Vulnerabilidade em saúde de mulheres à transmissão vertical da sífilis: uma síntese cruzada de casosResumo
Objetivo: Analisar os elementos de vulnerabilidade em saúde de mulheres à transmissão vertical da sífilis.
Métodos: Trata-se de uma síntese de casos múltiplos. Participaram nove mulheres que possuíam filhos diagnosticados com sífilis congênita, residentes em Sobral, Ceará, Brasil e a coleta de dados ocorreu de agosto de 2019 a janeiro de 2020. Aplicaram-se a descrição do caso e o tratamento de caso a partir do zero como estratégias gerais e a síntese cruzada dos casos como técnica analítica das evidências, amparada pelo modelo de Vulnerabilidade em Saúde de Florêncio e Moreira (2021). Utilizou-se o software de Análise Qualitativa de Dados (WebQDA)®.
Resultados e Discussão: As variáveis que se destacaram foram letramento funcional, percepção da vulnerabilidade, comportamento do uso do preservativo e momento do diagnóstico.
Considerações finais: O estudo contribuiu para a sociedade, possibilitando a visualização da vulnerabilidade como dinâmica, em que o sujeito e o social são indissociáveis e permitem entender que as práticas de promoção da saúde apoiam as mulheres nos seus processos de vulnerabilização.
Palavras-chave:
Vulnerabilidade em Saúde; Mulheres; Sífilis Congênita
Abstract
Objective: To analyze the elements of women’s health vulnerability to the vertical transmission of syphilis.
Methods: This is a multiple-case synthesis. Nine women participated, who had children diagnosed with congenital syphilis and resided in Sobral, Ceará, Brazil. Data collection took place from August 2019 to January 2020. Case description and case treatment from scratch were applied as general strategies, and cross-case synthesis was used as the analytical technique for the evidence, supported by the Health Vulnerability model by Florêncio and Moreira (2021). The Qualitative Data Analysis software (WebQDA)® was used.
Results and Discussion: The variables that stood out were functional literacy, perception of vulnerability, condom use behavior, and the moment of diagnosis.
Final Considerations: The study contributed to society by enabling the visualization of vulnerability as a dynamic process, in which the individual and the social are inseparable and allow for an understanding that health promotion practices support women in their processes of becoming vulnerable.
Keywords:
Health Vulnerability; Women; Congenital Syphilis
Introdução
As infecções sexualmente transmissíveis (IST) estão em processo de feminização, e a sífilis está entre elas. Ao analisar uma série histórica de 2012 a 2022 de sífilis adquirida entre homens e mulheres no Brasil, verifica-se que 750.848 (42,3%) casos de sífilis ocorreram em homens e 1.022.516 (57,7%) em mulheres, sendo 485.115 (47,4%) notificados como sífilis adquirida e 537.401 (52,6%) como sífilis em gestantes (Brasil, 2023a). Dessa forma, observa-se o quanto a sífilis está presente no público feminino, incluindo as gestantes, e quando considerada sua transmissão vertical, origina a sífilis congênita (SC), agravo de maior impacto para a saúde pública.
Em 2022, a taxa de detecção de sífilis em gestante em nível nacional foi de 32,4/mil nascidos vivos; a taxa de incidência de sífilis congênita, 10,3/1.000 nascidos vivos; e a taxa de mortalidade por sífilis congênita, 7,8/100.000 nascidos vivos. No Ceará, observa-se uma taxa menor de detecção de sífilis em gestante, 25,2 casos/1.000 nascidos vivos, e maior incidência de sífilis congênita, 13,3 casos/1.000 nascidos vivos (Brasil, 2023a). Portanto, a situação da sífilis no Brasil é preocupante, sobretudo em relação à SC, que pode ser evitada e acarretar consequências para o recém-nascido, seja precoce ou tardiamente na infância.
Diante disso, a assistência pré-natal é decisiva para a prevenção da transmissão vertical e nesse processo de acompanhamento podem ocorrer entraves. Mesquita et al. (2022) levantaram o discurso dos profissionais de saúde que realizaram o pré-natal de gestantes com sífilis, e identificaram algumas condições de vulnerabilidade que interferem diretamente na realização do tratamento, como: a falta de entendimento sobre a doença, baixa escolaridade, utilização de drogas, situação de rua e o fato de possuírem multiparceiros. Logo, percebe-se que a transmissão vertical é permeada por subjetividades, que envolvem as relações interpessoais e as redes sociais e de apoio da mulher, que precisam ser consideradas no seu cuidado (Lima et al., 2023).
