(In)justiça reprodutiva e atenção ao ciclo gravídico puerperal: da Rede Cegonha à Rede Alyne

(In)justicia reproductiva y atención al ciclo gestación puerperio: de la Red Cigüeña a la Red Alyne

Resumo

Gênero e raça desempenham papel fundamental no acesso à saúde. A redução da mortalidade materna tem sido um desafio perene da assistência à saúde às mulheres no Brasil. Usando análise documental e com base no conceito de justiça reprodutiva, este artigo analisa as propostas de redes de assistência a gestação, parto e nascimento criadas a partir de 2011: Rede Cegonha, Rede de Atenção Materno-Infantil e Rede Alyne. Os objetivos do artigo são: demonstrar a relevância do conceito como critério para o desenho de políticas de saúde para as mulheres; apresentar uma ferramenta específica a ser aplicada para avaliação de políticas públicas; e aplicar a ferramenta desenvolvida para avaliar como as redes de assistência ao parto e puerpério têm incorporado os determinantes sociais de saúde e suas interseccionalidades a seu desenho.

Palavras-chave
Mortalidade materna; Justiça reprodutiva; Direitos reprodutivos; Determinantes sociais de saúde; lnterseccionalidade

Abstract

Gender and race are key determinants of access to healthcare. Reducing maternal mortality has been a persistent challenge in Brazil. Based on documentary analysis and the concept of reproductive justice, this article examines the proposals of Rede Cegonha, Rede de Atenção Materno-Infantil, and Rede Alyne, established since 2011 to improve care during pregnancy, childbirth, and the postpartum period. The study aims to highlight the relevance of reproductive justice as a criterion for women’s health policy design, introduce a specific tool for policy evaluation, and apply it to assess how these networks have integrated social determinants of health and their intersections into their frameworks.

Keywords
Maternal mortality; Reproductive justice; Reproductive rights; Social determinants of health; Intersectionality

Resumen

Género y raza desempeñan un papel fundamental en el acceso a la salud. La reducción de la mortalidad materna ha sido un desafío perenne de la asistencia a la salud de las mujeres en Brasil. Usando el análisis documental y con base en el concepto de justicia reproductiva, este artículo analiza las propuestas de redes de asistencia a la gestación, parto y nacimiento creadas a partir de 2011: Red Cigüeña, Red de Atención Materno-infantil y Red Alyne. Los objetivos del artículo son: demostrar la relevancia del concepto como criterio para el diseño de políticas de salud para las mujeres, presentar una herramienta específica para aplicarla en la evaluación de políticas públicas y aplicar la herramienta desarrollada para evaluar cómo las redes de asistencia al parto y al puerperio han incorporado los factores determinantes sociales de salud y sus interseccionalidades en su diseño.

Palabras clave
Mortalidad materna; Justicia reproductiva; Derechos reproductivos; Determinantes sociales de salud; lnterseccionalidad

Introdução

A persistência das desigualdades raciais no acesso a direitos e na assistência à saúde é um fator fundamental de adoecimento e morte da população negra. No caso da mortalidade materna não é diferente. A razão de mortalidade materna (RMM) em 2022 no Brasil foi de 53,4 mortes por cem mil nascimentos^(b). Este número sobe para 102,4 mortes quando se trata apenas de mulheres pretas. Para mulheres brancas, o número foi de 46,6 mortes. A redução da mortalidade materna tem sido um desafio perene da assistência à saúde às mulheres no Brasil. De acordo com os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio¹, o Brasil deveria ter reduzido a RMM a 35 mortes em 2015, o que representaria a redução de 75% no patamar de 141 mortes maternas registrado em 1990. A meta não foi cumprida. Com os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, a meta brasileira para 2030 é reduzir as mortes maternas para 30 a cada 100 mil nascimentos².

Embora pareça evidente a necessidade de ações específicas com recorte étnico-racial para combater o racismo institucional e avançar a melhoria dos índices de saúde, o governo brasileiro não tem adotado raça e etnia como critérios prioritários nos desenhos e na implementação de suas políticas públicas, reiterando cenários de injustiça no acesso a essas políticas e, muitas vezes, aprofundando desigualdades. A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da População Negra, criada em 2009, e a atenção especializada à população indígena poderiam ser consideradas exceções a essa regra. No entanto, ambas as políticas sofrem com baixo financiamento e, sobretudo no caso da primeira, com o desconhecimento de profissionais de saúde^3,4. Nesse cenário, reforça-se a necessidade de que, para além de políticas focalizadas, gênero, raça e etnia sejam considerados critérios básicos a constar obrigatoriamente nos protocolos de atendimento e na formação de profissionais de saúde.

