Avaliação de viés em expressões faciais na Ansiedade Social: uma revisão sistemáticaResumo
Este artigo revisa sistematicamente a literatura sobre intervenções para Transtorno de Ansiedade Social (TAS) que objetivam a modificação do viés de atenção (CBM-A e CMB-I) e seu impacto na percepção de expressões faciais emocionais. CBM-A tem por objetivo desviar a atenção de estímulos ameaçadores, enquanto o CBM-I objetiva alterar a interpretação desses estímulos. O estudo foi cadastrado na plataforma PROSPERO sob o código CRD42024591700 e seguiu as recomendações PRISMA de: identificação, triagem e elegibilidade. Treze artigos elegíveis foram analisados baseados nos descritores, as bases de dados e os critérios de inclusão/exclusão definidos. Os resultados indicam que o CBM-A melhora o viés de atenção e os sintomas de TAS, embora sua eficácia varie devido a limitações metodológicas, como amostras e medidas subjetivas. Evidencia-se a necessidade de pesquisas robustas sobre CBM-I e a integração de ferramentas objetivas, marcadores neurofisiológicos, para aprimorar intervenções clínicas baseadas em evidências.
Palavras-chave:
Transtorno de Ansiedade Social; viés de atenção; expressões faciais
Abstract
This article reviews the literature on intervetion for Social Anxiety Disorder (SAD), focusing on Attention Bias Modification (CBM-A and CMB-I) and its impact on the perception of emotional facial expressions. CBM-A aims to redirect attention away from threatening stimuli, while CBM-I aims to alter the interpretation of such stimuli. The study was registered on the PROSPERO platform under the code CRD42024591700 and followed PRISMA guidelines, and included three stages: identification, screening, and eligibility. Thirteen eligible articles were analyzed based on defined descriptors, databases, and inclusion/exclusion criteria. The results indicated that CBM-A can improve attention bias and self-reported SAD symptoms, although its effectiveness varies due to methodological limitations, such as sample characteristics and subjective measures. The study highlights the need for further research on CBM-I and the integration of objective tools, like eye-tracking and neurophysiological markers, to enhance evidence-based clinical interventions.
Keywords:
Social Anxiety Disorder; attention bias; facial expressions
Resumen
Este artículo revisa sistemáticamente la literatura sobre intervenciones para el Trastorno de Ansiedad Social (TAS) dirigidas a la modificación del sesgo atencional (CBM-A y CBM-I) y su impacto en la percepción de expresiones faciales emocionales. CBM-A busca desviar la atención de estímulos amenazadores, mientras que CBM-I altera su interpretación. La revisión fue registrada en la plataforma PROSPERO bajo el código CRD42024591700 y siguió las directrices PRISMA, incluyendo identificación, selección y elegibilidad. Se analizaron trece artículos según los descriptores, bases de datos y criterios de inclusión/exclusión. Los hallazgos muestran que CBM-A mejora el sesgo atencional y reduce síntomas autorreportados de TAS, aunque su eficacia varía por limitaciones metodológicas, como características de las muestras y medidas subjetivas. Se subraya la necesidad de más estudios sobre CBM-I y de integrar herramientas objetivas, como eye-tracking y marcadores neurofisiológicos, para fortalecer la evidencia clínica y optimizar las intervenciones en ansiedad social.
Palabras clave:
Trastorno de ansiedad social; sesgo de atención; expresiones faciales
Introdução
Historicamente, as Expressões Faciais Emocionais (EFE) são consideradas “janelas da alma” por serem uma forma de articulação involuntária dos músculos da face que indicam que o indivíduo está sentindo uma emoção de forma privada (Ekman & Friesen, 1976). Pelo fato das emoções terem um potencial de predição do comportamento alheio, a interação dos indivíduos com estes estímulos possui um grande valor para a vida em sociedade (Simonetti Filho, 2017; Van Kleef, 2009). No entanto, a forma como o observador interage com as EFEs também pode dizer muito sobre o seu processamento de informações sobre o outro.
