Efeitos da participação social sobre as políticas de promoção da equidade em saúde

Effects of Social Participation on Equity Promotion Policies in Health

Resumo

Este estudo tem como objetivo analisar os efeitos da participação social no âmbito das políticas públicas voltadas à promoção da equidade em saúde. Trata-se de um estudo de caso, de abordagem qualitativa, que teve como cenário o CMS de Florianópolis-SC. Os dados foram obtidos por meio de análise documental e entrevistas semiestruturadas, analisados com o uso da análise de conteúdo e categorizados tomando por base as políticas de promoção de equidade em saúde: População em Situação de Rua; População Negra e População do Campo e da Floresta; População LGBT. O CMS foi capaz de produzir resultados nas etapas do ciclo das políticas públicas de saúde, principalmente na identificação de problemas e demandas, e planejamento. Pode-se concluir que os atores envolvidos conseguiram dar visibilidade a demandas historicamente negligenciadas e incluí-las na agenda do conselho de saúde, revelando, em última análise, que as motivações de justiça social fazem parte do escopo do CMS de Florianópolis. No entanto, o debate articulado entre estes grupos de população em situação de vulnerabilidade e políticas de saúde ainda é tímido e a qualidade da implementação das políticas varia.

Palavras-chave:
Participação Social; Conselhos de Saúde; Saúde das Minorias; Política Pública; Equidade em Saúde.

Abstract

This study aims to analyze the effects of social participation within the scope of public policies promoting equity in health. This is a case study with a qualitative approach, which has set the CMS of Florianópolis-SC as its setting. The data were obtained through documentary analysis and semi-structured interviews, analyzed using content analysis, and categorized based on equity promotion policies in health: Homeless Population, Black Population, and Field and Forest Population; LGBT Population. The CMS produced results in the phases of the public health policy cycle, especially in identifying problems and demands, planning, and, to a lesser extent, monitoring. It can be concluded that the actors involved were able to give visibility to historically neglected demands and include them in the agenda of the health council, ultimately revealing that social justice motivations are part of the scope of the Florianópolis CMS. However, the articulated debate between these vulnerable population groups and health policies is still timid and the quality of policy implementation varies.

Keywords:
Social Participation; Health Councils; Minority Health; Public Policy; Health Equity.

Introdução

No contexto internacional, o termo “desigualdades” carrega as mesmas conotações de desigualdade e injustiça que o termo “iniquidades” (Whitehead, 2007). Nesse aspecto, conforme Whitehead (1992, p. 431), iniquidades em saúde referem-se a “diferenças desnecessárias e evitáveis e que são ao mesmo tempo consideradas injustas e indesejáveis”, assim, o termo iniquidade tem uma dimensão ética e social. À vista disso, os conceitos referem o princípio de justiça social, e nessa esfera, a teoria da justiça de John Rawls (2003), bastante influente na literatura atual sobre desigualdades em saúde, propõe igualdade de oportunidades e também de distribuição de bens e serviços referentes a necessidades básicas.

No Brasil, a fim de combater as iniquidades no campo da saúde coletiva, o Ministério da Saúde e as demais esferas de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) vêm implementando as políticas de promoção da equidade com o objetivo de reduzir as desigualdades na saúde. Essas políticas visam diminuir as vulnerabilidades enfrentadas por grupos populacionais que estão mais expostos a determinantes sociais da saúde adversos. Portanto, para que tais políticas se consolidem na saúde, é necessário o fortalecimento do processo democrático de definição dessas políticas (Buss; Pellegrini Filho, 2006). Nas palavras de Ross (2016, p. 1), “o caminho para a equidade em saúde e cura começa com a participação no processo”, que, de fato, é “o motor que impulsiona” todo o esforço.

Para tanto, são necessários sistemas de governança capazes de dar voz aos indivíduos, comunidades e movimentos nas decisões que afetam suas vidas (Marmot et al., 2012). Fung (2015) destaca que a participação pública é uma importante estratégia para alcançar valores democráticos, tais como: legitimidade, efetividade da governança e justiça social. Porém, na opinião do autor, os dirigentes públicos que têm implementado práticas de participação nos anos recentes, não têm considerado a participação como um meio para aumentar a equidade da distribuição dos recursos ou o acesso aos serviços públicos (Fung, 2015). Por esse prisma, é vital investigar se os conselhos de saúde podem ser considerados importantes para realizar plenamente a participação social como um mecanismo de justiça social.

Para além disso, no cenário nacional a literatura indica a carência de estudos que tenham por foco a análise dos efeitos do funcionamento das instituições participativas sobre a administração pública, tornando escasso o conhecimento sobre a efetividade participativa (Rocha; Moreira; Bispo Júnior, 2020). Assim, torna-se central a questão da efetividade participativa para verificar os impactos da participação nas políticas públicas (Zorzal; Carlos, 2017).

