Projeto terapêutico singular no Caps Ad: articulando cuidado, formação e trabalho na pesquisa-açãoResumo
Diante da manicomialização do cuidado à população em sofrimento mental, inclusive por uso de substâncias psicoativas, e das potencialidades do Projeto Terapêutico Singular (PTS) objetivouse qualificar, de forma participativa, como o PTS pode nortear as práticas de cuidado da equipe de um Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (Caps Ad). Tratou-se do recorte de um estudo qualitativo de pesquisa-ação com dez trabalhadores do Caps Ad, realizado em duas etapas: entrevistas semiestruturadas individuais e a Oficina de Construção do Conhecimento (OCC). Os dados foram triangulados e analisados segundo a Análise de Conteúdo na modalidade temática. Constituíram-se cinco categorias temáticas que evidenciaram concepções da equipe sobre o PTS como organizador do cuidado potente, mas também desafios na sistematização do PTS. Por meio desses dados, a OCC com os trabalhadores viabilizou a construção de conhecimento sobre o PTS de forma coletiva e participativa.
Palavras-chave
Recursos em saúde; Serviços de saúde mental; Saúde mental; Psicotrópicos; Educação permanente
Abstract
Given the institutionalization of care for the population suffering from mental illness, including substance abuse, and the potential of the Singular Therapeutic Project (STP), the objective was to qualify, in a participatory way, how the STP can guide the care practices of the workers at a Psychosocial Care Center for Alcohol and Drugs (Caps Ad). This is part of a qualitative, research-action study with ten workers at Caps Ad, carried out in two stages: individual semi-structured interviews and the Knowledge-Building Workshop (WBW). The data was triangulated and analyzed using thematic content analysis. Five thematic categories were established, highlighting the team’s conceptions of STP as a powerful organizer of care, but also the challenges in systematizing the STP. Based on this data, the WBW with the workers enabled the construction of knowledge about the STP in a collective and participatory way.
Keywords
Health resources; Mental health services; Mental health; Psychotropics; Education continuing
Resumen
Ante la manicomialización del cuidado de la población en sufrimiento mental, incluso por medio de substancias psicoactivas y de las potencialidades del Proyecto Terapéutico Singular (PTS), el objetivo fue calificar, de forma participativa, cómo el PTS puede regir las prácticas de cuidado del equipo de un Centro de Atención Psicosocial Alcohol y Drogas (Caps Ad). Se trató del recorte de un estudio cualitativo, de investigación-acción con diez trabajadores del Caps Ad, realizado en dos etapas: entrevistas semiestructuradas individuales y el Taller de Construcción del Conocimiento (TCC). Los datos se triangularon y analizaron de acuerdo con el Análisis de Contenido en la modalidad temática. Se constituyeron cinco categorías temáticas que pusieron en evidencia concepciones del equipo sobre el PTS como organizador del cuidado potente, pero también desafíos en la sistematización del PTS. A partir de esos datos, la TCC con los trabajadores posibilitó la construcción de conocimiento sobre el PTS de forma colectiva y participativa.
Palabras clave
Recursos en salud; Servicios de salud mental; Salud mental; Psicotrópicos; Educación permanente
Introdução
No século 18, no contexto da Revolução Francesa, a loucura transformou-se em objeto da Psiquiatria, resultando nas práticas médicas de tratamento moral e isolamento em hospitais psiquiátricos, caracterizados como manicômios1. Cerca de dois séculos após a Revolução Francesa, no Brasil, a redemocratização política impulsionou transformações na Saúde Pública, como a criação do Sistema Único de Saúde e a Reforma Psiquiátrica brasileira (RPb), inspirada na experiência italiana, favorecendo o processo de desinstitucionalização dos chamados loucos2. Em face do histórico de exclusão desses sujeitos na sociedade, destaca-se a Reabilitação Psicossocial (RP) como aporte ético e prático para trabalhar a restituição do poder contratual nas dimensões do hábitat, do trabalho e da rede social3.
Assim como a loucura, o uso prejudicial de substâncias psicoativas (SPAs) tornou-se objeto da Psiquiatria. Nas décadas iniciais do século 20, as diretrizes internacionais preconizavam intervenções proibicionistas, resultando no encarceramento das pessoas usuárias de SPAs e a abstinência como tratamento4. Diante disso, na década de 1980, a estratégia da Redução de Danos (RD) viabilizou novas ações de cuidado dos profissionais com as pessoas que faziam uso prejudicial de SPAs nas cenas de uso, considerando os desejos desses sujeitos5.
