Necropolítica, exceção territorial e agência indígena na saúde brasileira: uma revisão integrativa (2019-2025)Resumo
A saúde dos povos originários no Brasil constitui objeto indissociável das disputas políticas e epistêmicas, atravessando a análise restrita dos indicadores epidemiológicos ou as dificuldades de acesso, sob a influência da persistência colonial e da atuação de um Estado historicamente orientado pela expropriação, invisibilidade e abandono. Este estudo analisa, por meio de uma revisão integrativa da literatura científica brasileira (2019-2025), como a necropolítica de Achille Mbembe problematiza mecanismos de abandono estatal, a produção de territórios de exceção e o protagonismo indígena no Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. Os resultados demonstram a naturalização da precariedade enquanto tecnologia de governo, a territorialização da exceção e o surgimento de práticas antinecropolíticas que reafirmam a agência coletiva na formulação de alternativas para a continuidade do cuidado e a redução de mortes evitáveis.
Palavras-chave
Saúde indígena; Necropolítica; Território de exceção; Agência coletiva
Abstract
The health of Indigenous peoples in Brazil is inseparable from political and epistemic disputes, transcending the restricted analysis of epidemiological indicators or access difficulties, under the influence of colonial persistence and the actions of a state that has been historically oriented towards expropriation, invisibility, and abandonment. This study analyzes, through an integrative review of Brazilian scientific literature (2019-2025), how Achille Mbembe’s necropolitics critically examines state abandonment mechanisms, the production of territories of exception, and Indigenous protagonism in the Indigenous Health Care Subsystem. The results demonstrate the naturalization of precariousness as a technology of government, the territorialization of exception, and the emergence of anti-necropolitical practices that reaffirm collective agency in formulating alternatives to the continuity of care and the reduction of preventable deaths.
Keywords
Indigenous health; Necropolitics; Territory of exception; Collective agency
Resumen
La salud de los pueblos originarios de Brasil constituye un objeto indisociable de las disputas políticas y epistémicas, atravesando el análisis restringido de los indicadores epidemiológicos o de las dificultades de acceso, bajo la influencia de la persistencia colonial y de la actuación de un Estado históricamente orientado por la expropiación, la invisibilidad y el abandono. Este estudio analiza, por medio de una revisión integradora de la literatura científica brasileña (2019-2025), cómo la necropolítica de Achille Mbembe problematiza mecanismos de abandono estatal, la producción de territorios de excepción y el protagonismo indígena en el Subsistema de Atención de la Salud Indígena. Los resultados demuestran la naturalización de la precariedad como tecnología de gobierno, la territorialización de la excepción y el surgimiento de prácticas anti-necropólíticas que reafirman la agencia colectiva en la formulación de alternativas para la continuidad del cuidado y la reducción de muertes evitables.
Palabras clave
Salud indígena; Necropolítica; Territorio de excepción; Agencia colectiva
Introdução
A saúde indígena no Brasil, mais do que um conjunto de indicadores epidemiológicos, é um campo de disputas políticas e epistêmicas atravessado pela violência colonial. As condições de saúde dessa população resultam de um projeto de Estado que historicamente opera pela expropriação, invisibilidade e abandono. Nesse contexto, a discussão sobre o tema é inseparável da análise das relações de poder que definem quais vidas importam e quais corpos podem ser expostos à doença e à morte1.
Para problematizar essa lógica, o artigo fundamenta-se na teoria da necropolítica de Achille Mbembe2, que define a soberania do Estado moderno pela capacidade de “fazer viver” em articulação direta com o poder soberano de “deixar morrer”. A necropolítica manifesta-se na gestão diferencial de populações, submetendo grupos racializados a condições que os aproximam da morte, seja pela violência direta, seja pela negligência e pelo abandono programado3. No Brasil, os povos indígenas são um dos alvos primordiais dessa lógica.
Essa violência sustenta-se no racismo estrutural que, conforme aponta Silvio Almeida4, constitui elemento inerente à política e à economia, definindo a distribuição de direitos fundamentais, como o acesso à saúde5. No caso indígena, o racismo se manifesta tanto na recusa do Estado em proteger seus territórios – condição essencial para o bem viver – quanto na hegemonia do modelo biomédico que deslegitima os saberes de cura tradicionais6.
Contudo, contra a política de morte, erguem-se as políticas da vida, impulsionadas pelo protagonismo do movimento indígena7. Lideranças como Sônia Guajajara, Ailton Krenak e Davi Kopenawa denunciam o projeto de destruição em curso8. A luta pela saúde é, assim, uma luta por autonomia e território9. A emergência de uma produção científica de autoria indígena no campo da saúde coletiva é um marco desse movimento, disputando as narrativas10.
