Polissemia e polivalência no conceito de participação na avaliação em Saúde no Brasil

Polysemy and polyvalence in the concept of participation in health assessment in Brazil

Polisemia y polivalencia en el concepto de participación en la evaluación de salud en Brasil

Resumo

Buscamos compreender como a concepção de participação tem funcionado e produzido sentidos nas avaliações participativas em Saúde. Partimos da busca na base Lilacs por artigos publicados em periódicos nacionais. As 44 produções encontradas foram lidas na íntegra, procurando identificar regularidades sintáticas e efeitos atribuídos à participação. Nesse gesto de análise, realizado à luz da Análise do Discurso de Michel Pêcheux, os artigos foram tomados como fontes primárias de processos discursivos. Os sentidos produzidos, retomados de enunciados que conformam uma “memória” da participação, estabeleceram-se por meio de uma rede discursiva que uniu elementos metodológico-operacionais a concepções de participação popular e de luta por direitos, porém sob o silenciamento de elementos teóricos “marxistas”. Aponta-se a necessidade de aprofundar o olhar sobre as avaliações participativas para além de sua inscrição como instrumento de gestão, mas como campo de prática política.

Palavras-chave
Avaliação em saúde; Avaliação participativa em saúde; Participação; Análise do discurso

Abstract

We sought to understand how the concept of participation has functioned and produced meaning in participatory health assessments. We began by searching the Lilacs database for articles published in national journals. The 44 articles found were read in their entirety, seeking to identify syntactic regularities and effects attributed to participation. Drawing on Michel Pêcheux’s discourse analysis, these articles were used as primary sources of discursive processes. The meanings produced, reclaimed from assertions that form a “memory” of participation, were established from a discursive network that combined methodological-operational elements with conceptions of popular participation and the struggle for rights, but under the silencing of “Marxist” theoretical elements. There is a need to take a closer look at participatory assessments, going beyond their application as a management tool, investigating their application as a field of political practice.

Keywords
Health assessment; Participatory health assessment; Discourse analysis

Resumen

Buscamos comprender cómo la concepción de participación ha funcionado y producido sentidos en las evaluaciones participativas de salud. Partimos de la búsqueda en la base Lilacs de artículos publicados en revistas nacionales. Se encontraron 44 producciones que se leyeron en su totalidad, buscando la identificación de regularidades sintácticas y efectos atribuidos a la participación. En ese gesto de análisis, realizado conforme el Análisis del Discurso de Michel Pêcheux, los artículos se consideraron como fuentes primarias de procesos discursivos. Los sentidos producidos, retomados de enunciados que forman una “memoria” de la participación, se establecieron a partir de una red discursiva que unió elementos metodológico-operativos a concepciones de participación popular y de lucha por derechos, pero, bajo el silenciamiento de elementos teóricos “marxistas”. Se señala la necesidad de profundizar la mirada sobre las evaluaciones participativas, más allá de su inscripción como instrumento de gestión y sí como campo de práctica política.

Palabras clave
Evaluación de salud; Evaluación participativa de salud; Participación; Análisis del discurso

Introdução

A participação está presente em diferentes instâncias da vida social, como na política¹, na gestão pública² e privada³, na pesquisa⁴, na educação⁵ e em distintas áreas do conhecimento acadêmico, como Filosofia⁶, Ciências Políticas⁷, Direito⁸ e Psicologia⁹. Trata-se de um conceito considerado polissêmico e polivalente, uma vez que diferentes sentidos lhe são atribuídos, explícita ou implicitamente, e quase sempre colocados em disputa¹⁰. Além disso, na literatura, a participação tem sido abordada sob três principais perspectivas: como categoria da prática política de atores sociais, como categoria teórica da democracia e como procedimento institucionalizado¹¹.

No campo da Saúde Coletiva, no Brasil, essas três abordagens se manifestam¹¹ como prática política no Movimento Sanitário Brasileiro¹²; como categoria teórica em produções acadêmicas que a analisam sob o referencial da democracia^13,14; e como mecanismo institucionalizado desde sua incorporação em colegiados de gestão nas Ações Integradas de Saúde (AIS), no início dos anos 1980, até os atuais Conselhos e Conferências de Saúde¹⁵.

Na avaliação de programas e serviços de saúde – subárea da Saúde Coletiva¹⁶ –, a participação vem sendo tratada, principalmente, no contexto das avaliações participativas, que se caracterizam pela inserção de grupos de interesses (ou stakeholders) afetados por uma dada intervenção por meio de dispositivos específicos que podem influenciar e co-conduzir parte ou todo o processo avaliativo¹⁷.

Desde o final dos anos 1970, autores norte-americanos, como Guba e Lincoln¹⁸, Stake¹⁹, Greene²⁰, Fetterman²¹ e Cousins e Whitmore²², vêm propondo modos de engajamento ativo de grupos de interesse no processo avaliativo, tornando-se reconhecidos e hegemônicos na temática, inclusive na produção latino-americana, incluindo o Brasil²³. Em estudo sobre a avaliação de políticas e programas de Saúde na Ibero-América, realizado no início dos anos 2000, Mercado et al.²³, por meio de revisão em bases bibliográficas e entrevistas, traçaram um panorama dos modelos avaliativos criados pela crítica aos modelos tradicionais considerados positivistas. Os autores destacaram que “a avaliação participativa é (...) o modelo emergente mais utilizado na área de Saúde no nível regional (...)”²³ (p. 29); ao mesmo tempo, constataram a expressiva influência de pesquisadores norte-americanos e ingleses sobre a produção latino-americana. No âmbito das avaliações em Saúde em geral, Furtado e Vieira-da-Silva¹⁶ também apontaram essa influência na produção brasileira.