Por meio de análise documental, este artigo examina as propostas de redes de assistência a mulheres gestantes e bebês desde 2011 com base no conceito de justiça reprodutiva; e analisa a Rede Cegonha (RC), a Rede de Atenção Materno-Infantil (RAMI) e a Rede Alyne, que foram lançadas em gestões específicas do Governo Federal. A Rede Cegonha e a Rede Alyne são produzidas por governos do Partido dos Trabalhadores (PT), partido ligado historicamente à pauta dos direitos humanos. A RAMI, por sua vez, foi lançada no contexto do governo do Partido Liberal (PL), abertamente contrário à noção de gênero e aos direitos humanos. A conjuntura política em que as redes são lançadas pode ajudar a entender a adoção de alguns termos, mas não explica por completo as escolhas que derivam em cenários de injustiça reprodutiva ao longo dos anos.

Os objetivos do artigo são três: demonstrar a relevância do conceito como critério para o desenho de políticas públicas; apresentar uma ferramenta específica a ser aplicada para avaliação de políticas públicas; e aplicar a ferramenta desenvolvida para avaliar como as redes de assistência a gestação, parto e nascimento têm incorporado os determinantes sociais de saúde e suas interseccionalidades em seu desenho. A principal contribuição deste artigo é avançar um modelo de análise de políticas públicas com base no conceito de justiça reprodutiva, que pode ser aplicado para a análise de outras políticas públicas em saúde, em particular no que tange à saúde sexual e reprodutiva.

O texto está organizado em oito seções além desta Introdução. Inicialmente, apresenta-se a justiça reprodutiva e sua interface com a produção de políticas públicas. Passa-se então à descrição da metodologia adotada e é apresentada a matriz de análise de políticas públicas. Na sequência, a adoção das redes de assistência à saúde é discutida brevemente, com destaque para as redes de atenção à gestação, parto e nascimento. Depois, são apresentadas em subseções específicas as três redes analisadas. É feita então uma comparação das três, destacando os principais elementos para os cenários de justiça ou injustiça reprodutiva. Na Conclusão, são retomados alguns dos pontos mais relevantes discutidos e são apresentados caminhos para novas pesquisas.

Justiça reprodutiva e políticas públicas

O conceito de justiça reprodutiva tem-se desenvolvido desde a década de 1990, reunindo de maneira interseccional a perspectiva da indivisibilidade dos direitos humanos das mulheres; da saúde sexual e reprodutiva; e da justiça social^5,6. Derivado das reflexões presentes no feminismo negro, ele é nomeado e promovido por ativistas negras e latinas nos Estados Unidos em preparação para a Conferência do Cairo, de 1994^5,6. O conceito é interseccional na medida em que reconhece que gênero e raça determinam o acesso a políticas de saúde e a proteção de direitos sexuais e reprodutivos, definindo a necessidade de que políticas de promoção da saúde se organizem em um tripé, como define Loreta Ross^5,6: 1. O direito de ter filhos e acesso a planejamento reprodutivo; 2. O direito de não ter filhos e acesso a aborto seguro, em caso de necessidade; e 3. O direito de criar crianças em ambientes seguros, com acesso a oportunidades e livres de violência^5,6.

Fernanda Lopes pontua que as três dimensões que compõem a justiça reprodutiva são igualmente importantes e orientam escolhas reprodutivas. A autora ressalta que “a capacidade de qualquer pessoa em determinar seu destino reprodutivo está diretamente ligada às condições de suas famílias e comunidade”⁷ (p. 1). Em outras palavras, a escolha reprodutiva não é uma escolha individual, mas se sustenta nas condições sociais e coletivas oferecidas a todos os grupos populacionais, nas perspectivas de presente – com acesso a políticas de cuidado; emprego e renda; segurança; e proteção contra discriminações – e horizontes de futuro, em que se desenhem cenários de bem viver. A autora então conclui que “o conceito de justiça reprodutiva se materializa na eliminação das desigualdades socialmente produzidas, evitáveis ou remediáveis no exercício dos direitos reprodutivos por parte dos diferentes grupos de mulheres”⁷ (p. 225), não sendo possível fazer escolhas reprodutivas sem garantia de direitos em meio a uma sociedade racista, sexista e cis-heteronormativa.

O conceito de justiça reprodutiva tem tido sua utilidade reconhecida em análises acadêmicas e segue sendo uma ferramenta relevante para os ativismos em torno dos direitos humanos e dos direitos sexuais e reprodutivos. Em termos acadêmicos ressalta-se seu caráter amplo e aberto a novas contribuições e a produção de novas sínteses com lentes complexas e abertas a diferentes perspectivas, rompendo com essencialismos no que tange às escolhas reprodutivas. Em relação ao ativismo, a justiça reprodutiva é entendida como uma práxis de grupos subalternizados em busca de afirmação de seus direitos e de suas identidades⁶ e tem sido usada para avaliar e validar políticas adotadas por organizações feministas para garantir os direitos humanos, como é o caso da ação do Anis durante a epidemia do Zika vírus⁸.