Tendo em vista o panorama acima delineado, o presente estudo tem como objetivo analisar os efeitos da participação social no âmbito das políticas públicas voltadas à promoção da equidade em saúde. A contribuição deste estudo é significativa em diversos aspectos, tanto em nível nacional quanto internacional, e reside na visibilidade e disseminação de experiências e boas práticas de participação, destacando as potencialidades da participação social na promoção da equidade em saúde, além do empoderamento das comunidades. Ampliar a participação social e a representatividade para os diferentes grupos, ideias e interesses sociais nos conselhos de saúde é fundamental, visto que pode auxiliar a melhorar o acesso e a qualidade do cuidado prestado às populações vulneráveis através da identificação das necessidades e formulação de políticas para a promoção e proteção da saúde individual e coletiva.

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa qualitativa, que teve como cenário o Conselho Municipal de Saúde de Florianópolis-SC. O CMS de Florianópolis é composto de forma paritária por 32 entidades-membro, cada uma indicando seus respectivos representantes titular e suplente. Destas, cinco vagas do segmento de usuários são distribuídas aos distritos de saúde do município, sendo uma vaga por distrito, devendo as entidades serem membros dos conselhos distritais de saúde. O CMS se reúne em sessões plenárias ordinárias, uma vez por mês, ou extraordinárias, quando convocadas pelo Presidente, pelo Secretário Municipal de Saúde, ou requeridas por dois terços dos representantes das entidades-membro (Florianópolis, 2016).

Os dados foram obtidos por meio de análise documental e a realização de entrevistas semiestruturadas para compor as informações acerca do objeto do estudo.

Para a análise documental, o primeiro passo foi a leitura das atas e resoluções do CMS de Florianópolis, compreendendo o período de 2017-2021, utilizando a categorização por assunto, buscando identificar os principais temas e tipos de demandas abordados nas reuniões. No total, foram analisadas 59 atas e 79 resoluções do CSM de Florianópolis. Com base nos achados e visando considerar a complexidade que é articular as duas temáticas, participação social e desigualdades sociais em saúde, também foram analisadas as seguintes políticas públicas de promoção de equidade em saúde: Política Nacional para a População em Situação de Rua, Política Nacional de Saúde Integral da População Negra, a Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta e a Política Nacional de Saúde Integral LGBT. Cabe aqui destacar que, a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra e a Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta foram tratadas conjuntamente neste artigo, em uma mesma categoria temática, pois embora cada uma tenha um foco específico, há pontos de interseção e relação entre elas. Além disso, foram analisados documentos oficiais e normativos do município encaminhados ao CMS (leis, planos e relatórios).

As entrevistas de quatro integrantes ou ex-integrantes do CMS de Florianópolis foram realizadas de forma virtual e síncrona, a fim de aprofundar a compreensão das questões relacionadas aos resultados produzidos pelas decisões e ações dos CMS. A identificação e seleção dos informantes-chave foram realizadas por meio da análise documental, considerando a relevância do papel desempenhado no tema em questão. A maioria dos conselheiros entrevistados pertencia às categorias dos usuários e de profissionais de saúde, com histórico de participação em espaços técnico-políticos relacionados à promoção da equidade; também ocorreu em dois casos a recusa antecipada em participar. A condução das entrevistas foi realizada pela mesma pesquisadora, entre os meses de março e julho de 2022. Cada entrevista foi agendada antecipadamente por e-mail ou telefone com o participante. Foram conduzidas de forma individualizadas, seguiram roteiro semiestruturado e a duração média de uma hora a uma hora e meia. Posteriormente, procedeu-se à transcrição, e os dados coletados foram sistematizados com o auxílio da análise de conteúdo (Bardin, 2016), com leitura, organização das informações e posterior identificação dos núcleos temáticos, a saber: População em Situação de Rua; População Negra e Populações do Campo e da Floresta; População LGBT. Para manter o anonimato, as falas dos entrevistados, foram codificadas pela letra “E” seguida de um número em arábico sequencial.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina, sob o parecer 5.097.916 de 10 de novembro de 2021.

Resultados

A seguir, abordaremos a atuação do CMS de acordo com as seguintes categorias temáticas: População em Situação de Rua, População Negra e População do Campo e da Floresta e População LGBT.

População em Situação de Rua

A população em situação de rua apresenta condições sociais e de saúde bastante precárias (Abreu; Oliveira, 2017). As pessoas em situação de rua vivenciam uma ampla variedade de necessidades de saúde, médicas e comportamentais, de saúde mental, transtorno por uso de substâncias e bem-estar geral (Thorndike et al., 2022). Contudo, essa população muitas vezes é marginalizada e conhecida por enfrentar barreiras no acesso a serviços de saúde aceitáveis e respeitosos (Purkey; MacKenzie, 2019).

