Propriedades psicométricas da versão brasileira do Sunnybrook Facial Grading System

Resumo

Introdução:  O Sunnybrook Facial Grading System (SFGS) é uma escala para avaliar a função facial em três domínios, incluindo simetria em repouso, movimentos voluntários e sincinesias. Essa escala é comumente utilizada em pesquisas científicas e na prática clínica para a avaliação e acompanhamento de pessoas com paralisia facial.

Objetivo:  Traduzir e adaptar transculturalmente o SFGS, elaborar a versão para a população brasileira (SFGS-Brasil) e analisar suas propriedades psicométricas, incluindo validade, confiabilidade interexaminadores e responsividade.

Métodos:  Um comitê multidisciplinar traduziu e adaptou o SFGS para o português do Brasil, gerando a versão SFGS-Brasil. Após esta fase, realizou-se a validação de conteúdo por um comitê de quatro fisioterapeutas com experiência clínica em atendimento de pessoas com paralisia facial, além da confiabilidade interexaminadores e a responsividade da escala após intervenção fisioterapêutica.

Resultados:  Para a validação do SFGS, a taxa de concordância do comitê total e o índice de validade do conteúdo mostraram-se maiores que 90%. A concordância (confiabilidade interexaminadores) mostrou-se excelente para maioria dos itens e para o total (coeficiente de correlação intraclasse = 0,99; p < 0,000), e o instrumento mostrou-se responsível, podendo-se identitificar melhora segundo o SFGS-Brasil após a intervenção (t = 10,66; p = 0,000).

Conclusão:   O SFGS-Brasil possui equivalência conceitual dos domínios e itens à versão original, possui propriedades psicométricas adequadas, incluindo validade, concordância e responsividade. O SFGS-Brasil é adequado para a população brasileira, podendo ser usado em estudos científicos e na prática clínica.

Palavras-chave:
Escala de avaliação; Paralisia de Bell; Confiabilidade dos dados; Estudo de validação

Abstract

Introduction:  The Sunnybrook Facial Grading System (SFGS) is a scale to evaluate facial function in three domains, namely resting symmetry, voluntary move-ments, and synkinesis. It is commonly used in scientific research and clinical practice to assess and monitor people with facial paralysis.

Objective:   To translate and cross-culturally adapt the SFGS, develop a version for the Brazilian population (SFGS - Brazil) and analyze its psychometric properties, including validity, interrater reliability and responsiveness.

Methods:  A multidisciplinary panel translated and adapted the SFGS into Brazilian Portuguese, creating the SFGS-Brazil version. Next, content validation was carried out by a panel of four physical therapists with clinical experience in caring for people with facial paralysis, in addition to interrater reliability and scale responsiveness after physical therapy intervention.

Results:   For SFGD validation, committee agreement rate and the content validity index were greater than 90%. Agreement (interrater reliability) was excellent for most items and overall (intraclass correlation coefficient = 0.99; p < 0.000) and the scale proved to be responsive, indicating post-intervention improvement (t = 10.66; p = 0.000).

Conclusion:  The domains and items of the SFGS-Brazil are conceptually equivalent to those of the original version, and the instrument displays adequate psychometric properties, including validity, agreement and responsiveness. The SFGS-Brazil is suitable for the Brazilian population and can be used in scientific studies and clinical practice.

Keywords:
Assessment scale; Bell´s palsy; Data accuracy; Validation study

Introdução

A paralisia facial periférica se refere ao acometimento parcial ou total da função do nervo facial, o sétimo par dos nervos cranianos. Tal nervo tem função mista, sendo responsável pela inervação dos músculos da mímica facial, sensibilidade dos dois terços anteriores da língua e tem ação também nas glândulas salivares e lacrimais.^1,2 A prevalência desta paralisia é de aproximadamente 15 a 40 casos por 100.000 pessoas³ e as principais causas da paralisia facial são traumáticas, infecciosas, neoplásicas, congênitas, tóxicas e idiopáticas,⁴ sendo essa última responsável por mais de 60% dos casos de paralisia, podendo ser denominada de paralisia de Bell.⁵ Segundo VanSwearingen,⁶ as desordens neuromo-toras decorrentes da paralisia facial periférica podem ser classificadas em quatro categorias, sendo duas de fase aguda (iniciação e facilitação) e duas de fase crônica (controle de movimento e relaxamento).