Gradualmente, essas transformações têm adquirido contornos legais, vide a Lei n. 3.088/20116 que demarca os serviços da Rede de Atenção Psicossocial (Raps) voltados às pessoas em sofrimento mental. Tais serviços oferecem assistência em diversos níveis de atenção, sendo os Centros de Atenção Psicossocial (Caps) aqueles no nível da atenção especializada. Dentre eles, o Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (Caps Ad) configura-se como ponto de atenção de referência para a população em sofrimento decorrente do uso de SPAs. No Caps Ad, as equipes multiprofissionais devem efetivar as estratégias de RD e promover a construção de laços sociais, de autonomia e de cidadania dos usuários, valorizando a potência do vínculo no cuidado6.
Nesse sentido, o Projeto Terapêutico Singular (PTS) configura-se como um “organizador do cuidado”7 a ser elaborado entre o usuário e o profissional com quem deve constituir melhor vínculo, consolidando a aposta na capacidade de negociação como via do cuidado em Saúde Mental8. O PTS compreende quatro etapas: análise situacional, apoiada na concepção ampliada de saúde, das vulnerabilidades e potencialidades do sujeito; o estabelecimento de metas de curto, médio e longo prazos e suas respectivas ações; a divisão de responsabilidades entre os atores em cada uma das metas, abrangendo o próprio sujeito, a família e demais atores sociais; e a reavaliação periódica para novas negociações com o sujeito conforme houver necessidade9.
A carência de investimentos na Educação Permanente em Saúde (EPS), estratégia de formação dos trabalhadores em serviço voltadas ao PTS, interfere em como eles compreendem e efetivam esse organizador do cuidado na prática10. Outros desafios são a hegemonia das abordagens proibicionistas que direcionam a conduta dos trabalhadores de Saúde Mental7 e a desarticulação do cuidado às pessoas em sofrimento mental entre os serviços da Raps e demais redes, prejudicando a promoção da cidadania e do cuidado em liberdade11.
Diante disso, a Oficina de Construção de Conhecimento (OCC) relatada mais adiante e inspirada na experiência de Campos et al.12 opera na formação de trabalhadores da saúde e possibilita a elaboração de saberes que contribuem para o enfrentamento desses desafios. Desse modo, este estudo objetivou qualificar, de forma participativa, como o PTS pode nortear as práticas de cuidado da equipe de um Caps Ad.
Método
Trata-se de um recorte da dissertação de mestrado da autora principal, que foi um estudo qualitativo, exploratório, conforme a estratégia da pesquisa-ação, uma vez que tal estratégia possibilita a interface entre pesquisa, prática e reflexão sobre a prática, bem como a participação democrática entre os sujeitos envolvidos para a proposição de intervenções sobre problemas enfrentados na realidade13. O estudo foi delineado em duas etapas: a identificação das compreensões dos participantes sobre o PTS e os processos de cuidado no Caps Ad, por meio de entrevistas semiestruturadas individuais; e a devolutiva e o processamento dos dados obtidos nas entrevistas por meio da OCC, que se configurou, também, como um ciclo de aprendizagem coletiva.
A pesquisa foi realizada em um Caps Ad II de uma cidade no oeste do interior do estado de São Paulo, no Brasil, com dez participantes, sendo oito profissionais da equipe fixa e dois residentes do programa de Residência Integrada Multiprofissional em Saúde (RIMS), na área de Saúde Mental, considerando que os participantes deveriam atuar com atividades assistenciais e/ou gerência nesse serviço há, pelo menos, três meses, à época da coleta de dados. Foram selecionados tais critérios para englobar todos os trabalhadores que atuassem na gerência e/ou na assistência aos usuários com as atividades terapêuticas, além de considerar a contribuição dos residentes para o estudo, na medida em que rodiziavam entre os equipamentos de Saúde Mental e poderiam relatar percepções diferentes daquelas observadas pelos profissionais fixos do serviço. Já o critério de exclusão definido foi a ausência dos profissionais que estivessem de férias ou de licença médica no momento das entrevistas.
