Impactos da reabilitação de pessoas com deficiência no mercado de trabalho brasileiroResumo
Este estudo analisa os impactos do tratamento de reabilitação de pessoas com limitação funcional e com deficiência no mercado de trabalho brasileiro. Com base nos microdados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2019, foram adotadas estratégias quase-experimentais para analisar os efeitos da reabilitação em duas dimensões de interesse: emprego e rendimento por hora de trabalho. Os resultados revelam que a reabilitação, especialmente quando realizada por meio do convênio de saúde ou particular, tem um impacto significativo e positivo na probabilidade de emprego, principalmente entre as pessoas com deficiência mais severa. Este tipo de tratamento também resulta em aumentos no rendimento do trabalho tanto no mercado formal quanto informal. Em contrapartida, o tratamento fornecido pelo sistema público de saúde, embora aumente a probabilidade de emprego, não se traduz em melhorias salariais. As conclusões destacam a importância de políticas para fortalecer e aprimorar os serviços e as intervenções públicas de reabilitação, melhorando a acessibilidade e permanência do tratamento para promover uma inclusão mais eficaz e equitativa das pessoas com deficiência no mercado de trabalho.
Palavras-chave:
Mercado de trabalho; Serviços de reabilitação; Políticas públicas inclusivas; Saúde pública; Populações vulneráveis
Abstract
This study analyzes the impacts of rehabilitation treatment for people with disabilities in the Brazilian labor market, using microdata from the Brazilian National Health Survey, conducted in 2019. Quasi-experimental strategies were adopted to examine the effects in two dimensions of interest: employment and hourly wage earnings. The results reveal that rehabilitation, especially when carried out through health insurance or privately, has a significant and positive impact on the likelihood of employment, particularly among people with most severe disabilities. This type of treatment also results in labor income increases in both formal and informal markets. In contrast, treatment provided by the public health system, although it increases of employment, does not translate into wage improvements. The conclusions highlight the importance of policies to strengthen public rehabilitation services and interventions, improving the accessibility and continuity of treatment to promote more effective and equitable inclusion of people with disabilities in the labor market.
Keywords:
Job market; Rehabilitation services; Public nondiscrimination policies; Public health; Vulnerable populations
1. Introdução
As pessoas com deficiência enfrentam regularmente maiores dificuldades para encontrar um emprego e, consequentemente, são mais propensas a ficar desempregadas por longos períodos, ou a abandonar o mercado de trabalho (Garcia e Maia 2014). Embora, parcela relevante dessa população tenha plena capacidade laboral, normalmente precisam de apoio adicional e de prestação coordenada de serviços de saúde e assistência social para retornar e permanecer no mercado de trabalho (Scharle e Csillag, 2016).
As políticas públicas que promovem a inclusão laboral das pessoas com deficiência podem ser classificadas entre aquelas que atuam no lado da demanda (como legislação antidiscriminação ou subsídios salariais) ou no lado da oferta (como recursos de tecnologia assistiva e serviços especializados de saúde). O tratamento de reabilitação de pessoas com deficiência física, mental, intelectual ou sensorial é um exemplo de política do lado da oferta. Essas políticas compreendem intervenções estruturadas em atividades terapêuticas e de profissionalização que compreendem o indivíduo em sua totalidade e favorecem o enfrentamento e a superação das dificuldades impostas pelas incapacidades. Segundo a Organização Internacional do Trabalho (OIT), o tratamento por meio de programas e ações voltados à estabilização física e psicossocial contribui para a reintegração e desenvolvimento das pessoas com deficiência em suas relações sociais e atividades laborais (Takahashi e Iguti 2008).
Apesar da relevância do tema para políticas de saúde e desenvolvimento social, a relação entre reabilitação e mercado de trabalho ainda é pouco explorada na literatura e com resultados pouco conclusivos (Adamecz-Völgyi et al. 2018). Este trabalho contribui para o avanço deste debate ao investigar a relação entre o tratamento de reabilitação e a inserção das pessoas com deficiência no mercado de trabalho no Brasil, um país marcado por fortes desigualdades estruturais. Especificamente, busca-se: i) estimar os efeitos da reabilitação sobre a probabilidade de participação laboral; ii) estimar os efeitos da reabilitação sobre o rendimento do trabalho entre aqueles que se inseriram no mercado de trabalho; iii) identificar diferenças nos efeitos conforme o tipo de serviço utilizado (rede pública ou privada). A hipótese a ser testada é que, apesar de a reabilitação apresentar potenciais impactos positivos na inserção laboral das pessoas com deficiência, sua efetividade varia de acordo com o tipo de reabilitação recebido. Diferenças nas características dos serviços prestados pela rede pública ou privada, como a qualidade e agilidade no acesso a serviços especializados, podem influenciar de maneira distinta os impactos da reabilitação sobre o emprego e renda das pessoas com deficiência.