A interação de um indivíduo com estímulos de expressões emocionais pode ser intermediada por diversos vieses cognitivos (Clark e Wells, 1995; Rapee e Heimberg, 1997). Pesquisas recentes se dedicaram a entender como diversos contextos e psicopatologias podem influenciar essa interação. Em contextos clínicos, indivíduos diagnosticados com Transtorno de Ansiedade Generalizada e com Transtorno de Ansiedade Social (TAS) tendem também a detectar mais rapidamente estímulos ameaçadores (Fioresi, 2018). O TAS, de modo mais específico, envolve o medo desproporcional e persistente de ser avaliado negativamente, principalmente em situações que envolve o seu desempenho (APA, 2023). Indivíduos diagnosticados com esse transtorno costumam esquivar-se de interações sociais e quando enfrentam, apresentam elevado sofrimento (Clark e Wells, 1995; Fioresi, 2018; Seefeldt et al., 2014; Wermes et al. 2018).
Nas últimas décadas, os pesquisadores têm buscado desenvolver tarefas computadorizadas para diminuir os vieses existentes no TAS (Carlbring et al., 2012; Staugaard, 2010). Dentre os vieses existentes na interação do TAS com as EFE, destacam-se dois vieses: o Viés de Atenção à Ameaça (VAA) e o Viés Cognitivo de Reconhecimento (VCR). O primeiro tipo de viés, está relacionado ao favorecimento atencional direcionado a rostos ameaçadores, em detrimento de rostos neutros ou com expressões emocionais positivas (Mansell, Clark & Ehlers, 2003). Já o segundo tipo de viés está relacionado à tendência na qual indivíduos reconhecem de forma distorcida expressões emocionais ambíguas, de modo a prevalecer a interpretação de expressões emocionais negativas (Penton-Voack et al., 2012).
Para lidar com o VCR, os pesquisadores têm investido em Tarefas de Modificação de viés Cognitivo de Reconhecimento (CBM-R). Tarefas assim costumam funcionar da seguinte maneira: os pesquisadores elencam um espectro emocional com diferentes níveis de expressões emocionais. Dentro deste espectro existem expressões extremamente positivas, ambíguas e extremamente negativas que são exibidas em tela, uma após a outra em uma sequência aleatória. Em geral, os pesquisadores procuram definir uma linha de base, isto é, um ponto dentro do espectro onde o participante começa a exibir o seu viés. Feito isso, na segunda etapa, esse ponto de equilíbrio é deslocado na direção da expressão de felicidade, de modo que para ser reforçado positivamente o participante precisa reconhecer como felizes expressões que anteriormente classificou como tristes. Para avaliar o efeito dessa intervenção, a mesma tarefa da linha de base é realizada.
Quanto ao VAA, o paradigma de treino é o da Tarefa de Modificação de Viés Cognitivo de Atenção (CBM-A). Nessa tarefa, o participante encontra um par de rostos, um neutro ou positivo e um negativo posicionados aleatoriamente na parte superior ou na parte inferior da tela. Após a apresentação desses estímulos, uma figura geométrica, geralmente um círculo (probe), é posicionada no local onde previamente tinha aparecido um destes dois estímulos. De forma prática, a tarefa do participante é indicar onde o círculo está posicionado pressionando uma tecla específica no teclado de um computador. A maior rapidez na resposta quando o círculo substitui a expressão negativa indica que o participante teve atenção seletiva a este estímulo (Amir et al., 2005).
Embora a relação entre os vieses de atenção e de interpretação na manutenção do TAS seja relativamente estabelecida, os resultados dos treinos ainda são controversos quanto à diminuição dos sintomas de TAS, tanto no CBM-A (Julian et al., 2012) quanto no CBM-R (Hallion & Ruscio, 2011). Além disso, o baixo volume de estudos de Ensaio Clínico Randomizado (ECR) acomete especialmente os treinos CBM-R para o TAS, algo que dificulta a avaliação deste tipo de técnica (Staugaard, 2010).
