningite ou pneumoencéfalo⁽⁷⁾. A pneumórraque geralmente ocorre diretamente, quando o ar atmosférico chega ao espaço epidural por meio de uma agulha ou de ferimentos penetrantes diretos da coluna vertebral, ou indiretamente, como na asma brônquica. Nesse caso, o ar proveniente da ruptura de um alvéolo pulmonar periférico vaza para o interstício perivascular pulmonar e disseca o caminho de menor resistência do mediastino aos planos faciais do pescoço. Devido à inexistência de barreiras faciais, o ar atravessa o forame neural e se deposita no espaço epidural. Em qualquer situação, a sua presença é geralmente assintomática na maioria dos casos e desaparece espontaneamente em poucas semanas.

Enquanto a tomografia computadorizada visualiza diretamente a presença de ar no(s) compartimento(s) atingido(s), a avaliação radiográfica pode demonstrar sinais típicos de pneumomediastino, produzidos quando o ar que deixa o mediastino delineia as estruturas anatômicas normais, como o enfisema subcutâneo, o “sinal da vela” do timo, o pneumopericárdio, o sinal do “anel ao redor da artéria”, o sinal do “diafragma contínuo”, o sinal da “parede brônquica dupla”, entre outros⁽³⁾.

Referências bibliográficas

• ¹ Lopes FPL, Marchiori E, Zanetti G, et al. Pneumomediastino espontâneo após esforço vocal: relato de caso. Radiol Bras. 2010;43:137-9.
• ² Bote RP, Moreno AM, Núñez JMF, et al. Enfisema epidural associado a traumatismo torácico grave. Emergencias. 2008;20:70-1.
• ³ Fatureto MC, Santos JPV, Goulart PEN, et al. Pneumomediastino espontâneo: asma. Rev Port Pneumol. 2008;14:437-41.
• ⁴ van Veelen I, Hogeman PHG, van Elburg A, et al. Pneumomediastinum: a rare complication of anorexia nervosa in children and adolescents. A case study and review of the literature. Eur J Pediatr. 2008;167:171-4.
• ⁵ Nascimento J, Gomes M, Moreira C, et al. Caso radiológico. Nascer e Crescer. 2012;21:153-4.
• ⁶ Alves GRT, Silva RVA, Corrêa JRM, et al. Pneumomediastino espontâneo (síndrome de Hamman). J Bras Pneumol. 2012;38:404-7.
• ⁷ Aribas OK, Gormus N, Aydogdu Kiresi D. Epidural emphysema associated with primary spontaneous pneumothorax. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;20:645-6.
• ⁸ Araujo MS, Fernandes FLA, Kay FU, et al. Pneumomediastino, enfi sema subcutâneo e pneumotórax após prova de função pulmonar em paciente com pneumopatia intersticial por bleomicina. J Bras Pneumol. 2013;39:613-9.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2017