Um conselheiro, representante do segmento dos usuários, relata que este é um tema muito presente no CMS e a articulação com a população em situação de rua e vulnerabilidade social é constante em busca de melhorias:

[...] nós tínhamos a articulação com a população em situação de rua [...] Acho que a gente não chegou a fazer a conferência da população em situação de rua, mas diálogo direto com a população de situação de rua, muito, muito. (E03)

Logo, a Política Nacional para a População em Situação de Rua (PNPSR) foi instituída em 2009 para assegurar o acesso amplo, simplificado e seguro aos serviços e programas que integram as diversas políticas públicas desenvolvidas pelos órgãos do Governo Federal (Brasil, 2009). Esta política trouxe inovações em relação ao atendimento às populações vulneráveis, sendo uma delas a constituição das equipes de Consultório na Rua (eCR), que visam o atendimento integral a pessoas em situação de rua.

Florianópolis conta com um Consultório na Rua, que busca ampliar o acesso da população em situação de rua ao SUS e ofertar atenção integral à saúde por meio das equipes e serviços da atenção básica, sendo que a equipe está lotada no Centro de Saúde Prainha, no centro da cidade. Algumas falas registradas nas atas da reunião do Conselho Municipal de Florianópolis indicam a necessidade de elaboração de planos sobre o tema. Um deles é sobre o desejo de ampliar os serviços prestados pelo consultório de rua, bem como os serviços de saúde mental, conforme os relatos dos conselheiros que representam os usuários:

Questiona o horário do Consultório de Rua e enfatiza a ampliação. Destaca a importância de o carro estar equipado e defende um grupo para debater a saúde mental, seus avanços e retrocessos. (Ata 140, 2017)

Pede atenção para a população de rua e aos programas de redução de danos. (Ata 140, 2017)

À luz das narrativas é possível identificar que as proposições do CMS também estão articuladas à Proposta 4, da Conferência Municipal de Saúde de 2019, que visa “Garantir atendimento para pessoas em vulnerabilidade e fragilidade (ex. pessoas em situação de rua), mediante a estruturação e ampliação de eCR e capacitação de toda a rede de saúde para o acolhimento e atendimento dessa população e suas diversidades”. Somado a isso, identifica-se a preocupação dos conselheiros em propor planos de expansão das ações desenvolvidas na rua, especialmente na Passarela Nego Quirido, tendo em vista a necessidade de estratégias em saúde pautadas na interseccionalidade existente entre a vulnerabilidade socioeconômica com agravos específicos, como as doenças infectocontagiosas.

Diante disso, é crucial adotar estratégias para melhorar o acesso e cuidado em saúde da população em situação de rua. Contudo, é necessário levar em conta as concepções sobre a saúde e necessidades dessa população. Nesse âmbito, estudo realizado com pessoas em situação de rua, que vivem em município do interior paulista, identificou que a maioria dos participantes relatou o não acompanhamento em serviços de saúde e que a procura ocorre apenas em casos de extrema necessidade, buscando nos serviços o atendimento para suas demandas, alívio e manejo da dor (Prado et al., 2021).

Ademais, há desafios, como a formação e a composição multiprofissional, o suporte logístico para a abordagem na rua, o apoio institucional e de especialistas e a fragilidade das Redes (Engstrom; Teixeira, 2016). Nesta perspectiva, identificou-se outra preocupação em reunião do CMS, atrelada ao estigma das pessoas em situação de rua, que consiste em uma barreira significativa, conforme destacado por representante dos usuários:

Estamos gerando estigmas e isso é um dos complicadores. É um dos pontos da negação na hora de ocupar vagas em redes de hotel em Florianópolis. Outro ponto sobre o consultório de rua é justamente essa questão do cuidado à saúde antes de ingressar no serviço. (Ata 178, 2020).

A consideração do ponto supracitado é essencial na formulação de políticas públicas de saúde e estratégias de intervenção. Em consonância, Dahlgren e Whitehead (2007) evidenciam que o risco de estigmatização deve ser sempre avaliado em estratégias que incidam sobre subgrupos da população. A estigmatização pode ser reduzida se esforços especiais para atingir um grupo-alvo específico forem realizados, no âmbito de estratégias gerais, para melhorar a saúde e reduzir as desigualdades sociais na saúde. Devem também ser feitos esforços especiais para aumentar o acesso aos serviços sociais e de saúde de rotina (Dahlgren; Whitehead, 2007).