Acredita-se também que o contexto pandêmico pode ter agravado ainda mais esse quadro, quando a atenção à saúde ficou voltada intensamente para o controle dos casos de Covid-19, podendo interferir na notificação e tratamento de outros agravos, como da sífilis em gestantes (Ribeiro et al., 2020).
Entende-se por vulnerabilidade em saúde (VS) uma condição humana, resultante da interação entre o sujeito e o social, a partir das relações de poder e que podem estar em condições de precariedade, quando o empoderamento do sujeito ou do coletivo não está sendo vivenciado no momento. A precariedade pode resultar em problemas psíquicos, relacionais, físicos ou sociais, e o empoderamento está relacionado às redes de apoio, reflexões, espiritualidade, sentimentos positivos, práticas de promoção da saúde (Florêncio; Moreira, 2021). Desta forma, a situação de vulnerabilidade vivenciada pode constituir condição que oportuniza uma atitude positiva do sujeito frente às situações adversas, que desenvolve o potencial de resiliência (Melo et al., 2020).
Desse modo, os elementos da VS devem ser considerados na assistência das mulheres com sífilis no pré-natal para que consigam realizar o tratamento adequadamente. A atenção voltada às mulheres que se encontram em situações de vulnerabilidade para sífilis e que podem, possivelmente, possuir outras IST, precisa transcender os perfis epidemiológicos e relatórios de saúde e considerar a mulher integralmente, um ser pertencente a um grupo social, que possui características peculiares construídas e aceitas coletivamente, e que interferem na sua maneira de se perceber e compreender suas necessidades de saúde.
Nesse contexto, surge a inquietação: quais os elementos da vulnerabilidade em saúde de mulheres à transmissão vertical da sífilis? Compreende-se que é necessário conhecer as situações de vulnerabilidades e seus elementos que estão sendo vivenciados pela mulher antes e durante o período gestacional para que o acompanhamento pré-natal possa ser planejado e conduzido a partir dessas vulnerabilidades.
Este estudo objetivou analisar os elementos da vulnerabilidade em saúde de mulheres à transmissão vertical da sífilis, por meio da síntese cruzada de casos.
Métodos
Estudo de casos múltiplos (Yin, 2015) desenvolvido no município de Sobral, Ceará, Brasil, localizado a aproximadamente 230 quilômetros da capital Fortaleza. A escolha pelo município se justifica por ser polo da Área Descentralizada de Saúde (ADS) e por ter o maior número de casos de sífilis congênita da região. Apresenta, ainda, uma diversidade de características sociais, econômicas e culturais, proporcionando um olhar ampliado acerca da investigação das vulnerabilidades em saúde das mulheres.
Optou-se pelo estudo de caso pela necessidade de explorar melhor a complexidade das vulnerabilidades em saúde de mulheres, mães de filhos diagnosticados com sífilis. Utilizou-se a checklist Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) para garantir a qualidade do estudo (Souza et al., 2021).
Este estudo integra uma pesquisa maior, intitulada “Vulnerabilidade de Mulheres à IST: análise das situações vivenciadas por mães de filhos com sífilis congênita”, financiada pela Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico, desenvolvida de 2018 a 2020, e que foi aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), sob protocolo número 3.137.516.
Contou-se com três fontes de dados, que foram coletados por duas enfermeiras mestrandas: a ficha de notificação do caso de SC, o prontuário da mulher durante a gestação e a entrevista semiestruturada.
As Fichas de Notificação de SC foram utilizadas para identificação e localização dos casos, bem como das Unidade Básicas de Saúde (UBS), responsáveis pela sua área de adscrição. De acordo com o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e Sistema de informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) em 2017 foram notificados 13 casos de sífilis congênita em menores de um ano, apresentando uma taxa de detecção equivalente a 4,2 nessa faixa etária (SINAN, 2022; SINASC, 2017).
Das 13 mulheres, quatro não aceitaram participar. Assim, integraram o estudo nove mulheres que possuíam filhos diagnosticados com sífilis congênita no ano de 2017, residentes em sete bairros distintos do município e uma em área distrital. O ano anterior ao início da pesquisa foi selecionado devido à necessidade temporal para confirmação e fechamento do caso, sendo possível a conclusão da notificação.
