Trajetória assistencial em uma rede interestadual de saúde: desafios para garantia do cuidado e o necessário fortalecimento da regionalização

Care pathways in an interstate health care network: challenges in guaranteeing care and the need to strengthen regionalization

Trayectoria asistencial en una red interestatal de salud: desafíos para la garantía del cuidado y el necesario fortalecimiento de la regionalización

Resumo

O objetivo deste artigo é analisar uma trajetória assistencial representativa do percurso dos(as) usuários(as) da Rede Interestadual de Saúde Pernambuco/Bahia (Rede PE/BA) na linha de cuidado em oncologia. Trata-se de uma pesquisa qualitativa na modalidade estudo de caso. O caso apresentado é de uma usuária denominada Andorinha, pássaro reconhecido por seu comportamento migratório. Para coleta de dados, foram utilizados entrevista e diário de campo, analisados mediante Análise de Conteúdo Temática. Dentre os resultados, observam-se: forte presença do 'agir leigo'; dificuldade no acesso às consultas especializadas e aos exames de apoio diagnóstico; composição público-privada; resolutividade da rede social de apoio para o cuidado; fragilidade da regulação assistencial e da linha de cuidado interestadual. O caso evidencia a necessidade de estruturação da linha de cuidado em oncologia na Rede PE/BA e do fortalecimento da regionalização em saúde.

Palavras-chave
Sistema Único de Saúde; Regionalização da saúde; Acesso a serviços de saúde

Abstract

The aim of this qualitative case study was to analyze a cancer care pathway that is representative of patient pathways in the Pernambuco/Bahia Interstate Health Care Network (PE/BA Network). The case presented is that of a patient called “Swallow”, which is a migratory bird. The data were collected using interviews and field diaries and analyzed using thematic content analysis. The results reveal the following: strong presence of 'lay action'; difficulty accessing appointments with a specialist and diagnostic support tests; public-private service composition; responsiveness of the care social support network; and fragility of health care scheduling and interstate care. The case highlights the need to restructure cancer care in the PE/BA Network and strengthen the regionalization of health care provision.

Keywords
Brazilian National Health System; Regionalization of health care; Access to health services

Resumen

El objetivo de este artículo es el análisis de una trayectoria asistencial representativa del recorrido de los usuarios y las usuarias de la Red Interestatal de Salud Pernambuco/Bahia (Red PE/BA) en la línea de cuidado en oncología. Se trata de una investigación cualitativa, en la modalidad estudio de caso. El caso presentado es el de una usuaria denominada Andorinha (Golondrina), pájaro reconocido por su comportamiento migratorio. Para la colecta de datos se utilizó la entrevista y el diario de campo, analizados por medio del Análisis de Contenido Temático. Entre los resultados se observan: fuerte presencia del ‘actuar lego, la dificultad en el acceso a las consultas especializadas y a los análisis de apoyo diagnóstico, la composición público-privada, la capacidad de resolución de la red social de apoyo para el cuidado, la fragilidad de la regulación asistencia de estructuración de la línea de cuidado interestatal. El caso pone en evidencia la necesidad de la estructuración de la línea de cuidado en oncología en la red PE/BA y del fortalecimiento de la regionalización en salud.

Palabras clave
Sistema Brasileño de Salud; Regionalización de salud; Acceso a servicios de salud

Introdução

O processo de organização do Sistema Único de Saúde (SUS) pode ser dividido em dois momentos. No primeiro deles, destaca-se a descentralização marcada por um movimento municipalista. O segundo momento é caracterizado pelo processo de construção da regionalização e da Rede de Atenção à Saúde (RAS)¹.

Apesar dos avanços trazidos para o SUS, a exemplo da ampliação do acesso aos serviços de saúde, da melhoria dos indicadores nacionais de saúde² e da criação de instâncias de pactuação³, o processo de descentralização foi marcado por assimetrias que, associadas à interdependência operativa e orçamentária dos entes federados e à centralização federal em torno das políticas de saúde, colaboraram para o fracionamento do sistema de saúde⁴.

O fortalecimento da regionalização da saúde pode ser observado a partir dos anos 2000, com o intuito de superar as limitações da atuação do Estado no setor e estabelecer uma rede hierarquizada com diferentes níveis de complexidade⁵. Nesse contexto, as regiões de saúde constituem uma das estratégias e configuram-se como base territorial para o planejamento da RAS⁶, incorporação tecnológica, qualificação e alocação de recursos humanos, e também como espaços geográficos relacionados com a condução político-administrativa do SUS⁷.

Para Landim, Guimarães e Pereira⁸, privilegiar a descentralização como estratégia do desenho organizativo inicial do SUS, sem promover integração regional:

[...] pulverizou e fragmentou a oferta de serviços, gerando vazios assistenciais no território brasileiro, ao mesmo tempo que fragilizou a capacidade dos governos estaduais, no tocante aos seus papéis de coordenador e regulador da rede de saúde⁸. (p. 162)

Perante essa realidade, pode-se apontar que a garantia do acesso e da integralidade da Atenção à Saúde no SUS exige arranjos e pactuações que extrapolam não só as capacidades específicas, mas também os limites geográficos definidos pelos entes federados⁹. Cenário em que a organização jurídico-administrativa, as responsabilidades sanitárias e o custeio das ações e serviços de saúde destacam-se como desafios principais¹⁰. O que requer, portanto, a definição de estratégias singulares capazes de lidar com as multiplicidades e necessidades dos territórios³.

Diante da complexa organização do SUS marcada pela fragmentação do municipalismo e pelo necessário fortalecimento da regionalização⁴, uma construção direcionada para a garantia da integralidade, da equidade e da universalidade implica invenção permanente de estratégias inovadoras em coerência com as necessidades de saúde da população¹¹,¹².

