Instrumento sobre a prática da fisioterapia na estimulação sensoriomotora neonatal: estudo DelphiResumo
Introdução A estimulação sensoriomotora neonatal (ESM) compõe intervenções que visam melhorar o desenvolvimento do recém-nascido. No entanto, a falta de padronização nos procedimentos de ESM destaca a necessidade de identificar as estratégias utilizadas.
Objetivo Desenvolver um instrumento de coleta de informações sobre os procedimentos de ESM realizados por fisiote-rapeutas brasileiros, incluindo parâmetros para monitorar sinais de estresse ou autorregulação no recém-nascido.
Métodos Trata-se de uma pesquisa online conduzida pelo método Delphi, com a participação de um painel de especialistas para avaliação do consenso. Para a construção do conteúdo foram consideradas dez técnicas de ESM, parâmetros cardiorrespiratórios, estado compor-tamental, entre outras variáveis. O consenso foi avaliado através do cálculo da validade de conteúdo por meio da taxa de concordância. Para as questões descritivas referentes à adequação do instrumento, as tendências de respostas e as respostas dissonantes foram sistematizadas pelo método de Bardin.
Resultados Treze especialistas participaram do estudo. A construção do instru-mento demandou duas rodadas entre as categorias dos procedimentos de ESM, com taxas de concordância de 53-69% na primeira rodada e de 83-100% na segunda. A versão final foi construída com 212 questões e con-templou todas as categorias de procedimentos de ESM (tátil, vestibular, olfatória/gustativa e visual).
Conclusão Uma lista de 221 questões distribuídas em quatro cate-gorias de procedimentos de ESM foi considerada relevante para atender um instrumento de coleta de infor-mações sobre os procedimentos de ESM. A relevância clínica deste instrumento reside em sua capacidade de padronizar e monitorar a aplicação de ESM, permitindo uma abordagem mais consistente e eficaz para promo-ver melhor cuidado neonatal.
Método Delphi; Recém-nascido; Unidades de Terapia Intensiva Neonatal; Fisioterapia; Estimu-lação sensoriomotora
Abstract
Introduction Neonatal sensory motor stimulation (SMS) interventions are designed to enhance the neuropsycho-motor and sensory development of newborns. Despite their potential benefits, the lack of standardized in SMS procedures among professionals highlights the need for a unified approach to improve outcomes.
Objective To develop an instrument for collecting information on neonatal SMS procedures used by Brazilian physiother-apists, including parameters for monitoring stress signs or self-regulation in newborns.
Methods Conducted research using the Delphi method with an online panel of experts in neonatal intensive therapy. The content cov-ered 10 SMS techniques, cardiorespiratory parameters, and behavioral states. Consensus was evaluated through content validity calculations using a four-point Likert scale. Descriptive questions regarding the instrument’s adequacy were analyzed using the Bardin's content analysis method.
Results Thirteen specialists participate via email. The development of the instrument required two rounds rounds of review. Agreement rates were 53-69% in the first round and of 83-100% in the second. The final version comprised 212 questions, covering all categories of SMS procedures (tactile, vestibular, olfac-tory/gustative, and visual).
Conclusion A comprehensive list of 221 questions across four SMS categories was developed. This instrument's clinical relevance lies in its ability to standardize and monitor SMS application, thereby promoting consistent and effective neonatal care.