Apesar da existência de políticas específicas voltadas à população com deficiência, o Brasil ainda apresenta desigualdade relevantes na inserção desse grupo no mercado de trabalho. Segundo dados da PNAD Contínua de 2022, no Brasil havia cerca de 17,5 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência em idade de trabalhar (14 ou mais anos de idade). Desse total, 5,3 milhões (30%) estavam economicamente ativas, enquanto que 12,2 milhões (70%) estavam fora do mercado de trabalho (IBGE 2023). Essa população enfrenta restrições de acesso ao emprego, com uma taxa de ocupação de apenas 26,6%, menos da metade do percentual registrado para pessoas sem deficiência (60,7%). As diferenças persistem para indicadores de informalidade, onde se encontram 55% das pessoas com deficiência, contra 38,7% das pessoas sem deficiência. O rendimento médio das pessoas com deficiência é mais de 30% inferior ao das pessoas sem deficiência (IBGE 2023).
Uma dificuldade na avaliação dos impactos da reabilitação sobre a inserção das pessoas com deficiência é a seletividade do grupo de tratamento, pois as pessoas que receberam reabilitação podem apresentar características não observáveis que influenciam seus desempenhos no mercado de trabalho (como motivação e acesso aos serviços de saúde). Para contornar essas dificuldades, nossa estratégia metodológica utiliza técnicas quase-experimentais para reforçar as associações causais entre o tratamento de reabilitação e duas dimensões do mercado de trabalho das pessoas com deficiência: emprego e rendimento do trabalho.
Para atingir os objetivos propostos, o documento está estruturado em quatro seções, além desta introdução e das considerações finais. Na segunda seção, apresenta-se um balanço dos trabalhos acadêmicos que têm abordado a temática de pesquisa, tanto em nível nacional quanto internacional. A terceira seção é dedicada à descrição da fonte de dados utilizada (Pesquisa Nacional de Saúde), das variáveis de análise e da estratégia empírica implementada (métodos baseados no escore de propensão). Os resultados obtidos são apresentados na quarta seção. Finalmente, na quinta seção são discutidos os principais achados e implicações para políticas públicas.
2. Reabilitação de pessoas com deficiência e mercado de trabalho
Segundo Adamecz-Völgyi et al. (2018) são bastante escassos os estudos que analisam os impactos do tratamento de reabilitação no mercado de trabalho de pessoas com deficiência. Alguns trabalhos, como Germundsson et al. (2012) e Weathers e Bailey (2014), focados em deficiência mental e severa, respectivamente, encontraram que os indivíduos que receberam o serviço de reabilitação profissional foram contratados mais rapidamente e obtiveram rendimento salarial superior aos que não participaram da reabilitação. Para esses autores, o tratamento deve ser adaptado em função das necessidades das pessoas com deficiência, e não conforme regras estritamente organizacionais, institucionais ou políticas.
Pesor e Põder (2023) abordaram os efeitos da reabilitação em pessoas com deficiência física e observaram que os indivíduos que concluíram o tratamento apresentaram maior tempo de emprego em comparação àqueles que não o concluíram. Esse efeito foi maior para as pessoas que já estavam inseridas no mercado de trabalho. Bewley et al. (2007) e Orr et al. (2007), através dos métodos diferenças em diferenças (DID) e Propensity Score, respectivamente, avaliaram um programa no Reino Unido que oferecia um pacote de serviços individualizados de reabilitação e formação profissional. Os autores identificaram um efeito positivo de aproximadamente 10 pontos percentuais (p.p.) na probabilidade de estar empregado entre os beneficiários do programa.
Aakvik et al. (2005) analisaram um programa norueguês de reabilitação profissional para pessoas que não conseguiram retornar ao mercado de trabalho após adquirirem uma deficiência. Com base em variáveis instrumentais e modelos fatorais de seleção por máxima verossimilhança, os autores identificaram um efeito positivo, porém estatisticamente pouco significativo, para as participantes do sexo feminino. De forma semelhante, Adamecz-Völgyi et al. (2018) estimaram os impactos de um programa de reabilitação para inserção no emprego na Hungria e identificaram um efeito positivo na probabilidade de encontrar emprego de 16 p.p. para homens e de 25 p.p. para mulheres. Já Campolieti et al. (2014), em um estudo realizado no Canadá, observaram que a reabilitação profissional melhorou os resultados do mercado de trabalho entre as mulheres com deficiência, enquanto os efeitos para os homens foram mais modestos.
Schmick (2022), analisando o caso de veteranos norte-americanos da Primeira Guerra Mundial, evidenciou que aqueles com deficiência (feridos em combate) que participaram de um programa de reabilitação após a dispensa do exército apresentaram salários significativamente mais elevados e ocupavam posições ocupacionais superiores. Por outro lado, em um estudo randomizado realizado na Dinamarca, Rehwald et al. (2015) identificaram que o tratamento médico oferecido por um programa de reabilitação e orientação profissional para pessoas com deficiência não apresentou efeitos estatisticamente significativos, podendo inclusive ter efeitos adversos sobre os resultados no mercado de trabalho.