Como alternativa para o fortalecimento da assistência em saúde nos territórios, destaca-se o surgimento de redes intermunicipais e interestaduais que “(...) criam e recriam arranjos técnicos e institucionais, combinando diferentes escalas de ação e poder econômico e político que escapam aos limites regionais, tornando mais complexas as interações regionais”¹³ (p. 30). Uma dessas iniciativas é a Rede PE/BA.

Entre os desafios que se colocam para a constituição da RAS, estratégia privilegiada para a integração do processo de regionalização, pode-se evidenciar: a definição do modelo de Atenção à Saúde e sua consequente condução do sistema para resposta às necessidades da população; a efetivação do papel da Atenção Primária como ordenadora da rede e coordenadora do cuidado; a insuficiência estrutural e a necessária reorientação da atenção hospitalar; e a garantia de cuidado integral aos(às) usuários(as) com doenças crônicas¹. Sobre esse último, destacam-se elementos específicos para o enfrentamento ao câncer, que incluem a definição de linhas de cuidado multiprofissionais e o acesso a ações e serviços de saúde de distintos níveis de complexidade¹⁴.

Diante da complexidade conceitual de acesso, que assume concepções multidimensionais com aspectos políticos, socioeconômicos, técnicos e organizacionais¹⁵, considera-se, neste estudo, a perspectiva de Levesque, Harris e Russel¹⁶, que situa acesso com base em uma interface entre as características estruturais do sistema de saúde e as necessidades específicas das populações e indivíduos, incluindo aspectos relativos às características demográficas, econômicas e sociais.

Esses desafios assumem outras proporções quando se observa o processo organizativo do SUS⁴ no cenário interestadual apresentado pela Rede PE/BA.

Considerando as problemáticas abordadas, o espaço da trajetória assistencial apresenta-se como produtor de realidades que constituem um importante substrato ao estudo de conteúdos relacionados ao processo de regionalização e suas complexidades. Sendo assim, o artigo tem por objetivo analisar uma trajetória assistencial representativa do percurso dos(as) usuários(as) da rede na linha de cuidado em oncologia, destacando as facilidades e os desafios encontrados em sua composição.

Método

Trata-se de uma pesquisa qualitativa desenvolvida com uso da modalidade estudo de caso do tipo único, que contempla a investigação de um caso dentro de um contexto contemporâneo da vida em tempo e lugar determinado, a qual possibilita compreender e analisar de forma mais detalhada¹⁷.

A Rede PE/BA, referência para a realização desta pesquisa, é composta por 53 municípios pertencentes à IV Macrorregião de Saúde de Pernambuco e à Macrorregião Norte da Bahia, e possui mais de oitocentos estabelecimentos de saúde e cerca de dois milhões de habitantes. Configura-se ainda como um produto da realidade dos territórios e da articulação entre pessoas, ações e serviços de saúde, sobretudo de urgência e emergência¹⁰.

No intuito de contemplar elementos organizativos da Rede PE/BA presentes no caso, optou-se pela construção da trajetória assistencial, que tem sido utilizada como metodologia para estudo da articulação da rede de cuidado nos diversos níveis de Atenção à Saúde¹⁸-²².

Para essa trajetória assistencial, o câncer foi utilizado como marcador por possibilitar a aproximação com questões relativas ao acesso, à regulação assistencial e à organização da RAS; possuir o potencial para cumprir os critérios como condição traçadora²³,²⁴; ser um agravo contemplado nas diretrizes da estruturação da assistência da alta complexidade da Rede²⁵; e ter sido identificado pela gestão estadual de Pernambuco como problema de saúde prioritário.

O caso escolhido para este estudo foi o de uma usuária da Rede PE/BA e se justifica pelas características de sua trajetória assistencial, marcada pela perambulação e por grande número de serviços procurados até a confirmação diagnóstica e o início de tratamento. Para garantia do sigilo e do anonimato, a usuária foi denominada Andorinha, pássaro reconhecido mundialmente por seu comportamento migratório.

Como instrumentos para a coleta de dados, realizada em novembro de 2020 na cidade de Petrolina-PE, foram utilizados entrevista semiestruturada e diário de campo. A pesquisa seguiu todas as considerações éticas para pesquisa com seres humanos.

No primeiro momento, os resultados e a discussão deste artigo apresentarão o caso e a trajetória assistencial de Andorinha para ilustrar os percursos de usuários(as) da Rede PE/BA na linha de cuidado em oncologia. Em seguida, serão apresentadas e analisadas as categorias temáticas emergentes¹⁷.

O material coletado foi submetido à análise de conteúdo temática²⁶. Em uma perspectiva qualitativa “(...) indica quais são os valores de referência e modelos de comportamento presentes no discurso”²⁶ (p. 81) por meio da identificação dos núcleos de sentido que compõem a comunicação e cuja presença possa ter significado para o objeto escolhido.

Os núcleos de sentido foram categorizados em temas, como modo de organizar, realizar associações, descrever e analisar os dados²⁷. Por meio da categorização, produziram-se inferências, o que permitiu o deslocamento da descrição para a interpretação dos conteúdos, possibilitando compreensão teoricamente significativa²⁶.

Este estudo é resultado de dissertação de mestrado e foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, sob o número de CAEE: 04186917.2.0000.5208.

Resultados e discussão

Descrição do caso Andorinha

Andorinha é uma mulher de 70 anos de idade, residente na periferia de Petrolina-PE, analfabeta funcional e aposentada. Possui diagnóstico de câncer renal e, no período do estudo, estava em tratamento oncológico no Hospital Regional, em Juazeiro-BA.

