O papel da veia de Giacomini no mapeamento pré-operatório das varizes dos membros inferioresResumo
Contexto A veia de Giacomini (VG) pode transferir refluxo de veias perineais, veias tributárias e veias perfurantes da coxa para a veia safena parva (VSP). A ultrassonografia vascular com Doppler (USVD) é o exame de escolha para detecção do refluxo em veias específicas como a VG.
Objetivos Identificar a profundidade, o diâmetro e o refluxo na VG e a presença de refluxo na VSP causado pela VG.
Métodos Estudo transversal e retrospectivo, em mulheres que realizaram mapeamento venoso para cirurgia de varizes de membros inferiores. Nas VGs com refluxo, foram considerados os seguintes parâmetros: refluxo segmentar ou difuso; diâmetro, profundidade; e refluxo na VSP causado pela VG.
Resultados Das 2.368 mulheres avaliadas, 340 foram incluídas no estudo por apresentarem VG, totalizando 511 veias analisadas, sendo 150 (29,4%) veias com refluxo. Nas 150 VGs com refluxo, o diâmetro variou entre 1,5 e 7,8 mm e a profundidade, entre 4 e 25 mm. O padrão de refluxo na maioria das VGs (91,3%) foi do tipo segmentar. Em relação à drenagem do refluxo das VGs, a maioria (66%) drenou o refluxo para a veia poplítea através da junção safenopoplítea; em 34 veias (22,7%), o refluxo foi transferido para a VSP e, em 15 veias (11,3%), foi escoado por veia tributária na coxa.
Conclusões Aproximadamente um terço das VGs estudadas apresentou refluxo, majoritariamente segmentar, com calibre médio de 2,7 mm e profundidade média de 11 mm. Refluxo na VSP originado da VG foi detectado em 22% das veias avaliadas.
Palavras-chave:
ultrassonografia Doppler; insuficiência venosa; varizes; período pré-operatório
Abstract
Background The Giacomini vein (GV) can transfer reflux from perineal veins, tributary veins, and perforators of the thigh to the small saphenous vein (SSV). Vascular ultrasound with Doppler (VUD) is the preferred method for detecting reflux in specific veins such as the GV.
Objective To identify GV depth and diameter, reflux in the GV, and presence of reflux in the SSV caused by the GV.
Methods A cross-sectional, retrospective study was conducted in women undergoing lower limb venous mapping for varicose vein surgery. The following parameters were analyzed in GVs in which reflux was detected: segmental or diffuse reflux pattern; GV diameter and depth; and reflux in the SSV caused by the GV.
Results 340 of the 2368 women evaluated were included in the study because they had a GV, totaling 511 veins analyzed, 150 (29.4%) of which had reflux. The diameters of the 150 GVs with reflux ranged from 1.5 to 7.8 mm and their depth varied from 4 to 25 mm. Most GVs with reflux (91.3%) had a segmental reflux pattern. The majority (66%) of refluxing GVs drained reflux into the popliteal vein through the saphenopopliteal junction, while reflux was transferred to the SSV in 34 veins (22.7%), and was drained by a tributary vein in the thigh in 15 veins (11.3%).
Conclusions Approximately one-third of the studied GVs had reflux, mostly segmental, mean caliber was 2.7 mm, and mean depth was 11 mm. Reflux in the SSV originating from the GV was detected in 22% of the evaluated veins.
Keywords:
ultrasonography; Doppler; venous insufficiency; varicose veins; preoperative period
INTRODUÇÃO
A veia de Giacomini (VG) é uma veia tributária da veia safena magna (VSM) ou da veia safena acessória posterior (VSAP) que ascende obliquamente na parte posterior da coxa, apresentando segmentos subfascial e subcutâneo, sendo, portanto, uma veia intersafênica. Essa veia pode se originar na veia safena parva (VSP) ou em sua extensão cranial1 .
Essa veia intersafênica origina-se superficialmente na fossa poplítea, no segmento entre as válvulas pré-terminal e terminal da VSP, ascendendo inicialmente entre os músculos semimembranoso e bíceps femoral e então no sulco entre o músculo bíceps femoral e músculo semitendíneo, junto com o nervo cutâneo femoral posterior. Suas válvulas estão arranjadas de modo a direcionar o sangue da VSP até a VSM, impedindo o refluxo distal, e podem ser encontradas tanto na porção subfascial como na subcutânea próximo à junção com a VSM2 .
A insuficiência valvular da VG pode ser responsável pelo aparecimento de veias varicosas na região posterior de coxa ou no território da VSP e precisa ser identificada na avaliação pré-operatória para um melhor resultado do tratamento cirúrgico.
A ultrassonografia vascular com Doppler (USVD) tem sido utilizada há mais de duas décadas para detectar e avaliar refluxo sanguíneo em veias dos membros inferiores (MMII), principalmente com a utilização do mapeamento em cores do fluxo (identificação de fluxo retrógrado) e do Doppler espectral (tempo de refluxo). Assim, é possível identificar com precisão a distribuição e a extensão do refluxo venoso. Esse exame tornou-se o método de escolha para a avaliação venosa periférica3 .