O modo como o indivíduo interage com as EFEs pode dizer muito sobre condições de saúde mental, isso porque sua interpretação pode ser influenciada por vieses cognitivos. Tal característica se torna mais crítica no TAS, no qual as pessoas com essa condição tendem a) perceber EFEs negativas mais rapidamente e b) reconhecer expressões neutras como negativas. Pensando nesses vieses, pesquisadores produziram intervenções computadorizadas: o CBM-A, que treina a atenção para desviar de rostos ameaçadores, e o CBM-R, que busca reclassificar expressões neutras como positivas (Staugaard, 2010). Contudo, apesar do reconhecimento do papel desses vieses na manutenção do TAS, os resultados dessas técnicas ainda são inconsistentes quanto à redução dos sintomas.
Diante dessas controvérsias e da escassez de ECR com CBM-R no TAS, torna-se necessário mapear sistematicamente as intervenções baseadas em vieses (CBM-A e CBM-R) que avaliam EFE em amostras com TAS e comparar seus resultados com controles, com vistas a apontar achados e lacunas. Especificamente, este estudo propõe uma revisão sistemática que compare métodos de avaliação, de treino e os seus resultados para orientar pesquisas futuras e qualificar decisões clínicas, conforme a pergunta PICO e o escopo descritos no protocolo.
Método
Estratégia de Busca
A presente revisão sistemática foi construída com base nas recomendações PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) apresentada por Galvão e Ricarte (2019). Antes de iniciar o processo de busca, com a finalidade de ter ciência sobre a existência prévia de revisão sobre o assunto, foram pesquisados artigos na Cochrane e na PROSPERO. Como a procura não trouxe nenhuma revisão, o presente estudo foi cadastrado na plataforma PROSPERO sob o código CRD42024591700. A busca foi realizada tomando como parâmetro a estratégia PICO (P=Pacientes; I=Intervenção; C=Comparação; O=Outcomes). Com isso, foi escolhida a pergunta: Mapear intervenções de viés (I) utilizadas em artigos que avaliam viés (O) de pessoas com TAS (P) diante das expressões de emoção e comparar os resultados com participantes controles (C). Na presente pesquisa, foram utilizadas as seguintes bases de dados: Google Acadêmico, Web of Science (WoS), SCOPUS, PubMed, LILACS e SCIELO. Além das bases internacionais, foram incluídas LILACS e SciELO, que cobrem publicações latino-americanas e de língua portuguesa e espanhola. A justificativa para essa inclusão se deu pela necessidade de ampliar o alcance e contemplar potenciais estudos não indexados em bases globais. Entretanto, não foram identificados artigos nas buscas, o que sugere que a literatura disponível sobre o tema ainda se concentra majoritariamente em periódicos indexados internacionalmente. Não houve restrição quanto ao escopo temporal e ao idioma dos artigos. O processo de busca foi realizado em Junho de 2024. No Google Acadêmico foram selecionadas para análise as cem primeiras referências, estratégia testada e recomendada por Bramer et al. (2017) (ver Tabela 1).
Critérios de Seleção
Como critérios de seleção para os artigos foram adotados os seguintes pressupostos: a) estudos que investigam a relação entre os vieses cognitivos e a avaliação (VAA e VCR) de EFE no transtorno de ansiedade social por meio de intervenções CBM-A e CBM-R; b) artigos de Ensaios Clínicos Randomizados e c) Estudos completos com acesso aberto sem restrição de idioma ou data de publicação. Enquanto os critérios de exclusão foram: a) Estudos com populações não TAS; b) Estudos que não utilizam EFE para avaliar viés; c) Estudos teóricos; d) Estudos com tarefas manuais; e) Estudos que avaliavam a interação de máquinas com EFE; f) Estudos que não mencionavam EFE para avaliar viés; g) Estudos com animais e h) Estudos que avaliam autopercepção. Não houve restrição quanto ao recorte temporal e também não houve quanto ao idioma.