A perspectiva decolonial auxilia a problematizar as políticas estatais quando adota enunciados dos povos originários como matriz de inteligibilidade do risco e do cuidado11. A obra “A queda do céu”5, por exemplo, descreve o garimpo e as epidemias como um colapso cosmopolítico que atinge simultaneamente corpos, rios e floresta. Essa visão desloca “ambiente” e “risco” do léxico técnico para uma política do viver, acompanhada das noções de corpo-território e ecologia de saberes.
Desse modo, este artigo apresenta uma revisão integrativa que se afasta de uma abordagem descritiva dos desafios. Nosso objetivo é analisar, ancorados na noção de necropolítica12, como a produção científica brasileira do intervalo de seis anos analisados na presente pesquisa (2019-2025) documenta os mecanismos de abandono e de governo da morte que incidem sobre os povos originários, ao mesmo tempo em que evidencia fissuras e resistências que confrontam essa lógica, a partir da seguinte pergunta norteadora: Como a literatura brasileira publicada entre 2019 e 2025, à luz da noção de necropolítica, tem documentado os mecanismos de abandono estatal, exceção territorial e agência indígena no campo da saúde?. Argumentamos que, para além de barreiras de acesso, a literatura constitui um arquivo da violência de Estado e, simultaneamente, um testemunho da luta indígena pela vida.
Metodologia
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura ocorrida entre janeiro de 2019 e janeiro de 2025 sobre saúde indígena no Brasil. O objetivo foi analisar como a produção científica documenta o abandono estatal, exceção territorial e agência indígena no campo da saúde à luz da noção de necropolítica. O recorte temporal abrange a pandemia da Covid-19 e a intensificação dos conflitos territoriais que impactaram o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena do Sistema Único de Saúde (SASI-SUS).
As buscas foram realizadas nas bases PubMed/Medline, ScienceDirect, SciELO e Lilacs. Utilizaram-se descritores controlados dos vocabulários DeCS e MeSH priorizando-se os termos em inglês (health of indigenous populations, indigenous health services, health education e Brazil), dada a predominância dessa indexação nas principais bases internacionais.
Foram incluídos estudos empíricos (quantitativos, qualitativos ou de métodos mistos) que tivessem como população povos originários residentes no Brasil, abordando políticas, gestão ou cuidado em saúde. Excluíram-se editoriais, cartas, comentários, estudos biomédicos estritos sem interface com organização do cuidado e duplicatas. A triagem ocorreu em duas etapas independentes, com resolução de divergências por consenso, seguindo as recomendações do Prisma 2020.
Foram inicialmente identificados 956 estudos (PubMed = 22, SciELO = 32, Lilacs = 116 e ScienceDirect = 786). Após a remoção de 53 duplicatas, restaram 903 estudos para triagem por título e resumo, dos quais 881 foram excluídos. Foram então selecionados 22 artigos para leitura na íntegra, resultando na exclusão de 13 por não atenderem aos critérios, totalizando nove estudos incluídos na revisão. O processo está representado no fluxograma Prisma a seguir.
Além do corpus principal, também foi organizado um arquivo expandido com documentos-sentinela de relevância para o campo da saúde indígena, incluindo marcos legais e programáticos, planos distritais de saúde indígena, relatórios técnicos e publicações de autoria indígena. Esses materiais não integraram o corpus de estudos incluídos na revisão, nem foram contabilizados no fluxograma Prisma. Sua função foi operar como contexto analítico para situar continuidades e inflexões, permitindo triangulação interpretativa com os enunciados do corpus e qualificação do vocabulário político-administrativo mobilizado nos artigos, particularmente quando estes remetiam a normativas, emergências sanitárias e condições ambientais que modulam a produção de territórios de exceção.
O protocolo desta revisão foi registrado no Open Science Framework (OSF) e seu acesso está no item “disponibilidade de dados” no final do artigo. A análise por síntese temática crítica organizou a discussão em três eixos: abandono estatal e produção da precariedade; exceção territorial e produção de espaços de risco; e agência indígena e práticas antinecropolíticas.
A síntese temática crítica foi conduzida a partir de uma matriz de extração elaborada para padronizar a leitura dos textos completos, registrando desenho do estudo; população e território; objeto analítico; principais achados; e excertos relevantes. Em seguida, os achados foram codificados por aproximações de sentido e por recorrências enunciativas, com agrupamento progressivo em temas e subtemas, até a consolidação dos três eixos analíticos. Quando um mesmo estudo apresentava elementos de mais de um eixo, registrou-se o eixo predominante para fins de organização do quadro 1, mantendo-se as coocorrências como material interpretativo mobilizado na discussão. Divergências de codificação e de alocação temática foram resolvidas por consenso, de modo a estabilizar a coerência interna da síntese e a modular a força inferencial atribuída a cada enunciado.