No Brasil, Costa (2019) analisou como a mobilidade ocupacional afeta o rendimento do trabalho e as horas trabalhadas das pessoas com deficiência reabilitadas profissionalmente pelo Instituto Nacional do Serviço Social (INSS). Utilizando microdados da Relação Anual de Informações Sociais (RAIS) entre 2007 e 2015, a autora implementou modelos econométricos DID generalizados, e a técnica de balanceamento por entropia para verificar robustez. Os resultados identificaram efeitos positivos para os reabilitados que mudaram de ocupação, enquanto os efeitos para as horas trabalhadas foram positivos e significativos apenas na região Sudeste.
3. Material e Métodos
3.1. Fonte de dados e variáveis
Neste trabalho são utilizados os microdados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2019 (PNS), realizada em parceria entre o Ministério da Saúde e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A PNS é uma pesquisa domiciliar baseada em uma amostra probabilística de domicílios em todo o território nacional. Seu objetivo principal é coletar dados sobre a saúde da população brasileira, monitorando doenças crônicas não transmissíveis e seus fatores de risco. Além disso, a pesquisa reúne informações sobre o acesso e uso dos serviços de saúde, assim como aspectos relacionados à educação, mercado de trabalho e rendimentos1.1 Utilizamos os pesos amostrais disponibilizados pela PNS, os quais asseguram a representatividade populacional dos resultados deste trabalho.
A unidade de análise deste estudo refere-se às Pessoas com Deficiência (PcD) e Pessoas com Limitação Funcional (PcLF), em idade ativa (14 a 65 anos), que estavam ocupadas ou à procura de emprego na semana de referência. Com base na Nota Técnica 01 de 2018 (IBGE 2018), as PcD são definidas como aquelas que manifestaram ter muita dificuldade ou não conseguir de modo algum (mesmo utilizando algum tipo de aparelho): enxergar; ouvir; caminhar ou subir degraus; levantar uma garrafa com dois litros de água da cintura até o altura dos olhos; ou limitações nas funções mentais ou intelectuais para realizar atividades habituais como se comunicar, cuidados pessoais, trabalhar, ir à escola, etc. Conforme Garcia e Maia (2014), as PcLF são definidas como aqueles indivíduos com impedimentos mais leves que responderam ter alguma dificuldade (mesmo utilizando aparelho) em pelo menos uma das atividades mencionadas. A amostra da PNS 2019 inclui 13.616 PcD e 34.511 PcLF economicamente ativas, representando um contingente populacional estimado de 10.172.966 PcD (correspondendo a 6,80% da PEA) e 25.551.160 PcLF (17,1% da PEA).
A Tabela 1 apresenta uma descrição de todas as variáveis utilizadas na análise. A definição de tratamento de reabilitação incorporada na PNS de 2019 se refere ao atendimento por serviços de reabilitação em saúde, compostos por equipes multiprofissionais e de assistência interdisciplinar, tais como: fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicoterapia, etc. Estes serviços estão orientados à realização de tratamento para recuperação física, mental, sensorial ou social das pessoas com deficiência (IBGE 2021). Nossa análise aborda os cuidados de reabilitação tanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) quanto pelo convênio ou particular. Para cada tipo de atendimento, público ou privado, definimos uma variável T = 1 para PcLF ou PcD que recebeu o tratamento de reabilitação; e T = 0 para quem não recebeu o tratamento.
A Tabela 2 apresenta as estatísticas descritivas das variáveis utilizadas. Entre as PcLF pertencentes à População Economicamente Ativa (PEA), 6% receberam o tratamento de reabilitação pelo SUS. No caso das PcD, esse percentual foi de 15,6%. Considerando o tratamento de reabilitação pelo convênio ou particular, os percentuais foram de 6% para as PcLF e 8,8% para as PcD.
Avaliamos o impacto do tratamento em duas variáveis dependentes (Y): i) a participação laboral definida como uma binária que assume 1 quando a pessoa estava ocupada na semana de referência ou 0 se procurava emprego, e ii) rendimento bruto mensal por hora de trabalho. Conforme a Tabela 2, a proporção de PcLF e PcD pertencente à PEA que estava ocupada era de 90,5% em 2019, enquanto o rendimento médio era de R$ 13 por hora. Também segmentamos as análises para identificar o efeito do tratamento na participação do mercado formal e informal de trabalho. Ocupação informal foi definida como aquela na qual o indivíduo não tinha carteira de trabalho assinada, era conta própria, ou trabalhador não remunerado em ajuda a membro do domicílio ou parente.
Na variável de rendimento por hora de trabalho foi feita uma análise preliminar de detecção e exclusão de valores extremos, os quais podem afetar a consistência das estimativas. Para isso foi implementada a técnica do Intervalo Interquartil (IQR), na qual foi considerado como valor atípico aquele maior a acima do terceiro quartil (Q3) ou abaixo do primeiro quartil (Q1) da distribuição. A razão da escolha dessa técnica é que a distribuição da variável rendimento/hora é assimétrica.