Etapas da revisão
Primeiramente, foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de dados selecionadas, conduzido de forma independente por dois revisores (T.D. e I.V.). Após a comparação dos resultados das buscas, constatou-se a correspondência entre os valores obtidos, o que permitiu prosseguir para a etapa de importação dos artigos na ferramenta de gerenciamento Rayyan. Essa ferramenta é amplamente utilizada em revisões sistemáticas por facilitar o processo, além de minimizar riscos de contato ou alterações durante as etapas de análise e extração dos dados. Após a importação, os dois revisores principais realizaram um treinamento prévio para a verificação do pareamento na primeira fase da análise. Paralelamente, o Rayyan executou a identificação automática de duplicatas, posteriormente analisadas e excluídas pelos revisores. Superada essa etapa, iniciou-se a análise dos títulos e resumos, guiada pelos critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos. Na sequência, os resultados das seleções (artigos incluídos e excluídos) foram comparados, recorrendo-se ao terceiro revisor (P.J.) sempre que necessário. Esse revisor atuou como árbitro ao examinar os casos de conflito e ao decidir definitivamente sobre a inclusão ou exclusão dos artigos. Concluída essa fase, os títulos elegíveis foram recuperados para leitura na íntegra. Após a etapa de exclusão definitiva, procedeu-se à extração dos dados dos artigos incluídos, seguida da análise de qualidade e avaliação de risco de viés, conforme descrito a seguir.
Análise dos resultados
A extração contemplou informações sobre: características da amostra, tipo de intervenção (CBM-A ou CBM-R), expressões faciais analisadas, instrumentos utilizados e desfechos clínicos relatados. Além disso, como medida para mensurar a qualidade metodológica das produções incluídas nesta revisão, adotou-se a avaliação dos estudos por meio dos parâmetros do manual do Joana Briggs Institute (JBI) para ensaios clínicos randomizados (Baker et al. 2023). Este modelo propõe uma classificação com perguntas que classificam o risco por meio de um check-list. Se um estudo apresenta um “sim” para até 49% das perguntas, trata-se de um risco alto, entre 50% e 69%, moderado e baixo, quando resulta em uma pontuação acima de 70% (Oliveira et al., 2021).
Resultados
Ao todo, foram encontradas 1740 referências, que foram provenientes de seis bases de dados. Dentro desse número, 495 eram referências duplicadas e por esse motivo foram excluídas. Dessa forma, foram avaliados os títulos, resumos e palavras-chave de 1473 artigos. Depois da análise, foram excluídos 1458 artigos, enquanto 15 referências foram eleitas para serem lidas de forma integral. Destes, 2 foram excluídos por não utilizarem rostos, restando ao final 13 artigos, que são os que compõem esta revisão (ver Figura 1).
Caracterização dos estudos
O exame dos artigos selecionados (n=13) demonstrou serem estudos com diversas aproximações, com a maior parte das pesquisas apresentando o paradigma CBM-A (n=12). Dentre as expressões estudadas (n=9), as que se destacaram foram “neutro” (n=12) e “raiva” (n=9). A avaliação do VAA se deu por meio do tempo de resposta (TR; n=15), além da duração da fixação nos rostos (eye-tracking; n=1) ou número de respostas (CBM-R; n=1). Em relação aos instrumentos e medidas de avaliação utilizados, foram identificados 36 materiais, com 24 medidas de autorrelato e 12 escalas baseadas em observações, interações ou entrevistas conduzidas por especialistas. Em destaque, apareceram a Escala de Ansiedade Social de Liebowitz (LSAS; Liebowitz, 1987) (n=9), o Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II; Beck et al., 2011) (n=6) e o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE; Spielberger et al., 1983) (n=5). Por fim, a maior parte dos estudos apresentou um índice de risco moderado e baixo (ver Tabela 2).