O processo de recuperação e a definição da categoria na qual o paciente se encontra dependem do tipo de lesão nervosa (neuropaxia, axonotmese ou neurotmese), entre outros fatores. Sabe-se que 85% dos indivíduos com paralisia facial periférica recuperam os movimentos faciais de maneira parcial ou total em até três semanas.⁷ Entretanto esses indivíduos podem permanecer com comprometimento da mímica facial e possíveis complicações, incluindo graves problemas funcionais e psicossociais.⁷

Pinho⁸ observou que fisioterapeutas avaliam a paralisia facial periférica baseando-se apenas nos sinais e sintomas neurológicos, que não utilizam instrumentos de avaliação traduzidos e adaptados para a população brasileira e que desconhecem as possíveis complicações da paralisia facial periférica. Além disso, os tratamentos propostos não são baseados nas fases específicas da paralisia facial periférica, conforme descrito por VanSwearingen.⁶ A falta de uma avaliação estruturada e de instrumentos específicos para a paralisia facial periférica leva a uma avaliação incompleta e ineficaz no sentido de direcionar o tratamento necessário e específico a cada situação. Além disso, é preciso utilizar instrumentos objetivos que possibilitem avaliar quantitativamente a gravidade da disfunção facial e posteriormente a evolução da terapia proposta, permitindo o acompanhamento da evolução do paciente.⁸

Outros sistemas de classificação da função facial foram propostos, tais como as escalas de House e Brackmann,⁹ Lacôte et al.¹⁰ e Satoh et al.¹¹ Além disso, também foi proposta a avaliação dos fatores de bem-estar e psicossocial em indivíduos com paralisia facial periférica com a escala Índice de Incapacidade Funcional.¹² Ross et al.¹³ introduziram o Sunnybrook Facial Grading System (SFGS), uma escala usada para avaliar a função facial, subdividida em três domínios: (1) simetria em repouso dos olhos, da bochecha (sulco naso-labial) e do canto da boca (comissura labial); (2) simetria dos movimentos voluntários (movimentos/expressões faciais como levantar a sobrancelha, fechar os olhos sem apertar, sorrir mostrando os dentes, elevar o lábio superior e assobiar); e (3) sincinesias associadas aos movimentos voluntários testados. Cada um dos três componentes recebe uma pontuação, sendo que os domínios referentes à simetria em repouso e à simetria dos movimentos voluntários possuem um peso maior na pontuação final, tendo sua pontuação bruta multiplicada por 5 e 4, respectivamente. A pontuação final é encontrada através de um cálculo simples (SFGS total = simetria dos movimentos voluntários - simetria em repouso - sincinesias), cujos valores variam entre 0 e 100, sendo que quanto maior a pontuação, menor o comprometimento.¹³

Encoraja-se o uso e difusão do SFGS por ser um instrumento válido e útil para a prática clínica, que direciona a avaliação dos profissionais de saúde^14,15 e facilita a identificação dos estágios da paralisia facial periférica.⁶ Esse instrumento é de fácil aplicação e rápida execução; além disso, tem confiabilidade quase perfeita (coeficiente de correlação intraclasse - ICC = 0,997)¹⁵ e é sensível às mudanças clínicas após uma intervenção (p = 0,0000).¹³

Tendo em vista a dificuldade de uso de instrumentos de avaliação de paralisia facial periférica na prática clínica do fisioterapeuta no Brasil, aliado às adequadas propriedades psicométricas da escala, fazem-se necessárias a tradução e adaptação transcultural do SFGS para a população brasileira. Além disso, a nova versão permitirá a comparação entre estudos realizados em diferentes locais, facilitando a caracterização da paralisia facial periférica e a tomada de decisão para intervenção. O objetivo deste estudo foi traduzir e adaptar transculturalmente o SFGS para a população brasileira, validar o SFGS-Brasil e analisar sua confiabilidade e responsividade.

Métodos

Tradução e adaptação transcultural

Para o processo de tradução e adaptação transcultural do SFCS para a população brasileira, considerou-se o guideline descrito por Beaton et al.,¹⁶ composto por cinco etapas de desenvolvimento, conforme descrito a seguir. Solicitou-se previamente autorização dos autores do instrumento original para a realização da adaptação transcultural.