As análises empíricas, conforme explicadas a seguir, utilizam três grupos de variáveis de controle (vetor x). O primeiro grupo é formado pelas variáveis que são comuns nas análises para todas as variáveis dependentes, abrangendo sexo, idade, cor ou raça autodeclarada, educação, estado civil, percepção de saúde, renda domiciliar, situação do domicílio (urbano ou rural) e região geográfica. A Tabela 2 mostra que as PcLF e PcD que pertencem à PEA são predominantemente do sexo feminino (58%), da cor branca (52%), e não possuem ensino médio completo (76%). Além disso, elas não são casadas (58%), não declaram ter estado de saúde bom ou muito bom (54%) e apresentam idade média elevada (45,5 anos). O rendimento médio domiciliar em 2019 (excluindo a renda da própria pessoa) é de R$ 2.522. Observa-se também que 16,5% dos domicílios dessas pessoas estão localizados na área rural e 20,9% estão nas capitais de estado.
O segundo grupo de variáveis de controle inclui aquelas que são exclusivas das análises de rendimento por hora: ocupações e setores da atividade econômica. As PcLF e PcD trabalham predominantemente nos serviços ou como vendedores em comércios e mercados (13%) e em ocupações elementares, como trabalho doméstico, limpeza manual, ajudantes na preparação de alimentos, trabalhadores e vendedores ambulantes, coletores de lixo (13%). Em relação ao setor de atividade, 6,7% estavam empregadas na agricultura, pecuária, produção florestal, pesca e aquicultura; 5,9% na indústria de transformação; e 9,1% no setor de comércio, reparação de veículos e motocicletas.
O terceiro grupo de variáveis de controle (variáveis instrumentais para o modelo de seleção, explicado a seguir inclui aquelas que são exclusivas das análises para a participação no mercado de trabalho. Estas referem-se à: chefia da família, renda não proveniente do trabalho, quantidade de moradores no domicílio. As PcLF e PcD que fazem parte da PEA são majoritariamente chefes de família (52%), não recebem rendimentos provenientes de outras fontes além trabalho (61%) e a média do número total de indivíduos nos domicílios é de 3,2.
3.2. Estratégia empírica
A ideia central é estimar o impacto δ da participação no tratamento T sobre as variáveis de resultado Y, controlando pelo efeito das covariáveis. O modelo para esta análise pode ser expresso por:
Em que α é o intercepto, β é o vetor de coeficientes associados às covariáveis de controle e ε é o erro aleatório. O problema da equação (1) é que a participação no tratamento T pode depender de fatores não controlados pelo modelo que também influenciam a participação e o desempenho no mercado de trabalho Y, como facilidade de acesso à informação e aos serviços de saúde. Neste caso, a estimativa para δ seria viesada e inconsistente pela relação entre o erro ε e o regressor T.
Para estimar de maneira não tendenciosa os impactos de receber o tratamento de reabilitação no mercado de trabalho (δ), essa pesquisa utilizou métodos quase-experimentais que reforçam a relação causal entre as variáveis. A questão central é comparar o grupo de tratamento (T = 1) com um grupo de pessoas que represente mais fidedignamente a situação de não tratamento (T = 0), em outras palavras, um grupo que seja um bom contrafactual ou controle do grupo de tratamento (Imbens 2000; Rosenbaum 2002). Esta pesquisa adotou métodos de pareamento que identifica, com base nas características observáveis x, um grupo de controle o mais semelhante possível ao grupo de tratamento (Abadie e Imbens 2011). Cada membro do grupo de controle representaria o resultado que um membro do grupo de tratamento teria obtido caso não tivesse recebido o tratamento (DiPrete e Gangl 2004). A sequência metodológica utilizada neste trabalho é semelhante à de outros trabalhos da literatura, como os estudos de Campolieti et al. (2014), Adamecz-Völgyi et al. (2018) e Pesor e Põder (2023).
O primeiro passo dessa análise é definir o grupo de controle. A estratégia adotada nesta pesquisa baseia-se no método do Propensity Score (PS), introduzida por Rosenbaum e Rubin (1983). O PS estima a probabilidade de receber o tratamento a partir de um conjunto de variáveis observadas (x), ou seja, Pr(T = 1|x). Em seguida, o método pareia indivíduos com probabilidades previstas similares, mas pertencentes a grupos distintos (T = 1 e T = 0). Dessa forma, o PS obtém grupos semelhantes com condições distintas de exposição ao tratamento, minimizando o viés causado por fatores não observados que afetam a probabilidade de receber o tratamento (Becker e Ichino 2002; Khandker et al. 2009).
O segundo passo é estimar o Average effect of Treatment on the Treated (ATT), ou seja, o efeito δ do tratamento nas pessoas que realizaram a reabilitação. A pesquisa adotou métodos baseados no PS que também consideram os pesos amostrais da PNS, permitindo que os impactos estimados representem a população brasileira com deficiência beneficiária do tratamento de reabilitação (Dugoff et al. 2014). Esses métodos são o Regression Adjustment (RA), Inverse-Probability Weighting (IPW) e Inverse-Probability-Weighted Regression Adjustment (IPWRA) (Wooldridge 2010).