No Brasil, os trabalhos de Lynn Silver²⁴ e Gloria Perdomo²⁵ foram seminais no campo da avaliação participativa. Silver caracterizou a abordagem da aprendizagem proposta por Korten²⁶, que buscava melhores respostas dos serviços e atividades às necessidades dos beneficiários, como uma forma de avaliação participativa. Perdomo abordou as práticas educativas promovidas por uma escola de formação de trabalhadores da saúde, vinculada ao Ministério da Saúde da Venezuela, integrando pesquisa-ação participativa e avaliação participativa com vistas à autonomia das comunidades envolvidas²⁵.

O artigo “Um método construtivista para avaliação em saúde”²⁷, igualmente precursor de pesquisas avaliativas participativas no Brasil, articulou a avaliação de quarta geração – concebida por Guba e Lincoln¹⁸ – ao método Paideia, elaborado por Campos²⁸. Freitas e Teófilo²⁹ denominaram tal método de “Avaliação Construtivista”; contudo, essa nomenclatura não foi incorporada por estudos subsequentes que adotaram a proposta³⁰. O método²⁷ busca estabelecer coerência entre avaliação e gestão participativa, por meio da elaboração conjunta do modelo lógico do programa com base em informações advindas de diferentes fontes, incluindo os grupos implicados (stakeholders), seguida da realização de grupos focais baseados no círculo hermenêutico¹⁸ e no método da roda²⁸, com o objetivo de identificar questões, reivindicações e interesses desses grupos.

Embora mais de quarenta artigos, publicados desde os anos 2000, possam ser encontrados em revistas brasileiras especializadas em Saúde Coletiva, por meio de uma busca com a expressão “avaliação AND participativa”, constatamos que o crescente uso de estratégias participativas em avaliação não tem resultado em mais clareza ou consolidação dos referenciais que as sustentam. Via de regra, tais abordagens se baseiam em princípios genéricos de equidade, inclusão e democratização, prescindindo de uma abordagem sistemática das dificuldades inerentes à implementação de uma perspectiva complexa, já que voltada à inclusão e ao convívio com as diferenças¹⁷.

Com base no que vimos discorrendo, constitui nosso pressuposto que a ausência de um sistema conceitual consistente para a sustentação da participação nas práticas avaliativas contribui para que ela seja legitimada por meio de elementos da ideologia, compreendida como representação da relação imaginária do indivíduo com suas reais condições de existência³¹, ou seja, um modo de concepção de mundo estruturado fora dos domínios da consciência³² por elementos oriundos da religião, da moral, da política, do direito etc. Tal representação se constitui com práticas sociais e exerce efeitos sobre elas³¹, contribuindo, em última instância, para assegurar as condições de exploração e reprodução das classes em um dado modo de produção – o que poderia funcionar como obstáculo para práticas avaliativas compromissadas com processos de transformação social que visem ir além da mera adequação da gestão de programas e serviços de saúde²³.

A fim de compreendermos como os elementos ideológicos se fazem presentes nas avaliações participativas em saúde, analisaremos artigos científicos publicados em periódicos nacionais, com o objetivo de identificar como as concepções de participação operam e produzem sentidos na produção teórica. Os sentidos são historicamente constituídos, e seus efeitos sobre os locutores correspondem ao que Pêcheux denominou discurso³³: um processo que articula ideologias e fenômenos linguísticos³⁴. Assim, os sentidos possíveis de serem formulados por determinada enunciação não são intrínsecos ao “conteúdo” carregado pelas palavras, mas se constituem na relação com as diferentes e contraditórias ideologias presentes em uma dada formação social³⁴, funcionando, inclusive, à revelia de quem os enuncia. Por meio das formulações teóricas da Análise do Discurso (AD), disciplina desenvolvida por Michel Pêcheux³⁵, buscaremos compreender como as ideologias se materializam e produzem sentidos nos discursos que atravessam as avaliações participativas em saúde.

Método

Ao tomarmos a participação na avaliação como objeto de análise, considerando a produção de sentidos e como eles operam na constituição da prática participativa na avaliação em saúde, partimos da premissa de que é necessária uma mudança de perspectiva no modo pelo qual lemos os materiais analisados – em nosso caso, os artigos científicos. Desse modo, consideramos que tais produções se situam na imbricação entre discursos: aqueles que se assumem como científicos se articulam a outros, não científicos, enunciados na tensão entre formulações que envolvem teoria (conceitos, descrição de método, dados) e processos discursivos de outras ordens (preconceitos, suposições, comentários).

Um artigo científico é, portanto, também um documento, compreendido como

[…] um suporte material, ou seja, histórico [...]. Nele funcionam formulações que, irremediavelmente, apontam para outras formulações que ele silencia, nega, parodia, parafraseia etc. Nele funcionam, também, relações de sentido que só podem ser descritas quando da consideração da materialidade da língua³⁶. (p. 11)

Esse tipo de texto conjuga diferentes discursividades, entendidas como a inscrição de efeitos linguísticos materiais na história³⁷ (material aqui compreendido como resultado de múltiplas determinações³⁸), que constituem sentido na relação com outros elementos discursivos diretamente relacionados a certo campo científico, mas também com elementos que a ele são externos, como outros campos científicos ou mesmo domínios exteriores ao próprio “discurso” da Ciência. Essa relação não se restringe ao sistema de citações, mas se manifesta também naquilo que, mesmo implícito, constitui sentido na articulação entre memória e atualidade evocada na leitura de um texto³⁹.

Por essa perspectiva, trabalhamos nosso material na tensão entre seu funcionamento como “artigo científico”, com distintas formulações conceituais e metodológicas, e como arquivo, compreendido como um campo de documentos que estabelece relações não por seus dados ou informações, mas “na tensão entre as diferentes discursividades que atravessam o corpo documental”³⁶ (p. 20). O arquivo não é estabelecido a priori, ele vai se constituindo ao longo da própria análise, à medida que o processo de investigação das diferentes discursividades remeta a outros discursos presentes em novos documentos, que passam a integrar o próprio arquivo³⁶. À diferença das revisões bibliográficas que buscam identificar e realizar formulações críticas pelo conteúdo intrínseco a um conjunto de materiais preestabelecido, nossa análise visa compreender as diferentes relações, inclusive inesperadas, que o material estabelece com outros que constituem uma espécie de “memória social”⁴⁰ da participação e funcionam na produção de sentidos.