As entrevistas foram realizadas presencialmente por um dos pesquisadores no Caps Ad, em agosto de 2024, após a leitura e a assinatura individuais do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos dez participantes. A duração média das entrevistas foi de 19 minutos. O roteiro de entrevista foi elaborado pelos pesquisadores e submetido a duas entrevistas-piloto individuais com egressas do programa de RIMS em Saúde Mental que atuaram no referido Caps Ad. A versão final do roteiro abrangeu cinco perguntas de identificação pessoal e profissional dos participantes e quatro questões abertas sobre a compreensão e a operacionalização do PTS e demais recursos para o cuidado, sendo essas: “quais os recursos (ferramentas) utilizados pela equipe no cuidado dos usuários do Caps Ad, considerando a singularidade e a complexidade dos casos?”; “qual a sua compreensão sobre a ferramenta de cuidado intitulada Projeto Terapêutico Singular (PTS)?”; “caso a equipe utilize o PTS, discorra sobre como ocorre essa utilização na prática”; e “quais são as potencialidades identificadas em relação ao PTS? E quais são os desafios?”.
O ciclo da OCC constituiu-se em quatro encontros, também realizados no Caps Ad, entre dezembro de 2024 e janeiro de 2025, em horário propício para a maioria dos participantes. Dos dez sujeitos que participaram das entrevistas, três não estiveram presentes em nenhum encontro: um profissional da equipe fixa não desejou participar da OCC, um dos residentes não respondeu aos convites e outro residente não pôde participar por estar em período de férias e, posteriormente, por estar atuando em outro serviço. No primeiro encontro da OCC, participaram seis profissionais e a duração foi de 57 minutos. No segundo, terceiro e quarto encontros, estiveram presentes cinco participantes, sendo a duração aproximada de 42 minutos, 55 minutos e 57 minutos, respectivamente.
Os encontros da OCC foram mediados por duas autoras desse trabalho que atuaram, conforme proposto por Thiollent13, facilitando as discussões, reflexões e a aprendizagem coletiva sobre as concepções e práticas de cuidado direcionadas ao PTS. Vale dizer que a equipe de pesquisa possui sólida capacitação profissional e ampla experiência no desenvolvimento de programas e atividades de formação em serviço de trabalhadores da saúde, que valorizam a participação ativa no processo formativo.
Nos três primeiros encontros da OCC, foram discutidos os dados provenientes das quatro questões abertas do roteiro de entrevistas, que foram preliminarmente categorizados, sintetizados e modificados pela equipe de pesquisa apenas o suficiente para proteger o sigilo nas respostas dos participantes, configurando-se como momento de devolutiva e processamento de tais dados. No último encontro, a discussão teve como disparador um vídeo sobre o PTS para consolidação dos conhecimentos construídos nos encontros anteriores.
Tanto as entrevistas como os encontros da OCC foram audiogravados e transcritos na íntegra. E ao final da OCC, utilizou-se a estratégia da triangulação dos dados para constituição dos materiais resultantes das entrevistas e da OCC14, que foram analisados de acordo com as três etapas da Análise de Conteúdo na modalidade temática15. Na pré-análise, realizou-se a leitura flutuante dos materiais para delimitação do corpus da pesquisa, conforme as normas de exaustividade, representatividade, pertinência e homogeneidade. Na etapa de exploração, os materiais foram codificados segundo os núcleos de sentido, baseados nos princípios da exclusão mútua, produtividade, homogeneidade e pertinência, além de objetividade e fidedignidade. Por fim, realizou-se o aprofundamento interpretativo dos dados em relação ao referencial teórico deste estudo na etapa de tratamento, inferência e interpretação dos materiais15.
A pesquisa foi autorizada pelo hospital vinculado à instituição de ensino superior em que a pesquisa foi produzida e ao referido Caps Ad – integrante desse complexo assistencial – e submetida à Plataforma Brasil e ao Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da mesma instituição de ensino superior, em conformidade com a Resolução n. 46616 e aprovada com parecer consubstanciado número 6.806.029. Os participantes foram devidamente esclarecidos sobre os possíveis riscos e benefícios envolvidos na pesquisa e assegurados sobre o anonimato e o caráter voluntário de participação16.
Para a preservação do sigilo, realizou-se a identificação alfanumérica dos trabalhadores da equipe do Caps Ad pela letra E e um número de um a dez. A fim de diferenciar os trechos oriundos das entrevistas daqueles produzidos na OCC, foi especificado o número do encontro da OCC nos relatos emitidos durante a oficina.
Resultados
Oito trabalhadores constituíam a equipe fixa e cada um deles se identificou com uma categoria profissional: Artesanato, Educação Física, Medicina, Psicologia, Terapia Ocupacional e Serviço Social, com exceção da Enfermagem, em que havia uma pessoa auxiliar de enfermagem e outra pessoa enfermeira, que também exercia o cargo de gerente. Desses profissionais, quatro concluíram a pós-graduação, sendo uma no nível de mestrado. Já as duas trabalhadoras com pós-graduação em andamento eram as residentes – uma era graduada em Enfermagem e a outra em Psicologia.