O RA estima o efeito do tratamento modelando os resultados potenciais como uma função das covariáveis separadamente para o grupo de tratamento e controle. O IPW compara os resultados dos grupos de tratamento e controle ponderando-se as observações pelo inverso do PS. O IPWRA combina IPW e RA, estimando modelos de tratamento e resultado, em que as observações são ponderadas pelo inverso do PS (Abadie e Imbens 2011). Hirano et al. (2003) definem o IPWRA como um estimador duplamente robusto, gerando estimações eficientes com menor viés. Mesmo com especificação incorreta de um dos modelos (tratamento ou resultado), o IPWRA ainda produz uma estimativa consistente do efeito de tratamento (Cattaneo 2010). Segundo Wooldridge (2010) esta abordagem oferece maior confiabilidade na análise de efeitos de intervenções em contextos não experimentais.
3.2.1. Tratamento endógeno
Os métodos baseados no PS controlam a seletividade associada às variáveis de controle presentes no vetor x. Contudo, se a seletividade não estiver associada a essas covariáveis, as estimativas de RA, IPW e IPWRA podem ainda ser inconsistentes. A solução seria usar uma variável instrumental exógena que explique a participação no tratamento (T) mas não tenha relação com a participação e o desempenho no mercado de trabalho (Y). Dada a dificuldade em encontrar um bom instrumento exógeno, esta pesquisa comparou os resultados dos métodos RA, IPW e IPWRA com o método de dois estágios de Lewbel (2012) Este método explora a heterocedasticidade dos erros no primeiro estágio para definir internamente um instrumento para a participação no tratamento. Embora teoricamente menos confiável que usar variáveis instrumentais puramente exógenas, estudos como Erman e Hou (2013), Amorim e Sampaio (2016) e Tigre et al. (2017) sugerem que o método de Lewbel geralmente obtém resultados semelhantes aos obtidos com o uso de variáveis instrumentais exógenas.
3.2.2. Seletividade amostral
Nos modelos para o rendimento por hora de trabalho, a variável dependente Y é observada apenas para pessoas ocupadas. Se fatores não observados que determinam a probabilidade de ocupação (por exemplo, habilidades profissionais e acesso à informação) estiverem associados à probabilidade de receber o tratamento, as estimativas estariam sujeitas ao viés de seleção amostral. Analisamos a robustez dos resultados anteriores comparando-os com o método de Heckman (1979). Primeiramente, estimou-se a probabilidade de ocupação (equação de seleção) incorporando três variáveis instrumentais: binárias para a pessoa responsável pela família e renda de não trabalho, e o número de moradores no domicílio. Essas variáveis instrumentais estariam associadas às chances de participação no mercado de trabalho, mas apresentariam uma relação isolada insignificante com a variável rendimento/hora uma vez controladas as caraterísticas que as determinam (restrição de exclusão). Na segunda etapa, adiciona-se o inverso da razão de Mills (IMR) como variável de controle nos modelos RA, IPWRA e Lewbel, os quais estimam a variável resultado (rendimento/hora). O IMR controla a seletividade da participação no mercado de trabalho, permitindo obter estimativas consistentes para o ATT.
4. Resultados
4.1. Pareamento dos grupos de tratamento e controle
O primeiro passo das análises é identificar pares relativamente homogêneos de pessoas com deficiência que receberam e não receberam o tratamento de reabilitação. Após o pareamento pelo PS, espera-se minimizar as diferenças entre as características observáveis dos grupos de tratamento e controle, reduzindo assim o viés (diferença entre os valores médios dos grupos de tratamento e controle) (Caliendo e Kopeinig 2008; Rosenbaum e Rubin 1983). A Tabela 3 compara as características médias dos grupos de tratamento e controle antes e depois do pareamento estimado pelo método IPW (Handouyahia et al. 2013), para reabilitação pelo SUS - PcLF e reabilitação pelo convênio - PcD2. Para melhorar a qualidade do pareamento, adicionou-se o quadrado da renda domiciliar no cálculo do PS. Segundo Rubin (2001) e Austin (2009), uma covariável é considerada adequadamente balanceada quando tem uma diferença padronizada menor ao valor absoluto de 0,1, e uma razão de variância entre 0,8 e 1,25. O pareamento reduziu significativamente o viés para a maioria das covariáveis. O maior ajuste na diferença de médias padronizada ocorreu na percepção de saúde (0,41 para 0,045), e na razão de variância, na renda domiciliar ao quadrado (1,35 para 0,91).