Etapa 1: Tradução para a língua portuguesa

Utilizou-se o instrumento original em inglês para realizar duas traduções independentes para o português do Brasil (SFGS versão brasileira 1 e 2) com o objetivo de comparar divergências entre as traduções. Para isto, dois tradutores brasileiros com fluência na língua inglesa foram escolhidos, sendo um tradutor com experiência na área e outro não.

Etapa 2: Síntese das traduções

Os resultados das traduções foram sintetizados pelos dois tradutores e por uma observadora doutora em neurociências com 15 anos de experiência na área, sendo elaborado o SFGS versão brasileira 3.

Etapa 3: Retrotradução

Dois profissionais totalmente cegos para a versão original do questionário utilizaram o SFGS (versão brasileira 3) e realizaram a retrotradução com o objetivo de descartar possíveis erros de conceitos presentes nesta versão.

Etapa 4: Comitê de especialistas

O comitê foi formado por especialistas na área de linguagem, tradutores e profissionais da saúde que tinham contato com pessoas com paralisia facial periférica. Os autores do instrumento original foram contactados e aprovaram a realização da adaptação transcultural. O papel do comitê foi consolidar uma versão brasileira pré-final, considerando todos os relatórios, traduções e retrotraduções, para ser testada em campo, devendo entrar em consenso sobre as possíveis divergências. Solicitou-se também que, caso não entendessem um item, propusessem mudanças justificando sua dúvida, obtendo-se, então, uma versão brasileira final com as sugestões do comitê.

Etapa 5: Teste da versão pré-final

A última fase do processo foi a aplicação da versão final do questionário, sendo selecionados 30 fisioterapeutas com ou sem experiência na área. O objetivo desta fase foi investigar a compreensão dos indivíduos sobre o instrumento de forma geral e sobre cada item.

Validação, confiabilidade e responsividade

Terminado o processo de tradução e adaptação transcultural, deu-se início ao processo de avaliação das propriedades psicométricas do SFGS-Brasil. Iniciou-se, então, a validação do instrumento visando testar a hipótese de que os itens traduzidos representam e/ou contemplam adequadamente os domínios do constructo desejado. Um comitê de especialistas composto por quatro juízes foi designado a realizar o procedimento de julgamento de validade de conteúdo. Esses membros foram selecionados devido a sua proximidade e conhecimento em relação à proposta do instrumento e devido a sua expertise em atendimento de pacientes com paralisia facial periférica. Esse comitê realizou a análise do questionário em duas fases, seguindo o modelo de avaliação de acordo com as orientações e sugestões de Coluci et al.¹⁷ e Souza et al.¹⁸

Na primeira fase, os membros foram orientados a avaliar o instrumento como um todo, determinando sua abrangência, se cada domínio ou conceito foi adequadamente responsivo pelo conjunto de itens e se todas as dimensões foram incluídas, respondendo se concordavam ou não com o conteúdo. Também verificaram se o conteúdo estava apropriado aos indivíduos e se a estrutura do domínio e seu conteúdo estavam corretos. Nessa fase, os participantes podiam sugerir modificações dos itens e foi analisada a taxa de concordância do comitê para o instrumento como um todo. Essa taxa refere-se à proporção ou porcentagem de juízes que estavam de acordo com o instrumento como um todo.

Na segunda fase, os membros do comitê avaliaram a clareza e representatividade dos itens. Para avaliar a clareza dos itens, utilizou-se uma escala tipo Likert de 4-pontos ordinais. Os membros foram orientados a responder 1 = não claro, 2 = pouco claro, 3 = bastante claro, 4 = muito claro. Além disso, os membros analisaram a representatividade de cada item, sendo orientados a classificar se os itens realmente refletiam os conceitos envolvidos, se estes eram relevantes e se estavam adequados para atingir os objetivos propostos. Desta maneira, foram orientados a responder 1 = não representativo, 2 = pouco representativo, 3 = bastante representativo, 4 = muito representativo. Para cada item, os membros podiam descrever, em espaços deixados especificamente para essa finalidade, sugestões e comentários para melhorar o item. Calculou-se, então, o índice de validade do conteúdo (IVC), que foi realizado considerando a equação: IVC = n° de respostas “3” ou “4” ÷ n° total de respostas.