Para detectar as fontes de refluxo e as repercussões no sistema venoso superficial e na doença venosa crônica, faz-se necessário identificar os segmentos venosos comprometidos, causadores de varizes, como a presença da VG com refluxo.
A VG pode ser fonte de refluxo para a VSP originando veias varicosas para a região posterior de perna, para as quais poderá haver indicação de cirurgia que deverá também abranger a VG, inclusive com procedimento endovenoso. Por isso, a importância de detectar refluxo e o padrão específico de refluxo na VG.
Os objetivos deste estudo foram identificar a presença, a profundidade, o diâmetro e o refluxo na VG e a possibilidade de refluxo na VSP causado pela VG.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo observacional transversal retrospectivo em 2.368 mulheres encaminhadas ao Angiolab Laboratório Vascular (Curitiba, Paraná), para realização de mapeamento venoso. Os critérios de inclusão foram idade superior a 18 anos e varizes primárias nos MMII. Foram excluídos homens e mulheres com cirurgia prévia de varizes de MMII.
O cálculo do tamanho da amostra realizado com margem de erro de 0,05 e nível de confiança de 0,95, considerando a prevalência média na literatura de 29%, indicou um tamanho amostral mínimo de 317 VGs.
Avaliação ultrassonográfica
A avaliação ultrassonográfica foi realizada com equipamentos Siemens-Acuson Antares® e X 700® (Issaquah®, EUA), com transdutor de 5 MHz para avaliação do sistema venoso profundo e exclusão de trombose venosa profunda em decúbito e transdutor de 7 MHz para avaliação do sistema venoso superficial em ortostatismo.
O estudo da VSM e VSP e a identificação da VG foram realizados com o paciente em posição ortostática para a obtenção das imagens anatômicas das veias em cortes ultrassonográficos transversais e longitudinais em modo B.
Com o auxílio do mapeamento em cores do fluxo e Doppler espectral, avaliou-se o funcionamento valvular pela manobra de compressão muscular manual distal ao posicionamento do transdutor, a fim de produzir e detectar refluxo nas veias safenas e na VG, quando presente. Foi considerado refluxo nessas veias fluxo retrógrado com duração superior a 0,5 s4 (Figura 1).
Para a avaliação específica da VG, foram considerados os seguintes parâmetros: refluxo ausente, segmentar ou difuso; presença de refluxo na VSP causado pela VG; e diâmetro, profundidade e altura (em relação à base do pé) da comunicação entre as VSM e VSP somente para VG com refluxo (Figura 2).
Mensuração da profundidade (13 mm) da veia de Giacomini, da fáscia muscular em relação à pele.
Na análise estatística, as variáveis quantitativas foram descritas por média, desvio-padrão, mediana, mínimo e máximo. Para variáveis categóricas, foram apresentados frequência e percentual. Os dados foram organizados em planilha Excel® e analisados com o programa computacional IBM SPSS Statistics v.28.0 (Armonk: IBMCorp).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), sob parecer número 3.987.576.
RESULTADOS
Das 2.368 mulheres avaliadas, 340 (14,3%) apresentaram VG e foram incluídas no estudo, totalizando 511 veias analisadas, com distribuição semelhante entre as extremidades, sendo que metade das mulheres apresentou VG bilateralmente. Das 511 VGs analisadas, 150 (29,4%) apresentaram refluxo. Nessas 150 VGs com refluxo, o diâmetro variou entre 1,5 e 7,8 mm (média de 2,7 mm); a profundidade média foi de 11,5 mm, variando entre 4 e 25 mm; a altura das conexões entre a VSM e VSP variou entre 60 e 82 cm (média de 71 cm) e 40 e 60,5 cm (média de 50,5 cm), respectivamente (Tabela 1).
Com relação à presença de refluxo (29,4%) na VG, a grande maioria (91,3%) apresentou refluxo segmentar, sendo somente 8,7% das veias com refluxo difuso. Em 98% (147) das veias com refluxo segmentar, o refluxo foi originado de veia tributária na face posterior de coxa (Tabela 2).
Em relação à drenagem do refluxo nas 150 veias insuficientes, a maioria (66%) drenou o refluxo para a veia poplítea através da junção safenopoplítea (JSP); em 34 veias (22,7%), o refluxo foi transferido para a VSP e, em 15 veias (11,3%), foi escoado por veia tributária na coxa (Figura 3).
Esquema exemplificando as possibilidades de drenagem do refluxo da veia de Giacomini. VSP = veia safena parva.
Exemplos de refluxo na VG drenando para a JSP sem comprometer a VSP e refluxo na VSP causado por VG insuficiente podem ser observados nas Figuras 4 a 7.
Imagem ultrassonográfica da veia de Giacomini com refluxo. VCPC = Veia Circunflexa Posterior de Coxa (Veia de Giacomini); JSP= Junção Safenopoplítea.
Imagem ultrassonográfica da veia safena parva sem refluxo (mesmo caso da Figura 4) sem refluxo, demonstrando que o refluxo da veia de Giacomini é drenado pela junção safenopoplítea. VSP= Veia Safena Parva; JSP = Junção Safenopoplítea.