Os prontuários com registro das informações sobre o acompanhamento pré-natal das mulheres foram acessados nas UBS, e as entrevistas realizadas nas residências das participantes. Uma mulher preferiu que se desse na unidade. Salienta-se que as entrevistas só ocorreram após primeiro contato com a equipe de saúde e confirmação das mulheres, com dia e horário estabelecido por elas. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi lido e posteriormente a sua assinatura era realizada a entrevista, que duraram em média de 30 minutos, sendo gravadas e transcritas na íntegra pelas mestrandas do Programa de Pós-graduação em Saúde da Família da Universidade Federal do Ceará (UFC). Com o objetivo de resguardar o anonimato das participantes, empregou-se a palavra “Mulher” acrescida de um número arábico, conforme a sequência que foram entrevistadas para identificação das mesmas no decorrer do estudo.
A análise das evidências no estudo de caso traduz-se por exame, categorização, recombinação de dados a fim de produzir uma descoberta. Para isso são necessárias estratégias analíticas gerais e uma técnica analítica (Yin, 2015). Neste estudo, utilizaram-se o desenvolvimento da descrição do caso e o tratamento de caso a partir do zero como estratégias gerais e a síntese cruzada dos casos como técnica analítica. As mulheres representaram a unidade de análise da pesquisa, com o objetivo de investigar suas vulnerabilidades em saúde.
Para análise, realizou-se uma leitura inicial geral de todos os dados. Por conseguinte, as entrevistas foram organizadas em quadros para facilitar o recorte das falas e classificação. Inicialmente distribuíram-se as palavras-chave para cada recorte de fala, de acordo com a ideia que os depoimentos expressavam. Após a revisão de todas as palavras-chave, estas foram unidas de acordo com sua semelhança e novamente revisadas. Posteriormente, criaram-se subcategorias para agrupar as palavras-chave, as quais também foram revisadas e, em seguida, incorporadas em categorias, organizadas de acordo com o modelo de Vulnerabilidade em Saúde. O modelo caracteriza a VS como fenômeno diverso, dinâmico e múltiplo, envolvendo um contínuo movimento entre os elementos que constituem o sujeito e suas relações, apresentando analogia à música. As definições operacionais do conceito demonstram como as situações de VS podem estar sendo vivenciadas e produzidas, destacando-se as relações de poder no campo das iniquidades sociais, representando precariedade (Florêncio; Moreira, 2021) Assim, o modelo apresenta-se como subsídio relevante para compreensão dos achados deste estudo, visto que o enfrentamento da sífilis e sua transmissão vertical vêm sendo considerados importantes desafios, pelo contexto que cerca uma doença determinada socialmente (Oliveira et al., 2023; Paixão et al., 2023).
Na síntese cruzada, adotou-se a estratégia de descrição dos casos. A partir das categorias que emergiram dos discursos, elaborou-se uma síntese de cada caso e, posteriormente, realizaram-se combinações e cruzamentos entre os casos para detectar semelhanças e contrastes entre eles.
Na comparação entre os casos, foi necessário atribuir variáveis para cada caso, com base na análise dos discursos; assim, levantaram-se sete variáveis que foram relacionadas segundo os casos. Posteriormente, para efetivação da síntese cruzada, selecionaram-se quatro variáveis que mais caracterizaram as mulheres do estudo: letramento funcional, percepção da vulnerabilidade, comportamento do uso do preservativo e momento do diagnóstico.
Como apoio ao processo de análise das evidências, aplicou-se o software de Análise Qualitativa de Dados (WebQDA)®, disseminado em pesquisas qualitativas, o qual permite realizar de análises de conteúdo e possui uma série de ferramentas e funções controladas pelo usuário que se articulam para auxiliar o pesquisador em sua análise (Machado; Vieira, 2020).
Resultados e Discussão
As participantes foram caracterizadas de acordo com as definições conceituais relacionadas ao sujeito e ao social, conforme o Quadro 1. As variáveis referentes ao elemento sujeito compreenderam: idade, escolaridade, raça, ocupação, paridade, planejamento da gravidez, idade da primeira gestação e religião. E as variáveis relacionadas ao social foram: situação conjugal, pessoas com que residem, número de cômodos na casa, renda familiar, beneficiário de auxílio governamental, momento do diagnóstico de sífilis gestacional e o número de consultas pré-natal.
As mulheres caracterizaram-se por idade variando de 20 a 33 anos. A escolaridade prevaleceu o ensino fundamental incompleto, a raça foi quase que a totalidade parda, por exceção de uma mulher indígena. A religião predominou a católica, e as gestações atuais, preponderam as que não foram planejadas, a primeira gestação ocorreu durante a adolescência e as mulheres possuem mais de um filho.