Para verificar a confiabilidade e responsividade, foram recrutados, por conveniência, 31 indivíduos adultos classificados em diferentes categorias de desordens motoras da paralisia facial periférica. O cálculo amostral baseou-se em Beaton et al.,¹⁶ que propõe entre 30 a 40 pessoas para o teste da versão final.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de Brasília (número do parecer: 1.168.662). Todos os participantes do estudo leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e o termo de autorização de uso de imagem e som. Após a apresentação dos objetivos do estudo e assinatura do TCLE, realizou-se a avaliação inicial para caracterização das variáveis clínico-demográficas. Em seguida, foi aplicado o SFGS-Brasil e realizada a filmagem dessa avaliação, a qual foi utilizada para que os dois avaliadores previamente treinados preenchessem o SFGS-Brasil. Os escores apresentados pelos dois avaliadores foram analisados para identificar a confiabilidade do instrumento.

Além da avaliação, os participantes realizaram um programa de intervenção fisioterapêutica duas vezes por semana durante oito semanas, com duração de 40 minutos cada sessão. A intervenção foi realizada por fisioterapeuta previamente treinado quanto à intervenção dos participantes, levando-se sempre em consideração o comprometimento específico de cada indivíduo. Após o período de intervenção os participantes foram reavaliados. Essas duas avaliações foram comparadas para avaliar a responsividade do instrumento.

Para a avaliação da confiabilidade interexaminador (concordância), após análise do tipo de distribuição selecionou-se o coeficiente de correlação intraclasse. Segundo Cicchetti et al.,¹⁹ quando o ICC é menor que 0,40, o nível de significância clínica é pobre; entre 0,40 e 0,59 é fraco; entre 0,60 e 0,74 é bom; entre 0,75 e 1,00 é excelente. Para avaliar a responsividade do SFGS-Brasil, selecionou-se um avaliador previamente treinado que avaliou os 31 participantes com paralisia facial periférica pré e pós-intervenção, sendo realizado o teste t pareado. Para todas as análises estatísticas, considerou-se nível de significância α = 0,05 e utilizou-se o software SPSS versão 26. A Figura 1 descreve o fluxograma do estudo.

Figura 1
Fluxograma da construção do instrumento SFGS-Brasil.

Resultados

Tradução e adaptação transcultural

Após as etapas de tradução, síntese das traduções e retrotradução, o instrumento foi entregue a um comitê de especialistas (etapa 4) de quatro pessoas que sugeriram as seguintes modificações: trocar a palavra “excursão” por “contração muscular”, “assobiar” por “bico” e “cirurgia de pálpebra” por “olho caído”. A palavra “excursão” foi mantida, pois se refere à amplitude de movimento e não apenas a uma contração muscular. A expressão “assobiar” também foi mantida, pois o instrumento traduzido deve-se manter fiel ao instrumento original e é uma atividade comumente realizada pela população brasileira. “Cirurgia de pálpebra” refere-se a uma sutura realizada por um médico para que aqueles indivíduos que são incapazes de fechar os olhos não tenham repercussões oftalmológicas. Logo, a sugestão não abrangeria o conteúdo adequado. Na fase de pré-teste (etapa 5), os fisioterapeutas não tiveram dúvidas quanto ao instrumento construído e conseguiram aplicá-lo em pessoas com paralisia facial periférica. Sendo assim, consolidou-se o SFGS versão brasileira final, o SFGS-Brasil.

Validação

Participaram do estudo avaliadores com idade de 36,5 ± 1,5 anos, tempo de formação de 13,75 ± 1,6 anos e tempo de experiência com pacientes com paralisia facial periférica de 5,2 ± 1,0 anos. Em relação à validade de conteúdo, pode-se observar que a maioria dos itens apresentou concordância acima de 90% (Tabela 1). Sendo assim, o instrumento reflete adequadamente o constructo que se propõe a medir.