Um estudo realizado com adultos em situação de rua em um município da Zona da Mata Mineira, também expõe os diversos aspectos relacionados à vivência nas ruas que interferem na saúde, destacando o medo de sofrerem violência física e sexual, relatada por praticamente todas as entrevistadas. Essas informações revelam a necessidade de olhar mais sensível do poder público para a situação da mulher que está na rua e para suas demandas específicas (Valle; Farah; Carneiro Junior, 2020).

Ademais, outras manifestações do segmento dos usuários reforçam que é direito do cidadão ser atendido em qualquer serviço de saúde, e não apenas no consultório na rua, a fim de ampliar o acesso.

[...] muitas vezes o conselho foi conversar com o consultório de rua para saber o que faltava, o que não faltava, para melhorar o atendimento, todas essas coisas também a gente trabalhou com a população em situação de rua garantindo o direito deles serem atendidos em qualquer posto [...] (E03)

Em síntese, este tema foi muito discutido no CMS de Florianópolis e tem sido prioridade nos últimos anos. A proximidade e o diálogo do CMS com a população em situação de rua é alicerçador, pois os serviços de saúde e políticas públicas precisam se ancorar nas suas necessidades e demandas. É tangível que apenas este reconhecimento da situação de saúde e de vida não é suficiente para solucionar as desigualdades sociais e em saúde, todavia, é um mecanismo capaz de dar visibilidade à essa situação, a fim de que se promovam ações no sentido de estabelecer políticas públicas equânimes.

População negra e população do campo e da floresta

As disparidades étnico-raciais em saúde são complexas e refletem vários níveis de iniquidades (Howell et al., 2018). Werneck aponta que o principal elemento constituinte desse campo é o reconhecimento do racismo com um dos fatores centrais na produção das iniquidades em saúde experimentadas por mulheres e homens negros, de todas as regiões do país, níveis educacionais e de renda, em todas as fases da vida (Werneck, 2016).

Diante dessa realidade e consoante a marca da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN) (Brasil, 2017), análises que visam ao reconhecimento do racismo, das desigualdades étnico-raciais e do racismo institucional como determinantes sociais das condições de saúde, além de aspectos relativos ao acesso a esse direito, são fundamentais para a promoção da equidade e o pleno exercício da democracia, uma vez que viabilizam ações, normativas e estratégias no combate às alarmantes iniquidades existentes no Brasil, especialmente em saúde.

Todavia, conforme apontam Leal et al. (2021), ainda existe a necessidade de melhorar a difusão das políticas públicas relativas a esse grupo populacional na sociedade, haja vista que no contexto de atenção à saúde, as políticas públicas não foram suficientes para sanar as necessidades desse estrato. Tal achado corrobora a tese de que a demolição das barreiras impostas pelo racismo é questão central para garantir o acesso ao direito à saúde (Batista et al., 2022).

Para demonstrar como o racismo estrutural e institucional tem afetado a população negra, conselheiros também apontam exemplos das populações quilombolas no contexto da pandemia de coronavírus (Covid-19). Uma conselheira local fala em reunião do CMS que fez um apelo à Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, para que se dê atenção a essa comunidade quilombola, pois a situação atual é de vários membros do quilombo que não estão conseguindo ter acesso a medicamentos e que muitos deles estão testando positivo para a Covid-19. Afirmou que essa comunidade deveria fazer parte da primeira fase de vacinação, e não da segunda, como é atualmente (Ata 187, 2021).

Corroborando várias falas no conselho de saúde, estudo de Anunciação et al. (2022) ressalta que, além da diferença de morbidade e mortalidade entre brancos/as e negros/as, a forma como quilombolas e indígenas foram tratados no período de maior agravo de infecções e óbitos por Covid-19 evidenciou a engrenagem sistêmica do racismo estrutural. Acrescente-se a política privatista de cunho neoliberal, fortalecida pelas fragilidades institucionais, que acarretam relações desiguais de acesso à saúde, aumento da mortalidade, bem como a construção de barreiras ao controle social. Mostrou ainda os (des)caminhos enfrentados pela sociedade na busca da eliminação do racismo e da garantia de saúde para a população negra.

Frente a isso, um conselheiro municipal de saúde, que representa os usuários, expressa o desejo de fazer um encaminhamento mais concreto, pois se houver um número de casos nessa pequena comunidade, há o risco de se perder uma comunidade quilombola inteira. Então sugere a criação de uma política pública de vigilância sanitária nessa comunidade, visitando o local para identificar a situação e que se o direito da vacina existe, conforme mencionado, “porque não fazê-lo?". Destacou a possibilidade de o CMS encaminhar a Comissão Intergestores Bipartite (CIB), uma solicitação para a vacinação das comunidades quilombolas como prioridade (Ata 187, 2021).