A entrevista ocorreu em sua residência, cuja localização foi encontrada com dificuldade. Por duas vezes ela telefonou corrigindo as informações sobre seu endereço. Essa confusão gerou dúvidas sobre sua capacidade de descrever sua trajetória assistencial.

Tal impressão foi desconstruída rapidamente. Orientada e ativa, Andorinha iniciou relato minucioso, incluiu nomes e datas e, no primeiro momento, falou por cerca de uma hora sem interrupções.

Sua procura por assistência à saúde compôs trajetória marcada por grandes dificuldades e experiências negativas. Apreensiva sobre seu diagnóstico, reafirmou sua vontade de viver, presente em cada tentativa da difícil trajetória assistencial apresentada a seguir.

Trajetória assistencial de Andorinha

Andorinha fabricou ativamente seu mapa de cuidado. Em sua trajetória, procurou por serviços de diferentes complexidades e em diversos territórios, conforme demonstrado na Figura 1.

Figura 1
Trajetória assistencial de Andorinha.

O trajeto de Andorinha iniciou-se na Unidade Básica de Saúde (UBS), onde relatou ter sido apenas medicada, e seguiu pelas Unidades de Pronto Atendimento (UPA) em Juazeiro-BA e também em Petrolina-PE, municípios de grande porte e sedes das Macrorregiões de Saúde de seus respectivos estados. Nesses serviços, implorou por cuidado “querendo que aplicassem um soro, nem que fosse pequeninho”. Queria saber o motivo de sua agonia. Na UPA solicitou a requisição de exames e conseguiu o encaminhamento para investigação diagnóstica, também foi medicada.

Não observando melhoras no seu quadro e sem previsão para realização do exame para o qual foi encaminhada, procurou assistência na cidade de Santa Cruz-PE, município de pequeno porte, onde residiam alguns familiares. Na UBS, à semelhança da assistência anterior recebida, parece ter sido priorizado o controle de sintomas (dor) por medicação, sem haver direcionamento para o diagnóstico. Alguns dias depois procurou o Hospital Municipal (HM), e nesse estabelecimento sua expectativa por realização de consulta orientada à identificação do seu problema de saúde, enfim, foi atendida, sendo solicitados exames com urgência.

Após tentativa frustrada de agendamento dos exames na Secretaria Municipal de Saúde (SMS), que recebeu sua solicitação, mas não indicou prazo para realização, decidiu realizá-los em Serviço de Apoio à Diagnose e Terapia (SADT), do setor privado, com apoio financeiro do seu irmão, onde tomou ciência da hipótese diagnóstica de câncer.

Devido à sua condição grave e à necessidade de realização de exame mais complexo, foi transferida pelo HM para internamento no Hospital Regional (HR) localizado em Ouricuri, município-sede de uma Região de Saúde de Pernambuco. No HR ficou oito dias em uma maca, mantida sob jejum, condição informada como necessária para a realização do exame. Durante esse período, foi encaminhada pelo HR a um Serviço de Apoio à Diagnose e Terapia (SADT) privado no mesmo município, onde foi informada de que o exame não estava disponível para agendamento.

Ainda hospitalizada, Andorinha recebeu visita de sua filha. Ao observar a situação em que sua mãe se encontrava, inconformada, resolveu intervir e questionar profissionais do HR. Na terceira solicitação de alta hospitalar que buscou obter, encontrou médico que não exigiu assinatura do termo de responsabilidade, pois percebeu que o exame aguardado por Andorinha não era ofertado pelo estabelecimento nem disponibilizado em outro serviço, público ou privado, do município.

Andorinha voltou para Petrolina-PE, onde, enfim, realizou o exame com apoio financeiro do ex-marido. Após o resultado, que confirmou diagnóstico de câncer renal, o namorado da sua sobrinha, médico em município-sede da Rede PE/BA, consegue agendar consulta no Hospital Regional, em Juazeiro-BA.

No dia da consulta, foi internada para aguardar a cirurgia. Durante o período pré e pós-cirúrgico, esteve sem acompanhante, dada a indisponibilidade das filhas, que não foram liberadas do trabalho, e a situação da pandemia da Covid-19, crescente no período. Ficou aliviada por ter conseguido realizar a cirurgia rapidamente.

Queixou-se de dores e, após avaliação médica, precisou realizar outro exame de alta complexidade. Orientaram-na que esse exame deveria ser agendado pela SMS do município de residência. Por constatar em sua experiência que em Petrolina-PE não conseguiria agendamento em tempo hábil, decidiu voltar à Santa Cruz-PE, onde solicitou ajuda à SMS e conseguiu agendamento em um SADT conveniado ao SUS, em Recife-PE. Seu deslocamento e hospedagem foram garantidos por Santa Cruz-PE. Após o resultado, iniciou quimioterapia no HR.

Retornou à UBS do seu bairro devido aos efeitos colaterais da quimioterapia. Desviou-se do fluxo formalmente estabelecido para marcação de consultas pela UBS (regulação governamental) e conseguiu agendamentos sem marcação prévia, devido à sua condição clínica, após suplicar “minha filha, ajeite aqui pra mim, pra passar na médica. Quero falar com ela pra ver se passa um soro pra mim, porque tô fraca, não tô me aguentando”.

Negou-se a levar os resultados dos exames para a médica da UBS, por considerar que ela não a ajudou quando precisou. Ao ser atendida, Andorinha pediu novamente por auxílio para acabar com seu sofrimento.