Bilge e Collins⁹ ressaltam que, por seu caráter interseccional, a justiça reprodutiva é, para além de uma ferramenta analítica, um instrumento de ação que demanda iniciativas mais amplas do que políticas de saúde para a garantia dos direitos sexuais e reprodutivos e dos direitos humanos das mulheres. Para as autoras:

[...] a justiça reprodutiva considera a garantia do bem-estar físico, espiritual, político, econômico e social de mulheres e meninas parte da saúde reprodutiva. Reconhecendo a necessidade de proteções legais, a justiça reprodutiva visa a transformar os direitos humanos formais em direitos reprodutivos substantivos. As instituições sociais, principalmente os governos, são obrigadas a garantir condições sociais que promovam os direitos reprodutivos de mulheres e meninas. Isso pode significar resolver questões ligadas a moradia, acesso a água potável, segurança alimentar, poluição do ar e riscos ambientais⁹. (p. 134)

Assim, o conceito de justiça reprodutiva permite refletir sobre direitos sexuais e reprodutivos de maneira a fortalecer o arcabouço de direitos, fortalecendo uma perspectiva que se distancia do maternalismo e do familismo que têm orientado políticas de atenção à saúde das mulheres mais recentemente, sobretudo com o avanço de governos de extrema direita ao redor do mundo¹⁰.

Metodologia

Por meio da análise de documentos, este artigo compara três redes de assistência à gestação, parto e nascimento desenhadas a partir de 2011. Os documentos foram obtidos diretamente com o Ministério da Saúde por meio de e-mails com as áreas responsáveis e pedido de acesso à informação na plataforma FalaBr, realizado em 4 de abril de 2025.

A resposta ao pedido foi emitida por duas áreas do Ministério da Saúde: da Coordenação-Geral de Atenção à Saúde das Mulheres, Departamento de Gestão do Cuidado Integral, da Secretaria de Atenção Primária à Saúde; e do Departamento de Atenção Hospitalar Domiciliar e de Urgência, da Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Os seguintes documentos constituem o corpus:

Rede Cegonha

• Portaria GM/MS n. 1.459/2011

• Portaria de Consolidação n. 3

• Parâmetros para a programação assistencial. Seção b – Rede de atenção à gravidez, parto e puerpério

• Portaria GM/MS n. 1.020, produzida com base na Nota Técnica 31 de 2012 – CONASS

RAMI

• Portaria GM/MS n. 715/2022

• Portaria GM/MS n. 13/2023

• Análise de Impacto Regulatório (AIR)

• Complemento – Análise de Impacto Regulatório (C-AIR)

• Portaria GM/MS n. 2.228

Rede Alyne

• Portaria GM/MS n. 5.350/2024

• Portaria GM/MS n. 5.349/2024

• Portaria GM/MS n. 5.530/2024

• Nota Técnica Conjunta das Secretarias de Atenção Primária à Saúde e da Secretaria de Atenção Especializada à Saúde sobre a Rede Alyne

Esses documentos foram analisados e comparados por meio da matriz de análise que será apresentada a seguir. Com esse movimento, pretende-se entender em que medida o desenho das redes e suas justificativas técnicas aproximam-se ou distanciam-se da perspectiva da justiça reprodutiva e seriam capazes de garantir maior proteção aos direitos humanos das mulheres. Ao mesmo tempo, objetiva-se criar uma ferramenta analítica de políticas públicas que materialize no cotidiano o uso do conceito de justiça reprodutiva. Nessa perspectiva, foi desenvolvida a matriz apresentada na tabela 1 para este artigo, que tem como objetivo tornar o conceito uma ferramenta útil para pesquisadoras e gestoras públicas.

Tabela 1
Matriz de análise das redes de atenção a gestação, parto e nascimento segundo critérios de justiça reprodutiva