Metade dos entrevistados identificou se com o gênero masculino e a outra metade com o gênero feminino. A média de idade dos participantes foi 38 anos. À época das entrevistas, o tempo médio de atuação dos participantes nesse Caps Ad foi de aproximadamente seis anos, e o profissional com mais tempo trabalhava nesse local desde a inauguração, há vinte anos, e residentes multiprofissionais, com menos tempo, há cinco meses.
Ao final, constituíram-se cinco categorias temáticas: “processos de cuidado”, “concepções sobre o PTS”, “potencialidades para a operacionalização do PTS”, “desafios para a operacionalização do PTS” e “potencial do PTS para qualificar a prática e a formação profissional”.
Processos de cuidado
Essa categoria agrupou relatos sobre a organização do cuidado, as estratégias gerais e específicas utilizadas pela equipe no cuidado e os referenciais norteadores das práticas no Caps Ad. A respeito da organização do cuidado, E1 e E2 disseram que o acolhimento acontecia por “demanda espontânea”, configurando-se como o atendimento inicial com a pessoa que chega ao serviço (E1, E7). Alguns entrevistados mencionaram as atividades desenvolvidas na Oficina Terapêutica: Educação em Saúde (E1, E2), práticas corporais (E10), psicoeducação (E6) e artesanato (E5), além de atividades da Terapia Ocupacional em parceria com o docente e os estagiários de uma universidade local (E1, E5). Os processos de cuidado grupais eram estruturados conforme as especificidades de cada população usuária do Caps Ad, a exemplo do Grupo de Adolescentes (E2), Grupo de Família e Grupo de Ordem Judicial (E1). A visita domiciliar também foi descrita como possibilidade de cuidado importante, porém incerta pela falta de transporte (E1, E3, E9, E10).
As estratégias gerais abrangeram a escuta qualificada (E1, E6, E8), o acolhimento (E6, E8, E9), os recursos físicos audiovisuais (E1, E3, E8) e as dinâmicas (E1, E3) no cuidado aos usuários. E10 evidenciou a falta de recursos materiais e de trabalhadores na equipe, embora tenha exaltado a qualidade do segundo: “Temos pouco recurso, o nosso RH [recurso humano], apesar de limitado pelo número, são pessoas competentes [...]”. Já as estratégias específicas ao público-alvo do Caps Ad foram a Educação em Saúde e a psicoeducação, ambas voltadas às questões do uso de SPAs, conforme descrito por E9: “[...] uma psicoeducação, uma consciência do uso... Questões sobre Saúde Mental, sobre gatilhos, até mesmo no sentido da prevenção de recaída”. Outras estratégias foram a medicação aliada à estratégia da psicoeducação (E4) e a realização de atividades fora do serviço: “[...] eles fazem caminhada, visitam o museu, a biblioteca [...]” (E3), além da articulação do cuidado em rede (E6, E8) e o matriciamento (E10).
Em relação aos referenciais norteadores do cuidado, nas entrevistas, E9 mencionou a RPb e E2 aprofundou como a proposta da RPb norteia o cuidado no Caps Ad: “[...] quando a gente pensa no Caps, na Reforma Psiquiátrica, [...] pensa em um cuidado que estimule os vínculos [...] e não apenas deposite ele com outros e fique na negligência que era feita”. Todavia, ainda nas entrevistas, E4 falou da abstinência como o referencial norteador do tratamento, ao passo que E2 e E5 fizeram menção à abstinência e à RD a depender do desejo de cada usuário.