Viés de atenção à ameaça e sintomas de ansiedade social
A maioria dos ECR (n=10) apontou que os treinos CBM-A foram mais efetivos na diminuição do VAA e dos sintomas autorrelatados de TAS que as situações controle (Clark-Elford et al., 2014; De Voogd et al., 2014; Kuckertz et al., 2014; Liang & Hsu 2016; McAllister et al., 2017; Naim et al., 2017; Pergamin-Hight et al., 2016; White et al., 2019). Por outro lado, três pesquisas mostraram que o treino não resultou em mudanças significativas, tanto com respeito VAA, quanto aos sintomas autorrelatados de TAS (Fitzgerald et al., 2016; Neubauer et al., 2012; Ollendick et al., 2018). Em apenas uma ocasião, Naim et al. (2017) investigou o efeito do treino de interpretação (CBM-R) nos sintomas de TAS de VAA, Viés Cognitivo de Reconhecimento (VCR) e sintomas autorrelatados, e pôde-se observar que esse treino não foi eficaz em nenhuma das variáveis dependentes mencionadas (ver Tabela 3). Em quatro oportunidades (Fitzgerald et al., 2016; Ollendick et al. 2018; Pergamin-Hight et al., 2016, White et al., 2019), estudos avaliaram o impacto dos treinos CBM-A em adolescentes e os resultados mostraram que os ganhos foram limitados, uma vez que o treino só teve efeito nos sintomas autorrelatados dos participantes em apenas uma ocasião (Pergamin-Hight et al. 2016). Nos trabalhos de White et al. (2019) e de Ollendick et al. (2018), a melhora foi observada pelos pais, mas não pelos adolescentes. Curiosamente, no trabalho de Ollendick et al. (2018) embora tenha existido diferenças no auto relato dos pais sobre os filhos, não houve mudanças no VAA. Por último, Fitzgerald et al. (2016) não evidenciou mudanças significativas no VAA e medidas de autorrelato em adolescentes (ver Tabela 3).
Discussão
De maneira geral, os estudos de ECR envolvendo treinos para diminuir a ansiedade social têm investido massivamente nas tarefas CBM-A, algo que foi identificado há mais de uma década em uma revisão narrativa (Staugaard, 2010). Suspeita-se que esse fenômeno tenha como grande influência a facilidade de construção e aplicação desse modelo, diferentemente do CBM-R. Os resultados mostram que o treino CBM-A pode ser uma linha auxiliar no tratamento do TAS, e em alguns casos pode ter um efeito comparável à técnicas consolidadas como é o caso da TCCi, um tratamento da Terapia Cognitivo-Comportamental feita virtualmente com tarefas de auto-observação e treinos de habilidades sociais (Kuckertz et al., 2014). Uma outra implicação desses resultados é que eles fornecem suporte ao modelo explicativo cognitivo-comportamental do TAS, o qual defende que o VAA pode ser uma das principais influências na manutenção deste transtorno (Clark e Wells, 1995; Rapee e Heimberg, 1997). As evidências trazidas pela presente pesquisa também estão em consonância com pesquisas experimentais e revisões narrativas sobre o assunto ao revelar que pessoas com TAS tendem a apresentar VAA quando estão interagindo com rostos ameaçadores (Amir et al., 2005 e Staugaard, 2010).
Apesar deste estudo se ater apenas aos ECR, ainda assim houve uma grande variação nas configurações de tarefas de avaliação e de grupos. A maioria dos pesquisadores adotou modelos de experimentação com apenas dois grupos (Amir et al., 2009; Clark-Elford et al., 2014; De Voogd et al., 2014; Fitzgerald et al., 2016; Huppert et al., 2018; McAllister et al., 2017; Neubauer et al., 2013; Ollendick et al., 2018; Pergamin-Hight et al., 2016; White et al., 2019). Apenas Clark-Elford et al (2014) utilizaram a tarefa CBM-A somente para avaliar e não como treino. Em vez disso, os pesquisadores administraram ocitocina ou placebo ocitocina ou placebo em uma amostra composta por pessoas clinicamente diagnosticadas com TAS e compararam esses resultados com uma população de indivíduos saudáveis. Com isso, eles perceberam que a ocitocina teve efeito sobre o VAA, mas não sobre os sintomas de autorrelato.