Nesse contexto, e com base na Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta (Brasil, 2013a), observa-se a importância da participação dessas populações nos conselhos de saúde e nas demais instâncias de participação e controle social do SUS. Um dos objetivos é promover planejamentos participativos capazes de identificar as demandas de saúde das populações do campo e da floresta e definir metas, estratégias e ações específicas para sua atenção, consoante o que representante do segmento dos profissionais de saúde declara:

Reforçou a necessidade do Conselho se posicionar publicamente quantas vezes forem necessárias, expondo quais são as suas recomendações para esse momento. (Ata 187, 2021)

Ademais, uma das diretrizes da PNSIPN (Brasil, 2017) é a “ampliação e fortalecimento da participação do Movimento Social Negro nas instâncias de controle social das políticas de saúde, em consonância com os princípios da gestão participativa do SUS, adotados no Pacto pela Saúde”. Indo ao encontro de tal diretriz, no CMS a UNEGRO (União de Negras e Negros pela Igualdade de Santa Catarina) ocupa uma das cadeiras.

Para além do CMS, os conselheiros municipais de saúde, pertencentes à categoria dos usuários, auxiliam na articulação dos conselhos locais de saúde:

[...] a gente foi procurar religiões de matriz africana que são muito marginalizados e nós fomos fazer eles irem para o conselho local de saúde para serem protagonistas, então a gente mexeu a roda né como conselho. (E03)

Logo, pode-se identificar que estes relatos estão de acordo com outras diretrizes da PNSIPN (Brasil, 2017), notadamente: promoção do reconhecimento dos saberes e práticas populares em saúde, incluindo aqueles preservados pelas religiões de matrizes africanas; e desenvolvimento de processos de informação, comunicação e educação, que desconstruam estigmas e preconceitos, fortaleçam uma identidade negra positiva e contribuam para a redução das vulnerabilidades.

De modo geral, outro aspecto observado foi a inclusão do tema no exercício do controle social na saúde pelos conselheiros, representantes de usuários, ao apontar a necessidade de protocolos que direcionem as ações e atividades específicas para este grupo de pessoas:

É demanda nacionalmente colocada com protocolos nacionais e o município deveria ter proposições com relação à população negra na saúde. (Ata 149, 2018)

Todavia, um importante espaço de atuação dos movimentos sociais, o Comitê Técnico Municipal de Saúde da População Negra, instituído em Florianópolis em 2011 (Florianópolis, 2011), ficou por muito tempo relegado a segundo plano e foi alvo de várias reivindicações acerca da reativação. Os comitês de promoção de equidade são espaços de diálogo da gestão e dos movimentos sociais, e têm sido espaços de elaboração e monitoramento das políticas de promoção de equidade, de fortalecimento do controle social e de escuta dos movimentos sociais e suas reivindicações, demonstrando o compromisso da gestão com a democracia participativa (Souto et al., 2016). Em 2019, entrou em vigor o Decreto nº 20.861, modificando a composição do comitê técnico em saúde da população negra no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, porém desde o início da pandemia do Covid-19 as atividades foram interrompidas e segue como um desafio a ser superado (Florianópolis, 2019).

População LGBT

Desigualdades em saúde na comunidade LGBT podem ser observadas através de taxas mais altas de problemas de saúde mental, abuso de substâncias, comportamentos sexuais de risco, aumento de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e uma taxa mais alta de automutilação e suicídio. Portanto, as iniquidades em saúde presentes na comunidade LGBT devem ser consideradas tanto em nível individual quanto estrutural, com o objetivo de contribuir para mudanças que favoreçam sua redução, contribuindo assim para o alcance da equidade em saúde (Medina-Martínez et al., 2021).

A Política Nacional de Saúde Integral LGBT (Brasil, 2013b) reconhece a existência de efeitos perversos dos processos de discriminação, violências e exclusão sobre a saúde da população LGBT e, visando sua superação, orienta-se para promoção da equidade em saúde. Destaca, ainda, que orientação sexual e identidade de gênero são reconhecidas pelo Ministério da Saúde como determinantes e condicionantes da situação de saúde, na medida em que intolerância, estigma e exclusão social podem ser geradoras de sofrimento e limitadoras do acesso da população LGBT aos cuidados de saúde (Silva et al., 2020).

De acordo com as narrativas o CMS conta com importantes debates sobre o tema, e a própria comunidade LGBT também foi apontada, por representante de profissionais de saúde, como agente responsável por esse processo, a partir de sua organização política e de sua participação social.