Imagem ultrassonográfica da veia de Giacomini com refluxo, apresentando calibre de 3 mm e profundidade de 7,1 mm. VCPC = Veia Circunflexa Posterior de Coxa (Veia de Giacomini).
Imagem ultrassonográfica da veia safena parva (mesmo caso da Figura 6) com refluxo, demonstrando que o refluxo da veia de Giacomini é transferido para a veia safena parva. VCPC = Veia Circunflexa Posterior de Coxa (Veia de Giacomini); VSP= Veia Safena Parva; JSP= Junção Safenopoplítea.
DISCUSSÃO
A definição de VG é um pouco controversa na literatura. A descrição original de Carlo Giacomini, de 1873, refere oito tipos diferentes. O tipo 1, adotado em nosso estudo, é o mais comum (52,9%) e descrito como um ramo anastomótico entre a VSP (terminada na veia poplítea) e a VSM5 .
A International Union of Phlebology (UIP), apoiada pelo Federative International Committee on Anatomical Terminology, determinou em 2001 uma nova terminologia para as veias superficiais dos MMII, na qual a veia intersafênica corresponde à veia de Giacomini. Da mesma forma, o International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous Anatomical Terminology, em 2002, referiu que, quando a extensão cranial da VSP se comunica (via veia circunflexa posterior de coxa) com a VSM, deve ser chamada de VG6,7 .
A prevalência de VG varia de 2,5% em estudo flebográfico8 , 2 a 86% em avaliações ultrasonográficas9,10 e até 95% em dissecação cadavérica11-13 .
No nosso estudo, a prevalência baseada na ultrassonografia foi de 14,5% em uma população específica de mulheres encaminhadas para mapeamento venoso para cirurgia de varizes de MMII.
Em relação ao calibre da VG nas 150 veias com refluxo avaliadas em nosso estudo, o diâmetro variou entre 1,5 e 7,8 mm (média de 2,7 mm); com profundidade média de 11,5 mm, variando entre 4 e 25 mm. Delis et al. relataram um calibre médio (2,68 mm) semelhante ao nosso estudo, variando entre 0,2 e 7,7 mm14 .
Considerando que a VG apresenta segmentos subfaciais e subcutâneos, acreditamos que a profundidade da VG na presença de refluxo é uma informação relevante no contexto de eventual tratamento endovascular. Tal informação não está disponível na literatura.
Existem seis padrões de refluxo descritos para a VSP incluindo refluxo perijuncional, proximal, segmentar, multissegmentar (com e sem envolvimento da JSP) e distal15,16 .
Desses padrões, o perijuncional (refluxo na VSP abaixo da JSP) relaciona-se diretamente com a VG. Nesse padrão, a VG insuficiente transfere refluxo para a VSP abaixo da JSP tornando-a incompetente e com potencial de originar veias varicosas na perna, e, nesse caso, o não tratamento da VG pode gerar recidiva futura.
Na literatura, o refluxo na VG detectado pela USVD varia entre 2 e 19%17,18 . Nosso estudo identificou refluxo em 29,4% das VGs, sendo a grande maioria (91,3%) segmentar e somente 8,7% difuso. A maioria do refluxo (66%) é drenada pela JSP, sem causar refluxo na VSP. A maior incidência de refluxo no nosso estudo pode estar relacionada ao fato de a avaliação da VG ser realizada de forma rotineira no laboratório vascular.
Nas VGs incompetentes, 22,7% transferiram refluxo para a VSP, configurando o padrão perijuncional. Veltman et al. encontraram pela USVD 10% de refluxo perijuncional em 1.142 membros inferiores causado por veia de Giacomini ou extensão cranial da VSP19 .
Considerando a incidência de refluxo em 29% nas VGs e a possibilidade de padrão de refluxo perijuncional em 23% das VSPs, entendemos que, no mapeamento pré-operatório das varizes dos MMII, deve ser incluída rotineiramente a procura ativa e a avaliação da VG.
Nos casos de refluxo na VG, deve ser mensurado o calibre e a altura das conexões entre a VSM e VSP, que no nosso estudo apresentaram uma altura média (em relação à base do pé) de 71 cm para a VSM e 50,5 cm para a VSP.
Em conclusão, a incidência da VG no estudo foi de 14%. Um terço das veias apresentou refluxo, na maioria das vezes segmentar. Em 23% das VG, ocorre transferência de refluxo para a VSP, fato que torna relevante a sua avaliação durante o mapeamento pré-operatório das varizes dos MMII e para o planejamento cirúrgico.
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Como citar:
Engelhorn CA, Engelhorn ALDV, Oliveira ES, Macedo JM, Anizelli LB, Mendonça MLO. O papel da veia de Giacomini no mapeamento pré-operatório das varizes dos membros inferiores. J Vasc Bras. 2024;23:e20240058. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202400581
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Fonte de financiamento:
Nenhuma.
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Aprovação do comitê de ética:
PUCPR , parecer 3.987.576.
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O estudo foi realizado no Angiolab Laboratório Vascular, Curitiba, PR, Brasil.
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