Eixos	Critérios	A rede de atenção à gestação, parto e nascimento atende ao critério?*
		Rede Cegonha	RAMI	Rede Alyne
1 - Acesso a planejamento reprodutivo	A política prevê o planejamento reprodutivo como parte da vida reprodutiva?	Sim	Sim	Sim
	A política oferece diferentes métodos contraceptivos, considerando as especificidades de quem busca os métodos?	Não	Não	Não
	A política apresenta alternativas de acesso a tecnologias de reprodução assistida?	Não	Não	Não
2 - Direito a ter filhos de maneira assistida, humanizada e sem violência durante todo o período gestacional e puerperal	A política prevê diretrizes de acesso ao pré-natal e atendimento ao pós-parto?	Sim	Sim	Sim
	A política prevê casos de violência obstétrica?	Não	Não	Sim
	O parto é abordado como momento fisiológico?	Sim	Não	Sim
3 - Acesso ao aborto seguro	A política prevê diretrizes de atendimento humanizado para o abortamento seguro?	Parcialmente	Não	Parcialmente
	A política prevê uma rede de atendimento humanizado para casos de aborto e aborto legal?	Não	Não	Não
	Há previsão de objeção de consciência de profissionais de saúde quanto ao acesso ao aborto seguro?	Não	Não	Não
4 - Determinantes sociais de saúde	A política aborda os efeitos das desigualdades de raça nos processos de saúde-doença?	Não	Não	Sim
	A política aborda os efeitos das desigualdades de renda e/ou regionais nos processos de saúde-doença?	Parcialmente	Não	Sim
	A política aborda os efeitos das desigualdades de orientação sexual e identidade de gênero nos processos de saúde-doença?	Não	Não	Não
Total de critérios atendidos**		4/12	2/12	6,5/12

• Fonte: Elaboração da autora.
• ^*
  Possibilidades de resposta: “sim”, “não” e “parcialmente”.
• ^**
  O valor é a soma das respostas positivas sobre o total de 12 critérios atendidos.

A matriz de análise está estruturada em quatro eixos e doze critérios. Os quatro eixos – acesso a planejamento reprodutivo; direito a ter filhos de maneira assistida, humanizada e sem violência durante todo o período gestacional e puerperal; acesso ao aborto seguro; e determinantes sociais de saúde – são a tradução do tripé em que se assenta o conceito de justiça reprodutiva. Com os eixos, deixa-se evidente que são múltiplos os fatores a serem considerados para que tenhamos uma política pública que busque ou que dialogue com a noção de justiça reprodutiva.

Os doze critérios propostos para análise apontam para elementos que a literatura sobre saúde reprodutiva propõe serem os mais benéficos para a saúde das mulheres em um cenário de respeito aos direitos humanos, em que a saúde é entendida não apenas como não ter doenças e em que os determinantes sociais de saúde sejam considerados como parte integral da atenção e assistência em saúde. Na matriz, os critérios podem ser atendidos, não atendidos ou parcialmente atendidos.

Considerando os quatro eixos e os doze critérios, pode-se entender que cenários de maior justiça reprodutiva contemplam de maneira positiva a maioria dos critérios apresentados. Na contramão, quanto menos critérios atendidos, maior o cenário de injustiça reprodutiva.

Na seção que se segue, apresentam-se as redes de atenção à saúde das mulheres. Ao longo da apresentação de cada uma delas, será retomada a matriz de análise (tabela 1) visando entender se elas contribuem para um cenário de acesso à saúde com maior ou menor respeito aos direitos humanos das mulheres.

Redes de atenção ao parto e nascimento de 2011 a 2024

Um sistema de saúde universal, integral, gratuito e com diferentes níveis de gestão e que atende mais de duzentos milhões de pessoas em cinco Regiões Geográficas com mais de cem macrorregiões de saúde representa um desafio grande de articulação entre iniciativas para garantir o efetivo acesso à saúde pública e de qualidade¹¹. Em 2010, considerando as diferentes demandas e a fragmentação da atenção e da gestão nas Regiões de Saúde e “com vistas a assegurar ao usuário o conjunto de ações e serviços que necessita com efetividade e eficiência”¹², lançaram-se cinco redes temáticas de atenção à saúde, 11 redes de pesquisa em saúde e oito redes de serviço de saúde. De acordo com a portaria que as estabelece e os documentos que as orientam, cada uma das redes temáticas atua com financiamento e protocolos específicos, voltados para a integração da atenção nos diversos níveis de complexidade, articulando serviços municipais – de Atenção Primária à Saúde –, estaduais e federais de saúde, incluída a rede especializada¹².

A rede de atendimento a gestação, parto e nascimento tem como objetivo principal reduzir a morbimortalidade materna e neonatal, respeitando as metas assumidas internacionalmente pelo país^1,2. Considerando o caráter incremental do ciclo de políticas públicas e com base na sequência de documentos sobre a rede de atenção à gestação, parto e nascimento, pode-se afirmar que desde 2011 ela foi organizada por meio de três iniciativas diferentes, que serão analisadas com mais detalhes nas próximas subseções.

Rede Cegonha

Instituída pela Portaria GM/MS n. 1.459/2011, a RC é definida como:

[...] uma rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis¹³.

Entre seus princípios a política reconhece a necessidade de respeito aos direitos humanos; a garantia dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos de mulheres, homens, jovens e adolescentes com enfoque de gênero e equidade; e o respeito à diversidade cultural, étnica e racial. Tais elementos aproximam-se daquilo que o conceito de justiça reprodutiva aponta como necessário para que sejam desenhadas políticas voltadas para o respeito aos direitos humanos com justiça social.