Categorias temáticas

A procura pelo cuidado

Mediante sua trajetória, Andorinha aponta elementos associados a uma categoria de usuários(as) denominada “fabricadores(as)”, que se apresentam como transgressores(as) da norma e autônomos(as) na construção do autocuidado ao produzirem os seus próprios fluxos para garantia do acesso assistencial. Suas trajetórias são marcadas pela presença do “agir leigo”, componente dos regimes regulatórios leigos que se utilizam de recursos cognitivos (saber da experiência), relacionais (redes sociais diversas) e econômicos (rendimentos que permitam comprar os bens em saúde) na resolução dos problemas de saúde²⁸.

Os(as) “fabricadores(as)” caracterizam-se como capazes de mobilizar o saber e as vivências acumuladas e produzir um modo de agir, como observado no relato a seguir.

Porque tem que ir de madrugada [...] pra pegar ficha pra poder marcar. Aí eu não vou. Não vou de madrugada, ninguém pega ficha pra mim. Eu mesmo vou é de manhãzinha fazer isso, porque eu doente desse jeito. Quando cheguei lá, peguei o cartão do SUS e dei a ela: ‘minha filha, ajeite aqui pra mim, pra passar na médica. Quero falar com ela pra ver se passa um soro pra mim, porque tô fraca, não tô me aguentando’.

(Andorinha)

As trajetórias assistenciais demonstram as alternativas que os(as) usuários(as) elegem como adequadas para responder às suas questões de saúde, uma vez que resgatam a dimensão da vivência individual nos processos de cura²⁹,³⁰. Acrescenta-se que, perante a fragmentação da oferta assistencial no SUS, as trajetórias assistenciais constroem caminhos, seja para a sobrevivência seja para a resolução de demandas reais ou simbólicas¹. Pode-se considerar que, alinhadas ao “agir leigo”, também apresentam as tentativas de superação das limitações impostas pelas regras e normativas estabelecidas pela gestão da saúde, e que muitas vezes, por não dialogarem com a real produção do cuidado, constroem barreiras para o acesso assistencial²⁰-²²,³¹,³².

A definição diagnóstica

A definição do diagnóstico ocupa um lugar de excepcional relevância na experiência com o câncer. Além de simbolizar uma mudança significativa na vida pessoal, configura-se como condição para o início do tratamento oncológico. Na experiência de Andorinha, esse processo se revelou desafiador, no qual enfrentou dificuldades tanto para vivenciar consulta clínica orientada ao diagnóstico quanto para realizar os exames complementares necessários.

Ele (médico) disse ‘vou lhe dar agora, você vai na Secretaria de Saúde pra marcar esse exame’[...] Aí esperei e nada desse exame aparecer. Aí fui e falei com meu irmão, aí ele disse: ‘vai, eu dou o dinheiro pra você fazer’ [...] Quando marcou, que fiz o exame [...] tava com câncer.

(Andorinha)

A trajetória assistencial de Andorinha é marcada por seus apelos por indicação diagnóstica. Em sua experiência, é possível observar elementos que remetem à baixa resolutividade dos serviços, à fragilidade da oferta de SADT e, também, a posturas profissionais que revelam pouca implicação com o seu caso, sem aparente avaliação e/ou responsabilização³³,³⁴, considerando que no âmbito da Atenção Primária à Saúde, apesar de ter conseguido a medicação para dor, sua queixa não foi investigada.

Aí quando foi nesse dia que adoeci, já tava com uns dias que eu não comia. cedinho fui no posto e falei, “ô minha filha, eu queria tomar um soro”. Aí ela disse, “não precisa, a senhora tá forte”, aí eu disse, “faz 15 dias que eu não como mais nada e hoje amanheci doente”. Aí ela disse, “não precisa”, mas passou um dipirona pra eu tomar.

(Andorinha)

A fragilidade na oferta de SADT é uma realidade não apenas na experiência de Andorinha, que precisou recorrer a outras estratégias, incluindo migração para outro município e desembolso direto para pagamento dos exames de que necessitou, mas também de outros usuários da Rede PE/BA, conforme evidenciado por pesquisa desenvolvida por Cavalcanti et al.³⁵. Esses achados evidenciam, por conseguinte, dificuldades para o acesso assistencial e apresentam importantes fragilidades no contexto da Rede PE/BA.

Para Levesque, Harris e Russel¹⁶, o acesso assistencial pode ser definido como a oportunidade de atender às necessidades de saúde, caracterizando-se assim como elemento crucial para uma assistência à saúde de qualidade¹⁵. Essa definição abarca uma concepção ampliada e complexa sobre o acesso, que implica análise de fatores relativos às características do sistema de saúde (oferta assistencial), dos(as) usuários(as) (capacidade de perceber, procurar, alcançar, pagar e se envolver) e relativas às maneiras de realização do acesso. Considera, portanto, a possibilidade de identificação das necessidades em saúde, a busca pelos serviços de saúde, a utilização dos serviços e o real atendimento dessas necessidades.

A fragilidade da oferta de consultas especializadas e exames de apoio diagnóstico, relatada sobre a Rede PE/BA, pode resultar em trajetórias assistenciais com grande perambulação e atrasar consideravelmente o início do tratamento, em descumprimento à Lei n. 13.896, de 30 de outubro de 2019, que determina o prazo de 30 dias para realização dos exames necessários à elucidação dos casos em que a principal hipótese diagnóstica seja neoplasia maligna³⁶. Ter de se dispor a itinerários terapêuticos informais gera desgaste físico, emocional e impactos financeiros, uma vez que a indisponibilidade do cuidado em saúde em tempo hábil no SUS impulsiona o uso de serviços da rede privada⁸,²⁰,²².

Em meio a esse cenário, destaca-se a necessidade de organização e ampliação do acesso aos SADT, com oferta equânime e em tempo oportuno⁸,²⁰,³². Assim como a importante estruturação da linha de cuidado, usuário-centrada, para garantia do acesso assistencial, continuidade do cuidado e resolutividade⁸,²¹,³⁴.