Delphi method; Newborn; Neonatal Intensive Care Unit; Physiotherapy; Sensory motor stimulation
Introdução
A portaria no930 do Ministério da Saúde, publica-da em 2012, estabeleceu as diretrizes e objetivos para a organização da atenção integral e humanizada ao re-cém-nascido (RN), na qual o fisioterapeuta compõe a equipe mínima das Unidades de Terapia Intensiva Neo-natal (UTIN).1
Neste ambiente, entre os cuidados prestados pelos fisioterapeutas, recentemente têm se destacado as estratégias de organização sensoriomotoras,2 o enriqueci-mento ambiental3 e a redução do estresse no cuidado diário4 por diferentes protocolos de estimulação senso-riomotora (ESM).5
Os procedimentos de ESM incluem um conjunto de intervenções que visam organizar os sistemas neuropsi-comotor e sensorial do RN, potencialmente em risco às adversidades do desenvolvimento dos sistemas sen-sorial, motor e neurológico.5-7 Apesar de envolver uma rotina que muda com o tempo e difere culturalmente entre as regiões brasileiras, a prática destes procedi-mentos exige conhecimento técnico e científico para sua aplicação, assim como estratégias unificadas que apresentem desfechos promissores ao desenvolvimen-to em curto e longo prazo, principalmente.8 Em 2021 foi criada a primeira recomendação brasileira de fisio-terapia para ESM de RN e lactentes em UTIN, com o objetivo de fornecer diretrizes específicas e embasadas em evidências para os profissionais de fisioterapia. 5
Atualmente, identifica-se uma dificuldade em unifi-car os diferentes procedimentos de ESM e os seus desfechos no RN. Criar estratégias para rastrear estas informações poderia guiar o cuidado na assistência neo-natal oferecendo subsídios para a utilização das ESM. A construção de um instrumento que identifique quais técnicas de ESM são aplicadas na UTIN por fisiotera-peutas e quais são os parâmetros utilizados para monitorar sinais de estresse ou autorregulação no RN possibilitará a padronização destes pelas equipes, promo-vendo a melhora da qualidade do cuidado ao RN.
Neste sentido, a construção de um instrumento de acordo com a unanimidade de um grupo de especialistas, considerando as múltiplas perspectivas de uma temática na mesma área, pode ser direcionada pelo método Delphi,9-11 o qual tem se mostrado grande aliado na fase de elaboração de pesquisas, devido a sua especificidade, gerando maior eficácia aos instrumen-tos.9,10 O método Delphi é frequentemente conduzido online e oferece uma série de vantagens, como fluxo de informação estruturado, feedback sistemático, custo re-lativamente baixo, interação e anonimato.12
Considerando a falta de informações sobre os pro-cedimentos de ESM executados por fisioterapeutas nas UTIN brasileiras e as contribuições futuras que os re-sultados da aplicação de um instrumento norteador poderão ter sobre a prática profissional e qualidade da assistência fisioterapêutica neonatal, este estudo teve por objetivo desenvolver um instrumento de coleta de informações sobre a prática dos procedimentos de ESM realizados por fisioterapeutas brasileiros, incluindo parâmetros para monitorar sinais de estresse ou autor-regulação no RN.
Métodos
Trata-se de uma pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universi-dade do Estado de Santa Catarina (CAAEE 15263219.0.0000.0118) e conduzida online em diferentes rodadas pelo método Delphi.
Para a fase de construção do instrumento foram consultados fisioterapeutas especialistas em terapia intensiva neonatal (Figura 1).
Construção do conteúdo do instrumento
A primeira versão do instrumento foi disponibiliza-da para o painel de especialistas com 228 questões, sendo 221 de múltipla escolha. Para a construção do conteúdo da primeira versão do instrumento, utilizou-se o procedimento operacional padrão de ESM do Hospital Sofia Feldman (HSF), localizado em Belo Hori-zonte, Minas Gerais. Este procedimento operacional padrão teve como base a literatura científica sobre ESM, bem como a rotina assistencial da maternidade e das unidades neonatais do HSF, considerando o grande número de RN que recebem assistência. O HSF está classificado entre as melhores maternidades do país, possui título de Hospital Amigo da Criança e conta com 41 leitos de terapia intensiva e 45 leitos de cuidados intermediários, sendo 30 convencionais e 15 canguru.
Consenso do instrumento
Para o consenso foram realizadas duas rodadas com 13 fisioterapeutas especialistas com atuação em UTIN de diferentes regiões do Brasil.11 Os especialistas foram convidados a participar do estudo por meio de correio eletrônico e aqueles que aceitaram receberam o instrumento no formato Google Forms®.