As portarias^13-15 que organizam a RC definem suas diretrizes e formas de financiamento, incorporando protocolos de atendimento às gestações de alto risco, a organização de serviços como os Centros de Parto Natural (CPN); as Casas da Gestante, Bebê e Puérpera (CGBP); e as necessidades materiais de funcionamento dos serviços que compõem a RC. O documento técnico analisado (seção b)¹⁶ define parâmetros de atendimento e dimensiona as demandas de leitos e do número de exames; e estima métodos de cálculo da demanda a ser suprida com base na população e em parâmetros internacionalmente adotados. Para esse dimensionamento, o documento estima o tamanho da população a ser considerada pela política e reflete sobre quem é o público beneficiário específico da RC, o que traz informações relevantes para pensarmos a rede em interface com o conceito de justiça reprodutiva.

Na figura 1, presente na seção b¹⁶ (p. 5) e reproduzida a seguir, há uma definição de quem seria o público da RC, separando a população que deveria ser atendida por ações de atenção integral aos direitos e à saúde sexual e reprodutiva e aquela que seria atendida pela RC. Esta última constitui-se de gestantes (pessoas grávidas que foram reconhecidas pelo sistema de saúde), nascidos vivos, recém-nascidos e crianças com até 12 meses de vida. Nesse processo de definição do público beneficiário da RC, ao contrário do que preconizam as portarias de criação e funcionamento desta, muitas pessoas em idade reprodutiva são excluídas como público.

Figura 1
Processo de estimação de beneficiárias da Rede Cegonha.

No que tange à perspectiva da justiça reprodutiva, é digna de nota a exclusão de pessoas que precisam de apoio para acesso a métodos de reprodução assistida e de planejamento reprodutivo; homens trans; e pessoas que precisam de aborto ou abortaram. Nesse sentido, quando refletimos sobre os eixos de acesso ao planejamento reprodutivo e de direito à assistência na matriz de análise proposta, há uma lacuna na discussão sobre métodos contraceptivos e de atenção aos casos de aborto, mesmo espontâneos. A exceção à assistência a casos de abortamento está presente na atenção às gestantes de alto risco, uma vez que há, na Portaria específica¹², a previsão de que os profissionais de saúde se atentem aos protocolos de atendimento ao aborto legal, assistência segura ao abortamento espontâneo e acesso a serviços de orientação pós-abortamento. Pode-se então afirmar que prevalece um cenário de injustiça reprodutiva no que diz respeito aos eixos 1, 2 e 3 da matriz proposta (tabela 1).

No cálculo de parâmetros populacionais¹³ para produzir estimativas de leitos e profissionais que componham a RC no nível dos territórios e para prever a assistência à gestação de alto risco, usam-se como critérios a população feminina em idade reprodutiva; sua distribuição por estados e grandes regiões; a prevalência de doenças envolvidas em gestações de alto risco; o número de internações hospitalares; e a comparação com os níveis de assistência em outros países. Não são considerados para os efeitos de cálculo marcadores como raça/cor, escolaridade e renda das mulheres analisadas, o que denota a falta de consideração dos determinantes sociais de saúde para se parametrizar as ações de saúde e atenção às mulheres potencialmente beneficiárias da RC. Assim, também no eixo 4 prevalece um cenário de injustiça reprodutiva no desenho da política adotada pela RC (tabela 1).

As avaliações da RC realizadas em 2017^16-18 apontam que, em geral, houve um avanço significativo na qualidade do atendimento ao parto e nascimento no Brasil desde a implementação da rede, com qualificação e humanização do parto^16-18; redução de uma perspectiva intervencionista e centrada na atuação médica na assistência a gestação, parto e nascimento^16,17; e redução ainda incipiente do número de cesáreas, mas com avanços na direção de atendimento às diretrizes da Organização Mundial da Saúde^16-18. Entre os pontos de dificuldade de avanço e consolidação de uma melhoria nos índices de mortalidade materna, ainda prevalecem as desigualdades raciais¹⁸ e regionais de acesso à atenção à saúde^16,17 e a falta de conhecimento ou interesse de profissionais de saúde¹⁸, provocando as discrepâncias que vimos no início deste artigo quanto à mortalidade de mulheres negras e brancas.

Assim, considerando a matriz proposta, a RC atende integralmente três critérios de justiça reprodutiva, atende parcialmente dois critérios e não atende sete critérios, o que redunda em um quadro injustiça reprodutiva, apesar dos avanços apontados pela literatura (tabela 1).