O contexto familiar foi marcado por mulheres em união estável, vivendo em sua maioria com companheiro e filhos. A situação socioeconômica indica renda familiar inferior a um salário mínimo, com o recebimento de auxílio governamental, e a quantidade de cômodos na residência variou de dois até seis. A ocupação, em sua maioria, foi marcada pelo desemprego, e a minoria por subempregos. A situação programática referente à atenção nos serviços de saúde revela que a maioria foi diagnosticada com sífilis gestacional no momento do parto e a quantidade de consultas pré-natais em sete casos foi superior ao preconizado pelo Ministério da Saúde.
Em estudos internacionais com a mesma caracterização, evidenciou-se em Nova York, Estados Unidos, que a idade permanece a mesma encontrada neste, de 20 a 30 anos (50%), com nível de pobreza alto ou muito alto (64,7%) e a raça negra (42,7%) (Slutsker; Hennessy; Schillinger, 2018). Em relação à vulnerabilidade social, em Xangai, China, 91,5% das mulheres diagnosticadas com sífilis na gestação viviam em união estável, além disso, o estudo evidenciou que mulheres desempregadas e multíparas eram menos propensas de diagnóstico precoce da sífilis na gestação (Du et al., 2019).
Percebe-se que o contexto internacional apresenta semelhanças em relação a alguns elementos da vulnerabilidade social brasileira. No Brasil, a população mais afetada pela sífilis é a feminina, negras e jovens (Brasil, 2023a). Em Niterói, Rio de Janeiro, o maior número de casos ocorreu em mulheres de 20 a 35 anos (67%), com baixa escolaridade, menor que oito anos de estudo (62,7%) e de raça parda (53%) (Heringer et al., 2020). Em Maringá, no Paraná, a faixa etária mais frequente foi de 20 a 30 anos (50%), escolaridade de até oito anos de estudo (86%), mas a raça mais evidente foi a branca (56%) (Favero et al., 2019).
A gravidez não planejada apresentou associação significativa com intercorrências na gestação, em que a sífilis gestacional foi a terceira mais presente, atrás apenas da infecção do trato urinário e diabetes gestacional (Bonatti et al., 2018). Dessa forma, a prevenção da gravidez não planejada a partir das ações do Planejamento Reprodutivo no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS), assegurando os direitos sexuais e reprodutivos, deve ser fortalecida.
Quando a gestação é planejada, existe maior satisfação da mulher na sua descoberta, além de favorecer o início do pré-natal precoce e melhores indicadores como realização de mais consultas de pré-natal e recebimento de orientações sobre o parto (Santos et al., 2019). Assim, o acesso a informações no planejamento reprodutivo empodera a mulher e sua parceria sexual para a tomada de decisão quanto à gestação, minimizando sua condição de vulnerabilidade.
Dessarte, as vulnerabilidades em saúde encontradas na caracterização das participantes do estudo, relacionadas ao elemento sujeito, dizem respeito às condições biológicas, consideradas por Florêncio e Moreira (2021) como situação física. Estas foram: idade entre 20 e 33 anos, raça parda, idade da primeira gestação na adolescência, possuindo mais de um filho e gestação não planejada. Destaca-se, ainda, o letramento funcional marcado por baixa escolaridade; e em relação à situação psicoemocional, as crenças que podem estar atreladas à religião - neste estudo, a católica.
Estudo realizado sobre conhecimento, atitude e práticas de universitários acerca das IST e as formas de prevenção verificou que o conhecimento inadequado esteve associado à religião (Moreira; Paixão; Melo, 2022). A crença religiosa também pode postergar o início da vida sexual dos jovens e contribuir para a abstinência sexual, porém, por vezes, pode desencorajar o uso do preservativo (Gräf et al., 2020).
Ademais, ao investigar usuários da APS, Lima et al. (2022) identificaram que a baixa escolaridade e baixa renda aumentam o risco de indivíduos possuírem Letramento Funcional em Saúde insatisfatório em cinco e quatro vezes, nessa ordem. Desse modo, entende-se a importância da adequação das formas de comunicação e linguagem dos profissionais da APS para que conduzam o processo educativo sobre práticas sexuais seguras de forma assertiva, atuando sobre essas situações de vulnerabilidade.