Alguns estudos fizeram modificações na tarefa e compararam o seu impacto no TAS. O trabalho de Naim et al. (2017) foi a única pesquisa identificada a utilizar o paradigma CBM-R em um ECR, mas ao invés de usar rostos como estímulos, usaram cenas sociais descritas em frases. Neste caso, eles compararam os efeitos do CBM-A, CBM-R, CBM-A+CBM-R com a tarefa controle sem treino. Os resultados confirmaram que o CBM-A reduz os níveis de VAA, no entanto não possui efeito no VCR. Por sua vez, o CBM-R não teve nenhum efeito sobre os vieses de atenção e de interpretação, bem como sobre os sintomas autorrelatados de TAS. Embora exista uma considerável literatura de estudos que associam o TAS ao VCR (Kim & Lee, 2016; Schofield et al., 2007), não encontramos nenhum ECR que avalie o treino com o CBM-R para esse transtorno. Mesmo considerando a depressão, onde essa técnica foi empregada inicialmente com sucesso, a literatura é ainda incipiente (Griffiths et al., 2015; Penton Voak et al., 2013).
Com o objetivo de avaliar o efeito do tempo de exibição dos estímulos nos treinos CBM-A, Liang e Hsu (2016) manipularam o tempo de mostra de palavras e de estímulos faciais e compararam os seus resultados com participantes que fizeram uma tarefa controle. Os rostos eram apresentados por 100 ms para a condição CBM-A100 ou 500 ms para a condição CBM-A500. Com isso, os pesquisadores concluíram que o CBM-A100 facilita o desligamento dos participantes de situações relacionadas e não relacionadas a estímulos ameaçadores, enquanto o CBM-A500 facilita a atenção do participante no desligamento apenas dos estímulos de distração relacionados à ameaça. Em termos de sintomas de TAS, os dois grupos tiveram melhoras sem nenhuma distinção. Em estudo anterior, Amir et al. (2009) levantaram a questão de que o treino de VAA de curta duração poderia ser mais proveitoso em desestimular o viés a ameaças, enquanto a duração mais longa (500 ms) pode permitir um processamento mais profundo dos estímulos, algo que supostamente não é favorável para indivíduos com TAS, que tendem a se fixar em ameaças.
Outras variações foram implementadas por Kuckertz et al. (2014) que além de aplicarem a tarefa remotamente, dividiram sua amostra em quatro treinos diferentes: CBM-A; CBM-AF+CBM-AN (CBM-A de Medo e CBM-A de Neutro) e TCCi. Na condição CBM-A, o ponto sempre aparecia para substituir a expressão neutra, treinando os participantes para privilegiarem o estímulo neutro, enquanto na condição GC, o ponto substitui ambos os rostos com a mesma frequência. Na condição de CBM-AF+CBM-AN, os participantes fizeram a mesma tarefa do grupo CBM-A, porém, tiveram que passar antes por uma situação social naturalística desafiadora: fazer uma ligação para uma pessoa desconhecida. Por fim, na intervenção de TCCi, os participantes completaram um protocolo de 186 páginas, com lições adequadas à internet sobre o TAS, modelo cognitivo, habilidades sociais e prevenção de recaídas.
Os resultados revelaram que os treinos (CBM-A e CBM-AF+CBM-AN) foram mais eficazes em reduzir o VAA e os sintomas autorrelatados de TAS que o GC e o TCCi. Em um trabalho experimental, também feito de forma on-line, Calbring et al. (2012) mostraram um resultado parecido, ao evidenciar uma redução significativa do VAA e dos sintomas de ansiedade social ao longo de quatro meses, mas não encontrou diferenças entre os grupos. Esses resultados são animadores para aplicações do treino de forma on-line, mas por outro lado, sugerem revisões nas tarefas com mais de dois grupos, uma vez que as diferentes configurações construídas não produziram efeitos diferentes nos grupos em todas as ocasiões nas quais foram implementadas (Calbring et al. 2012; Kuckertz et al., 2014; Naim et al., 2017).
Até o momento, nenhuma revisão sobre treinos com faces para pessoas com ansiedade social trouxe elementos para discutir a eficácia dessa técnica em adolescentes. Este estudo fornece uma direção a respeito disso e mostra que os efeitos do treino nesse público são limitados (Fitzgerald et al., 2016; Ollendick et al., 2018; White et al., 2019). Tal fenômeno pode estar relacionado à faixa-etária de desenvolvimento.