Nessa perspectiva, parte-se de uma pesquisa realizada em maio de 2022 na base de dados Lilacs, considerada a principal base de dados em Ciências da Saúde na América Latina e Caribe⁴¹. Utilizou-se como estratégia de busca a expressão “avaliação AND participativa”, e foram incluídas produções referentes a experiências realizadas em território nacional, revisões bibliográficas ou estudos teóricos, em formato de artigo científico, publicados em periódicos brasileiros, sem delimitação temporal. Foram excluídas publicações que não correspondiam ao formato de artigo, publicadas em revistas internacionais que analisassem experiências desenvolvidas fora do país ou que não abordassem avaliações participativas de programas e serviços de saúde.

Foram identificados 265 artigos. Realizou-se a leitura dos títulos e resumos, aplicando-se os critérios de inclusão e exclusão. Foram excluídos 146 artigos que não abordavam avaliações participativas de programas e serviços de saúde, setenta publicados em periódicos internacionais e cinco por se referirem a experiências realizadas fora do território nacional. Restaram 44 artigos que foram lidos na íntegra, buscando-se identificar: os programas ou serviços de saúde avaliados; as definições de participação e/ou de avaliação participativa; as justificativas para a utilização da participação; os sujeitos envolvidos; os métodos participativos empregados; os efeitos esperados; e os resultados atribuídos à participação. Os dados foram organizados em planilha eletrônica, buscando-se identificar, pelos enunciados, regularidades sintáticas nas formulações relacionadas à concepção de participação e às características a ela associadas, denominadas “atribuições”. Elas foram agrupadas com base na associação de palavras e expressões que, independentemente do sentido estabelecido, faziam uso de um mesmo significante ou relacionavam-se por meio de metáforas (por exemplo: dar voz/incluir), sinônimos (por exemplo: mudar/transformar), ou por vocabulário técnico recorrente em determinadas áreas, como a da gestão (por exemplo: governança, transparência, responsabilidade social), entre outros. Na apresentação dos resultados e análise, os artigos foram identificados pela letra A, seguida do número correspondente, conforme o Quadro 1.

A análise deu-se à luz da AD, que vem ganhando espaço como suporte teórico em estudos na área da Saúde^42,43. A AD é concebida como uma disciplina de entremeio, situada na tensão entre a linguística, o materialismo histórico e uma teoria do discurso, atravessados pela psicanálise, especialmente no que diz respeito a uma teoria do sujeito³⁴. Desse modo, trata-se de um exercício de leitura com “relação entre língua como sistema sintático intrinsecamente passível de jogo e a discursividade como inscrição de efeitos linguísticos materiais na história”³⁷ (p. 58). Tal jogo pode ser compreendido pelo irremediável trânsito entre a rigidez da formalidade sintática e a contingência da falha, uma vez que “o deslize, a falha e a ambiguidade são constitutivos da língua, e é aí que a questão do sentido surge do interior da sintaxe”³⁷ (p. 57).

Resultados

O ponto de partida da análise foram os 44 artigos publicados em periódicos nacionais da área da Saúde, entre 2001 e 2022 (Quadro 1), que avaliaram 28 programas e serviços distintos com destaque para os Centros de Atenção Psicossocial (Caps) e os serviços que compõem a Atenção Básica (Unidades Básicas de Saúde, Equipes de Saúde da Família e Núcleo Ampliado de Saúde da Família), ambos avaliados em oito estudos diferentes. Além disso, quatro publicações não se debruçaram sobre um serviço específico, focando-se em elaborações de cunho teórico-metodológico, e três constituíram meta-avaliações.

Quadro 1
Artigos analisados.