O letramento funcional é caracterizado pelo conhecimento e as competências do sujeito para acessar, compreender, avaliar e aplicar informações, o qual o torna capaz de tomar decisões, assim o letramento pode potencializar ou fragilizar os processos de vulnerabilização (Florêncio; Moreira, 2021). Assim, o sujeito, na perspectiva da VS, caracteriza-se como um enunciado social, em que ele é constituído a partir das suas relações no mundo.
No campo das relações, a união estável é uma característica presente entre as mulheres com sífilis na gestação, tanto internacional como nacionalmente. A confiança no parceiro, por manter uma relação estável ou ser casada, pode fazer com que a mulher não se perceba vulnerável à sífilis, proporcionando sensação de seguridade para a não utilização do preservativo (Costa; Cerqueira-Santos, 2018).
Em relação à ocupação das mulheres, estudos apresentam a relação da sífilis materna com a execução de atividades sem remuneração (Padovani; Oliveira; Pelloso, 2018; Conceição; Câmara; Pereira, 2020). Esse fato pode ter relação com a baixa escolaridade e o número de filhos, em que as mulheres destinam seu tempo para o cuidado dos filhos, além de não terem apoio social para dar suporte a esse cuidado. Logo, por não exercerem atividade remunerada e a renda familiar ser baixa, houve a predominância de mulheres que estão cobertas pelo auxílio do governo, com unanimidade para o Programa Bolsa Família, e as que não recebiam no momento da entrevista referiram aguardar o processo para receber.
Considerando o acesso a programas do governo, Freitas et al. (2019), em seu estudo sobre os determinantes sociais, constataram que as mulheres que estavam inscritas em programas como o Bolsa Família apresentaram maior probabilidade de serem assistidas pelo pré-natal no Sistema Único de Saúde (SUS) com maior número de consultas. Em contrapartida, verificaram também que apesar do aumento da cobertura pré-natal, houve desigualdades no acesso às consultas e nos testes, com associações principalmente quanto à escolaridade da mulher e quanto ao Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) da cidade.
A dificuldade do seguimento adequado dos protocolos de acompanhamento do pré-natal foi revelada como característica da situação programática dos serviços que produz vulnerabilização, uma vez que a maioria dos diagnósticos de sífilis foram realizados no momento do parto. O diagnóstico tardio da sífilis gestacional é um entrave na prevenção da transmissão vertical, necessitando que os programas e estratégias para a prevenção e controle da transmissão vertical sejam fortalecidos e seguidos corretamente (Mesquita et al., 2022).
Preconiza-se, no pré-natal, a testagem sistemática da gestante para sífilis por meio do teste rápido e/ou realização do Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) no primeiro e terceiro trimestre. Caso o resultado seja positivo, o tratamento deve ser iniciado imediatamente para a prevenção da sífilis congênita. E para o tratamento ser considerado adequado, deve ser completo de acordo com o estágio clínico da doença, utilizando penicilina benzatina e iniciado até 30 dias antes do parto (Brasil, 2023b).
Uma vez que não há o correto acompanhamento e testagem das gestantes, o diagnóstico pode ser realizado apenas no momento do parto, em que a oportunidade de realização do tratamento adequado terá passado, caracterizando um caso de sífilis congênita. No entanto, Cardoso et al. (2018) discutem que o diagnóstico no momento do parto, apesar de não prevenir a transmissão vertical, permite que o recém-nascido (RN) seja tratado, evitando a sífilis congênita tardia e outras consequências da doença como a neurossífilis.
Esses aspectos caracterizadores das participantes foram considerados no processo de estudo aprofundado do caso de cada uma. Assim, a partir do estudo de casos múltiplos, foi possível perceber as congruências e dicotomias entre os sujeitos da pesquisa. A fim de comparar os casos, analisaram-se as seguintes situações de vulnerabilidade que emergiram dos discursos das mulheres: a percepção da vulnerabilidade pela mulher, qual o momento do diagnóstico de sífilis gestacional, o uso do preservativo durante a gestação, o letramento funcional, as relações afetivas sexuais, o apoio social e o tratamento do parceiro.
Selecionaram-se quatro variáveis que estiveram mais presentes entre as mulheres estudadas: letramento funcional, percepção da vulnerabilidade, comportamento do uso do preservativo e momento do diagnóstico, conforme apresentado na Figura 1. Florêncio e Moreira (2021) ressaltam sobre a interação entre os elementos na produção da saúde, uma vez que as condições de precariedade potencializam os processos de vulnerabilização e o agenciamento fragiliza.