Rede de Atenção Materno-Infantil

A RAMI é instituída pela Portaria GM/MS n. 715/2022, de 4 de abril de 2022. A produção da portaria com a proposta de substituição da RC parte do diagnóstico de que existe um problema regulatório que determina o excesso de mortalidade materna e neonatal, com a RC funcionando de maneira “precária e com grandes falhas na efetividade de assistência às gestantes”¹⁹ (p. 1). Dentre os princípios da RAMI, destaca-se a menção aos direitos humanos, à equidade e ao respeito à diversidade cultural e étnico-racial. No lugar da referência aos direitos sexuais e reprodutivos, ganha destaque o planejamento familiar e a sexualidade responsável. A menção ao gênero também é suprimida, o que é sintomático daquilo que Louzada et al.²⁰ apontam como um ataque repressivo a políticas voltadas para igualdade de gênero, no sentido de sua desestruturação e revogação.

No diagnóstico da AIR, aponta-se que os problemas da RC decorrem de uma rede fragmentada; incentivos aleatórios aos serviços; ausência de critérios bem definidos para o financiamento; concentração de ações e serviços em algumas regiões; estratégias de qualificação pontuais, sem comprovação de efetividade; e fragilidade no monitoramento da execução dos recursos repassados¹⁹ (p. 9). Apresenta-se ainda a necessidade de qualificação dos profissionais de saúde e a atuação da sociedade, “que não busca seus direitos”¹⁹ (p. 4) e, por isso, seria assistida por políticas públicas falhas e excessivamente dispendiosas¹⁹. Diferentemente da RC, a RAMI traria maior eficiência no uso dos recursos públicos, algo considerado central em um cenário de restrição fiscal¹⁹ (p. 16).

Os documentos que sugerem a organização da RAMI apontam para uma mudança nos parâmetros de desenho da assistência ao parto e nascimento, ressaltando o atendimento médico-hospitalar e indicando um processo centrado na oferta do cuidado a partir das maternidades e de serviços com mais de quinhentos partos por ano. Um dos diagnósticos presentes no desenho da RAMI é que as taxas de mortalidade materna elevadas no Brasil seriam derivadas da falta de infraestrutura de serviços pequenos e incapazes de oferecer assistência ao parto profissionalmente orientada. Assim, no lugar de ampliar serviços como os centros de parto normal, a RAMI pretendia incorporá-los ao ambiente hospitalar e garantir a existência apenas dos CPN que estivessem dentro ou próximos a hospitais, sem a possibilidade de adesão de novos serviços.

Enquanto na RC o destaque era dado aos processos fisiológicos do parto e ao debate em torno da necessidade da redução do número de cesáreas realizadas no país, na RAMI preconizava-se um modelo interventivo, com diferentes serviços ambulatoriais de baixo e de alto risco que permitissem, por exemplo, “dispor de estrutura e equipe adequadas para parto vaginal e parto cesariano seguros, sejam eletivos ou imediatos”²¹, dando ênfase ao número de consultas disponibilizadas por médicos e reduzindo a presença das enfermeiras obstetrizes²².

A ênfase no modelo intervencionista e centrado nos hospitais e na atenção especializada, que retrocede os parâmetros de assistência ao parto e nascimento^23,24; a falta de participação social; e o desrespeito às instâncias participativas das políticas de saúde – como a comissão intergestores tripartite, o CONASS e o Conasems²², no sentido contrário do que é apresentado nos documentos AIR e C-AIR – são as principais críticas endereçadas à RAMI.

No que tange aos dados produzidos para justificar a adoção da RAMI, o documento AIR compara taxas de mortalidade materna entre as grandes regiões brasileiras e entre países de maneira longitudinal, de forma a demonstrar o avanço tímido da queda de mortalidade materna. O estudo, entretanto, não discute as diferenças entre as taxas de mortalidade entre grupos de mulheres, apontando de maneira rápida – e sem apresentar dados – os efeitos da pobreza na saúde das mulheres. O estudo tampouco comenta o aumento da mortalidade materna no cenário da pandemia da Covid-19, ainda que os dados apresentados indiquem a ampliação relevante da mortalidade materna no país entre 2018 e 2021: de aproximadamente 52 mortes/100.000 nascimentos para 126 mortes/100.000 nascimentos¹⁹.

Considerando os eixos e critérios da matriz (tabela 1), a RAMI atende positivamente a dois critérios – planejamento reprodutivo; e diretrizes de atenção ao pré-natal, parto e puerpério – e não atende aos demais critérios, o que denota um cenário extremamente desafiador no que tange à justiça reprodutiva, sobretudo se a RAMI fosse implementada integralmente e durante algum tempo, o que não ocorreu porque ela foi descontinuada já em janeiro de 2023, por meio da Portaria GM/MS n. 13/2023.