Para Santos e Campos⁴, a fragmentação operativa e orçamentária do SUS apresenta como consequência a dificuldade na integração das políticas, programas e serviços de saúde em níveis federal, estadual e municipal. Tal dificuldade é potencialmente amplificada em um contexto interestadual. O que repercute diretamente na vivência aqui exemplificada e destaca a existência não só de assimetrias interfederativas, mas também fragilidades nas relações entre as instâncias de planejamento, negociação e deliberação³⁷.

A relação público-privada na composição da trajetória assistencial

A trajetória assistencial de Andorinha foi composta por serviços públicos e privados, alertando que as relações público-privadas transcendem as concepções oficiais vigentes sobre a separação entre dois subsistemas de saúde, apontando as relações de imbricação e interdependência²⁸,³⁸.

A procura pelo setor privado torna-se inevitável diante da não resolução das necessidades no setor público e/ou das insatisfações diante da assistência prestada¹,²⁰,²². Para Andorinha, o setor privado foi utilizado sempre como último recurso, essencial para a manutenção da vida.

Aí eu tive que pagar particular, porque eu queria viver, eu quero viver.

(Andorinha)

A falta de recursos financeiros, grande problema para Andorinha, embora tenha dificultado, não foi uma condição paralisante para a procura por cuidado. Entretanto, sua experiência exemplifica como o adoecimento é capaz de agravar as iniquidades sociais, principalmente quando a rede assistencial apresenta fragilidades.

Evidências científicas ressaltam a interferência negativa das iniquidades socioeconômicas no tempo oportuno para o acesso assistencial e, por consequência, na confirmação diagnóstica, no início do tratamento e na sobrevivência ao câncer¹¹,¹⁹-²¹. Salienta-se, ainda, que o processo saúde-doença e, consequentemente, as desigualdades no estado de saúde estão de modo geral fortemente atrelados à organização social e tendem a refletir o grau de iniquidade existente em cada sociedade³⁹.

Os impactos financeiros do adoecimento no orçamento das famílias é uma realidade²² que pode ser ampliada consideravelmente no contexto das doenças crônicas. Considerar as desigualdades sociais no processo saúde-doença é indispensável a uma proposta de planejamento e execução de ações e serviços de saúde no âmbito do SUS, alinhada às necessidades em saúde das populações e direcionada à produção de integralidade e equidade⁸,¹²,³⁹.

Por meio da utilização ativa de um mix público-privado protagonizado pelos(as) usuários(as), o “agir leigo” constrói um percurso para solucionar seus problemas de saúde³⁸. Caracteriza, portanto, estratégia de regulação leiga que contorna os dispositivos da regulação governamental, potencializa o valor de uso dos dois sistemas e diminui a disjunção entre o tempo das necessidades (usuários) e o tempo das possibilidades (gestão), fazendo o(a) usuário(a) criar seu próprio sistema de saúde²⁸. Esse processo de fabricação exige mobilizações diversas, nas quais a rede social de apoio ocupa lugar de grande relevância.

A função da rede de apoio

A rede social de apoio de Andorinha esteve centralizada na família e foi responsável por viabilizar e fortalecer o processo de cuidado por meio da articulação para o acesso assistencial (seja por arenas formais seja informais) e a disponibilização de suporte emocional, espiritual e financeiro, concordando com os achados de outras pesquisas²¹,²²,³⁰.

Quando eu vinha chegando aqui, o namorado da minha sobrinha soube e veio também. Aí ele disse, “quando você fizer o exame você me diz que eu levo pra ver se eu marco lá em Juazeiro”. Assim eu fiz. Fui na clínica, fiz o exame. Era 900 reais aí meu ex-marido mandou o dinheiro, aí eu paguei o exame.

(Andorinha)

A rede social de apoio produz saúde e cuidado em configurações distintas da rede formal de saúde e cumpre uma função imprescindível no enfrentamento ao câncer, condição complexa que envolve múltiplas dimensões, sendo elas físicas, sociais, econômicas, subjetivas e existenciais²¹. Configura-se como arena de cuidados com potencial para apoiar e contribuir para a superação do adoecimento³⁰. No caso Andorinha, a rede social de apoio foi mais atuante após o confronto com limitações nos fluxos formais para o acesso assistencial na Rede PE/BA.

Percepções sobre a rede assistencial

Andorinha construiu sua trajetória por meio do conhecimento que acumulou sobre o funcionamento da Rede. Cabe evidenciar que migrou do município-sede de Macrorregião de Saúde onde residia para outras localidades. Dentre elas se destaca um município de pequeno porte, onde encontrou respostas às suas necessidades.

Eu fazia as consultas, passavam um remedinho e me mandava pra casa. Se eu não vou pra Santa Cruz, era de hoje que eu tinha se ido, minha filha [...]. Às vezes, quando eu vou aqui [Petrolina] pra precisar de um remédio, não dá certo. [...]. Pra mim só dá em Juazeiro [...] minhas consultas é tudo em Juazeiro.

(Andorinha)

A regulação assistencial, instrumento institucional de fortalecimento da regionalização e da organização da oferta assistencial nas Regiões de Saúde⁴⁰, apareceu fragilmente no trajeto de Andorinha, sendo percebida com maior notoriedade no início do tratamento. Nesse caso, observou-se que a regulação do acesso ocorreu apenas para os serviços de saúde geograficamente localizados no mesmo estado de residência de Andorinha. O acesso aos demais serviços de saúde que compuseram a sua trajetória ocorreu por meio de articulações protagonizadas pela própria usuária, por profissionais de saúde da Rede e, principalmente, por sua rede social de apoio. Embora essa condição não possa ser generalizada, levanta alguns pontos significativos na discussão sobre a organização de uma Rede interestadual de saúde, como a Rede PE/BA, que não apresenta fluxos interestaduais formalmente definidos para acesso aos procedimentos ambulatoriais. Lacuna que induz uma peregrinação dos usuários pela rede, como exemplificado pelo caso.