Entende-se que há uma interrelação entre esses elementos quando a falta do entendimento sobre a doença se apresentou nas mulheres com letramento funcional insatisfatório, o que pode comprometer a decisão do uso do preservativo e que também está relacionado à percepção de vulnerabilidade às IST (Moura et al., 2021). Dessa forma, o pouco conhecimento sobre sífilis e outras IST, somado à baixa escolaridade, representa uma condição vulnerabilizante das participantes, envolvendo, muitas vezes, a não consciência dos direitos e responsabilidades.
Não [sabe como foi o contágio da doença?]. Não [você perguntava alguma coisa aos profissionais?]. Também não. (Mulher 5)
Ele [médico] chegou a perguntar se eu sabia dessa doença. Eu disse que não. Fiquei sabendo só depois que neném nasceu. (Mulher 4)
Ai eu não sabia né, fiquei meio assim né...achei que uma doença simples né, fiquei passada. Aí eu perguntei pra ele [companheiro], ele ficou calado não falou nada né. (Mulher 9)
O menor acesso à informação, o entendimento reduzido da importância dos cuidados com a saúde e principalmente as medidas de prevenção da infecção estão relacionados com a baixa escolaridade (Favero et al., 2019). Por sua vez, a falta de informações, atrelada à baixa escolaridade, contribui diretamente para o não entendimento da doença pelas mulheres, representando um contínuo processo de vulnerabilização. A baixa escolaridade apontada neste estudo corrobora a literatura, evidenciando que menos informação influencia no entendimento da importância dos cuidados com a saúde, principalmente quanto às medidas de prevenção, dificultando que haja interrupção na cadeia de transmissão da sífilis (Conceição; Câmara; Pereira, 2020).
Entende-se que esses achados estão diretamente relacionados à não percepção da vulnerabilidade pelas mulheres. A baixa percepção da vulnerabilidade à sífilis dificulta a atitude e comportamentos conscientes diante da prevenção nas relações sexuais, ocorrendo assim a potencialização da condição de vulnerabilidade, por meio de um pensamento da relação estável como dispositivo de amparo social. Florêncio e Moreira (2021) descrevem a não percepção do risco, ou de comportamento de risco e da necessidade de adotar medidas de prevenção como definições operacionais do modelo de VS. As falas a seguir demonstram essa percepção das participantes:
Preservativo eu só uso com os clientes, com ele [companheiro] eu não uso. Eu era pra usar era com ele né? Que ele é sem vergonha. (Mulher 7)
Quando não uso é porque ele não quer. É porque ele fica dizendo que estou tomando injeção, que não precisa. (Mulher 1)
Aí ele [companheiro] dizia que não precisava. Que dava negativo o dele e que não precisava. Que dava negativo o dele e que o meu dava positivo e titulação um pouco alta. (Mulher 2)
Observa-se que, na percepção das mulheres deste estudo, a sífilis está atrelada à infidelidade do parceiro, seja por ter um histórico de promiscuidade e infidelidade ou pela profissão do parceiro. Os caminhoneiros são descritos como população-ponte de IST devido ao número de parcerias sexuais. Costa e Cerqueira-Santos (2018) apontaram que 63,4% dos caminhoneiros com relacionamento estável fazem sexo com profissionais do sexo sem o uso consistente do preservativo, verificando o comportamento de risco que os representa como população-ponte.
A Mulher 7 faz uma reflexão que, apesar de sua ocupação, profissional do sexo, ela possui o hábito do uso do preservativo com seus clientes; no entanto com o companheiro não usa, visualizando o preservativo como um instrumento de trabalho, o que a coloca em um lugar de vulnerabilidade na relação com o companheiro. Sousa et al. (2017) evidenciaram mulheres, profissionais do sexo que entendem o amor como estratégia de proteção às IST, e desconsideram o uso do preservativo com o companheiro, com o qual há envolvimento sentimental, em virtude do lugar que ele ocupa em sua vida, no seu contexto familiar. Em contrapartida, mulheres do mesmo estudo se perceberam mais vulneráveis no universo pessoal do que no seu espaço profissional, referindo a promiscuidade dos homens com relacionamentos estáveis, e dialogando sobre a necessidade de as mulheres “dentro de casa” utilizarem o preservativo.
Ressalta-se que mesmo as mulheres profissionais do sexo, que possuem conhecimento sobre o uso do preservativo, percebem a vulnerabilidade; não o utilizam, entretanto, com o companheiro fixo. Nota-se que, ao serem interpeladas sobre sua relação com o companheiro, as mulheres em estudo tomam consciência da necessidade da prevenção com o uso do preservativo nas relações sexuais com o companheiro fixo, percebendo naquele momento sua vulnerabilidade. Por outro lado, essa percepção não é suficiente para influenciar no seu comportamento e atitude diante do parceiro.