#	Autores	Título abreviado	Ano
1	Furtado, JP	Um método construtivista para a avaliação em saúde	2001
2	Cavalcanti MT et al.	Critérios de admissão e continuidade de cuidados…	2003
3	Becker et al.	Empowerment e avaliação participativa…	2004
4	Pedrosa JIS	Perspectivas na avaliação em promoção da saúde	2004
5	Akerman M et al.	É possível avaliar um imperativo ético?	2004
6	Bursztyn I, Ribeiro JM	Avaliação participativa em programas de saúde	2005
7	Garcia MAA et al.	Satisfação e qualidade na Atenção à Saúde do idoso	2005
8	Furtado JP, Campos RO	Participação, produção de conhecimento e pesquisa avaliativa	2008
9	Laperrière H	Avaliação de educação das DST/HIV/Aids…	2008
10	Deslandes SF	Construção participativa de descritores…	2008
11	Laperrière H	O caso de uma comunidade avaliativa emergente	2008
12	Smeke ELM; Oliveira NLS	Avaliação participante de práticas educativas…	2009
13	Westphal MF; Mendes R	Avaliação participativa e a efetividade…	2009
14	Bosi MLM; Pontes RJS	Notas sobre a segunda avaliação externa…	2009
15	Almeida ER et al.	Avaliação participativa do Programa Nacional de Suplementação…	2010
16	Freitas CASL; Teófilo TJS	Avaliação construtivista, sob uma abordagem integradora…	2010
17	Feliciano, KVO	Aspectos da comunicação nas práticas avaliativas na ESF	2010
18	Onocko Campos et al.	Oficinas de construção de indicadores e dispositivos…	2010
19	Surjus LTLS, Onocko Campos R	A avaliação dos usuários sobre os Caps de Campinas, SP	2011
20	Cossetin A, Olschowsky A	Avaliação das ações em Saúde Mental na ESF	2011
21	Onocko Campos et al.	Saúde Mental na Atenção Primária à Saúde	2011
22	Furtado JP, Laperrière H	Parâmetros e paradigmas em meta-avaliação	2012
23	Rodrigues LMS, Tavares CMM	Instrumento para avaliação participativa local do pró-saúde	2012
24	Kusma SZ et al.	Promoção da saúde: perspectivas avaliativas…	2012
25	Onocko Campos et al.	Avaliação de estratégias inovadoras na organização da APS	2012
26	Furtado et al.	A elaboração participativa de indicadores…	2013
27	Onocko Campos et al.	Avaliação da qualidade do acesso na Atenção Primária…	2014
28	Lima RC et al.	Indicadores sobre o cuidado a crianças e adolescentes…	2014
29	Almeida CAL; Tanaka OY	Avaliação em saúde: metodologia participativa…	2016
30	Paim MB et al.	Avaliação participativa: análise da primeira oficina…	2016
31	Fontenele RM et al.	Construção e validação participativa do modelo lógico do PSE	2017
32	Almeida CAL; Tanaka OY	Meta-avaliação de um processo participativo…	2017
33	Moreira MIB; Onocko Campos R	Ações de Saúde Mental na Raps pela perspectiva dos usuários	2017
34	Pereira Neto AF et al.	Avaliação participativa da qualidade da informação…	2017
35	Almeida CAL; Tanaka OY	Meta-avaliação de uma avaliação participativa desenvolvida…	2017
36	Santos LD, Arôca SRS	Avaliação participativa da formação de ACS…	2018
37	Fernandez MV, Holanda V	Política de Atenção à Saúde materno-infantil em PE	2019
38	Aliaga MA et al.	Avaliação participativa da segurança alimentar e nutricional…	2020
39	Leme PAF; Campos GWS	Avaliação participativa de um programa de prevenção…	2020
40	Bustante V et al.	Indicadores para avaliação de Capsi	2020
41	Furtado JP et al.	Participação e avaliação participativa em saúde	2021
42	Corrêa CM et al.	Diálogos sobre a descentralização do programa…	2022
43	Felisberto E et al.	Avaliação das ações de vigilância sanitária	2022
44	Guerra S et al.	Construção participativa da modelização…	2022

• Fonte: Autores.

O primeiro aspecto analisado diz respeito aos modos pelos quais os autores se referiram à “participação”, compreendida, majoritariamente, pela ação de incluir, no processo avaliativo, os denominados “participantes”, pessoas que usualmente não fazem parte da avaliação, mas que mantêm alguma relação com o objeto avaliado (gestores, trabalhadores, usuários etc.), e da atribuição de efeitos associados a essa inserção. Esses efeitos foram reunidos em 16 agrupamentos que justificaram a realização de processos avaliativos participativos e apareceram em quantidades e combinações variáveis, conforme o artigo analisado (Quadro 2).

Quadro 2
Atribuições.

Atribuições
Aprendizagem
Subjetividade
Conhecimento
Diversidade
Empoderamento
Superação das limitações de avaliações tradicionais
Consenso
Conscientização
Autonomia
Emancipação
Efeitos sobre a gestão (transparência, governança, cidadania, responsabilidade social)
Protagonismo
Transformação
Direitos
Inclusão
Promoção da utilização dos resultados

• Fonte: Autores.

Corrêa e colaboradores, por exemplo, referem-se à participação como “processo (...) que envolve a negociação com grupos de interesses” (A42, p. 2), que produz como efeito apenas a atribuição de “protagonismo”: “(...) os modelos participativos de avaliação(...) levam em consideração, também, o protagonismo de atores sociais” (A42, p. 2). Para Paim e colaboradores, por sua vez, a participação implica a inclusão de “outros atores sociais (que) constroem a avaliação, além dos avaliadores” (A30, p.171), produzindo efeitos relacionados a seis atribuições: superar as limitações de avaliações convencionais, considerar a subjetividade, empoderar, emancipação, autonomia, promover a utilização dos resultados.

[...] a ênfase volta-se para perspectivas participativas de avaliação, com o intuito de superar a avaliação pautada em um paradigma reducionista e positivista, através de um processo que leve em conta a produção de subjetividades durante o processo de avaliar [...] visando aumentar o poder dos participantes, por meio do processo avaliativo [...]. Propõe a emancipação dos envolvidos […] que irão se identificar com os resultados e as recomendações, tornando a avaliação útil à ação futura [...] a avaliação participativa, como proposta democrática, emancipatória e de autonomia dos sujeitos. (A30, p. 171)

Em seis artigos, não houve justificativa para a escolha de uma abordagem participativa. Além disso, não foi possível identificar um critério que estabelecesse quais atribuições seriam compatíveis entre si. Embora, por vezes, as publicações remetam a concepções ambíguas e contraditórias, não se observou a explicitação dos conteúdos conceituais relacionados às referidas atribuições.

As estratégias metodológicas foram caracterizadas pelo uso de entrevistas semiestruturadas, visitas, grupos focais, observações, oficinas, comitês de pesquisa, produção de narrativas, oferta de cursos e realização de seminários. Um dos estudos utilizou exclusivamente o método epidemiológico de corte transversal com dados obtidos por meio de questionário estruturado. Observa-se variação na quantidade e nas combinações das estratégias utilizadas, porém sem a apresentação de justificativas ou de racionalidades, implícitas ou explícitas, para as escolhas metodológicas adotadas.