Os fisioterapeutas foram orientados a avaliar itens de clareza e pertinência do conteúdo do instrumento de acordo com a prática clínica,13 em um intervalo de 15 dias. A cada nova rodada os especialistas pode-riam adicionar quaisquer informações e, ao final do instrumento, sobre conteúdo não abordado. Em todas as rodadas o coordenador analisou as tendências de respostas e as respostas dissonantes, sistematizando para posterior avaliação. O número de rodadas foi encerrado quando o processo alcançou consenso de, pelo menos, 70% para cada categoria dos procedimentos de ESM (estimulações tátil, vestibular, olfatória/gustativa e visual).8,14
Processamento dos dados
O consenso foi processado através do cálculo da validade de conteúdo por meio da taxa de concordân-cia, aplicada na fórmula: % de concordância = (número de membros que concordaram/número total de membros) x 100. Para verificar o grau de concordância entre os especialistas, utilizou-se escala Likert de quatro pon-tos, considerando como discordantes os itens 1 (nada claro) e 2 (pouco claro) e como concordantes os itens 3 (claro) e 4 (muito claro).
Para as questões descritivas referentes à adequa-ção do instrumento, foram consideradas as opções adequadas (concordante) e inadequadas (discordante).15
Os itens com pontuações 1 ou 2 receberam revisão ou foram retirados do instrumento. As tendências de respostas e as respostas dissonantes foram sistematiza-das pelo método de Bardin.16 Para esta análise, as informações foram agrupadas em tabelas por simila-ridade de conteúdo (Tabela 1).16,17 Os itens revisados foram transcritos para o Microsoft Office Excel e foram apresentados em frequência absoluta.
Resultados
Construção do instrumento
Dos 13 fisioterapeutas convidados para compor o painel de consenso, todos concordaram em participar, entretanto na segunda rodada houve a desistência de um. Sendo assim, dos 13 fisioterapeutas que participaram do painel de consenso, 12 participaram das duas rodadas e aprovaram a versão final do instrumento. A versão final foi aprovada com 212 questões distribuídas em quatro categorias de procedimentos (105 tátil, 30 vestibular, 30 olfatória/gustativa e 28 visual) e 19 questões sobre dados complementares (Apêndice 1). Quanto ao perfil dos especialistas, todos eram do sexo feminino, nove possuíam titulação de mestre e dez atuavam na prática clínica neonatal em quatro das cinco regiões geográficas brasileiras.
Consenso do instrumento
Os ajustes dos itens revisados através de análise descritiva pelo método de Bardin estão pontuados na Tabela 1. Na síntese das informações foram realizados três ajustes referentes às diferenças de nomenclatura.
A taxa de concordância na primeira rodada atingiu 69% e alcançou variação entre os itens de 83-100% na segunda rodada (Tabela 2).
Discussão
O objetivo do presente estudo foi desenvolver, por meio do método Delphi, um instrumento de avalia-ção sobre a prática dos fisioterapeutas brasileiros na ESM em UTIN. No presente estudo ocorreram duas rodadas do método e três ajustes até definir a versão final do instrumento, a qual foi aplicada. Apesar de algumas pesquisas na área de fisioterapia utilizarem esse método,18-20 dentro do nosso conhecimento, até o momento, este estudo é pioneiro no Brasil, não pos-suindo estudos que descrevem os procedimentos apli-cados por fisioterapeutas em UTIN.
O método Delphi foi originalmente criado em 1950;21 na década de 80 foi introduzido na comunidade científica e a partir dos anos 2000 passou a ser difundido de forma estruturada e sistemática.21,22 O méto-do tem se mostrado grande aliado na fase de elabo-ração de pesquisas, devido a sua especificidade, gerando maior eficácia aos instrumentos desenvolvidos.9
Os estudos na área da fisioterapia que utilizaram o método Delphi desenvolveram ferramentas com objetivos diversos, como avaliar as habilidades de estudan-tes sobre a fisioterapia cardiorrespiratória, quantificar o comportamento de clientes sobre as práticas da assis-tência neonatal e mensurar as práticas para promoção de sono em unidade de terapia intensiva adulto.18-20 Todos utilizaram um painel de especialistas para coletar opinião e construíram o consenso após análise cri-teriosa de concordância, corroborando a metodologia do presente estudo.