A RAS foi proposta como estratégia para superar a fragmentação da atenção e da gestão nas regiões de saúde. Deve estar centrada nas necessidades em saúde da população que, por sua vez, são compreendidas como responsabilidades contínuas, integrais e multiprofissionais¹.

O controle do câncer "implica organização de linhas de cuidado que perpassem todos os níveis de atenção e modalidades de atendimento, em um modelo assistencial que articule recursos, garantindo acesso aos serviços e tratamentos necessários¹⁴ (p. 68). Diante disso, observa-se que os movimentos do “agir leigo”, compositor da trajetória de Andorinha, indicam a existência de fragilidades na linha de cuidados oncológicos na Rede PE/BA, uma vez que não houve garantia na continuidade do cuidado por caminhos formais em todos os níveis de atenção, mas sim um percurso composto por múltiplas tentativas e protagonizado por suas próprias iniciativas e de sua rede social de apoio.

Outro elemento que merece destaque diz respeito à baixa resolutividade dos serviços da Atenção Primária à Saúde¹,²¹, que apresenta repercussões na vinculação usuário-profissionais de saúde.

Sabe, ela [médica da UBS] disse que era pra eu levar os exames. Deus me perdoe, levei não. Porque eu pelejei lá pra me ajudar e ninguém ajudou. Aí agora quer ver o resultado dos outros. Não sei se eu fui mal ou não. Eu procurei muito pra ver se me ajudavam.

(Andorinha)

A mudança desse cenário inclui ações direcionadas à “reestruturação e reorganização dos procedimentos internos de regulação, garantindo o acesso e a equidade dos serviços, apoiados em práticas resolutivas e humanizadoras em saúde”⁴¹ (p. 11), assim como implementação de recursos financeiros e políticas voltadas para a melhoria da Atenção Primária e para o fortalecimento do seu papel na ordenação do cuidado¹⁹. Podem-se incluir, ainda, ações para o fortalecimento da interlocução entre os diferentes níveis de complexidade e a construção de um processo de cuidado direcionado à integralidade¹⁹.

Para Landim, Guimarães e Pereira⁸, a integração sistêmica de ações e serviços de saúde:

[...] consiste em redes interorganizacionais e intraorganizacionais, coordenadas e articuladas, para organizar serviços de diferentes densidades tecnológicas em uma região adscrita e gerir os distintos pontos de atenção à saúde [...]. (p. 162)

Implica, ainda, a prática social e a luta política pela reafirmação do projeto do SUS que tencionem e produzam “uma dinâmica entre o campo do instituído e do instituinte, do normativo e do experienciado cotidianamente nas organizações de saúde, nos seus modos de produzir saúde”⁸ (p. 162).

Esses elementos demarcam a essencialidade da governança regional, cuja análise “possibilita compreender as relações de poder e as estratégias de conexão com as organizações que integram essa rede”¹⁰ (p. 128). Talvez seja possível afirmar que o reconhecimento do território regional como de responsabilidade e investimento coletivo, a ser construído com a sociedade como visão compartilhada de futuro, seja a maior dificuldade enfrentada pelos gestores das regiões de saúde².

A Rede PE/BA aponta que a construção da Saúde Pública no Brasil precisa ser dinâmica e flexível; permitir e, principalmente, estimular a criação de alternativas para garantia de acesso e integralidade da atenção no SUS.

Afinal, não é em ambientes estéreis que aparecem cronologicamente os sentidos e devires, são nos territórios de registro produzidos nos acontecimentos da vida, da vida cotidiana das pessoas que operam o cuidado⁴². (p. 237)

Santos e Campos⁴ reforçam o argumento de que é preciso regionalizar a descentralização, buscar a integração dos serviços e a qualificação da oferta assistencial para a superação da fragmentação do SUS. Evidentemente, tais iniciativas dependem dos suportes técnico, político e financeiro, do cumprimento das pactuações entre os entes federados e do fortalecimento das instâncias colegiadas de gestão interfederativa¹⁰.

A construção de um SUS universal, integral e equânime pressupõe a superação das limitações impostas pela fragmentação consequente de seu próprio movimento organizativo. O processo de regionalização, estratégico para superação dessas limitações, apresenta diversos desafios, conforme exemplificado pelo estudo de caso aqui apresentado.

Considerações finais

O presente artigo contribui para a discussão acerca da regionalização na saúde e apresenta, a esse debate, novos elementos constitutivos de um desenho organizativo inicialmente não previsto nas normativas do SUS, um território interestadual. Aponta, portanto, a existência de processos plurais e complexos que implicam a invenção permanente de estratégias inovadoras em coerência com as necessidades de saúde da população.

No contexto da Rede PE/BA, a trajetória assistencial de Andorinha destacou a existência de dificuldades no acesso às consultas especializadas e aos exames de apoio diagnóstico, uma composição público-privada na procura pelo cuidado, a função resolutiva indispensável da rede social de apoio, a frágil presença da regulação assistencial e a existência de fragilidades na linha de cuidado em oncologia.

A sua postura na construção da trajetória assistencial revela o potencial do “agir leigo” como recurso para a garantia do acesso assistencial, especialmente diante das dificuldades que a atuação governamental apresenta em responder às suas necessidades em saúde.

