Propranolol for extensive hemangiomas of infancy: two case reportsAbstract
Hemangiomas are the most common benign tumors of childhood. They show rapid growth, followed by a regression phase that culminates in the partial or total disappearance of the lesion. Therapeutic options should be evaluated for extensive cases. Systemic glucocorticoids are the therapy of choice; however, there are reports that propranolol offers better and faster results. We report two cases of large volume infantile hemangioma associated with functional limitation and aesthetic disfigurement, treated successfully with propranolol, a drug that comes as a therapeutic option providing satisfactory and maintained results, with few side effects.
Hemangioma; propranolol; therapeutics; adrenal cortex hormones
Resumo
Hemangiomas são os tumores benignos mais frequentes da infância, apresentando como história natural crescimento rápido, seguido de uma fase de regressão que culmina com o desaparecimento parcial ou total da lesão. Opções terapêuticas devem ser avaliadas para casos extensos. Os glicocorticoides sistêmicos são a terapia de escolha; contudo, há relatos de que o propranolol oferece resultados melhores e mais rápidos. Este trabalho descreve dois casos de hemangioma infantil de grande volume associados à limitação funcional e desfiguração estética com significativa resposta ao propranolol, droga esta que surge como uma proposta terapêutica oferecendo resultados satisfatórios e mantidos, com poucos efeitos colaterais.
Hemangioma; propranolol; terapêutica; corticosteroides
RELATO DE CASO
Hemangiomas extensos da infância tratados com propranolol: relato de dois caso
Propranolol for extensive hemangiomas of infancy: two case reports
Luíza Helena dos Santos CavaleiroI; Fernanda de Oliveira VianaI; Deborah Aben Athar UngerII; Maraya de Jesus Semblano BittencourtIII
IMédica residente do terceiro ano do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal do Pará (UFPA), Belém (PA), Brasil
IIMestra em Doenças Tropicais pela UFPA; Professora Adjunta do Departamento de Dermatologia da UFPA, Belém (PA), Brasil
IIIMestra em Doenças Tropicais pela UFPA; Médica da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém (PA), Brasil
RESUMO
Hemangiomas são os tumores benignos mais frequentes da infância, apresentando como história natural crescimento rápido, seguido de uma fase de regressão que culmina com o desaparecimento parcial ou total da lesão. Opções terapêuticas devem ser avaliadas para casos extensos. Os glicocorticoides sistêmicos são a terapia de escolha; contudo, há relatos de que o propranolol oferece resultados melhores e mais rápidos. Este trabalho descreve dois casos de hemangioma infantil de grande volume associados à limitação funcional e desfiguração estética com significativa resposta ao propranolol, droga esta que surge como uma proposta terapêutica oferecendo resultados satisfatórios e mantidos, com poucos efeitos colaterais.
Palavras-chave: Hemangioma; propranolol; terapêutica; corticosteroides.
ABSTRACT
Hemangiomas are the most common benign tumors of childhood. They show rapid growth, followed by a regression phase that culminates in the partial or total disappearance of the lesion. Therapeutic options should be evaluated for extensive cases. Systemic glucocorticoids are the therapy of choice; however, there are reports that propranolol offers better and faster results. We report two cases of large volume infantile hemangioma associated with functional limitation and aesthetic disfigurement, treated successfully with propranolol, a drug that comes as a therapeutic option providing satisfactory and maintained results, with few side effects.
Keywords: Hemangioma; propranolol; therapeutics; adrenal cortex hormones.
Introdução
Hemangiomas são os tumores benignos mais frequentes da infância, com uma incidência que varia de 1% nos neonatos a 12% por volta do primeiro ano de vida. Ocorrem pela proliferação descontrolada de elementos vasculares e têm, como história natural, crescimento rápido nos primeiros meses de vida, seguido de uma fase de regressão que culmina com o desaparecimento parcial ou total da lesão1,2. Apesar de a involução espontânea tornar a conduta expectante uma possibilidade de tratamento, opções terapêuticas devem ser avaliadas para casos de hemangiomas infantis extensos que causam compressão de estruturas vitais, envolvimento visceral, desfiguração e/ou que sejam periorificiais3,4. Para esses casos, os glicocorticoides sistêmicos são a terapia de eleição: prednisona ou prednisolona na dose de 2 a 4 mg/kg/dia via oral ou pulso de metilprednisolona1. Contudo, há relatos de que o propranolol oferece resultados superiores e mais rápidos no tratamento de hemangiomas extensos3-5. Descrevemos dois casos de hemangioma infantil que mostraram resposta significativa ao uso do propranolol.