Outro aspecto importante foi a metodologia descrita para atingir o consenso entre especialistas. Pela escassez de evidências de qualidade que fossem nor-teadoras de práticas neonatais, buscou-se desenvolver uma orientação à prática clínica. As diferentes rodadas mostraram que as partes envolvidas têm prioridades distintas no cuidado neonatal. O estudo de Longo et al.23 adequa a inclusão dos pais de recém-nascidos internados ao painel de especialistas. Essa participa-ção é uma prática inclusiva e, quando abordada a população infantil/neonatal, os pais assumem papel importante na apresentação dos resultados buscados e alcançados, concretizando o modelo biopsicosocial evidenciado pela Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, retirando a centralização do cuidado ao paciente focado no processo da doença, inserindo os contextos ambientais e principalmente os pais ao longo do processo de cuidado, dando voz a esse aspecto.23
Webbe et al.24 organizaram um painel de avaliado-res com pais e profissionais de saúde para desenvolver um instrumento de orientação à prática clínica neo-natal e, mesmo os interesses divergindo entre os espe-cialistas do painel, o método possibilitou um consenso sobre os tópicos. Apesar de todos os estudos citados analisarem os desfechos relacionados ao cuidado do fisioterapeuta,18-20,24 nenhum deles abordou os proce-dimentos de ESM e os múltiplos procedimentos que convergem para o mesmo objetivo de adequar o desenvolvimento neuropsicomotor, garantindo estabilidade e regulação fisiológica do RN e minimizando os efeitos causados pelo ambiente da UTIN.6,25,26
Um importante estudo brasileiro compilou as recomendações de ESM para RN e lactentes em UTI, utili-zando-se de uma revisão de literatura com a inclusão de 89 artigos de ESM e opiniões de fisioterapeutas es-pecialistas na área.5 Os autores categorizam a ESM em estimulação unimodal (tátil, vestibular, auditiva, olfatória, gustatória, visual) e multimodal (tátil-cinestésica, massa-gem terapêutica, contato pele a pele, estimulação mul-tissensorial e exercícios/mobilização), destacando a pluralidade da prática assistencial e sua efetividade em aspectos como ganho ponderal, melhora de sucção e de sinais vitais, bem como controle de dor e estresse no RN.5
Diferentemente da primeira recomendação brasi-leira, o presente estudo optou por discriminar as téc-nicas relacionadas à ESM para identificar quais são os recursos utilizados pelos fisioterapeutas, independen-temente de evidências científicas. Os itens selecionados na primeira rodada do método Delphi do instrumento basearam-se no procedimento operacional padrão e em uma maternidade do sudeste do Brasil, a qual faz parte do banco de dados Vermont Oxford Network e é referência para a Rede Cegonha. Corroborando esta pluralidade de procedimentos inerentes à prática assistencial, as categorias vinculadas ao sistema visual e olfatório/gustativo tiveram um maior número de alte-rações no presente estudo, alcançando, após os ajustes, uma taxa de concordância de 91%.
A partir do instrumento criado neste estudo, pre-tende-se acompanhar a prática assistencial sobre a ESM de RN e lactentes.5 Além disso, futuros estudos poderão se beneficiar da aplicação do instrumento desenvolvido para aprofundamento dos protocolos apresen-tados em cada uma das categorias.
Apesar deste avanço futuro, apontamos a extensão do instrumento como uma limitação. Um documento com 212 questões pode exigir um tempo maior para respostas, porém faz-se necessário para atingir todos os procedimentos abordados em UTIN e diversos apontamentos sob a ótica do fisioterapeuta quanto à aplicabilidade e efeitos no RN.
Conclusão
Uma lista de 221 questões distribuídas em quatro categorias de procedimentos foi considerada relevante para atender um instrumento de coleta de informações sobre a prática de ESM por fisioterapeutas brasileiros. A relevância clínica deste instrumento reside em sua capacidade de padronizar e monitorar a aplicação de ESM, permitindo uma abordagem mais consistente e eficaz para promover melhor cuidado neonatal.
Agradecimentos
O presente trabalho foi realizado com o apoio e auxílio financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), entidade do Governo Brasileiro voltada para formação de recursos humanos, e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
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Editora associada:
Ana Paula Cunha Loureiro
Nota: *Cálculo de taxa de concordância.