Os resultados desta pesquisa destacam a necessária estruturação da linha de cuidado em oncologia na Rede PE/BA e evidenciam a importância do fortalecimento da regionalização em saúde e seus múltiplos arranjos para a garantia do cuidado integral em tempo oportuno e o mais próximo possível do(a) usuário(a).

Este estudo apresenta as limitações referentes ao seu desenho metodológico e ao contexto específico em que foi desenvolvido. Não abarca todas as dimensões e complexidades da Rede PE/BA, mas pretende suscitar o debate e estimular a realização de novos estudos sobre o tema.

Agradecimentos

Ao Grupo de Pesquisa Economia Política da Saúde pelo suporte no desenvolvimento da pesquisa. À Andorinha, pelo compartilhamento de sua trajetória.

• Financiamento
  Este estudo faz parte do projeto de pesquisa “Análise de distintas regulações assistenciais em uma rede interestadual de saúde: o caso da rede Pernambuco/Bahia”, desenvolvido com apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa de Pernambuco – Facepe (Edital PPSUS n. 10/2017, APQ-0561-4.06/17), sob coordenação da Professora. Dr. Adriana Falangola Benjamin Bezerra. O presente estudo também foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (Capes) – Código de Financiamento 001.

Referências

• ¹ Viana ALA, Bousquat A, Melo GA, Negri Filho A, Medina MG. Regionalização e Redes de Saúde. Cienc Saude Colet. 2018; 23(6):1791-8.
• ² uarte LS, Pessoto UC, Guimarães RB, Heima LS, Carvalheiro JRR, Cortizo CT, et al. Regionalização da saúde no Brasil: uma perspectiva de análise. Saude Soc. 2015; 24(2):472-85.
• ³ Reis AAC, Sóter APM, Furtado LAC, Pereira SSS. Reflexões para a construção de uma regionalização viva. Cienc Saude Colet. 2017; (4):1045-54.
• ⁴ Santos L, Campos GWS. SUS Brasil: a região de saúde como caminho. Saude Soc. 2015; 24(2):438-46.
• ⁵ Ribeiro PT. Perspectiva territorial, regionalização e redes: uma abordagem à política de saúde da República Federativa do Brasil. Saude Soc. 2015; 24(2):403-12.
• ⁶ Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de Dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 31 Dez 2010.
• ⁷ Viana ALD, Lima LD. Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa; 2011.
• ⁸ Landim ELAS, Guimarães MCL, Pereira APCM. Rede de Atenção à Saúde: integração sistêmica sob a perspectiva da macrogestão. Saude Debate. 2019; 43(5):161-73.
• ⁹ Leal EMM, Silva FS, Oliveira SRA, Pacheco HF, Santos FAS, Gurgel GD Jr. Razões para a expansão de consórcios intermunicipais de saúde em Pernambuco: percepção dos gestores estaduais. Saude Soc. 2019; 28(3):128-42.
• ¹⁰ Pereira APCM. Redes interestaduais de saúde: o caso da rede de atenção à saúde Pernambuco/Bahia [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2017.
• ¹¹ Cabral ALLV, Giatti L, Casale C, Cherchiglia ML. Vulnerabilidade social e câncer de mama: diferenciais no intervalo entre o diagnóstico e o tratamento em mulheres de diferentes perfis sociodemográficos. Cienc Saude Colet. 2019; 24(2):613-22.
• ¹² Freire MP, Louvison M, Feuerwerker LCM, Chioro A, Bertussi D. Regulação do cuidado em redes de atenção: importância de novos arranjos tecnológicos. Saude Soc. 2020; 29(3):e190682.
• ¹³ Albuquerque MV, Viana ALD. Perspectivas de região e redes na política de saúde brasileira. Saude Debate 2015; 39:28-38.
• ¹⁴ Instituto Nacional do Câncer. ABC do câncer: abordagens básicas para o controle do câncer. 6a ed. Rio de Janeiro: Instituto Nacional do Câncer; 2020.
• ¹⁵ Souza JS, Reis EA, Godman B, Campbell SM, Meyer JC, Sena LWP, et al. Users’ perceptions of access to and quality of unified health system services in Brazil: a cross-sectional study and implications to healthcare management challenges. Int J Environ Res Public Health. 2024; 21(6):721.
• ¹⁶ Levesque JF, Harris MF, Russell G. Patient-centred access to health care: conceptualising access at the interface of health systems and populations. Int J Equity Health. 2013; 12(18):1-9.
• ¹⁷ Creswell JW. Investigação qualitativa e projeto de pesquisa: escolhendo entre cinco abordagens. 3a ed. Porto Alegre: Penso; 2014.
• ¹⁸ Silveira R, Feitosa A, Lofego J, Souza LC. Trajetórias assistenciais e itinerários terapêuticos como práticas avaliativas da integralidade em Rio Branco. In: Pinheiro R, Silva AG Jr, Mattos RA, editores. Atenção básica e integralidade: contribuições para estudos de práticas avaliativas em saúde. Rio de Janeiro: Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde Coletiva, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/Abrasco; 2011. p. 215-24.
• ¹⁹ Carvalho PG, O ́Dwer G, Rodrigues NCP. Trajetórias assistenciais de mulheres entre diagnóstico e início de tratamento do câncer de colo uterino. Saude Debate. 2018; 42(118):687-701.
• ²⁰ Barros AF, Araújo JM, Murta-Nascimento C, Dias A. Itinerário terapêutico de mulheres com câncer de mama tratadas no Distrito Federal, Brasil. Rev Saude Publica. 2019; 53:14.