Tabela 1
Descrição da taxa de concordância do comitê (TCC) de validação referente à avaliação do instrumento como um todo

Itens	TCC (%)
O instrumento é abrangente	75
Cada domínio ou conceito é adequadamente responsivo pelo conjunto de itens	100
Todas as dimensões da função facial foram incluídas	75
O conteúdo é apropriado para indivíduos com paralisia facial periférica	100
A estrutura do instrumento e seu conteúdo estão corretos	100
Total	91,7

Os resultados referentes às respostas dos avalia-dores em relação à clareza e representatividade dos itens de avaliação do instrumento (Tabela 2) mostraram que o IVC total foi de, respectivamente, 92,3% e 96,1%. Desta maneira, pode-se sugerir que o instrumento apresenta validade de constructo adequada para avaliar indivíduos com paralisia facial periférica, considerando os domínios repouso, movimento e sincinesia.

Tabela 2
Descrição do índice de validade de conteúdo (IVC) do comitê de validação referente a avaliação de cada item

Itens	Clareza (%)	Repres. (%)
Simetria em repouso
Olhos	100	75
Bochecha (sulco naso-labial)	100	100
Boca (comissura labial)	100	100
Simetria em movimento
Enrugar a testa	100	100
Fechar os olhos (sem apertar)	100	100
Sorrir mostrando os dentes	100	100
Elevar o lábio superior	50	75
Assobiar	100	100
Sincinesias
Enrugar a testa	100	100
Fechar os olhos (sem apertar)	100	100
Sorrir mostrando os dentes	75	100
Elevar o lábio superior	75	100
Assobiar	100	100
Total	92,3	96,1

• Nota: Repres. = representatividade.

Após a avaliação das sugestões, o comitê considerou apto o instrumento para ser testado. Na etapa de pré-teste, foram selecionados 30 fisioterapeutas, com idade média de 24,4 ± 2,8 anos. Os participantes foram orientados a responder um questionário a respeito da compreensão dos itens, classificando-os em “entendo completamente o item”, “entendo parcialmente o item” ou “não entendo o item”. Destes 30 participantes, 22 (73,4%) entenderam com-pletamente todos os itens, seis (20,0%) responderam que entenderam parcialmente algum item e dois (6,6%) responderam que não entenderam algum item. Os principais itens que foram entendidos parcialmente ou não entendidos foram os de simetria em repouso (“olhos” e “bochecha”) e nos domínios de simetria em movimento e sincinesias (“elevar o lábio superior”).

Confiabilidade

A Tabela 3 descreve as características sociode-mográficas e clínicas dos participantes com paralisia facial periférica selecionados para o estudo. Participaram deste estudo 31 indivíduos, com idade média de 40,12 ± 15,53, a maioria do sexo feminino (61,3%) e com o lado direito afetado (71%), sendo 11 participantes na categoria de “iniciação”, sete na categoria de “facilitação”, oito na categoria de “controle de movimento” e cinco na categoria “relaxamento”.

Tabela 3
Caracterização clinicodemográfica dos participantes com paralisia facial periférica (PFP)

Grupo com PFP (n = 31)
Idade (anos)	40,12 ± 15,53
Sexo
Feminino	19 (61,3%)
Masculino	12 (38,7%)
Fase da PFP
Iniciação	11 (35,5%)
Facilitação	7 (22,6%)
Controle de movimento	8 (25,8%)
Relaxamento	5 (16,1%)
Lado afetado
Direito	22 (71,0%)
Esquerdo	9 (29,0%)

Para analisar a concordância, dois examinadores previamente treinados foram selecionados. Ao analisar os dados referentes à confiabilidade interexaminadores (Tabela 4), pode-se observar que o instrumento apresenta concordância excelente em vinte e três itens (entre 0,80 a 0,98) e concordância boa (entre 0,65 a 0,75) em três itens. Ao considerar o escore total do instrumento, a concordância mostrou-se excelente (0,95). Em nenhum item o instrumento apresentou concordância moderada, fraca ou pobre.

