Acesso cirúrgico ao segmento cervical distal da artéria carótida interna e à bifurcação carotídea alta – revisão integrativa da literatura e proposta de protocolo

Conte Neto, Nicolau; Gonçalves, Thais Tapajós; Louis, Clarina; Ikikame, Jonas; Góes Junior, Adenauer Marinho de Oliveira

doi:10.1590/1677-5449.202101931

person Nicolau Conte Neto

schoolCentro Universitário do Estado do Pará – CESUPA, Belém, PA, Brasil.

0000-0001-5152-1277

person Thais Tapajós Gonçalves

schoolUniversidade Federal do Pará – UFPA, Belém, PA, Brasil.

person Clarina Louis

schoolUniversidade Federal do Pará – UFPA, Belém, PA, Brasil.

person Jonas Ikikame

schoolUniversidade Federal do Pará – UFPA, Belém, PA, Brasil.

person Adenauer Marinho de Oliveira Góes Junior

schoolCentro Universitário do Estado do Pará – CESUPA, Belém, PA, Brasil.

0000-0001-9345-9539

Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.

Correspondência Adenauer Marinho de Oliveira Góes Junior Rua Domingos Marreiros, 307/802 CEP 66055-210 - Belém (PA), Brasil Tel.: (91) 98127-9656 E-mail:
adenauerjunior@gmail.com

Informações sobre os autores NCN - Pós-doutor em Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). TTG - Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo, Universidade Federal do Pará (UFPA). CL - Cirurgiã dentista, Universidade Federal do Pará (UFPA). JI - Cirurgião bucomaxilofacial, Universidade Federal do Pará (UFPA). AMOGJ - Pós-doutor em Ciência Cirúrgica Interdisciplinar, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Membro titular e coordenador, Departamento Científico de Trauma, Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Contribuição dos autores Concepção e desenho do estudo: AMOGJ, NCN Análise e interpretação dos dados: AMOGJ, NCN, TTG Coleta de dados: CL, JI, TTG Redação do artigo: AMOGJ, NCN, TTG Revisão crítica do texto: AMOGJ, NCN Aprovação final do artigo*: NCN, TTG, CL, JI, AMOGJ Análise estatística: AMOGJ Responsabilidade geral pelo estudo: AMOGJ *Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida do J Vasc Bras.