Resultados
Após a leitura na íntegra dos nove artigos incluídos na pesquisa, foram identificadas convergências e divergências que, dialogando com a matriz teórico-analítica da necropolítica, foram organizadas nos três eixos temáticos. O quadro 1 sintetiza o corpus a partir desses eixos, indicando ano, título, autoria e, na coluna “Enunciados centrais”, as ideias centrais mobilizadas na análise. Atribuiu-se a cada estudo o eixo predominante (sem pretensão de exclusividade), de modo a organizar e problematizar os deslocamentos.
A leitura considera a qualidade metodológica previamente avaliada para modular a força inferencial na discussão, evitando hierarquizações simplistas; a função do quadro é cartografar padrões enunciativos e suas tensões, e não ranquear estudos. As coocorrências entre eixos são exploradas ao longo da discussão, tomando o quadro 1 como mapa de orientação para a argumentação analítica.
Análise e discussão
A leitura crítica do corpus selecionado, orientada pelo referencial da necropolítica, interroga como a produção científica recente sobre saúde indígena formula relações entre governo, território e cuidado. Tomados em conjunto, os artigos constituem um arquivo13, agrupando uma regularidade de enunciados que torna inteligíveis formas de administração da precariedade e de exposição diferencial ao dano. Ao mesmo tempo, o próprio corpus registra deslocamentos e contracondutas que reconfiguram fluxos assistenciais e disputam o lócus decisório.
O arquivo da necropolítica: evidências do abandono estatal
O arquivo da necropolítica no E1 expõe a ausência enquanto racionalidade administrativa deliberada, distanciando-a de qualquer natureza acidental. Dispositivos burocráticos, a exemplo das falhas sistêmicas na regulação – Sistema Nacional de Regulação (SISREG) – e da escassez crônica de insumos, operam o gerenciamento do tempo de espera e a institucionalização da vulnerabilidade, convertendo o desfecho letal em evento previsível e estatisticamente normatizado.
No corpus, a ausência é produzida administrativamente por interrupções de transporte, filas opacas de regulação e faltas crônicas de insumos, equipes e conectividade. Essas operações não se apresentam como falhas episódicas porque funcionam como racionalidade que distribui desigualmente a proteção e a vulnerabilização, organizando exposições diferenciais ao dano e à morte, em consonância com a noção de necropolítica2. No âmbito dos agravos evitáveis, o estudo epidemiológico realizado em Mato Grosso do Sul evidencia um padrão de vulnerabilização prolongada entre Guarani e Kaiowá: “As maiores taxas de detecção de HIV ocorreram entre os Guarani […] e as de mortalidade e letalidade foram superiores entre os Kaiowá”14 (p. 1, 6-7). O discurso sugere um efeito acumulado de decisões administrativas e arranjos institucionais que tornam repetível o desfecho letal, porque estabilizam condições de cuidado descontínuo e de acesso desigual a diagnóstico, seguimento e tratamento.
Em escala nacional, a análise de incidência, mortalidade e vacinação durante a pandemia evidencia como a logística e a cobertura vacinal modulam risco e proteção. Foram identificadas heterogeneidades na cobertura vacinal entre os povos originários, com percentuais inferiores quando comparados à população idosa não indígena. Adicionalmente, as análises evidenciaram taxas cumulativas de incidência de Covid-19 mais elevadas entre as populações indígenas em relação à população brasileira em geral15.
A redução subsequente da mortalidade após o início da vacinação, reportada no estudo, sugere que a exposição ao dano não se explica por uma suposta naturalização territorial do risco15. Ao contrário: indica que a modulação logística e a implementação de intervenções, como cobertura vacinal e capacidade de resposta em campo, reconfiguram o perfil de adoecimento e morte, tornando legível a dimensão decisória das cadeias materiais que sustentam proteção ou abandono.
No cotidiano dos serviços, a ausência ganha forma de expediente burocrático que subordina o cuidado a fluxos de autorização. As barreiras de acesso especializado, detalhadas adiante no debate sobre a geografia do cuidado, ratificam a insuficiência das políticas de regulação para as populações indígenas16. Do ponto de vista da gestão e do processo de trabalho, os estudos qualitativos multicasos identificam a materialidade desse expediente: “Os entrevistados indicaram a inexistência de capacitação […] centralizada pela falta de internet na maioria dos polos bases”17 (p. 7) e “Quanto à infraestrutura, foram indicadas a falta e/ou insuficiência de recursos de logística e de transporte”17 (p. 8). No nível da APS, a precarização incide sobre trabalhadores e usuários: “os profissionais adoeceram […] como a falta de equipamentos de proteção individual”18 (p. 5). Esses enunciados explicitam que a “falta” não opera como acidente, mas funciona como dispositivo que distribui o tempo de espera porque regula a circulação por autorizações e por filas, define quem perde seguimento e reorganiza prioridades vitais no interior do SASI-SUS.