Por fim, apenas 14 artigos mencionaram efeitos ou consequências decorrentes da participação. Esses efeitos foram agrupados em dois conjuntos de resultados: um relacionado ao próprio processo avaliativo e outro aos desdobramentos sobre os participantes. No primeiro grupo, destacam-se a flexibilidade metodológica do processo, que se mostra permeável às necessidades de mudança, e os possíveis incrementos à avaliação, como o acesso à perspectiva dos participantes, promovendo seu uso para pautas pertinentes. No segundo grupo, figuram efeitos sobre a “subjetividade” dos participantes, tais como o sentimento de pertencimento, o amadurecimento durante o processo, a representação fidedigna de suas vozes e os ganhos em forma de conhecimento adquirido sobre os serviços e a “ampliação da visão”.

Análise

Os autores dos artigos analisados estabelecem dupla relação com o termo “participação”. Por um lado, buscam conferir maior legitimidade às avaliações por meio da participação que funciona como justificativa ao conferir efeitos desejáveis ao processo. Por outro, de maneira complementar, atribuem, discursivamente, o caráter de legítimo produtor de tais efeitos ao próprio processo de participação. Examinaremos o primeiro aspecto mediante os sentidos presentes nas concepções de participação e o segundo pela análise do funcionamento dos efeitos de legitimação da participação nas produções analisadas.

Sentidos nas concepções de participação em avaliações participativas

Como já mencionado, os sentidos são históricos e se estabelecem na relação com as diferentes e contraditórias ideologias presentes em uma formação social. Os sentidos nas concepções de participação na avaliação em saúde reúnem elementos presentes em dois contextos distintos de formulações discursivas sobre o tema. O primeiro funciona como memória na produção discursiva e tem seu ponto de emergência na década de 1960. Nele, a participação é concebida como categoria prática que atribui sentido à ação coletiva de atores populares, relacionando-se, simultaneamente, à participação popular, guiada por um princípio de emancipação, e à teologia da libertação², que buscava tornar o oprimido protagonista, agente de sua própria libertação⁴⁴. Esse sentido se estabelece ao retomar formulações como “aumentando sua capacidade de intervenção na realidade cotidiana” (A22, p. 700) ou “democrática, emancipatória e de autonomia dos sujeitos” (A30, p. 171), características dessa época.

O segundo sentido está relacionado ao período pós-1990, contemporâneo à incorporação da participação nas práticas avaliativas em saúde no Brasil, e é marcado pela emergência da chamada nova sociedade civil (que ocupou o espaço dos movimentos sociais), definida como uma trama diversificada de atores coletivos, autônomos e espontâneos, que mobilizam seus recursos para ventilar e problematizar questões referentes às suas particularidades, concebidas como se fossem de interesse geral. Tal dinâmica se materializa por meio das organizações não governamentais, associações de moradores, grupos de usuários de serviços públicos, movimentos feministas, ambientalistas, de pessoas com deficiência, entre outros⁴⁵.

Essa nova forma de organização dos atores sociais se associa à denominada nova cidadania, cujo marco é a concepção de “direito a ter direitos”, incluindo novos direitos a serem conquistados por lutas específicas, como o direito à moradia, à proteção do meio ambiente etc., e requer sujeitos sociais ativos, que possam conceber e lutar pelo reconhecimento desses direitos⁴⁶. Um exemplo que expressa esse sentido está na formulação: “participação social voltada para a consecução do direito à saúde” (A4, p. 618).

Embora as distintas formulações possam remeter aos diferentes sentidos de participação, na avaliação em saúde, os elementos pertinentes a ambos se misturam e convivem de forma relativamente harmoniosa. Por exemplo, podem envolver, simultaneamente, a emancipação e a luta por direitos.

Ainda no tocante ao primeiro contexto, a participação também poderia estar relacionada aos movimentos políticos de esquerda, que a concebiam como instrumento para a construção de uma sociedade sem exploração entre classes sociais¹¹. No entanto, essa perspectiva se encontra silenciada nas formulações da avaliação em saúde. Estão ausentes na avaliação termos como “classe social” ou “proletários”, relacionados a uma leitura marxista de funcionamento social, que podem ser encontrados em textos da Saúde Coletiva⁴⁷ e do planejamento em saúde⁴⁸. Assim, a participação nesse campo não é vinculada à transformação social como superação do modo de produção capitalista, mas, primordialmente, à realização do direito à saúde.

Efeitos de legitimação da participação

A participação apresenta-se na tensão de seu tratamento como conceito, cujo sentido é relativamente estável e se estabelece na relação com outros elementos conceituais⁴⁹ (mesmo que não explicitados) de um sistema teórico específico, e seu funcionamento como elemento ressignificado, resultante da articulação de concepções de diferentes sistemas teóricos e de enunciados não teóricos (ideológicos), por vezes contraditórios.

Por exemplo, as autoras reconhecem, em um artigo, que “os trabalhos de Freire (1970) e Fals-Borda (1987), na América Latina, foram precursores desse tipo [participativo] de metodologia de pesquisa e de avaliação” (A13, p. 21). No parágrafo seguinte, afirmam que a “centralidade da pesquisa e da avaliação participante para a promoção da saúde se explica (...) pela centralidade da participação no conceito de promoção da saúde pactuado e disseminado pela Carta de Ottawa” (A13, p. 21). No entanto, os trabalhos de Freire e Fals Borda remetem a uma modalidade participativa de caráter popular, identificada com os movimentos sociais contestatórios que têm por finalidade a emancipação política. Por outro lado, a concepção da OMS refere-se a uma participação comunitária, em que “indivíduos e famílias assumem a responsabilidade pela própria saúde e bem-estar”⁵⁰ (p. 50, tradução nossa). Para Gohn⁵¹, essa forma de participação tem um caráter instrumental com a mera incorporação de indivíduos em ações previamente elaboradas pelas autoridades em suas comunidades.

Compreendemos que o que vem garantindo o efeito de unidade à noção de participação na avaliação, em particular na produção acadêmica, é a dinâmica discursiva de uma rede de enunciados que produzem efeitos semânticos que Pêcheux³¹ nomeou como efeito de pré-construído e efeito de sustentação. Os sentidos de uma palavra, expressão ou proposição integrantes de um discurso não se formam por “si mesmos”, mas por um processo de reformulações e paráfrases determinadas pelas posições ideológicas que estão em jogo no processo sócio-histórico em que são produzidas³¹.