É relevante considerar, no entanto, que mesmo os critérios atendidos pela RAMI têm problemas em sua forma, na medida em que se distanciam da perspectiva dos direitos sexuais e reprodutivos, preconizando a sexualidade responsável, que não é definida nas portarias, nem nos documentos técnicos. No que tange à assistência a gestação, parto e nascimento, a ênfase no profissional médico em detrimento das pessoas gestantes e dos processos fisiológicos oportuniza que cenários de violência obstétrica sejam mais comuns, o que mais uma vez amplia as injustiças reprodutivas.

Rede Alyne

A Rede Alyne é definida pela Nota Técnica Conjunta n. 220/2024-DGCI/SAPS/MS DAHU/SAES/MS como uma iniciativa voltada à atualização da RC com a expectativa de adequar a rede instalada a “novas tecnologias, serviços e cenário epidemiológico, e com o objetivo de pautar as desigualdades étnico-raciais e locorregionais, associadas à persistência dos indicadores de morbimortalidade materna e infantil no país”²⁵ (p. 1). No diagnóstico sobre a mortalidade materna são colocados como desafios:

[...] a elevada mortalidade materna evitável, o aumento da porcentagem de nascimentos prematuros; as desigualdades entre as unidades da federação; os efeitos do racismo no acesso e qualidade do cuidado, observados na maior mortalidade na população negra e indígena; as dificuldades para um monitoramento qualificado e a defasagem nos valores de financiamento da Rede Cegonha²⁵. (p. 1)

A Rede Alyne retoma os princípios da RC, mas inova ao propor a “promoção da equidade, observando as iniquidades étnico-raciais” e “a proteção e a promoção do vínculo da família e bebê, em especial para pessoas em situação de rua”²⁶. Além das pessoas em situação de rua, está previsto também o atendimento de pessoas em situação de encarceramento. Entre seus objetivos também inova ao dar ênfase à redução da mortalidade das populações negra e indígena e à priorização do enfrentamento às desigualdades étnico-raciais. Assim, no que tange aos eixos presentes na matriz de análise da rede à luz do conceito de justiça reprodutiva, a Rede Alyne atenta para os determinantes sociais de saúde, contribuindo para a construção de uma atenção à saúde mais próxima a um cenário de justiça reprodutiva.

No que tange ao eixo 2, de direito à assistência ao parto, a Rede Alyne também é a única a atender aos três critérios, com destaque para a menção à violência obstétrica. Nesse ponto, os centros de parto normal são entendidos como uma estratégia efetiva para reduzir esse tipo de violência. O eixo 3, referente ao acesso e cuidado no aborto, é o que apresenta menor resposta, ou seja, o acesso ao aborto seguro ainda não foi endereçado de maneira sistemática, apesar de o aborto ser uma das principais causas de mortalidade materna no Brasil.

A Rede Alyne está ainda no início de sua implementação e, apesar de mostrar-se promissora no sentido de construir suas bases sobre as da RC, já implementada e avaliada, inova em alguns instrumentos e propostas, alargando a concepção das políticas de atenção ao parto e nascimento. Entre as redes analisadas é a única que menciona em seus documentos a Política Nacional de Atenção Integral de Saúde da Mulher (PNAISM), o que poderia reforçar a capacidade de a Rede Alyne pontuar entre os eixos caso a PNAISM tivesse estratégias de implementação do aborto seguro e do planejamento reprodutivo. No entanto, a relação entre a PNAISM e as redes de atenção à gestação, parto e nascimento ainda precisa ser melhor explorada na medida em que o financiamento às políticas de saúde para as mulheres e as redes competem pelos mesmos recursos, havendo uma tendência de substituição em vez de complementaridade da atenção integral às mulheres frente a ênfase no ciclo gravídico-puerperal^27-29.

Redes de atenção a gestação, parto e nascimento; e justiça reprodutiva

A análise das três redes de atenção ao parto e nascimento apontou para um cenário de injustiça reprodutiva, com melhorias com a proposta da Rede Alyne. Entre os pontos de maior fragilidade estão o acesso ao planejamento reprodutivo e ao abortamento seguro. As redes só preveem o aborto em casos de aborto espontâneo em gestações de alto risco. Para os demais casos, não há indicações do que deve ser feito, ainda que situações de abortamento sejam cenários possíveis mesmo em gestações desejadas.