O discurso técnico que atribui causalidade a “distâncias” e “remotidões” é tensionado quando os próprios artigos mostram deslocamentos após decisões gerenciais. Mesmo em estudos que evidenciam capacidades organizacionais, como a avaliação de atributos da APS – “maior pontuação geral foi observada no Distrito Sanitário Indígena”19 (p. 1) –, a legibilidade do abandono permanece: onde o transporte, a substituição de profissionais e a conectividade são garantidos, a precariedade diminui; onde não são, há rotina. A literatura de Saúde Coletiva e Ciências Sociais ajuda a qualificar essa seletividade: o racismo institucional opera como matriz que define acesso a bens e serviços20, enquanto a “violência estrutural” coloca determinados grupos “no caminho do dano” por arranjos político-econômicos e administrativos21. Nessa chave, o conjunto de “faltas” documentadas – SISREG, internet nos polos, transporte e equipamentos de proteção individual (EPIs) – produz hierarquizações de vidas e mortes em corpos-território indígenas.
Os marcos normativos recentes reforçam que se trata de práticas e não de destino: a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI) estabelece responsabilidades para atenção diferenciada desde 200222; a Lei n. 14.021/2020 institui plano emergencial para enfrentamento da Covid-19 em territórios indígenas23; as deliberações da 6ª Conferência Nacional de Saúde Indígena recolocam logística, pessoal e participação indígena como condições de possibilidade do cuidado24. A persistência, nos artigos, de falta de internet, falta de transporte, fila do SISREG e falta de EPIs evidencia fratura entre enunciados e implementação; fratura que, na linguagem de Mbembe2, manifesta-se como governo pela precariedade.
Ao tomar os artigos como arquivo, o eixo E1 torna-se fluído para além do inventário de problemas: indicadores de recorrência e duração de interrupções (tempo sem equipe completa, dias sem transporte e ciclos de referência sem contrarreferência) e de carga de eventos evitáveis (hospitalizações por causas sensíveis; perdas de seguimento em tuberculose e HIV; e descontinuidade de pré-natal) podem ser vinculados à responsabilização decisória.
A leitura do eixo E1 permite problematizar que a precariedade é produzida e administrada por cadeias decisórias que interrompem a continuidade do cuidado. Contudo, essa administração não opera em um vazio, distribuindo-se, na realidade, de modo desigual no território e se tornando mais intensa quando as rotas de cuidado são capturadas por regimes de segurança, economias extrativas e arranjos de controle de mobilidade. Nesse contexto, a análise das racionalidades políticas permite identificar espaços nos quais emergem práticas de resistência ou contracondutas frente às práticas de governo25. Portanto, o deslocamento analítico de E1 para E2 estabelece uma mudança de escala em vez de uma mudança de objeto, transitando da rotinização administrativa da ausência para a espacialização política da suspensão de garantias, cenário no qual o direito à saúde deriva de permissões contingentes e de protocolos extraordinários.
Geografias do abandono: o território como zona de exceção
A produção de territórios de risco emerge quando o cuidado é subordinado a lógicas de segurança, exploração e controle de mobilidade. Trata-se de uma espacialização da exceção, na qual a proteção de direitos é condicionada por dispositivos que suspendem garantias e reorganizam o acesso segundo prioridades externas às necessidades sanitárias2. No Brasil recente, a própria normatividade reconhece o quadro ao declarar “Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) em decorrência de desassistência à população Yanomami”26, seguida de medidas federais “de combate ao garimpo ilegal no território Yanomami”27.
No plano operativo, bloqueios institucionais materializam a exceção territorial no acesso especializado: “Outro grande desafio […] é a demora na marcação de consultas”16 (p. 6) na rede SUS. Diferente da falha administrativa, o E2 demonstra a espacialização da exceção. A infraestrutura insuficiente nos DSEIs é capturada por regimes de insegurança, como o garimpo e o narcotráfico, transformando a geografia em um vetor de interdição. O direito à saúde deixa de ser uma garantia ordinária para tornar-se uma operação eventual, condicionada por janelas hidrológicas, escoltas e protocolos extraordinários de vigilância.