O método IPW permite atribuir a cada unidade da amostra um peso inversamente proporcional à probabilidade de ter recebido o tratamento, condicionada às covariáveis observadas. Assim, obtém-se uma amostra “pseudo-populacional” balanceada, na qual a atribuição do tratamento pode ser considerada quase aleatória, pois as distribuições das covariáveis observadas seriam semelhantes entre os grupos de tratamento e controle. Ao balancear os grupos de tratamento e controle pelas covariáveis, a ponderação pelo método IPW também reduz as diferenças na representatividade de cada grupo em relação à amostra original. Por exemplo, a Tabela 3 mostra que havia originalmente 839 casos de PcLF com reabilitação pelo SUS (grupo de tratamento), contra 19.789 PcLF sem reabilitação (controle). Após a ponderação, a amostra passou a representar 10.105 PcLF com reabilitação e 10.613 sem reabilitação pelo SUS. De forma similar, no caso da reabilitação por convênios para PcD, havia 359 indivíduos no grupo de tratamento e 5.066 no grupo de controle antes da ponderação; após a ponderação, esses números passaram a representar, respectivamente, 2.560 e 2.865 indivíduos. Esses resultados refletem a reponderação adequada das unidades, em que cada observação assume um peso proporcional à sua importância para o balanceamento. Essa ponderação permite simular uma distribuição mais equilibrada entre os grupos de tratamento e controle, tornando as estimativas do efeito do tratamento mais robustas (menos sensíveis a desequilíbrios nas covariáveis) e confiáveis (menos tendenciosas).
4.2. Impactos do tratamento de reabilitação
A Tabela 4 apresenta as estimativas dos modelos RA, IPW, IPWRA e Lewbel (com variável instrumental endógena) para os impactos de receber tratamento de reabilitação. Os modelos foram ajustados para os agregados do mercado formal e informal de trabalho. No caso da probabilidade de estar empregado, observa-se que o teste de Wald de tratamento endógeno é significativo nos modelos de reabilitação pelo SUS, ou seja, os fatores não observáveis relacionados ao tratamento poderiam influenciar a probabilidade de estar ocupado e, portanto, as estimativas mais confiáveis seriam as do método de Lewbel (2012). As estimativas do ATT deste método indicam que o tratamento público aumentou a probabilidade de ocupação das PcD em 8,0 p.p. e das PcLF em 3,8 p.p. No caso da reabilitação pelo convênio ou particular, o teste de Wald não é significativo, indicando que os resultados dos modelos RA, IPW e IPWRA são tão confiáveis e mais eficientes que as do método de Lewbel. Os resultados indicam que o tratamento privado aumentou as chances de emprego das PcLF entre 3,2 p.p. e 3,7 p.p., e das PcD entre 9,7 p.p. e 10,3 p.p.
No tocante ao rendimento por hora de trabalho, o teste de Wald não foi significativo em nenhum dos modelos estimados. Porém, a razão de Mills foi significativa para os modelos de PcLF, sugerindo a importância de controlar pelo viés de seleção amostral (Heckman com IMR). As estimativas do ATT destes modelos indicam que as PcLF que receberam o tratamento pelo SUS reduziram o rendimento/hora entre R$5,62 e R$6,53; enquanto as PcD não apresentaram efeito estatisticamente significativo. A reabilitação pelo convênio ou particular incrementa o rendimento/hora tanto nas PcLF (entre R$2.04 e R$2.67), quanto nas PcD (entre R$1.60 e R$2.20).
A Tabela 5 apresenta os resultados dos modelos estimados separadamente para o mercado formal e informal de trabalho. No caso do mercado formal, as estimativas pelo método de Lewbel são as mais apropriadas para analisar os impactos da reabilitação pelo SUS (estatísticas significativas para o teste de Wald), enquanto as estimativas de RA, IPW e IPWRA são as mais apropriadas (eficientes) para analisar o impacto da reabilitação pelo sistema privado. Os resultados sugerem que os impactos da reabilitação (pública ou privada) nas PcD são aproximadamente duas vezes superiores em relação às PcLF. Por exemplo, o tratamento pelo SUS aumentou a probabilidade de ocupação das PcD em atividades formais em 18,5 p.p. versus 6,2 p.p. para as PcLF. O tratamento privado aumentou em aproximadamente 20,0 p.p. a probabilidade de ocupação das PcD versus 10,0 p.p. para as PcLF.
Em relação ao mercado informal, observa-se que a reabilitação pelo SUS também aumentou em maior magnitude as chances de ocupação das PcD (em 13,7 p.p. pelo método de Lewbel, o mais apropriado dada a rejeição do teste de Wald) em comparação às PcLF (5,6 p.p.). Por outra parte, o tratamento pelo convênio ou particular apresentou efeitos significativos apenas nas PcD, aumentando a probabilidade de ocupação 19,8 p.p. (pelo método de Lewbel). Em outras palavras, o impacto do tratamento na ocupação informal das PcD é maior quando recebido pelo sistema privado.
A Tabela 6 apresenta os resultados para os impactos da reabilitação no rendimento/hora do trabalho formal e informal. No mercado formal, a endogeneidade do tratamento foi evidenciada somente nos modelos de tratamento pelo SUS para PcLF, enquanto nenhum dos modelos estimados mostrou seletividade amostral significativa. As pessoas com limitação funcional que receberam reabilitação pelo sistema público diminuíram o rendimento em R$2,45 por hora de trabalho. Não foi constatado efeito significativo entre as PcD que fizeram o tratamento pelo SUS. Pelo contrário, quando o tratamento é recebido pelo convênio ou particular, o rendimento/hora no mercado formal de trabalho aumenta tanto para PcLF (entre R$2,03 e R$2,75), quanto para PcD (entre R$2,18 e R$2,68).