Em outro artigo desta revisão, os pesquisadores indicaram que o treino era benéfico para os adolescentes e crianças, mas que o efeito é ampliado em crianças mais jovens (Pergamin-Hight et al. 2016). Isso é plausível ao se observar que os participantes da pesquisa de Pergamin-Hight et al. (2016) são consideravelmente mais jovens que os participantes das outras pesquisas (Fitzgerald et al., 2016; Ollendick et al., 2018; White et al., 2019) (ver Tabela 3).
A limitação mais presente nos ECR sobre vieses no TAS é, sem dúvidas, o tamanho da amostra (M=67; DP=39,97). Apenas dois estudos apresentaram uma amostra superior a 100 participantes, sendo que um deles foi feito remotamente (Kuckertz et al., 2014), algo que pode comprometer a robustez e a generalização dos resultados. Esse dado também reflete a dificuldade em conseguir voluntários comprometidos com a tarefa, que normalmente ocorre em pelo menos quatro sessões e possuem avaliações alguns meses depois. O estudo de McAllister et al. (2017), por exemplo, apresentou uma taxa de retenção de 20%, indicando possíveis problemas na manutenção de participantes no andamento da pesquisa.
Também foi possível notar uma dependência dos instrumentos de autoavaliação, uma vez que, todos os estudos utilizaram esse tipo de medida para avaliar o impacto do treino. Apenas White et al. (2019) empregaram o eye-tracking como uma forma de mensuração objetiva. Embora as medidas de autorrelato sejam práticas, elas podem ser insuficientes para captar as mudanças provocadas pelo treino, que muitas vezes podem se resumir a mudanças comportamentais e cerebrais sutis (Amir et al., 2009; Pan et al., 2019).
Uma outra questão importante é que apenas um estudo utilizou o Grupo de Controle Ativo para avaliar os efeitos das intervenções (Kuckertz et al., 2014). Esse tipo de controle é importante porque fornece evidências para determinar se os efeitos observados no grupo experimental são realmente devido à nova intervenção ou se podem ser atribuídos a outros fatores, como a expectativa dos participantes ou o efeito placebo.
Os achados da presente revisão sistemática evidenciam importantes lacunas no campo. Embora a literatura investigue de forma recorrente os efeitos do CBM-A no TAS, observa-se uma omissão significativa de estudos sobre CBM-R, mesmo diante de sua relevância teórica para o viés de reconhecimento. Além disso, a baixa utilização de medidas objetivas, como eye-tracking e marcadores neurofisiológicos, mostra que a avaliação dos efeitos permanece restrita, em grande parte, ao autorrelato, algo que limita a compreensão de mecanismos subjacentes às mudanças cognitivas.
Dentre as pesquisas incluídas, verificam-se divergências quanto à efetividade do CBM-A, sobretudo quando se consideram diferenças etárias e contextuais. Enquanto alguns ensaios apontaram reduções nos vieses atencionais e nos sintomas de TAS em adultos, outros não encontraram efeitos significativos, especialmente em adolescentes. Essa contradição sugere que a eficácia pode depender tanto do tempo de exposição aos estímulos quanto das características da amostra. Ademais, a heterogeneidade metodológica - envolvendo tipos de tarefas, número de sessões, intervalos de treino e condições de controle - dificulta comparações diretas e pode explicar parte da inconsistência nos resultados.
Esta revisão também permite delinear questões que permanecem em aberto e que podem orientar agendas futuras de pesquisa. Entre elas, destacam-se: em que medida o CBM-A apresenta eficácia sustentada em diferentes contextos clínicos e culturais? O CBM-R poderia desempenhar papel complementar relevante no tratamento do TAS? Quais parâmetros (tempo de exposição, número de sessões, natureza dos estímulos) maximizam os efeitos das intervenções? E até que ponto esses treinos podem ser eficazes em populações específicas, como adolescentes e jovens adultos, que mostraram resultados menos consistentes?
Do ponto de vista metodológico, recomenda-se que futuros estudos empreguem amostras maiores e mais representativas, utilizem grupos de controle ativos para maior validade comparativa e incorporem medidas objetivas - como eye-tracking, marcadores neurofisiológicos e tarefas comportamentais - em combinação com autorrelatos. A padronização de protocolos, o acompanhamento em follow-up e a integração de diferentes métodos de avaliação são estratégias necessárias para reduzir a heterogeneidade dos achados e fortalecer a base empírica sobre os efeitos das intervenções de modificação de viés no TAS.