A vulnerabilidade social é o produto das relações e das diferentes formas do sujeito interagir com um ou outros sujeitos, há um sentido de pertença, uma vez que existe uma partilha no nível comunitário. Essas relações com o mundo, por vezes, são permeadas por relações de poder. (Florêncio; Moreira, 2021). As relações desiguais de poder estiveram presentes nos resultados desta pesquisa, pois apesar de as mulheres se perceberem vulneráveis à sífilis e a outras IST, e compreenderem que a prevenção ocorre pelo uso do preservativo, não o utilizavam nas relações sexuais. As relações de gênero influenciam diretamente na potencialização da vulnerabilidade das mulheres. A subordinação feminina ocasiona exclusão do seu poder de escolha, de decisão e sua liberdade para a vida sexual, expondo-a à sífilis (Heringer et al., 2020).
Além disso, a união estável favorece uma baixa percepção da vulnerabilidade, por acreditar que laços afetivos são um fator de proteção e acarreta a não utilização do preservativo (Moura et al., 2021). A mulher com baixo letramento funcional possui menor poder diante da negociação do uso de preservativo com o companheiro, o que as deixa mais vulneráveis e reduz a autopercepção da vulnerabilidade (Favero et al., 2019).
Destarte, o estudo de caso propiciou a imersão nas singularidades das mulheres, de maneira individual e coletiva, procurando destacar proximidades e dicotomias entre as vulnerabilidades vivenciadas por elas em seus diversos contextos, que suscitam uma baixa percepção da vulnerabilidade, atrelada à submissão ao companheiro em relação principalmente ao uso do preservativo.
Compreendendo a VS como multidimensional, o conhecimento da história sexual e como se dão as relações afetivo sexuais constituem-se aliados para identificar vulnerabilidades. Assim, torna-se possível a promoção de uma abordagem centrada no sujeito, permitindo conhecê-lo como um todo, uma vez que as mulheres podem não ser conscientes e sensibilizadas adequadamente sobre a vulnerabilidade à qual estão expostas nas relações sexuais (Slutsker; Hennessy; Schillinger, 2018).
O comportamento dos sujeitos frente a situações de vulnerabilidade, quando ocorre atitude de maneira consciente e não instintiva, suscita a posição do sujeito nas relações de poder de forma empoderada (Florêncio; Moreira, 2021). Portanto, entende-se que a VS é dinâmica, podendo ser fragilizada ou potencializada, dependendo das condições e recursos disponíveis. No contexto que envolve a sífilis congênita, entende-se que as situações de vulnerabilidade não estão ligadas exclusivamente à saúde do sujeito no seu campo biológico, mas também envolve diversos aspectos relacionados às estruturas e serviços ofertados.
Nesse sentido, evidencia-se a importância do acompanhamento pré-natal na APS. O pré-natal busca assegurar o desenvolvimento saudável da gestação, a partir do seguimento dos protocolos para a descoberta de condições na gestação, a fim de prevenir a transmissão vertical (Mesquita et al., 2022). A busca ativa dos casos e o diagnóstico em tempo oportuno para tratamento precoce são estratégias de controle da sífilis congênita e devem integrar o cuidado pré-natal. No entanto, percebe-se essa vulnerabilidade quanto à situação programática dos serviços que acompanham as gestantes no estudo, quando algumas mulheres foram diagnosticadas apenas no momento do parto:
Quando ela [enfermeira do hospital] veio dizer [o diagnóstico] eu lembrei que o enfermeiro [da UBS] não tinha pedido meu VDRL, aí eu imaginei, porque eu sabia que o outro nunca tinha se tratado, ele não pediu, se eu soubesse que eu podia pedir eu tinha feito. (Mulher 7)
[...] eu fiz meu pré-natal tudo direitinho, fiz os exames todinhos, normal, fiz os testes de HIV, Sífilis, de tudo e não acusou nada e quando eu fui ter ela, eu até fiquei pensando será que eles não tão, trocaram o exame, alguma coisa, porque durante os 9 meses de gestação nunca ter “descoberto”, num é. (Mulher 8)
A situação programática está relacionada com características e processos das instituições que prestam serviços à população, com ênfase no setor saúde, marcada principalmente por infraestrutura e processo de trabalho. Inclui ainda elementos como a dificuldade no acesso, a violação dos direitos humanos e a insuficiência na implementação das políticas públicas (Florêncio; Moreira, 2021; Azevedo et al., 2022).