O efeito de pré-construído refere-se a um conceito elaborado pelo linguista Paul Henry para designar um enunciado E_1, anterior, exterior e independente de outro enunciado E₂, que, mesmo que ausente em E₂, ainda assim produz um efeito de sentido como se estivesse presente. A participação na avaliação em saúde adquire um caráter denotativo em enunciados como: “[participação] é um processo em que diferentes grupos participam (...)” (A24, p. S14), podendo ser reformulado por paráfrases como “avaliação participativa significa a entrada de outros agentes além de avaliadores no processo” (A26, p. 104), ou “abordagens (...) referenciadas por experiências de inclusão de grupos de interessados nos processos avaliativos” (A35, p. 2). Os verbos “participar”, “entrar” e “incluir” funcionam como sinônimos, delimitando a participação a um aspecto operacional, ou seja, participar equivale à “entrada de…”. Essas formas de paráfrase são retomadas como pré-construídos, ou seja, mesmo que ausentes, atribuem sentido a outros enunciados, funcionando como metáfora para participação.

Simultaneamente, a participação é designada pelos efeitos a ela atribuídos, como em “a avaliação participativa, como proposta democrática, emancipatória e de autonomia dos sujeitos” (A30, p. 171), enunciado que pode ser decomposto nas paráfrases “a avaliação participativa tem como efeito a democracia”, “a avaliação participativa tem como efeito a emancipação” e “a avaliação participativa tem como efeito a autonomia dos sujeitos”. Ou ainda em “a participação (...) visa endereçar questões ligadas à iniquidade e à justiça social” (A30, p. 2), enunciado que pode ser decomposto por meio das paráfrases “a participação tem como efeito a redução da iniquidade” e “a participação tem como efeito promover a justiça social”. Esse conjunto de paráfrases e outras que podem ser formuladas em outros enunciados demarcam uma regularidade em torno da formulação “a participação tem como efeito (x)”, em que ‘x’ é um efeito atribuível à participação, que nos artigos analisados vem sendo retomado pelo que denominamos “atribuições”, e seu funcionamento remete a uma relação metonímica entre participação e o efeito “x”, de modo que a participação não é equivalente ao efeito “x”, mas se identifica com ele por uma relação de causa-efeito.

O efeito de sustentação³¹ relaciona-se a essa identificação, estabelecendo uma relação de articulação entre duas asserções, “a” e “b”, do tipo “a, logo, b”, como se essa conexão fosse inexorável. Por exemplo em: “a parceria desencadeia um processo de autorreflexão por parte dos sujeitos sobre as ações e os rumos tomados” (A10, p. 442), temos a participação retomada como pré-construído em “parceria”, articulada a um efeito de “desencadear um processo de autorreflexão”. Para que esse enunciado funcione discursivamente como verdade, não é necessária comprovação empírica, pois sua veracidade se ancora em um imaginário representado como memória social. Enquanto o efeito de pré-construído³¹ corresponde “àquilo que todo mundo sabe”, ou seja, “todo mundo sabe” que participação é a entrada dos participantes no processo, o efeito de sustentação corresponde a “como todo mundo sabe”³¹, ou seja, “como todo mundo sabe”, a participação produz efeitos. Essa dinâmica discursiva permite que, mesmo sem formulações teóricas ou comprovações empíricas que relacionem a participação a seus efeitos, a associação se estabeleça como premissa evidentemente verdadeira, dispensando qualquer prova.

Considerações finais

A noção de participação apresenta caráter polissêmico com sentidos que retomam concepções relacionadas a ideologias presentes, principalmente, nas práticas políticas. Nas avaliações participativas, ela tem sido sustentada por efeitos discursivos que possibilitam aos efeitos a ela atribuídos serem assumidos como verdadeiros, independentemente de qualquer demonstração ou evidência empírica.

Nesse sentido, as produções têm priorizado os aspectos metodológicos da participação em detrimento dos ontológicos (compreensão sobre a realidade) e epistemológicos (compreensão sobre o conhecimento), o que limita a consolidação de uma base teórica mais robusta para as avaliações participativas. Desse modo, no plano conceitual, argumenta-se que o trabalho teórico, com o desenvolvimento de conceitos que consolidem o arcabouço analítico da participação, pode favorecer a construção de conhecimento acerca de seu papel na realidade concreta da sociedade. Como ponto de partida, buscou-se contribuir para o avanço nesse plano, considerando que metodologias adquirem mais consistência quando sustentadas por bases epistemológicas sólidas.

Como implicação prática, compreendemos que a simples presença de atores que possuem relação com o programa ou o serviço de saúde avaliado não implica transformações sociais nem garantia de direitos. Embora seja necessário maior desenvolvimento, apontamos como caminhos que a ideologia no plano prático não deve ser tratada como falsa consciência, mas como instância constitutiva dos sujeitos. Desse modo, não se trata de a suprimir na participação, mas de colocá-la em disputa, ou seja, o processo participativo, mais que produtor de consensos, é um espaço de luta na ideologia. A participação, nesse sentido, vai além de um método de gestão e relaciona-se a modos de resistência diante das desigualdades produzidas pelos âmbitos econômico, político e ideológico do modo de produção capitalista.

Sugerimos ainda que os participantes não sejam tomados somente por meio de sua relação com o serviço ou o programa avaliado (usuário, trabalhador ou gestor), mas de sua inserção concreta em uma sociedade conformada por classes sociais. A valorização das experiências e da prática social deve ir além dos âmbitos formal e institucional, incorporando sujeitos e saberes oriundos dos movimentos sociais e da luta cotidiana⁵².