No primeiro encontro da OCC, em meio às falas dissonantes a respeito da abstinência e da RD produzidas nas entrevistas, os trabalhadores relembraram que outrora as práticas nesse Caps Ad foram orientadas conforme a lógica da abstinência, mas que, atualmente, os processos de cuidado eram pensados de acordo com o contexto e o desejo dos usuários. Coletivamente, os trabalhadores decidiram que a frase proferida por E10, em destaque no trecho a seguir, representava a direção do cuidado colocada em prática:
Acho que só tem que tomar cuidado com esse item da abstinência porque o nosso Caps trabalha com Redução de Danos. (E6)
[...] a gente tem esse olhar... ‘Pra’ abstinência, mas não é o foco direto. (E10)
Quando eu entrei aqui, acho que era intuito mesmo [risos]... Mas a gente foi desenvolvendo... Porque não pode ser o nosso desejo, tem que ser o desejo do usuário que vem até nós [OCC 1]. (E6)
Concepções sobre o PTS
Nessa categoria, englobaram-se as falas dos trabalhadores que explicitaram as associações do PTS ao cuidado contínuo e singularizado e o reconhecimento da equipe sobre a lacuna na sistematização desse organizador do cuidado. Dois entrevistados conceberam o PTS como um processo dinâmico: “Eu tenho uma concepção de que o PTS ele não é estático [...]” (E2) e “[...] ele vai sendo construído e podem acontecer mudanças nele no decorrer do tempo” (E6). A respeito das etapas do PTS, uma pessoa falou de algumas delas, espontaneamente:
Então, a primeira é o levantamento do diagnóstico situacional do indivíduo... O segundo, que eu lembre [...], é caracterizar os papéis, então, o profissional que vai ficar de referência, quais os vínculos que serão criados... Tem uma etapa antes, mas não lembro qual, e tem a reavaliação. (E8)
No terceiro encontro da OCC, esse assunto foi retomado e E1 ressaltou que os usuários construíam vínculos positivos com a equipe do serviço: “[...] eles têm muita liberdade de chegar em qualquer um de nós, o vínculo é muito bom com a equipe”. Além de discutir sobre os vínculos, a OCC possibilitou a problematização sobre a falta de sistematização do PTS com base na fala de E9 na entrevista: “Não tem um modelo exato e acho que seria importante [...] Cada serviço tem sua especificidade, mas um [PTS] que pudesse ser construído para cada serviço do SUS [...]”.
No entanto, a falta de recursos e o descompasso entre o quantitativo de trabalhadores e as demandas de trabalho dificultavam a operacionalização do PTS. Diante desses desafios e da necessidade de estruturação do PTS, a equipe concordou que um modelo de PTS delineado conforme as necessidades e características desse serviço facilitaria o processo de sistematização do PTS.
Potencialidades para a operacionalização do PTS
Essa categoria temática abrangeu as concepções dos trabalhadores sobre a relevância da participação ativa do usuário e da família nos processos de cuidado, bem como das discussões de caso e da reunião de equipe para a construção do cuidado. Assim, a participação ativa foi associada ao protagonismo e à corresponsabilização do sujeito no cuidado, como ilustrada pela fala de E6: “[...] a gente precisa estar muito junto, trazendo a responsabilização e o protagonismo do usuário [...]”. Tal participação era viabilizada pela equipe ao propiciar condições para que “[...] ninguém fique de fora” (E5) e ao trabalhar temas de interesse sugeridos e eleitos “democraticamente” (E2) pelos usuários.
Assim, como corroborado nos encontros da OCC, E3 e E9 evidenciaram, nas entrevistas, a compreensão da participação da família como fator importante para o cuidado dos usuários. E1 explicitou de que modo a família contribuía nesse processo: “Quando a gente consegue acessar a família, [...] consegue melhorar essas informações e identificar outras necessidades que não aparecem aqui”.
Em relação às discussões de caso e à reunião de equipe, os trabalhadores compreendiam-nas como processos de trabalho importantes para repensar o cuidado dos usuários pelos diferentes saberes profissionais (E1, E2, E3, E9 e E10), conforme relato de E3:
[...] no dia a dia a gente [...]vai discutindo a todo momento, cada caso. Na reunião de equipe a gente discute como que vai ser a linha do cuidado de cada paciente [...]. E todos da equipe participam [...]. (E3)
A discussão no quarto encontro da OCC evidenciou que havia intencionalidade no ato de se reunirem semanalmente para discutir os casos e processos de trabalho: “A gente faz uma organização do serviço para que a gente consiga conversar” (E2). Apesar dessa potencialidade, E9 pontuou que a participação do usuário no próprio cuidado era deficitária em relação à participação da equipe.
Desafios para a operacionalização do PTS
Essa terceira categoria temática abordou as especificidades dos usuários do Caps Ad em relação à adesão ao tratamento, aos estigmas e ao envolvimento da rede de apoio, na prática. Abordou, ainda, como a falta de recursos de diversas naturezas impactava os processos de cuidado e trabalho, além das desarticulações em rede e seus efeitos no cuidado.