Dentro do Conselho tem um grupo forte também de membros do movimento do HIV e AIDS, então isso tem bem... volta e meia esse grupo aí se manifesta bem da importância de ampliar, de assegurar tratamento e abordagem, e tudo... (E04)

Em síntese, as dificuldades de acesso da população LGBT aos serviços de saúde decorrem especialmente do estigma e discriminação operados em níveis estrutural, institucional e individual, produzidos por um modelo de assistência à saúde pautado na heteronormatividade. Ainda, o despreparo de gestores e profissionais de saúde para lidar com questões relacionadas com a diversidade sexual e de gênero constitui importante barreira tanto para o acesso aos serviços quanto para o cuidado integral à saúde da população LGBT (Bezerra et al., 2019). Diante de tal situação, há também a preocupação de que a atuação dos serviços e profissionais de saúde não aumentem ainda mais as desigualdades sociais, através de ações que estigmatizem ou discriminem grupos de indivíduos segundo idade, sexo, etnia, preferência sexual, religião, condição econômica ou outras características (Barata, 2009).

Outro relato, do segmento dos usuários, também fornece elementos sobre o planejamento de ações através da realização da conferência livre de saúde LGBT, evidenciando a articulação entre as instituições participativas:

Nós temos em Florianópolis um laboratório, uma clínica trans, né? Então por isso que a gente fez aquela pré-conferência livre da população LGBT, era para incluir essas pessoas no debate da discussão de saúde pública. (E03)

Já no tocante aos indivíduos transgêneros, desafios de saúde adicionais podem ser enfrentados em comparação com seus colegas LGB e cisgênero (Macapagal; Bhatia; Greene, 2016). Sobre o tema, o CMS abarca uma discussão sobre uma das propostas da Conferência Municipal de Saúde realizada em 2019, que assinalava a institucionalização do ambulatório de assistência à população trans, tornando-o política de saúde do município, com fomento próprio, baseado nas políticas do plano nacional de saúde LGBT. Mais adiante, em 2021, a Diretora da Atenção à Saúde informou no CMS que conseguiram inserir no Ministério da Saúde a solicitação de habilitação do Ambulatório Trans, sendo aprovada na CIB, para que ele passe a receber os recursos pelo serviço e, em seguida, o inscreveram no Ministério da Saúde (Ata 194, 2021).

Outra narrativa, do representante da Associação em Prol da Cidadania e dos Direitos Sexuais, manifesta a necessidade de descentralização do Serviço de Distribuição de Medicamentos para ampliar o acesso e o comprometimento da adesão a Política Nacional de Saúde Integral da população LGBT. Ainda levantou a importância de garantir a manutenção do programa de prevenção ao HIV, por meio da Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) (Ata 183, 2020).

Na direção das demandas listadas, a Programação Anual de Saúde de 2021, abarcou como meta a implantação de protocolos de profilaxia pós-exposição ao HIV (PEP), incluindo o fornecimento dos medicamentos, em 100% dos Centros de Saúde. E o resultado apresentado no Relatório Anual de Gestão daquele ano registrou que 50% da meta foi alcançada. Sendo que houve a abertura da Unidade de Dispensação de Medicamentos Antirretrovirais no Centro de Saúde Saco Grande e a implantação dos protocolos de PEP, incluindo a dispensação dos medicamentos, nos Centros de Saúde municipais.

Em linhas gerais, é possível identificar referências à influência tanto do conselho, como das conferências em saúde no processo de planejamento das ações e serviços, na elaboração do Plano Municipal de Saúde e também em outros instrumentos de gestão do SUS. Nesse aspecto, resultados de outro estudo se relacionam aos expostos nesta pesquisa, ao realçar que os avanços conquistados na área da saúde, principalmente através dos movimentos organizados LGBT, vêm ocorrendo por meio de suas demandas apresentadas nos espaços de controle social, como nas Conferências de Políticas Públicas para LGBT e nos Conselhos de Saúde (Popadiuk; Oliveira; Signorelli, 2017).

Indo ao encontro do exposto acima, salientamos outro instrumento de gestão municipal, o Plano Municipal de Saúde 2022-2025. O seu processo de elaboração contou com a participação ativa do CMS no alinhamento dos problemas e diretrizes, conforme destaca representante do segmento dos profissionais de saúde:

A quase totalidade dos problemas propostos pelo Conselho foram contemplados em alguma diretriz e isso é muito positivo, e que estão sempre se reunindo e discutindo, o que está tornando o processo muito participativo. (Ata 195, 2021)

Nesse quesito, os conselheiros defenderam fortemente a alteração de uma diretriz, com o objetivo de incluir as demandas das minorias sociais que não constavam na redação. Por fim, as diretrizes do Plano foram aprovadas com a proposta de inclusão do CMS e a diretriz ficou com a seguinte redação: “Assegurar os princípios constitucionais do SUS, universalidade do acesso, integralidade e equidade, garantindo o acesso e atendimento às populações vulneráveis (população em situação de rua, negros, pessoas com deficiência, LGBTI+, populações tradicionais, pessoas vivendo com HIV/Aids, populações privadas de liberdade, usuários dos serviços de Saúde Mental e de álcool e drogas, profissionais do sexo) em 100% das Unidades de Saúde e demais serviços de saúde.” (Ata 195, 2021). A partir desta diretriz, o Plano Municipal de Saúde contempla o “Objetivo 3.2- Melhorar o cuidado nos diferentes ciclos de vida e em populações vulneráveis” que, por sua vez, registra como metas a implantação de uma linha de cuidado para populações vulneráveis, incluindo população LGBT, População em Situação de Rua e População Negra, além da redução na diferença na chance de óbitos precoces entres negros e brancos para 2 até 2025, dentre outras metas (Florianópolis, 2021, p. 109).