Assim, propomos uma reorientação das práticas avaliativas que considere os sujeitos participantes como agentes políticos inseridos em uma determinada conjuntura por meio das relações estabelecidas em uma sociedade de classes, e a participação como um campo de disputas que deve ser tensionado e teorizado. Ao ampliar sua base crítica, a avaliação participativa pode se constituir como prática estratégica nas transformações sociais e ampliação da democracia nas políticas públicas.

• Oda WY, Gasparini MFV, Barbosa Filho FR, Furtado JP. Polissemia e polivalência no conceito de participação na avaliação em Saúde no Brasil. Interface (Botucatu). 2026; 30: e250008 https://doi.org/10.1590/interface.250008

Disponibilidade de Dados

O conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi disponibilizado no SciELO Data e pode ser acessado em: https://doi.org/10.48331/SCIELODATA.OQL3A6

Referências

• ¹ Brasil. Presidência da República. Decreto nº 11.407, de 31 de Janeiro de 2023. Institui o Sistema de Participação Social. Diário Oficial da União. 31 Jan 2023.
• ² Pires V. Orçamento participativo: o que é, para que serve, como se faz. Barueri: Manole; 2001.
• ³ Donadone JC. A apropriação e recontextualização de práticas organizacionais. RAE Eletron. 2002; 1(1):1-14.
• ⁴ Brandão CR, Streck DR. Pesquisa participante: a partilha do saber. Aparecida: Ideias e Letras; 2006.
• ⁵ Gohn MG. Educação não formal, aprendizagens e saberes em processos participativos. Investig Educ. 2014; 2(1):35-50.
• ⁶ Sousa LCS. A noção de natureza como participação em Santo Tomás de Aquino (De Substantiis Separatis, c.9). Kairós. 2008; 5(2):339-52.
• ⁷ Gohn MG. Participação e democracia no Brasil: da década de 1960 aos impactos pós-junho de 2013. São Paulo: Vozes; 2019.
• ⁸ Moreira Neto DF. Direito da participação política: legislativa, administrativa, judicial (fundamentos e técnicas constitucionais da democracia). Rio de Janeiro: Renovar; 1992.
• ⁹ Vasconcelos GSM. As contribuições da psicologia do desenvolvimento na perspectiva histórico cultural para a participação infantil. Zero a Seis. 2015; 17(31):92-106.
• ¹⁰ Donadone JC, Grün R. Participar é preciso! Mas de que maneira. Rev Bras Cienc Sociais. 2001; 16(47):111-83.
• ¹¹ Lavalle AG. Participação: valor, utilidade, efeitos e causas. In: Pires RRC, organizador. Efetividade das instituições participativas no Brasil: estratégias de avaliação. Brasília, DF: IPEA; 2011. p. 33-42.
• ¹² Escorel S. Reviravolta na saúde: origem e articulação do movimento sanitário. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1999.
• ¹³ Oda WY, Furtado JP. Participação e avaliação participativa: um caminho instituinte na avaliação. NAU Soc. 2023; 14(26):1323-34.
• ¹⁴ Bispo JP Jr, Gerschman S. Potencial participativo e função deliberativa: um debate sobre a ampliação da democracia por meio dos conselhos de saúde. Cienc Saude Colet. 2013; 18(1):7-16.
• ¹⁵ Escorel S, Moreira MR. Desafios da participação social em saúde na nova agenda da reforma sanitária: democracia deliberativa e efetividade. In: Fleury S, Lobato LVC, organizadores. Participação, Democracia e Saúde. Rio de Janeiro: CEBES; 2003. p. 229-47.
• ¹⁶ Furtado JP, Silva LMV. A avaliação de programas e serviços de saúde no Brasil enquanto espaço de saberes e práticas. Cad Saude Publica. 2014; 30(12):2643-55.
• ¹⁷ Furtado JP. A avaliação participativa. In: Otero MR, organizador. Contexto e prática da avaliação de iniciativas sociais no Brasil: temas atuais. São Paulo: Peirópolis; 2012. p. 21-41.
• ¹⁸ Guba EG, Lincoln YS. Avaliação de quarta geração. Campinas: Unicamp; 2011.
• ¹⁹ Stake RE. Standards-based and responsive evaluation. Thousand Oaks: Sage; 2003.
• ²⁰ Greene JG. Stakeholder participation and utilization in program evaluation. Eval Rev. 1988; 12(2):91-116.
• ²¹ Fetterman D. Empowerment evaluation: an introduction to theory and practice. In: Fetterman D, Kaftarian SJ, Wandersman A, editores. Empowerment evaluation: knowledge and tools for self-assessment & accountability. Thousand Oaks: Sage; 1996.
• ²² Cousins JB, Whitmore E. Framing participatory evaluation. New Dir Eval. 1998; 1998(80):5-23.
• ²³ Mercado FJ, Hernández N, Tejada LM, Springett J, Calvo A. Avaliação de políticas e programas de saúde: enfoques emergentes na Ibero-América no início do século XXI. In: Bosi MLM, Mercado FJ, organizadores. Avaliação qualitativa de programas de saúde: enfoques emergentes. Petrópolis: Vozes; 2006. p. 22-62.
• ²⁴ Silver L. Aspectos metodológicos em avaliação dos serviços de saúde. In: Gallo E, Rivera FJU, Machado MH, organizadores. Planejamento criativo: novos desafios teóricos em políticas de saúde. Rio de Janeiro: Relume-Dumará; 1992. p. 195-210.
• ²⁵ Perdomo G. La investigación acción participante como estrategia para la capacitación y evaluación en educación sanitária. Cad Saude Publica. 1994; 10(3):331-8.