A fragilização da rede de apoio (E2) e a dificuldade de adesão ao tratamento (E3, E6, E7, E10) foram dois desafios percebidos no trabalho com a população do Caps Ad: “Os nossos pacientes [...], uma singularidade deles é que nem sempre eles vão aderir ao tratamento” (E10). Outra singularidade era que, no período da pesquisa, o Caps Ad compartilhava o mesmo prédio com funcionários de outros setores administrativos da Fundação de Apoio tanto do Caps Ad como desses setores. Devido à incompreensão de alguns funcionários sobre as necessidades do público-alvo atendido no Caps Ad, os usuários, por vezes, sofriam processos estigmatizantes no local e, como alertado por E2: “eles acabam internalizando isso”.
Certa incompreensão também advinha da população que não frequentava o serviço, principalmente a respeito dos processos de trabalho e cuidado no Caps Ad: “[...] as pessoas de fora acham que às vezes o atendimento é demorado [...] porque a gente tem o ambulatório aqui, que é rápido” (E3), bem como da gestão externa do serviço que “[...] não entende como que é o atendimento em Caps, o atendimento em grupo” (E2).
Os processos de trabalho e de cuidado, inclusive para operacionalizar o PTS, eram dificultados pelas carências de recursos físicos, financeiros, infraestruturais e de trabalhadores na equipe do Caps Ad, conforme relatados por E2 e E10 nas entrevistas, além da falta de transporte para visita domiciliar referida previamente. No terceiro encontro da OCC, essas defasagens emergiram nos relatos dos trabalhadores e puderam ser ampliadas como um desafio compartilhado pelos serviços de Saúde Mental, que recebiam investimentos insuficientes: “[...] acho que os outros Caps vivem um pouquinho dessa nossa realidade. A Saúde Mental, na verdade” (E10). Esse desafio intensificava a desarticulação do cuidado em rede, também evidenciado por E10 na entrevista: “Não tem sinergia entre os trabalhos, os serviços [...]. Acaba sendo muito individualizado e falta a intersetorialidade”, e explorado na OCC:
[...] A gente tinha que ter acesso ao prontuário da UPA e eles também [ao nosso]. Chega lá um paciente que é dependente químico e eles não sabem que droga, que medicamento “tá” usando. (E10)
Não tem essa comunicação de entrar em contato com a gente para falar [OCC 3]. (E3)
Potencial do PTS para qualificar a prática e a formação profissional
Nessa categoria temática foram incluídos os relatos que evidenciaram lacunas do PTS na prática e, se aperfeiçoados, potencialmente gerariam melhorias no cuidado e na formação profissional. No terceiro encontro da OCC, os trabalhadores compartilharam percepções sobre como a sistematização do PTS poderia qualificar a prática, embora compreendessem que, em parte, já realizavam o PTS à medida que se atentavam para a singularidade dos casos: “A gente veio conversando nos últimos encontros [da OCC] que ele acaba sendo feito, mas que a gente não tem um documento... Ele não é estruturado” (E2).
Consoante com o relato de E10 na entrevista de que: “[...] a gente tem a responsabilidade como profissional de crescer todos os dias para poder trazer o que o paciente precisa”; a relação entre a formação profissional e a qualidade do cuidado foi explorada no último encontro da OCC. Após a exibição do vídeo utilizado como disparador que sintetizava, didaticamente, as quatro etapas do PTS e os papéis desse organizador, inclusive na formação profissional, os trabalhadores valorizaram a OCC como um momento de EPS e expressaram mudanças nas compreensões sobre o PTS:
Depois que vocês trouxeram essa visão do PTS, ajudando a equipe a parar e a pensar, eu tenho um olhar diferente para essa questão [...]. (E1)
Até de pensar na Educação Permanente, a gente não tem feito ultimamente... E eu acho que é algo que a gente poderia utilizar para se fortalecer também [OCC 4]. (E2)
Discussão
Na discussão, optou-se por realizar um diálogo pertinente entre algumas categorias temáticas a fim de sustentar a vivacidade e a dinamicidade dos dados, atentando-se aos modos pelos quais alguns elementos compreendidos como potencialidades poderiam fazer frente aos desafios identificados nos processos de cuidado, trabalho e formativos (Quadro 1).
Organização dos subcapítulos da discussão mediante as categorias temáticas apresentadas nos resultados.