Neste estudo, a fragilidade da situação programática dos serviços de saúde das mulheres potencializou a sua vulnerabilidade, uma vez que serem diagnosticadas somente no momento do parto impossibilitou a participação e autonomia da mulher sobre seu tratamento para prevenção e controle da sífilis congênita.
Ressalta-se, ainda, que a assistência pré-natal deve integrar atividades de promoção da saúde a gestantes e parceiras. A partir dos achados deste estudo, evidencia-se a fragilidade dessas ações, tendo em vista o pouco conhecimento das participantes sobre a doença, configurando letramento funcional insatisfatório. Destaca-se também que a promoção da autonomia sexual e reprodutiva das mulheres deve ser fortalecida, melhorando sua autopercepção sobre suas condições de vulnerabilidade e favorecendo a mudança de comportamento e atitude.
Mesmo a vulnerabilidade programática abrangendo vários elementos, incluindo os de caráter profissional e organizacional, ela é passível de ser agenciada (Azevedo et al., 2022). Por vezes, os serviços de saúde do SUS, diante de situações inesperadas, tendem a ser resilientes, com o objetivo de garantir a assistência, segurança e qualidade dos atendimentos (Jatobá; Castro Nunes; Carvalho, 2023). Entretanto, em situações complexas esse movimento não deve ficar apenas a cargo dos profissionais de saúde, uma vez que é necessário o envolvimento do Estado para a garantia do acesso aos direitos fundamentais dessas mulheres.
Considerações finais
O estudo permitiu descrever os elementos da VS em saúde das mulheres que vivenciaram o diagnóstico de sífilis gestacional, bem como a transmissão vertical da sífilis. Identificaram-se os aspectos ligados aos conceitos sujeito e social do modelo de vulnerabilidade em saúde, abrangendo elementos comportamentais e relacionais com outros sujeitos e os serviços de saúde.
Entende-se que a transmissão vertical da sífilis é determinada socialmente, atingindo populações em condições sociais desfavoráveis e, portanto, continua sendo um agravo de difícil controle. Desse modo, os resultados encontrados são relevantes para gestores da APS, por transcenderem os aspectos epidemiológicos da sífilis e reconhecerem vulnerabilidades importantes vivenciadas por mulheres com diagnóstico de sífilis gestacional e filhos com sífilis congênita. Acredita-se que, assim, é possível fundamentar a construção e adaptação de políticas pautadas em aspectos do sujeito e suas singularidades. Por esse motivo, a gestão deve possuir um olhar criterioso para a organização do serviço, a fim de subsidiar os profissionais no desenvolvimento de ações de educação em saúde assertivas durante o pré-natal, favorecendo um tratamento adequado para a não transmissão e a não reinfecção.
Percebe-se, assim, a necessidade de uma atenção e elaboração de políticas de promoção e prevenção voltadas para estratégias que abordem as vulnerabilidades das mulheres, a fim de possibilitar o empoderamento destas e criar processos de fragilização da VS, fortalecendo as relações de gênero de maneira mais igualitária.
A originalidade do estudo é ressaltada por sua abordagem holística das mulheres cujos filhos foram diagnosticados com sífilis congênita, na perspectiva da vulnerabilidade em saúde, tanto quanto ao sujeito como ao social, já que são indissociáveis. Assim, destaca-se o desafio dos serviços de saúde, em especial da APS, de abordar dentro dos projetos terapêuticos questões que transcendam o contexto de saúde e doença. Nesse sentido, sugerem-se novas pesquisas que direcionem o foco para as relações poder e sífilis com os pais das crianças diagnosticadas com sífilis congênita, a fim de ampliar o olhar quanto às relações de poder e entender como o homem se percebe diante do diagnóstico de sífilis.
O estudo contribuiu para a sociedade com a divulgação do conceito de vulnerabilidade em saúde, com a ampliação da visão da saúde e contextos os quais o sujeito está inserido. Possibilita, ainda, a visualização da vulnerabilidade como dinâmica, ora sendo precarizada, ora sendo potencializada. Além disso, com a compreensão de indissociabilidade entre o sujeito e social, as práticas de promoção da saúde podem apoiar as mulheres nos seus processos de fragilização da vulnerabilidade e empoderamento.1
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Fonte: as autoras (2020).