• ²⁶ Korten DC. Community Organization and rural development: a learning process approach. Public Adm Rev. 1980; 40(5):480-511.
• ²⁷ Furtado JP. Um método construtivista para a avaliação em saúde. Cienc Saude Colet. 2001; 6(1):165-81.
• ²⁸ Campos GWS. Um método para análise e co-gestão de coletivos: a constituição do sujeito, a produção de valor de uso e a democracia em instituições: o método da roda. São Paulo: Hucitec; 2000.
• ²⁹ Freitas CASL, Teófilo TJS. Avaliação construtivista, sob uma abordagem integradora e intersetorial, das ações do Projeto Disque Idoso em Sobral (CE, Brasil). Cienc Saude Colet. 2010; 15(6):2825-33.
• ³⁰ Leme PAF, Campos GWS. Avaliação participativa de um programa de prevenção e tratamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis. Saude Debate. 2020; 44(126):640-55.
• ³¹ Pêcheux M. Semântica e discurso: uma crítica à afirmação do óbvio. 5a ed. Campinas: Unicamp; 2014.
• ³² Barbosa Filho FR. Althusser, Pêcheux e as estruturas do desconhecimento. In: Indursky F, Ferreira MCL, Mittmann S, organizadores. Análise do discurso: dos fundamentos aos desdobramentos: 30 anos de Michel Pêcheux. Campinas: Mercado das letras; 2015. p. 55-66.
• ³³ Pêcheux M. Análise automática do discurso (AAD-69). In: Gadet F, Hak T, organizadores. Por uma análise automática do discurso. 3a ed. Campinas: Unicamp; 1997. p. 61-162.
• ³⁴ Pêcheux M, Fuchs C. A propósito da análise automática do discurso: atualização e perspectivas. In: Gadet F, Hak T, organizadores. Por uma análise automática do discurso: uma introdução à obra de Michel Pêcheux. 3a ed. Campinas: Unicamp; 1997. p. 163-252.
• ³⁵ Gadet F, Hak T, organizadores. Por uma análise automática do discurso: uma introdução à obra de Michel Pêcheux. 3a ed. Campinas: Unicamp; 1997.
• ³⁶ Barbosa Filho FR. Ler o arquivo em análise de discurso: observações sobre o alienismo brasileiro. Cad Estud Linguisticos. 2022; 64:e022007.
• ³⁷ Pêcheux M. Ler o arquivo hoje. In: Orlandi EP, organizador. Gestos de leitura: da história no discurso. 3a ed. Campinas: Unicamp; 2010. p. 49-59.
• ³⁸ Barbosa Filho FR. O não-dizer do arquivo. In: Sousa LMA, Ishimoto AT, Daroz EP, Garcia DA, organizadores. Resistirmos, a que será que se destina? São Carlos: Pedro e João Editores; 2018. p. 477-98.
• ³⁹ Zoppi-Fontana M. Limiares de silêncio: a leitura intervalar. In: Orlandi EP, organizador. A leitura e os leitores. Campinas: Pontes; 1998. p. 59-85.
• ⁴⁰ Achard P. Memória e produção discursiva do sentido. In: Achard P, Davallon J, Durand J-L, Pêcheux M, Orlandi EP. Papel da memória. Campinas: Pontes; 1999. p. 11-22.
• ⁴¹ Packer AL, Tardelli AO, Castro RCF. A distribuição do conhecimento científico público em informação, comunicação e informática em saúde indexado nas bases de dados MEDLINE e LILACS. Cienc Saude Colet. 2007; 12(3):587-99.
• ⁴² Sancho KA, Pfeiffer CRC, Corrêa CRS. Medicalização, diagnóstico clínico e queixa-conduta: redes de significação em jogo. Interface (Botucatu). 2019;23:e170633.
• ⁴³ Gasparini MFV, Gussi AF, Furtado JP. Por um gesto de leitura materialista do discurso da avaliação em saúde: critérios e padrões. Saude Debate. 2024; 48(142):e9215.
• ⁴⁴ Noronha CUA. Teologia da libertação: origens e desenvolvimento. Fragm Cult. 2012;22(2):185-91.
• ⁴⁵ Lavalle AG. Sem pena nem glória: o debate da sociedade civil nos anos 1990. Novos Estud CEBRAP. 2003; (66):91-109.
• ⁴⁶ Dagnino E. ¿Sociedade civil, participação e cidadania: de que estamos falando? Em: Mato D, organizador. Políticas de ciudadanía y sociedad civil en tiempos de globalización. Caracas: Faces; 2004. p. 95-110.
• ⁴⁷ Cordoni L Jr, Bertone AA. Em busca de uma teoria e práticas desalienantes na administração pública. Saude Debate. 1990; (29):44-7.
• ⁴⁸ Gallo E. Razão, poder e política: para repensar o planejamento. In: Gallo E, Rivera FJU, Machado MH, organizadores. Planejamento criativo: novos desafios em políticas de saúde. Rio de Janeiro: Relume-Dumará; 1992. p. 11-40.
• ⁴⁹ Althusser L. Sobre o trabalho teórico: dificuldades e recursos. In: Barison T, organizador. Teoria marxista e análise concreta: textos escolhidos de Louis Althusser e Étienne Balibar. São Paulo: Expressão Popular; 2017. p. 83-114.
• ⁵⁰ World Health Organization. Primary care health: alma ata 1978. Geneva: World Health Organization; 1978.
• ⁵¹ Gohn MG. Conselhos gestores e participação sociopolítica. 4a ed. São Paulo: Cortez; 2011.
• ⁵² Bringel B, Varella RVS. A pesquisa militante na América Latina hoje: reflexões sobre as desigualdades e as possibilidades de produção de conhecimentos. Rev Digit Direito Adm. 2016; 3(3):474-89.

Editado por

• Editor
  Pedro José Santos Carneiro Cruz https://orcid.org/0000-0003-0610-3273

• Editor associado
  Volmir José Brutscher https://orcid.org/0000-0001-5448-0941

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Abr 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  14 Jan 2025
• Aceito
  15 Jan 2026