Assim, pode-se constatar que a elaboração de planos e ações de saúde voltados para os grupos historicamente mais vulneráveis, sobretudo população LGBT, está intimamente relacionada à trajetória dos movimentos sociais, sua representatividade no interior do CMS e articulação com outras instituições participativas na direção de um paulatino fortalecimento no processo de tomada de decisão e no acompanhamento das políticas públicas conduzidas pelo aparato estatal. Os movimentos sociais são os principais atores responsáveis por conferir centralidade ao tema da saúde para os grupos minoritários, sensibilizando e empoderando, conjuntamente, os representantes das demais entidades, o que permite avançar as demandas do campo da denúncia para o âmbito da proposição específica de políticas.

Discussão

Com base na abordagem que ganhou bastante destaque na literatura, o ciclo das políticas públicas, desdobrado a partir do trabalho de Lasswell (1956), o CMS foi capaz de produzir resultados nas etapas do ciclo das políticas públicas de saúde, principalmente na identificação de problemas e demandas, e planejamento, a partir da elaboração de planos e propostas de intervenção voltadas para os grupos vulneráveis, orientando ações voltadas ao enfrentamento dos determinantes sociais de saúde desta população no município, e de modo mais superficial no monitoramento.

No que tange aos estudos sobre as instituições participativas por meio desta abordagem, é importante destacar que as IPs podem assumir centralidade em determinadas etapas do ciclo e ser pouco ou nada relevantes em outras etapas. Tal variação tende a fazer com que distintos atores, à medida que avaliam diferentemente a importância de cada etapa e/ou variam seus recursos e capacidades de intervenção em cada uma delas, tenham uma avaliação diferenciada em relação à participação nas IPs (Silva, 2011).

Em referência à população em situação de rua, o importante diagnóstico de problemas realizado pelo CMS, evidenciou barreiras atreladas ao estigma e violência. No campo da elaboração de planos, o conselho assinala a necessidade do transporte adequado para as eCR, ampliação e fortalecimento dos consultórios de rua, bem como dos serviços de saúde mental, e a expansão das ações e serviços desenvolvidos na rua, a fim de ampliar o acesso e reduzir barreiras, com equipes capacitadas para que os indivíduos recebam o suporte necessário e de acordo com suas demandas específicas.

Na esfera da saúde da população negra e quilombola, o CMS identificou demandas como a dificuldade de acesso da população quilombola a medicamentos e vacinas da Covid-19, e a estigmatização e preconceito racial. Na etapa do planejamento de ações, a instituição propôs: a criação de uma política pública de vigilância sanitária voltada para os quilombolas, incluindo a vacinação das comunidades quilombolas como prioridade; a promoção do reconhecimento dos saberes e práticas populares de saúde, bem como desenvolvimento de processos de informação e educação para desconstrução de estigmas e preconceitos contra religiões de matrizes africanas; estratégias em saúde coletiva que considerem a interseccionalidade; e a formulação de protocolos capazes de direcionar as ações e atividades específicas para a população negra. Todavia, a demanda de reativação do Comitê de Saúde da População Negra não foi efetiva, indo ao encontro dos achados de outro estudo com conselhos municipais, ao revelar que a participação cidadã ainda é limitada visto que em algumas ocasiões os representantes da sociedade civil não são capazes de influenciar as decisões (Barddal; Torres, 2020).

No que concerne à saúde da população LGBT, na etapa de identificação das demandas o CMS destaca as condições de vulnerabilidade às DST/Aids e o preconceito, que atuam como barreira de acesso a medicamentos e serviços. No que diz respeito ao planejamento, o conselho propôs: o desenvolvimento de atividades educativas e preventivas, especialmente, em relação às DSTs; a descentralização do serviço de distribuição de medicamentos para ampliar o acesso. Para além do diagnóstico e planejamento de ações, o conselho promoveu a articulação com outras instituições participativas que culminaram na institucionalização do ambulatório de assistência à população trans; influenciou na abertura da Unidade de Dispensação de Medicamentos Antirretrovirais e implantação dos protocolos de PEP, incluindo a dispensação dos medicamentos, nos Centros de Saúde municipais. Em particular, tais evidências corroboram os achados de outro estudo, que apontam como positiva a influência da participação comunitária nas decisões coletivas (Bortoli; Kovaleski, 2019).