• ²¹ Cabral MPG, Jorge MSB, Franco TB, Franca EV. “Ter câncer mudou minha vida”: cartografia de Luiza na micropolítica das redes de cuidado oncológico. Physis. 2019; 29(3):e290318.
• ²² Galvão JR, Almeida PF, Santos AM, Bousquat A. Percursos e obstáculos na Rede de Atenção à Saúde: trajetórias assistenciais de mulheres em região de saúde do Nordeste brasileiro. Cad Saude Publica. 2019; 35:e00004119.
• ²³ Kessner DM, Kalk CE, Singer J. Assessing health quality. The case of tracers. New Engl J Med (Washington). 1973; 288:189-93.
• ²⁴ Tanaka OY, Drumond MGTL Jr, Louvison MCP, Rosa TEC. Hipertensão arterial como condição traçadora para avaliação do acesso na atenção à saúde. Cienc Saude Colet. 2019; 24(3):963-72.
• ²⁵ Pernambuco. Bahia. Governo do Estado. Projeto de implementação da rede interestadual de atenção à saúde do Vale do Médio São Francisco. Documento para discussão no II Fórum da macrorregião. Juazeiro/Petrolina: Rede PEBA; 2009.
• ²⁶ Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2016.
• ²⁷ O’leary Z. Como fazer seu projeto de pesquisa: guia prático. Petrópolis: Vozes; 2019.
• ²⁸ Cecilio LCO, Carapinheiro G, Andreazza R. Os mapas do cuidado: o agir leigo na saúde. São Paulo: Hucitec; 2014.
• ²⁹ Tavares FRG, Bonet O. Itinerário terapêutico e práticas avaliativas: algumas considerações. Atenção Básica e Integralidade: contribuições para estudos de práticas avaliativas em saúde. Rio de Janeiro: CEPESC; 2008.
• ³⁰ Soares AD, Batista JA, Santos DJS, Batista OS, Ferreira CGL, Costa SM. Itinerários terapêuticos de mulheres com câncer de colo de útero na Bahia, Brasil. Av Enferm. 2019; 37(3):333-42.
• ³¹ Bertussi DC, Feuerwerker LCM, Freire MP, Louvison MCP. Arranjos regulatórios como dispositivos para o cuidado compartilhado em saúde. In: Feuerwerker LCM, Bertussi DC, Merhy EE, editores. Avaliação compartilhada do cuidado em saúde: surpreendendo o instituído nas redes. Rio de Janeiro: Hexis Editora; 2016. p. 354-64.
• ³² Almeida MMM, Almeida PF, Melo EA. Regulação assistencial ou cada um por si? Lições a partir da detecção precoce do câncer de mama em redes regionalizadas do Sistema Único de Saúde (SUS). Interface (Botucatu). 2020; 24 Supl 1:e190609. doi: 10.1590/interface.190609.
  » https://doi.org/10.1590/interface.190609
• ³³ Malvezzi E, Ogata MN, Oliveira JM, Campos GWS. Apropriação social do Sistema Único de Saúde: ouvindo a voz dos usuários. Interface (Botucatu). 2021; 25:e200291. doi: 10.1590/interface.200291.
  » https://doi.org/10.1590/interface.200291
• ³⁴ Garcia MCR, Tonhom SFR, Rezende KA, Chirelli MQ, Gimenez FVM, Zutin TLM. Desafios e potencialidades na implementação do cuidado oncológico em rede: a voz dos trabalhadores da Atenção Básica à Saúde. New Trends Qual Res. 2022; 13:e689.
• ³⁵ Cavalcanti DMAH, Cavalcanti RP, Gonçalves RF, Silva KSB, Santos DC, Santos VP, et al. Multifatorialidade da regulação assistencial para sustentabilidade do território e da regionalização. Saude Debate. 2024; 48(142):e8705.
• ³⁶ Brasil. Presidência da República. Lei nº 13.896, de 30 de outubro de 2019. Altera a Lei nº 12.732, de 22 de Novembro de 2012, para que os exames relacionados ao diagnóstico de neoplasia maligna sejam realizados no prazo de 30 dias, nos casos em que especifica. Diário Oficial da União. 30 Out 2019.
• ³⁷ Viana ALD, Iozzi FL. Enfrentando desigualdades na saúde: impasses e dilemas do processo de regionalização no Brasil. Cad Saude Publica. 2019; 35 Supl 2:e00022519.
• ³⁸ Meneses CS, Cecilio LCO, Andreazza R, Carapinheiro G, Andrade MGG, Santiago SM, et al. O agir leigo e a produção de mapas de cuidado mistos público-privados. Cienc Saude Colet. 2017; 22(6):2013-24.
• ³⁹ Barata RB. Como e por que as desigualdades sociais fazem mal à saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2009.
• ⁴⁰ Figueiredo TA, Angulo AT, Hartz Z. Avaliabilidade da Política Nacional de Regulação no SUS: uma proposta preliminar. Physis. 2019; 29(2):e290215.
• ⁴¹ Bastos LBR, Barbosa MA, Rosso CFW, Oliveira LMAC, Ferreira IP, Bastos DASB, et al. Práticas e desafios da regulação do Sistema Único de Saúde. Rev Saude Publica 2020; 54:25.
• ⁴² Rodrigues RM, Amorim EM, Galindo CC, Brandt NO, Cabral BE, Rufino JD, et al. Região Interestadual de Saúde do Vale do Médio São Francisco: potencial instituinte para a produção de redes vivas. In: Feuerwerker M, Bertussi DC, Merhy EE, organizadores. Avaliação compartilhada do cuidado em saúde: surpreendendo o instituído nas redes. Rio de Janeiro: Hexis; 2016. p. 236-50. (Políticas e Cuidados em Saúde; v. 2).

Editado por

• Editor
  Antonio Pithon Cyrino

• Editora associada
  Thereza Christina Bahia Coelho

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Ago 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  23 Abr 2025
• Aceito
  05 Maio 2025