Por sua vez, o silêncio sobre o planejamento reprodutivo é sintomático da falta de compromisso público em um aspecto relevante da saúde reprodutiva. O planejamento reprodutivo é citado de maneira breve na RC e na Rede Alyne e conta com uma memória de cálculo para implantes de dispositivo intrauterino (DIU) nas mulheres que seriam atendidas pela RAMI. Em nenhuma das redes existe uma oferta ampla e variada de métodos contraceptivos. Em um cenário de justiça reprodutiva tal oferta deveria extrapolar a indicação de uso de preservativo, de laqueaduras e de métodos hormonais de longa duração e contemplar as opções disponíveis e coerentes com o estilo de vida e as decisões reprodutivas das mulheres brasileiras. Brandão et al.³⁰ demonstram que não há iniciativas consolidadas que garantam o acesso constante a métodos contraceptivos no Sistema Único de Saúde (SUS) e que as iniciativas pontuais, oferecidas em âmbito estadual, têm em geral um caráter seletivo – e, muitas vezes, eugênico – de controle da reprodução de mulheres socialmente vulneráveis, em geral, mulheres em situação de rua ou adolescentes. As iniciativas não contam com processos de participação social, com um amplo debate e liderado – ou ao menos composto – pelas pessoas mais amplamente afetadas pela decisão do uso dos métodos: as mulheres usuárias do SUS.

Considerando que não há uma diretriz ou programa específico em funcionamento, sendo as redes a principal iniciativa de atenção à saúde integral das mulheres, é urgente que os temas de assistência ao aborto e à contracepção ganhem destaque. Na tabela 1 é apresentado o número de critérios alcançados por cada uma das redes considerando os 12 critérios estabelecidos como parâmetros. A tabela demonstra que, em seu desenho, a Rede Alyne é quem mais se aproxima de um cenário de justiça reprodutiva. Trata-se de uma iniciativa muito recente que tem uma preocupação central com as desigualdades étnico-raciais e regionais. Baseia-se também nos avanços alcançados pela Rede Cegonha na humanização do atendimento e redução da morbimortalidade. Falta ainda entender se os avanços que ela propõe serão implementados no cotidiano do atendimento para gestantes, parturientes e puérperas.

Conclusão

A análise das três redes aponta para um cenário de injustiça reprodutiva que perdura ao longo do período analisado, decorrente da falta de uma abordagem mais regular em torno dos eixos da justiça reprodutiva, com destaque para o acesso ao aborto. Além disso, é importante ressaltar a falta de enfrentamento sistemático dos efeitos das desigualdades raciais de acesso às políticas públicas e do racismo institucional que afeta a forma como mulheres e crianças negras, indígenas e quilombolas são atendidas nos serviços de saúde, com repercussões negativas como a sobremorbidade e a sobremortalidade. A análise a partir das lentes da justiça reprodutiva reforça a necessidade da adoção de critérios interseccionais para pensar as políticas de saúde para as mulheres. Um ponto que precisa de maior reflexão é a falta de uma abordagem integral de atenção à saúde das mulheres, havendo uma ênfase em um típico ciclo-gravídico puerperal quando se pensa em acesso a políticas de saúde e saúde sexual e reprodutiva.

A matriz proposta mostrou-se útil como ferramenta de análise das políticas de saúde escolhidas, o que apresenta uma agenda de pesquisa a ser explorada no que tange à sua aplicabilidade para além dos documentos que estruturam as redes de atenção e permitam analisar sua implementação e avaliar os avanços produzidos pelas redes no território. Além disso, considerando que as redes Cegonha, RAMI e Alyne excluem boa parte da população como seu público beneficiário, seria interessante entender de que maneira a matriz pode ser aplicada para ações previstas pela PNAISM e como essas ações se aproximam ou não das redes de assistência ao parto e nascimento. Estamos diante de uma agenda de pesquisa rica e que tem efeitos profundos na forma como as pessoas definem suas escolhas reprodutivas, acessam políticas públicas e vivenciam seus direitos humanos.

Considerando a persistência da mortalidade materna e os múltiplos cenários de desrespeito aos direitos humanos das mulheres, faz-se necessário então aprofundar o uso do conceito no desenho de políticas públicas, tornando-o uma práxis também na leitura de mundo de gestores em saúde, que pode se dar por meio dos diálogos e da cooperação historicamente construídos entre os movimentos de mulheres, de mulheres negras e governos para avançar políticas de saúde^{20,27,29,31,32}.

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• (b)
  Os dados sobre mortalidade materna foram produzidos pela autora com base nas informações disponíveis nas bases do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). O resultado foi obtido pela razão entre o número de óbitos maternos e o número de nascidos vivos por grupo de raça/cor, de acordo com o documento Razão de mortalidade materna – C.3 publicado pelo Ministério da Saúde.

Disponibilidade de dados

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

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Editado por

• Editor
  Antonio Pithon Cyrino https://orcid.org/0000-0002-9184-5927

• Editora associada
  Elaine Reis Brandão https://orcid.org/0000-0002-3682-6985

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Mar 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  23 Maio 2025
• Aceito
  26 Set 2025