Estrutura	Marcos anatômicos	Repercussões após lesão
Nervo V₃ (trigêmeo/ramo mandibular)	Emerge do crânio a partir do forame oval. Trajeto inferior associado à artéria alveolar inferior e medial ao ramo mandibular. Segue profundo ao músculo pterigoideo lateral e depois segue entre o ligamento esfenomandibular e o ramo da mandíbula até o forame mandibular.	Parestesia dos elementos dentários da mandíbula, da região do mento e do lábio inferior.
Nervo VII (facial)	Emerge da base do crânio a partir do forame estilomastóideo. Percorre na mesma profundidade ou ligeiramente mais profundo do que a borda superior do ventre posterior do músculo digástrico. É acompanhado pela artéria estilomastóidea. Relação com a fissura timpanomastóidea, que fica de 7 a 15 mm lateral à saída do VII nervo craniano no forame estilomastóideo.	Paralisia facial.
Nervo IX (glossofaríngeo)	Emerge do crânio a partir do forame jugular. Segue medialmente ao processo estiloide e lateralmente ao músculo estilofaríngeo e à artéria carótida interna. Segue inferiormente posterior ao músculo estilofaríngeo. Anteriormente, localiza-se entre os músculos constritores da faringe (superior e médio).	Perda da sensibilidade 1/3 posterior da língua; diminuição da secreção da glândula parótida; síndrome de Vernet; síndrome de Collet-Sicard.
Nervo X (vago)	Emerge do crânio a partir do forame jugular. Cursa posteriormente e medialmente à artéria carótida interna na porção superior. Cursa entre as artérias carótidas comum e jugular interna na porção inferior. Ramo laríngeo superior interno: inferior até a membrana tireo-hióidea, raiz da língua, região epiglótica e túnica mucosa da laringe. Ramo laríngeo superior externo: segue junto ao músculo constritor inferior da faringe até o músculo cricotireóideo.	Paralisia das cordas vocais e disfagia (paralisia dos músculos levantador do palato mole e constritor da faringe); síndrome de Vernet; síndrome de Collet-Sicard.
Nervo XI (acessório)	Emerge do crânio a partir do forame jugular. Cursa entre a inserção do ventre posterior do músculo digástrico no processo mastoide e o músculo esternocleidomastóideo.	Escápula alada e queda do ombro (paralisação dos músculos trapézio e esternocleidomastóideo); síndrome de Vernet; síndrome de Collet-Sicard.
Nervo XII (hipoglosso)	Emerge do crânio a partir do forame hipoglosso, com trajeto ao longo da borda inferior do ventre posterior do músculo digástrico.	Paralisia e atrofia unilateral da língua.
Artéria carótida comum	Direita: ramo do tronco braquiocefálico. Esquerda: ramo do arco da aorta. Segue superiormente e posteriormente à articulação esternoclavicular. Normalmente bifurca na altura da borda superior da cartilagem tireoide (C3/C4).	-
Artéria carótida externa	Segue em sentido ântero-superior posteriormente à mandíbula e profundamente ao ventre posterior do músculo digástrico e estilo-hióideo.	-
Artéria carótida interna	Segue superiormente dentro da bainha carotídea. Anterior aos processos transversos das vértebras cervicais superiores.	-
Veia jugular interna	Localiza-se posterior à artéria carótida interna e aos nervos glossofaríngeo, vago e acessório até entrar na bainha carotídea, Localizada internamente ao músculo esternocleidomastóideo.	-
Veia jugular externa	Formada no interior da glândula parótida. Trajeto descendente profundo ao músculo platisma e superficial ao esternocleidomastóideo.	-

Vantagens	Desvantagens	Complicações	Tempo
Baixa morbidade. Fácil execução. Ampliação do campo cirúrgico (triangular em retangular). Independente de variáveis como sexo, idade e comprimento do pescoço.	Necessidade de intubação nasotraqueal ou conversão submentual da intubação. Distorção anatômica do campo cirúrgico, com aumento teórico do risco de lesão do nervo hipoglosso. Limitação de ampliação do campo cirúrgico em pacientes com eminência articular muito íngreme e fossa articular profunda.	Risco de luxação patológica da mandíbula; disfunção temporomandibular.	10-15 min

Vantagens	Desvantagens	Complicações	Tempo
Permite exposição da região da artéria carótida interna recoberta pelo aparelho estiloide. A decisão de realização da manobra pode ser feita no intraoperatório. Pode ser realizada junto à técnica de subluxação mandibular temporária para aumento da exposição.	Potencial risco de lesão do IX nervo craniano e dos ramos faríngeos do nervo vago.	Disfagia	-

Osteotomia	Vantagens	Desvantagens	Complicações	Tempo
Ramo	O acesso pode ser feito na mesma incisão do acesso para exposição carotídea. Exposição e secção são projetadas para evitar lesões nos nervos facial e mandibular.	Maior tempo cirúrgico.	Infecção pós-operatória e má-oclusão.	-
Subcondilar	Preserva os nervos alveolares inferior e lingual. Evita áreas dentadas da mandíbula.	Maior tempo cirúrgico.	Infecção pós-operatória e má-oclusão.	-
Anterolaterais	Acesso mais amplo.	Maior tempo cirúrgico.	Infecção pós-operatória e má-oclusão; cicatriz mais visível no mento e lábio; exodontia prévia do dente relacionada à linha da osteotomia; alto risco de lesão do nervo alveolar inferior.	-