No que tange ao mercado informal de trabalho, o IMR foi significativo nos modelos para PcLF, indicando que a seletividade é positiva, ou seja, fatores não observados que levam uma pessoa a estar ocupada estariam positivamente associados à sua remuneração. A reabilitação recebida pelo SUS não apresenta impactos significativos no rendimento por hora de trabalho, tanto para as PcLF quanto para as PcD. Situação diferente é observada em relação ao tratamento recebido pelo convênio de saúde ou particular, o qual evidencia incrementos estatisticamente significativos para PcLF (R$2,51) e PcD (entre R$1,09 e R$1,34).
5. Discussão
Os resultados deste estudo evidenciam que o tratamento de reabilitação baseado em serviços de saúde, composto por equipes multiprofissionais e de assistência interdisciplinar (fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicoterapia, etc.), apresenta impactos significativos e geralmente positivos nos resultados do mercado de trabalho para PcLF e PcD. Os cuidados de reabilitação incrementam as chances de as PcD estarem ocupadas, com resultados heterogêneos dependendo se o tratamento foi recebido no sistema público ou privado. No agregado do mercado formal e informal, o efeito da reabilitação para PcD pelo convênio ou particular é usualmente superior ao do SUS.
Os impactos da reabilitação no rendimento por hora de trabalho também são discrepantes. Enquanto o tratamento recebido pelo sistema público de saúde esteve associado a uma redução do rendimento/hora das PcLF, não houve variação significativa para as PcD. Em contraste, o tratamento pelo convênio de saúde ou particular incrementa a remuneração por hora tanto das PcLF quanto das PcD. Esses resultados sugerem que o tratamento de reabilitação através do SUS, apesar de aumentar a probabilidade de a pessoa com deficiência estar ocupada, teria efeitos adversos no rendimento do trabalho. De forma oposta, o convênio de saúde ou particular, além de incrementar as chances de ocupação, também aumenta o rendimento do trabalho.
É importante destacar que os efeitos mais robustos observados entre aqueles que acessaram a reabilitação na rede privada não devem ser interpretados apenas como uma superioridade intrínseca desses serviços, mas também como reflexo de desigualdades socioeconômicas preexistentes. Pessoas com maior renda, escolaridade e redes de apoio são justamente as que conseguem acessar o setor privado da saúde e, ao mesmo tempo, dispõem de melhores condições para reinserção ou permanência no mercado de trabalho. Assim, parte do diferencial observado nos rendimentos e nas taxas de ocupação pode estar associado a essas vantagens estruturais. Portanto, para uma compreensão mais adequada da origem desses efeitos, é fundamental também diferenciar os resultados obtidos no mercado formal - onde predominam condições preexistentes mais favoráveis - e no mercado informal - onde essas condições tendem a ser mais vulneráveis.
A reabilitação (pelo SUS, e especialmente pelo convênio ou particular) incrementa as chances de inserção das PcLF e PcD no mercado formal de trabalho, permitindo atingir empregos de melhor qualidade (em termos de direitos assegurados, benefícios laborais e previdência social). Weathers e Bailey (2014) associam esse resultado ao fato de que os cuidados de reabilitação concentram-se em restaurar a capacidade de trabalho do indivíduo imediatamente após o início da deficiência, podendo ajudar os beneficiários a retornar ao mundo do trabalho. Adicionalmente, Adriano et al. (2020) destacam que as pessoas inseridas no mercado formal, por terem um vínculo empregatício, possuem vantagens e benefícios trabalhistas que podem favorecer o acesso ao tratamento de reabilitação, seja pelo SUS ou seja pelo convênio ou particular.
Os resultados são diferenciados entre PcLF e PcD, com os maiores efeitos observados nas PcD. Isso pode ser atribuído a uma maior necessidade de tratamento médico e fisioterapêutico especializado nesse grupo. Weathers e Bailey (2014) encontraram resultados positivos no aumento da atividade no mercado de trabalho para indivíduos com deficiência severa que receberam um tratamento integral de serviços e suporte médico. Nesse sentido, a reabilitação torna-se um fator positivo na empregabilidade das PcD, favorecendo a contratação no marco da Lei de Cotas para pessoas com deficiência (Lei nº 8.213/1991).
Em relação ao mercado informal de trabalho, o tratamento de reabilitação pelo SUS parece ter efeito na ocupação somente de pessoas com impedimentos mais leves (PcLF). Segundo Becker (2019), essa população também pode enfrentar desafios e discriminação no mercado de trabalho, consequentemente, uma parte dela somente teria a opção de se inserir no mercado informal de trabalho, e a reabilitação do SUS estaria contribuindo para isso. No caso das PcD, os resultados encontrados sugerem que receber o tratamento público ou privado aumenta as chances de se inserir no mercado informal. Isso pode ser explicado pelo fato de que a maior parte da população com deficiência mais severa está afastada do mercado de trabalho, e o tratamento de reabilitação estaria favorecendo melhorias físicas, sensoriais e mentais, que permitiriam pelo menos a inserção em atividades informais de trabalho.