A conversão do território em “zona de exceção” produz danos sanitários em convergência com danos ontológicos, atingindo a unidade corpo-território, lugar de vida no qual se entrelaçam materialidade e espiritualidade, saber e reprodução social28. Em conflitos marcados por economias extrativistas e militarização, as mulheres indígenas experimentam formas específicas de vulnerabilização, nas quais a colonialidade de gênero estrutura exposições diferenciadas, cargas de cuidado ampliadas e silenciamentos normativos29. Nessa perspectiva, a contaminação ambiental, as interdições de circulação e a necessidade de escoltas deixam de ser contingências logísticas e passam a configurar dispositivos que desautorizam temporalidades e práticas próprias de cuidado, rebaixando direitos a permissões precárias.
As zonas de exceção emergem quando rotas vitais são capturadas por regimes extrativistas e securitários que suspendem garantias, produzindo exposição diferencial a doenças e envenenamentos. A formulação de Kopenawa explicita a equivalência entre garimpo e epidemias que contaminam rios e corpos, reconfigurando o território como lugar de morte lenta e impondo rupturas de temporalidade ritual. Essa perspectiva amplia a interpretação dos achados empíricos de contaminação e bloqueios de mobilidade ao situá-los como tecnologias necropolíticas que articulam natureza, política e saúde5.
A dimensão securitária é explícita quando, nos termos do Decreto n. 11.405/2023, o “Comando da Aeronáutica fica autorizado a criar a Zona de Identificação de Defesa Aérea – ZIDA sobre o espaço aéreo sobrejacente e adjacente ao território Yanomami”, visando à adoção de “medidas de controle do espaço aéreo contra todos os tipos de tráfego suspeito de ilícito”30 (p. 2). A proteção do espaço aéreo, embora cumpra finalidade legítima, estabelece, no plano do cuidado, um regime no qual o acesso sanitário depende de arranjos de exceção, gerando implicações diretas aos deslocamentos de equipes, pacientes e insumos2.
A cartografia institucional dos DSEI destaca a copresença de ilegalismos e barreiras físicas que, combinados, configuram zonas de exceção. O Plano Distrital do DSEI Vale do Javari informa “prática ilegal de caça, pesca e até mesmo do narcotráfico, resultando em inúmeros conflitos”30; assinala “áreas de garimpo […] e áreas contaminadas” e “Barreiras Geográficas […] limitando a navegação” (p. 25-7); e registra que “a TI Vale do Javari não dispõe de acesso por vias terrestres […] exclusivamente fluvial e/ou aéreo” (p. 25). Nesses cenários, o deslocamento sanitário depende de janela hidrológica, combustível, aeronaves e escoltas, rebaixando o cuidado à condição de operação eventual.
Os efeitos sanitários da exceção territorial são mensuráveis. Estudos coordenados pela Fiocruz reportam que “todos os Yanomami de 9 aldeias assediadas pelo garimpo estão contaminados por mercúrio”31 e que “84% registraram níveis […] acima de 2,0 µg/g; 10,8% acima de 6,0 µg/g”32. Tais dados indicam um regime de dano ambiental-sanitário produzido por cadeias extrativistas que interdita o cuidado e converte o território em vetor de adoecimento.
Mesmo quando não nomeiam explicitamente o garimpo, os estudos descrevem restrições de mobilidade e bloqueios institucionais que, no terreno, operam como mecanismos de exceção. Em Manaus, a resolutividade dependente da “fila do SISREG”16 (p. 6) evidencia que o acesso especializado é mediado por um dispositivo de regulação que torna o tempo de espera um exercício de soberania administrativa sobre corpos deslocados. Nos multicentros do SASI-SUS, a gestão local registra a insuficiência de recursos logísticos e de transporte somada à ausência de conectividade na maioria dos polos-base, fatores que, nos distritos de fronteira e hidrovias sazonais, determinam a interrupção efetiva das cadeias de cuidado17. Entre profissionais da APS, a pandemia exacerbou esse quadro ao impor a carência de EPIs, comprometendo os deslocamentos e a permanência em campo18. Esses enunciados, lidos em conjunto com dispositivos normativos e evidências ambientais, consolidam o discurso da exceção, na qual o acesso se realiza sob condições de suspensão prática de garantias. Nessa chave, a distância geográfica e a sazonalidade hidrológica deixam de operar como explicações suficientes, porque o que se estabiliza é um regime de permissões e interrupções que transforma a circulação do cuidado em evento contingente, dependente de autorizações, recursos e dispositivos de controle.