Direções singulares do cuidado e desconexões com a rede
Conforme as dimensões da RP propostas por Saraceno3: rede social, trabalho e hábitat, analisa-se que o cuidado nesse Caps Ad pouco abrangia as duas últimas, muito devido à carência de ações extra Caps e do transporte para a realização de visitas domiciliares, fragilizando a aproximação com o território-hábitat. Também não foram relatadas ações entre o Caps Ad com as iniciativas de Geração de Renda e Trabalho do território, por exemplo, que poderiam fortalecer a promoção de autonomia e cidadania dos usuários4. Apesar dessas lacunas, os participantes evidenciaram que os processos de cuidado se pautavam pela escuta e pela vinculação do usuário com os profissionais, em conformidade com a proposta do PTS9.
A RD viabiliza modificações na relação do sujeito com a droga, mas não se limita a ser o mero oposto da abstinência, justamente por tomar o desejo de cada usuário como referência para o cuidado17. Possibilita-se, assim, o protagonismo do sujeito no cuidado à medida que envereda pelos caminhos que deseja, desde mudanças na frequência do uso de SPA, invenções nos modos de lidar com os sofrimentos, dentre outros5. Na OCC, emergiu o consenso de que a RD se configurava como uma estratégia alinhada ao desejo do usuário, mas tal consenso não foi sem tensionamento, visto que alguns trabalhadores mencionaram, nas entrevistas individuais, a abstinência como lógica do cuidado. Esse dado evidencia que a abstinência ainda persiste como orientadora das práticas de trabalhadores da Saúde Mental4.
A lógica de cuidado centrada na medicação foi outro desafio identificado na literatura18; no entanto, a equipe desse Caps Ad recorria às variadas estratégias de cuidado para além da medicação, a exemplo da Educação em Saúde e da psicoeducação com os usuários. Já a percepção da equipe sobre a desvalorização dos investimentos públicos nos serviços de Saúde Mental não foi uma realidade exclusiva dessa pesquisa e, em parte, contribui, de fato, para a fragmentação do cuidado em rede19.
As direções do cuidado nesse Caps Ad eram impactadas pela desarticulação entre os serviços da rede, repercutindo na dificuldade de operacionalizar o PTS intersetorialmente, assim como em dois estudos8,19. Nesse sentido, o matriciamento, mencionado por um trabalhador, foi ressaltado na literatura como atribuição possível do Caps no sentido de fortalecer o cuidado compartilhado e facilitar a circulação dos usuários pelos pontos de atenção no território19.
A participação ativa no PTS e a reinvenção da equipe, diante das limitações
Embora a equipe compreendesse a participação do usuário e da família como importantes nos processos de cuidado, na prática, a rede de apoio dos usuários foi qualificada como fragilizada e os processos estigmatizantes enraizavam-se nas percepções dos usuários sobre si. O desafio particular desse cenário de pesquisa, a respeito dos usuários que haviam sido estigmatizados no prédio do Caps Ad, ressalta que a lógica manicomial ainda não foi superada e a desconstrução dos estigmas associados à loucura e ao uso de SPAs necessitam ser trabalhados no nível da sociedade4.
Em relação ao desafio da adesão ao tratamento, a equipe concebeu que o PTS evidenciava a potência do vínculo usuário-profissional no processo de reconstrução da rede de apoio dos usuários e familiares17. As reflexões no contexto da OCC possibilitaram um novo olhar para as ditas “recaídas”, como enunciado por E9, como oportunidades de reconstrução contínua do cuidado17. Tais reflexões foram possíveis devido à abertura para o diálogo e à capacidade de trabalho em equipe desses trabalhadores, que tanto contribuíram para o desenvolvimento da OCC como para a formação de vínculos com os usuários20.
Assim, a discussão de casos como parte dos processos de trabalho dessa equipe é essencial para o desenvolvimento do PTS8, mas deve, também, envolver os usuários e familiares10,20. Alguns trabalhadores disseram que nos processos grupais os usuários participavam na proposição das atividades de cuidado, e estratégias assim são essenciais para fomentar a participação ativa21. Nesse sentido, a ambiência e a assembleia dos usuários, que não emergiram nos relatos, foram descritas na literatura como estratégias potentes22, inclusive para trabalhar a contratualidade dos sujeitos na perspectiva da RP3. Também não foi explicitado pelos participantes de que modo os usuários participavam ativamente em cada etapa do PTS, visto que a participação ativa do usuário e das figuras da rede de apoio é imprescindível para a operacionalização desse organizador do cuidado8,20,22.
Singularidades na operacionalização do PTS neste Caps Ad
Na literatura, o PTS foi atrelado aos processos de construção do vínculo, à produção de autonomia e à corresponsabilização no cuidado8, condizente com as concepções dos trabalhadores desse Caps Ad. Nota-se que a equipe se sensibilizava com os tempos subjetivos e desejos dos usuários do serviço na elaboração do cuidado. Por outro lado, não foi explicitado como ocorria a contratualização das metas do PTS com os usuários para além do diálogo, sendo essa uma dificuldade também encontrada na literatura8.