Apesar dessas limitações e desafios, esta revisão permite também delinear algumas respostas para o campo. Há evidências de que o CBM-A pode ser promissor como intervenção complementar no TAS, ainda que não substitua terapias computadorizadas consolidadas, como a TCCi. Por outro lado, o CBM-R carece de maior exploração empírica antes de se afirmar seu potencial clínico. O desafio central, portanto, reside em desenvolver ECR mais robustos, com amostras maiores, medidas multimodais e grupos de controle ativos.
Conclusão
As evidências ao longo deste estudo indicam que as intervenções baseadas em treinos de modificação do VAA, como o CBM-A, demonstram um potencial significativo na redução do viés e dos sintomas autorrelatados de Transtorno de Ansiedade Social (TAS). Os resultados sugerem que esses treinos podem ser tão eficazes quanto abordagens tradicionais no campo das intervenções computacionais, como a Terapia Cognitivo-Comportamental via internet (TCCi), especialmente quando adaptados para contextos on-line, o que amplia o acesso e a aplicabilidade das intervenções. Além disso, a pesquisa destaca a importância de considerar variáveis como o tempo de exposição aos estímulos e a natureza das tarefas utilizadas, uma vez que essas podem influenciar a eficácia dos treinos. A manipulação do tempo de apresentação dos estímulos, por exemplo, mostrou-se relevante para facilitar o desligamento de situações ameaçadoras, o que pode ser crucial para indivíduos com TAS que tendem a se fixar em ameaças.
Apesar do rigor metodológico adotado, esta revisão sistemática apresenta limitações que devem ser consideradas. A ausência de artigos elegíveis em bases regionais, como LILACS e SciELO, reforça a predominância de evidências provenientes de contextos de língua inglesa, configurando possível viés de idioma e localização. Além disso, os estudos incluídos mostraram grande heterogeneidade quanto a delineamentos, amostras, número de sessões, tarefas e instrumentos utilizados, o que dificultou comparações diretas e sínteses mais consistentes. A predominância de amostras pequenas, o uso majoritário de medidas subjetivas e a escassez de estudos com modelo ECR para CBM-R aumentam o risco de viés e limitam a generalização dos achados.
Tais aspectos indicam que os resultados aqui apresentados devem ser interpretados com cautela. Com isso, destaca-se a necessidade de investimentos em ensaios clínicos mais robustos, com maior padronização metodológica e diversificação das populações estudadas. Por exemplo, a inclusão de técnicas como eye-tracking, que foi utilizada em apenas um dos estudos revisados, poderia fornecer dados mais robustos sobre a atenção e a percepção de ameaças em indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social (TAS).
As EFEs são, em grande medida, um tipo de dado que escapa ao controle e por isso foram consideradas “janelas da alma”. Porém, o tipo de medida que utilizamos mais frequentemente nos permite apenas que tenhamos acesso ao seu relato verbal, que em grande parte, pode estar controlado por outras motivações. Diante desse cenário, esta revisão sistemática contribui ao oferecer um panorama atualizado e crítico sobre as intervenções de modificação de viés no TAS, evidenciando avanços e lacunas do campo. Entre seus pontos fortes, destacam-se o registro prévio no PROSPERO, a adesão às diretrizes PRISMA e a abrangência da busca em múltiplas bases de dados, o que confere transparência e rigor metodológico. Os resultados aqui sintetizados reforçam que o CBM-A apresenta efeitos promissores, ainda que não conclusivos, e que o CBM-R carece de maior investigação empírica. A mensagem central é que a modificação de viés constitui uma via inovadora e potencialmente útil para o enfrentamento do TAS, mas que somente estudos mais robustos, padronizados e com medidas multimodais poderão confirmar seu papel clínico e ampliar sua aplicabilidade.
DECLARAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DE DADOS
Os dados de pesquisa não estão disponíveis.
Referências
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Nota. os próprios de autores