A dimensão diferencial desse arranjo demonstra-se também em indicadores agregados. No contexto da Covid-19, as heterogeneidades regionais de cobertura vacinal e a sobrecarga da incidência dessa doença entre indígenas derivam da convergência entre barreiras geográficas, ações repressivas e economias ilegais, fatores que reorganizam fluxos de pessoas e mercadorias para além do fator distância15. O resultado, sob a perspectiva de Mbembe2, constitui a transformação de áreas inteiras em zonas de negociação contínua do direito à vida por atores extraestatais e pelo próprio Estado.
A normatividade recente consolida a percepção de que a excepcionalidade configura um traço estrutural, e não episódico, da gestão estatal. Dispositivos como a Portaria GM/MS n. 28/2023, que institui a desassistência enquanto critério de emergência26, e o Decreto n. 11.405/2023, que atrela o enfrentamento sanitário ao combate ao garimpo ilegal27, materializam o necropoder ao reconhecerem a falência das vias ordinárias de assistência. Esse movimento de controle estende-se à regulação do próprio “acesso à Terra Indígena Yanomami”33, subordinando a circulação e o cuidado a protocolos extraordinários de vigilância. A exceção territorializa-se: dinâmicas de fronteira, tensões extrativistas e degradação ambiental impõem as coordenadas que tornam o direito à saúde uma possibilidade permanentemente ameaçada.
A luta pela vida: protagonismo indígena como prática antinecropolítica
Neste artigo, a noção de práticas antinecropolíticas atua enquanto operador analítico para descrever ações que deslocam a administração da escassez e reconfiguram o lócus decisório sobre o cuidado, transcendendo a função de marcador normativo de resiliência. No corpus, tais práticas tornam-se observáveis quando reorganizam rotas de acesso e continuidade assistencial; instituem mecanismos próprios de vigilância, regulação e comunicação com serviços; produzem mediações culturais e tecnopolíticas que alteram a temporalidade da resposta; e tensionam arranjos institucionais que naturalizam interrupções e permissões contingentes. Com isso, a agência indígena é tratada como produção situada de condições de possibilidade do cuidado, e não como apêndice participativo de políticas já definidas.
O corpus evidencia que práticas de protagonismo indígena, desde o controle social até a elaboração de protocolos e planos locais, operam como contracondutas que desestabilizam a gestão pela escassez, reordenando fluxos e prioridades do cuidado em chave antinecropolítica2. No plano institucional, a Política Nacional e os documentos orientadores recentes reconhecem e prescrevem essa centralidade: as instâncias de controle social incluem o Fórum de Presidentes de Conselhos Distritais de Saúde Indígena (FPCondisi), o Conselho Distrital de Saúde Indígena (CONDISI), os Conselhos Locais de Saúde Indígena (CLSI) e a Comissão Intersetorial de Saúde Indígena (CISI) requerem que:
O controle social precisa estar relacionado com a gestão dos serviços de saúde, mas mantendo independência política das coordenações dos distritos e da secretaria de saúde indígena. O financiamento das ações do controle social é responsabilidade da Sesai e os gestores devem zelar pela independência política dos conselhos locais, distritais e do fórum24. (p. 300)
Em sentido convergente, a avaliação dos atributos da APS realizada por Rocha et al.19 situa o DSEI com desempenho superior ao municipal no escore global do Primary Care Assessment Tool e em atributos essenciais/derivados, sinalizando coordenação do cuidado, adscrição e orientação comunitária. Esse dado constitui evidência de capacidade organizativa e de recomposição de trajetórias assistenciais no interior do SASI-SUS, compatível com o E3 (agência/contrapoder): quando há decisão local e arranjos institucionais estáveis, a cadeia do cuidado se sustenta apesar de constrangimentos logísticos. Na síntese, o estudo ancora o E3 e opera como contraste a E1, indicando que a precariedade não é destino, mas regime reversível.
A agência indígena que reorganiza fluxos e prioridades constitui prática de interculturalidade crítica, superando a noção de convivência multicultural ao consolidar um projeto político de disputa de normas, saberes e institucionalidades34. Protocolos próprios, deliberações em CLSI/CONDISI e coautorias em pesquisas materializam essa virada, deslocando o lócus de enunciação das decisões e reconfigurando as relações de poder no interior do sistema. Ao mesmo tempo, a incorporação de agendas e lideranças de mulheres indígenas tensiona a colonialidade de gênero, recentrando dimensões como cuidado reprodutivo, segurança alimentar e proteção de meninas e jovens29, enquanto a defesa do corpo-território orienta prioridades de cuidado e vigilância ambiental28.