Relato dos casos
Caso 1
Lactente, sexo feminino, três meses de idade, portadora de lábio leporino e fenda palatina, apresentava ao exame dermatológico extensa tumoração eritematovinhosa, com limites nítidos, que se estendia por toda hemiface direita, região mandibular bilateral e região cervical. O importante acometimento da região periorbital direita impossibilitava a abertura ocular e o da região cervical obstruía vias aéreas (Figura 1). Estava em uso de prednisona 1 mg/kg/dia há 1 mês, sem melhora. Após avaliação cardiológica, foi introduzido propranolol na dose de 2 mg/kg, de 8 em 8 horas, com rigoroso monitoramento da pressão arterial, frequência cardíaca e níveis glicêmicos. Houve significativa melhora do quadro após uma semana. A lesão perdeu o aspecto vinhoso, tornou-se mais plana, permitindo a abertura ocular direita (Figura 2). Apesar da melhora clínica evidente do hemangioma, a lactente evoluiu a óbito por complicações sépticas.
Caso 2
Lactente, sexo feminino, 4 meses de idade, apresentou, aos 20 dias de vida, lesão pápuloeritematosa na região pré-auricular direita, com crescimento progressivo, seguida do aparecimento de novas lesões de aspecto semelhante. Ao exame dermatológico, apresentava tumorações de superfície lobulada eritematovinhosas, com consistência amolecida, ocupando as regiões frontal a direita, periocular à direita, pré-auricular, mandibular e no lábio inferior (Figuras 3A e 3B). Recebeu, após avaliação cardiológica, propranolol na dose de 2 mg/kg, de 8 em 8 horas, com aumento (após 1 mês) para 3 mg/kg ,de 8 em 8 horas, com desaparecimento das lesões após 4 meses de uso (Figuras 4A e 4B). Os exames laboratoriais mantiveram-se sem alterações.
Discussão
Estima-se que apenas 10 a 20% dos hemangiomas precisem ser tratados. A indicação de tratamento abrange aqueles com acometimento da visão, obstrução das vias aéreas, do conduto auditivo, os que provocam insuficiência cardíaca e hemorragias, os que se ulceram e os que são esteticamente desfigurantes. Os corticoides sistêmicos são as drogas de eleição para hemangiomas extensos1,2. Geralmente, são requeridas altas doses por tempo prolongado, tornando o paciente suscetível a uma série de efeitos adversos, como hisurtismo, faceis cushingoide, miocardiopatia hipertrófica, alterações gastrointestinais, do sono e do crescimento2,6. O propranolol, betabloqueador não seletivo, vem sendo apontado como uma alternativa para os casos agressivos3,4,5,7. Seu efeito terapêutico, nesses casos, inclui: vasoconstrição, que se torna imediatamente perceptível como uma alteração da cor, associada a um amolecimento palpável do hemangioma; diminuição da expressão do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) e fator de crescimento básico de fibroblasto (FGFb), por uma inibição da via da proteína quinase, o que explica a melhora progressiva dos hemangiomas; e deflagração da apoptose das células endoteliais capilares. Seu uso deve ocorrer na fase proliferativa do hemangioma, na qual os fatores pró-angiogênicos, VEGF e FGFb, estão envolvidos3. Não há um consenso na literatura com relação à dose a ser administrada. Sugere-se iniciar com 0,16 mg/kg, de 8 em 8 horass, podendo-se atingir 2 mg/kg/dia3. A administração não é isenta de riscos, como hipotensão, bradicardia e hipoglicemia assintomática. Portanto, o paciente deve ter ecocardiograma de base e rígido monitoramento da pressão arterial, do ritmo cardíaco e de níveis glicêmicos4. As pacientes em questão não desenvolveram nenhum efeito adverso relacionado ao propranolol. Portanto, este surge como uma proposta terapêutica promissora para o tratamento de hemangiomas extensos, mostrando resposta clínica rápida, com poucos efeitos colaterais.
Submetido em: 09.01.11
Aceito em: 28.04.11
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Contribuições dos autores:
Concepção e desenho do estudo: LHSC, FOV, DAAU, MJSB
Análise e interpretação dos dados: LHSC, FOV, DAAU, MJSB
Coleta de dados: LHSC, FOV, DAAU, MJSB
Redação do artigo: LHSC, FOV, DAAU, MJSB
Revisão crítica do texto: LHSC, FOV, DAAU, MJSB
Aprovação final do artigo*: LHSC, FOV, DAAU, MJSB
Análise estatística: N/A
Responsabilidade geral pelo estudo: MJSB
*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.
References
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