Ademais, outros elementos na etapa de planejamento de ações foram relevantes na análise dos três grupos. O primeiro deles foi a atuação ativa do conselho na elaboração dos instrumentos de planejamento e gestão do SUS. O CMS influenciou a elaboração do Plano Municipal de Saúde tendo diretrizes adequadas às suas propostas, como a implementação de linhas de cuidado para populações vulneráveis, que emergiram da conferência de saúde. O segundo foi a realização das conferências livres de saúde da população em situação de rua, população negra e LGBT, evidenciando a articulação entre as instituições participativas.

De fato, os arranjos participativos parecem capazes de contrariar as tendências oligárquicas surgidas da ‘'crise da democracia representativa”, uma vez que contam com o envolvimento direto dos cidadãos nas escolhas públicas e, ao mesmo tempo, lutam contra a ideia populista de um povo com uma só voz, promovendo uma discussão aprofundada e ampliada entre os cidadãos sobre o mérito de questões específicas (Bobbio, 2019).

Por outro lado, as características desse processo de formulação de políticas públicas guardam uma arraigada relação com a representatividade destes grupos no interior deste canal formal de participação no setor saúde e o poder de pressão dos movimentos sociais, evidenciando que a participação social nos conselhos se torna essencial para consolidar a presença dos grupos minoritários nas políticas sociais. Em concordância, Araújo e Teixeira demonstram que a análise da formulação de uma política de saúde passa não só pela compreensão dos contextos, mas, necessariamente, dos atores, sua origem, seu processo de constituição e motivações ao longo do processo (Araújo; Teixeira, 2013).

Deste modo, desprovimento de representação ou baixa representação nos processos decisórios, ausência de planos de ação, baixa articulação entre as IPs podem resultar em baixo impacto na implementação das políticas e baixa efetividade. A representatividade dos grupos minoritários é substancial, mas não é condição suficiente para garantir a efetividade participativa, haja vista que representantes do movimento negro não apresentaram, a partir de 2019, plano de ação voltado para a redução das iniquidades raciais em saúde e não obtiveram sucesso na reativação do Comitê Técnico em Saúde da População Negra, enquanto a população em situação de rua que não tem representante no CMS, teve suas demandas elencadas por outros representantes.

Considerações finais

Pode-se concluir que os atores envolvidos conseguiram dar visibilidade a demandas historicamente negligenciadas e incluí-las na agenda do conselho de saúde, revelando, em última análise, que as motivações de justiça social fazem parte do escopo do CMS de Florianópolis. No entanto, o debate articulado entre estes grupos de população em situação de vulnerabilidade e políticas de saúde ainda é tímido, e a qualidade da implementação das políticas varia, o que pode ser atribuído tanto ao nível de empoderamento da comunidade, quanto ao grau de comprometimento político dos gestores.

A participação no CMS permitiu que grupos com diferentes interesses apresentassem suas visões no processo; quando os atores estão totalmente envolvidos, participando ativamente, o CMS é capaz de influenciar o rumo das políticas públicas; no entanto, o nível de engajamento variou entre os casos; além disso a sinergia entre as IPs ampliou a capacidade de influenciar políticas e projetos. Com bases nos achados, recomenda-se a ampliação e fortalecimento das entidades da sociedade civil de defesa dos direitos das minorias sociais e a maior conexão destas com os representantes.

Como limitação destaca-se a falta de estudos com abordagem semelhante, dificultando a comparação direta de resultados. Outra limitação refere-se à aplicação do estudo em município com bastante tradição participativa e dinâmica associativa. Por outro prisma, este trabalho refletiu sobre questões pouco discutidas nos estudos sobre participação pública e efetividade participativa. Sugere-se que estudos subsequentes que utilizem esta abordagem devem ser continuamente realizados, inclusive em outras localidades e contextos participativos, a fim de aprofundar a investigação e aperfeiçoar o modelo de participação a partir dos conselhos de saúde.

Agradecimentos

Francieli Regina Bortoli agradece ao Programa Uniedu/Fumdes pela concessão de Bolsa de estudo de Doutorado.

Mauro Serapioni agradece o apoio financeiro da Fundação Portuguesa para a Ciência e Tecnologia (FCT) - CEECIND/00885/2017/CP1402/CT0002

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• Editor responsável:
  Breno de Oliveira Ferreira

• Pareceristas:
  Luciani Martins Ricardi e Brisana Macêdo Silva

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Maio 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  02 Maio 2024
• Revisado
  30 Ago 2024
• Aceito
  01 Out 2024