A densidade participativa ampliou-se no ciclo conferencial mais recente: “foram 302 conferências locais e 34 distritais, com a participação de milhares de indígenas brasileiros”24. Essa arquitetura normativo-participativa baliza empiricamente o eixo E3 da síntese.
No terreno das intervenções, o estudo de métodos mistos sobre indígenas Warao, migrantes em Manaus, demonstra como a coautoria e a ação pactuada com lideranças se traduzem em efeitos concretos de acesso: “O plano [de ação local] demonstrou facilitar o acesso ao sistema de saúde por indígenas venezuelanos da etnia Warao em Manaus”35 (p. 2). O mesmo trabalho identifica barreiras (língua, distância e custos de transporte) que foram enfrentadas via desenho participativo do plano, reforçando que a agência indígena não é decorativa, mas sim condição de possibilidade para deslocar trajetos de cuidado. Em paralelo, sínteses recentes da Saúde Coletiva registram, no contexto pandêmico, a “criação de barreiras sanitárias” e a formação de “sala de situação” como tecnologias de autoproteção articuladas pelos próprios povos e por seus aliados institucionais36.
Nos serviços e na gestão distrital, enunciados do corpus apontam que o protagonismo indígena emerge em decisões e arranjos microgestores. Em multicentros do SASI-SUS, a recomendação de “radicalização da participação […] para garantia da atenção diferenciada e dos princípios do SUS”17 (p. 1) aparece como horizonte explícito para qualificar planejamento e coordenação. Na referência de Manaus, práticas de negociação intercultural e acolhimento – operadas com o agente indígena de saúde, familiares e lideranças – são descritas como modos de recompor a resolutividade diante de fluxos regulatórios lentos16. Embora nem sempre nomeadas como “protocolo”, tais práticas conformam tecnologias locais (como arranjos de tradução, pactuação de rotas e manejo de tempos rituais) que reencenam o cuidado fora do discurso da falta.
Tomado como arquivo, o conjunto desses movimentos permite qualificar o eixo E3 com três marcas: (I) decisão compartilhada com efeitos mensuráveis (por exemplo, plano local que “facilitou o acesso”35); (II) institucionalidade do controle social (CLSI/CONDISI) reconhecida e protegida por normativas – “independência administrativa do controle social”24 – que resguardam o lugar decisório indígena; e (III) repertórios de autoproteção coletivamente organizados (barreiras sanitárias e salas de situação) como tecnologias de governo de si e do território em contextos de ameaça36.
As práticas antinecropolíticas descritas no corpus podem ser lidas como engenharias de preservação de mundos, no sentido de Kopenawa: arranjos que protegem o “mundo-floresta” e reconstituem trajetórias de cuidado por meio de traduções interculturais e decisões comunitariamente ancoradas. Em vez de respostas adaptativas a uma falta, configuram contracondutas que redistribuem poder e reordenam fluxos assistenciais5.
Em termos avaliativos, a chave antinecropolítica de E3 desloca a pergunta sobre participação genérica para indicadores de efeito e poder, com presença deliberativa (CLSI/CONDISI/CNSI); autoria indígena em pesquisa e protocolos; e impacto sobre desfechos (como cobertura vacinal, continuidade de tratamento e tempos de espera). Nos materiais aqui examinados, esse deslocamento já se insinua quando decisões em instâncias participativas ou em pactuações locais conduzem à reorganização de fluxos16,17,35. Ao articular instituições de controle social, tecnologias de cuidado próprias e coautorias, o protagonismo indígena se afirma não como suplemento à política, mas sim como forma de governo que contesta a administração da precariedade e abre espaço para a vida2.
Conclusão
As evidências reunidas sustentam a hipótese de que o cuidado da saúde dos povos originários no Brasil tem sido organizado por três regimes articulados: a administração da escassez como tecnologia de governo (E1), a territorialização da exceção (E2) e as contracondutas que instituem práticas antinecropolíticas (E3). A partir do referencial de Mbembe, a transição da noção de barreiras de acesso para o de abandono estatal mensurável estabelece um reposicionamento do objeto analítico, definindo-o enquanto resultado de decisões administrativas e arranjos políticos responsáveis pela produção, distribuição e normalização de riscos e mortes evitáveis, em substituição à tese do déficit natural de infraestrutura2.
No eixo E1, os estudos indicam um padrão reiterado de desfechos evitáveis e de rotinização da ausência, com séries de HIV com maior carga entre Guarani e Kaiowá no Mato Grosso do Sul14; cobertura vacinal heterogênea da Covid-1915; e registros qualitativos de falta de transporte, conectividade, EPIs e resolutividade mediada por filas opacas de regulação16,18. Problematizados em conjunto, esses dados corroboram interpretações de racismo institucional e violência estrutural como matrizes de iniquidades20,21, deslocando a análise da dificuldade logística para a accountability sobre interrupções e atrasos que materializam o abandono.