A ausência da sistematização do PTS foi um desafio identificado também em dois estudos8,10. Em decorrência disso, nesse Caps Ad, o usuário não era esclarecido em quais momentos o PTS estava sendo trabalhado, assim como não estava elucidado para a própria equipe. Para a sistematização inventiva e singularizada do PTS, são necessárias reflexões críticas sobre os processos de trabalho e de cuidado, tais quais as possibilitadas pela OCC, que valorizem a criação de processos de trabalho de forma coletiva pelos trabalhadores11.
PTS e Educação Permanente em Saúde: qualificando o cuidado
A documentação do PTS qualifica o cuidado à medida que se constitui como um histórico dos caminhos percorridos pelo sujeito nesse serviço e em demais pontos da rede, bem como de ações realizadas no cuidado23. A sistematização do PTS pode, então, ser efetivada por meio de transformações na prática, mas essa não pode ser desvinculada da formação profissional10. Para tanto, propõe-se que a formação ocorra por meio de movimentos contínuos de desconstrução e reconstrução dos saberes e práticas, incorporadas nos processos de trabalho, considerando que a formação profissional é prevista como uma das atribuições dos trabalhadores dos serviços públicos de saúde17.
Embora tenham sido identificados alguns desencontros entre as necessidades da equipe e aquelas percebidas pela gestão externa, que impactam nas possibilidades de cuidado9, a implementação da EPS no cotidiano do serviço pode propiciar, gradualmente, a sensibilização dos gestores em si e da equipe sobre a importância da gestão compartilhada entre todos esses atores, bem como do PTS como organizador do cuidado e da formação profissional dos trabalhadores24.
Como limitações do presente estudo, aponta-se a participação apenas dos trabalhadores e residentes multiprofissionais atuantes no Caps Ad, de modo que pesquisas futuras sobre o PTS nos serviços de saúde podem ampliar esse escopo, incluindo gestores, estudantes-estagiários, usuários do serviço e seus familiares. Ademais, não foi realizada uma avaliação formal após o encerramento da OCC e sugere-se que outros estudos futuros possam incorporar essa etapa avaliativa.
Considerações finais
Alinhado aos referenciais da RP e da RD, o PTS configura-se como organizador do cuidado potente se efetivado de forma dinâmica, contínua e por meio do vínculo profissional-usuário e da participação ativa do sujeito do cuidado, assemelhando-se às compreensões dos participantes desse estudo. A OCC possibilitou a construção de conhecimento sobre o PTS e suas lacunas na sistematização, materializando-se como um espaço formativo em conformidade com a proposição da EPS.
A discussão de caso e a reunião de equipe evidenciaram-se como processos de trabalho que favorecem o cuidado e fortalecem a equipe, mesmo com a insuficiência de recursos no serviço. Diante da desarticulação em rede, o matriciamento é uma alternativa para incitar o cuidado intersetorial, como evidenciado pela literatura. Ainda assim, a participação ativa do sujeito, como protagonista do cuidado, é imprescindível para a operacionalização do PTS.
Evidenciou-se que a tríade processos de cuidado, trabalho e formação profissional deve ser trabalhada de forma articulada e colocada em perspectiva com os referenciais teórico-práticos que a norteiam, pois, a depender de quais sejam eles, podem tanto sustentar como fragmentar essa tríade. Algumas pistas encontradas para efetivar tal sustentação foram as práticas de cuidado em liberdade e singularizado; a potencialização da capacidade de diálogo e a reinvenção nos processos de trabalho; e as estratégias de formação profissional que valorizam a participação ativa e a construção do conhecimento coletiva dos trabalhadores.
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Financiamento
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (Capes) – Código de Financiamento 001, à qual agradecemos.
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Bernardes JB, Moraes MAA, Domingos TS, Angeli OA, Pio DAM. Projeto terapêutico singular no Caps Ad: articulando cuidado, formação e trabalho na pesquisa-ação. Interface (Botucatu). 2026; 30: e260077 https://doi.org/10.1590/interface.260077
Disponibilidade de dados
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.
Referências
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Editado por
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Editora
Rosana Teresa Onocko-Campos https://orcid.org/0000-0003-0469-5447
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Editor associado
Robert Filipe dos Passos https://orcid.org/0000-0003-0900-4262