Tabela 4
Confiabilidade interexaminadores

Itens	Confiabilidade interexaminadores
Simetria em repouso
Olhos	0,75
Bochecha (sulco naso-labial)	0,95
Boca (comissura labial)	0,84
Simetria em movimento
Enrugar a testa	0,96
Fechar os olhos sem apertar	0,94
Sorrir mostrando os dentes	0,96
Elevar o lábio superior	0,89
Assobiar	0,98
Sincinesias
Enrugar a testa	0,97
Fechar os olhos sem apertar	1,00
Sorrir mostrando os dentes	1,00
Elevar o lábio superior	0,92
Assobiar	1,00
Total	0,95

• Nota: Coeficiente Kappa = K ≤ 0 = sem concordância; 0 < K ≤ 0,19 = concordância pobre; 0,20 ≤ K ≤ 0,39 = concordância fraca; 0,40 ≤ K ≤ 0,59 =concordância moderada; 0,60 ≤ K ≤ 0,79 = concordância importante; 0,80 ≤ K ≤ 0,99 = concordância quase perfeita; K = 1,00 = concordância perfeita.

Responsividade

Visando identificar a responsividade do SFGS a um programa de treinamento motor, analisou-se a comparação do escore total antes (SFGS total = 42,85 ± 23,28) e após (SFGS total = 59,78 ± 29,15) oito semanas de um programa de intervenção baseado em prática mental associada à prática física.²⁰ Foi possível identi-ficar que os indivíduos com paralisia facial periférica apresentaram melhores escores após a intervenção (t = 10,66; p = 0,000). Portanto o SFGS-Brasil é capaz de detectar mudanças clínicas antes e após um programa de intervenção, sugerindo sua aplicabilidade clínica.

Discussão

Observa-se que o SFGS-Brasil é de fácil compreensão e pode ser usado na prática clínica, pois na fase pré-teste 73,4% dos avaliadores entenderam completamente todos os itens. Tal fato está de acordo com Hu et al.,²¹ que relataram que profissionais da saúde com e sem experiência são capazes de usar o SFGS de maneira correta; contudo, os itens “olhos - cirurgia de pálpebra” e “elevar o lábio superior” podem não ser compreendidos com clareza por avaliadores sem experiência, sendo necessária a padronização da avaliação, como Neely et al.²² propõe, demonstrando critérios explicativos da escala que facilitem o uso do instrumento por profissionais novatos na área. De acordo com os profissionais do Brasil, o SFGS-Brasil é um instrumento cujos itens representam e contemplam adequadamente os domínios do constructo desejado, assim como as versões do SFGS já validadas em outros idiomas.^23,24

A avaliação da simetria de movimento voluntário mostrou maiores valores de correlação do que a avaliação da simetria em repouso, porém, na prática clínica a avaliação da simetria em repouso é mais utilizada.¹³ Esses achados estão de acordo com os de Kanerva et al.¹⁵ e Pavese et al.,²⁵ mas não com Neely et al.,²² em que a simetria em repouso obteve correlação alta. A confiabilidade interexaminadores demonstrou valores adequados, permitindo a comparação entre escores realizados por pessoas previamente treinadas. Entretanto é importante salientar a necessidade de treinamento e experiência com o instrumento.²²

No estudo de Lindsay et al.,²⁴ utilizou-se como intervenção a prática física e orientações individualizadas conforme a fase da paralisia facial periférica. A média pré-intervenção da FGS foi de 56 ± 21 e a média pós-intervenção foi de 70 ± 18. Estatisticamente houve aumento significativo na pontuação da FGS após o tratamento (p = 0,001), que durou em média 12 semanas. Esses resultados corroboram a utilização do SFGS na prática clínica como adequada, pois detecta, quantitativamente, alterações após uma intervenção. O presente estudo também demonstrou que a versão SFGS-Brasil apresenta-se responsível à intervenção, mesmo sendo realizada em um período curto de tempo.

Conclusão

Com o presente estudo, pode-se concluir que o SFGS-Brasil possui equivalência conceitual dos domínios e itens à versão original, bem como é adaptado para a população brasileira. Além disso, o instrumento apresenta propriedades psicométricas adequadas na mensuração da função física de indivíduos com paralisia facial periférica, as quais são validação, confiabilidade e responsividade. Sendo assim, pode-se utilizar o SFGS-Brasil em futuros estudos e na prática clínica, tanto para a avaliação quanto para o acompanhamento do paciente em resposta a alguma intervenção.

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  » DOI

Editado por

• Editor associado:
  Clynton Lourenço Correa

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jul 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  10 Set 2021
• Revisado
  09 Dez 2021
• Aceito
  19 Jan 2022