No eixo E2, o território opera como zona de exceção quando o cuidado passa a depender de dispositivos securitários, de economias ilegais e de condicionantes ambientais que suspendem garantias, especialmente em distritos de fronteira e hidrovias sazonais. A documentação pública recente sobre a emergência Yanomami, a ativação de zonas de defesa aérea e os planos distritais que reconhecem garimpo, narcotráfico e acesso exclusivamente fluvial evidenciam uma espacialização da exceção cujos efeitos sanitários foram tornados mensuráveis por estudos de contaminação por mercúrio32. Esse discurso territorial rebaixa o cuidado à condição de operação eventual e dependente de janelas hidrológicas, combustível, aeronaves, conectividade e autorizações extraordinárias.
Em contracorrente, o eixo E3 demonstra que o protagonismo dos povos originários constitui elemento de soluções, problematizando a lógica de componente aditivo à política pública. O estudo, de métodos mistos, com os Warao em Manaus demonstra que o plano local pactuado com lideranças facilitou o acesso ao SUS35. Em multicentros do SASI-SUS, recomenda-se “radicalização da participação” para qualificar planejamento e coordenação17, enquanto serviços de referência e de APS descrevem tecnologias locais (negociação intercultural, arranjos de tradução, pactuação de rotas e acolhimento) que recompõem a resolutividade diante da regulação lenta16,18. O ciclo conferencial recente e os marcos normativos (PNASPI, 6ª CNSI e Lei n. 14.021/2020) reconhecem e prescrevem a centralidade do controle social (CLSI/CONDISI), oferecendo base institucional à virada antinecropolítica.
Do ponto de vista programático, os resultados justificam uma dupla reorientação. Primeiro, é necessário instituir indicadores de abandono como objeto de gestão por meio da (I) recorrência e duração de interrupções (dias sem transporte, tempo sem equipe completa, ciclos de referência sem contrarreferência e tempo até o restabelecimento de insumos/conectividade); e (II) carga de eventos evitáveis (internações por causas sensíveis, perdas de seguimento em tuberculose/HIV, descontinuidade de pré-natal e imunização). Esses indicadores devem ser auditáveis por instâncias de controle social, com metas e prazos vinculantes no nível do DSEI e pactuação interfederativa. Segundo, é preciso consolidar repertórios antinecropolíticos já existentes, a partir da cogestão com protagonismo dos povos originários; protocolos próprios (inclusive de barreiras sanitárias); rotas logísticas pactuadas com comunidades; e dispositivos de tradução e mediação cultural.
Os resultados da pesquisa implicam também qualificar a normatividade por meio da atualização da PNASPI a partir de métricas de abandono e de exceção territorial; vinculação de recursos a compromissos verificáveis de logística, à conectividade e à substituição de profissionais; e proteção à independência administrativa do controle social indígena. A agenda de pesquisa deve combinar estudos participativos com autoria dos povos originários; séries temporais de indicadores de interrupção e desfechos; georreferenciamento de fatores de exceção (como garimpo, contaminação por mercúrio e militarização); e avaliação de impacto de intervenções de E3 sobre continuidade de cuidado, cobertura vacinal e tempos de espera.
Como contribuição, o estudo desloca o debate de barreiras para governo pela precariedade e oferece um arcabouço operacional para mensurar e responsabilizar o abandono, articulando-o à exceção territorial e aos repertórios de contrapoder indígena. Como limitação, a heterogeneidade dos delineamentos, a sub-representação de autoria dos povos originários em parte do corpus e o recorte temporal podem subestimar processos de longa duração; ainda assim, a triangulação entre estudos, normativas e evidências ambientais sustenta a consistência das inferências. A síntese aponta, em termos práticos, que a redução de mortes evitáveis e a ampliação da continuidade do cuidado dependem menos de superação de distâncias e mais de uma virada antinecropolítica: é necessário decidir governar contra o abandono, com poder decisório indígena e métricas de continuidade como núcleo do desempenho do SASI-SUS.
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Disponibilidade de dados
O conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi disponibilizado no Open Science Framework e pode ser acessado em: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/QS4C8. Pode ser acessado também em ScieloData: https://doi.org/10.48331/SCIELODATA.TCY5S3
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Editado por
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Editora
Rosamaria Giatti Carneiro https://orcid.org/0000-0003-0469-5447
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Editora associada
Fabiane Vinente dos Santos https://orcid.org/0000-0002-1271-7645
Fonte: Elaborado pelos autores, 2025.