No tocante ao rendimento por hora trabalhada no mercado formal, os resultados indicam que o tratamento de reabilitação pelo SUS estaria causando um efeito negativo no rendimento/hora das PcLF, e não teria nenhum tipo de influência no caso das PcD. Isso significa que, embora a reabilitação pelo SUS aumente as chances de inserção no mercado formal, as pessoas beneficiárias desse serviço estariam se inserindo em empregos com menores rendimentos salariais, ou não conseguiriam acessar ocupações mais bem remuneradas. Mesmo que o tratamento possa melhorar a capacidade funcional, os usuários do sistema público de saúde geralmente enfrentam barreiras ou desigualdades baseadas nas suas condições socioeconômicas. Resultado semelhante foi encontrado por Rehwald et al. (2015) na Dinamarca, onde um programa de reabilitação (nutricional, fisioterapêutica e psicológica) parece não ter impacto ou mesmo ser adverso nos resultados subsequentes do mercado de trabalho das pessoas com deficiência e com problemas de saúde.
Esse resultado encontrado para o SUS pode estar relacionado com as restrições (financeiras, logísticas e administrativas) que encara o sistema público, para garantir o acesso e distribuição adequada de serviços especializados para PcLF e PcD. Segundo Franchi et al. (2017), o SUS apresenta dificuldades de orientação e encaminhamento desde o momento mesmo da alta hospitalar, deixando os pacientes inseguros e desatendidos. Souza (2015)sinalizou um papel secundário dos serviços de reabilitação oferecidos pelo SUS (contrariando o princípio de integralidade da atenção) devido à baixa taxa de pacientes que conseguem acesso à reabilitação no sistema público de saúde e à demora para o início da reabilitação, a qual afeta a oferta de serviços em condições e tempo oportuno, impactando negativamente nos resultados do processo de melhoria da saúde e do tratamento de reabilitação (Stucki et al. 2005). Outra dificuldade que afeta o serviço público refere-se aos problemas de ausência ou insuficiência de acessibilidade, já que a maioria das Unidades Básicas de Saúde (UBS) não atendem as normas de acessibilidade para pessoas idosas e em condição de deficiência da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), as quais sugerem condições de mobilidade para que os usuários consigam acessar estes serviços com autonomia e segurança (Franchi et al. 2017).
Por outra parte, o tratamento de reabilitação recebido pelo convênio ou particular causa um incremento da relação rendimento/hora no mercado formal de trabalho, tanto para PcLF quanto PcD. Esse resultado pode estar associado à maior agilidade no acesso a serviços especializados por parte do convênio ou particular (Kassouf 2005; Travassos et al. 2006), e, portanto, os indivíduos que têm esse serviço vão priorizar a utilização do mesmo. Estes serviços têm como objetivo, além da recuperação e manutenção da função perdida, a inclusão sociocultural e autonomia na vida diária das pessoas com deficiência, o que pode significar um melhor aproveitamento do processo de reabilitação pelos usuários (Franchi et al. 2017). Nesse sentido, ter acesso a serviços especializados de forma oportuna e contínua favorece o resultado potencial do tratamento de reabilitação, o que segundo Rocha e Castro (2023) pode impactar positivamente na vida das pessoas com limitação funcional e com deficiência, contribuindo para uma melhor saúde em geral e desempenho nas suas atividades diárias.
No mercado informal de trabalho, a evidência encontrada neste estudo não sugere efeitos da reabilitação pelo SUS na relação rendimento/hora, tanto para PcLF quanto PcD. Esse resultado pode estar relacionado com a natureza desse mercado, no qual o nível de rendimento salarial não é fixo e depende de outros fatores como o número de horas trabalhadas. É importante mencionar que este segmento da população com deficiência, especialmente aqueles que recebem tratamento pelo SUS, apresenta persistência da informalidade laboral, o que dificulta ainda mais as condições adversas em termos de acesso a um trabalho digno e decente (Garcia e Maia 2014). Os usuários do SUS, em geral, pertencem a grupos sociais mais vulneráveis, com menor escolaridade, vínculos trabalhistas mais frágeis e trajetórias laborais mais instáveis.
Pelo contrário, receber os cuidados de reabilitação conveniados ou particulares incrementa a relação rendimento/hora no mercado informal. Um tratamento de reabilitação apropriado, com melhores condições de acesso e permanência de serviços especializados tende a beneficiar as pessoas com deficiência e especialmente aquelas com impedimentos mais leves que estão na informalidade. No caso específico das PcLF, o resultado encontrado provavelmente estaria associado ao fato de que, nesse tipo de população, o tratamento de reabilitação pode ter maiores possibilidades de obter êxito e, portanto, melhorar a performance de produtividade laboral e assim, favorecer em maior escala o rendimento derivado do trabalho (Germundsson et al. 2012; Santos et al. 2018).
6. Considerações Finais
Este estudo examinou a relação entre o tratamento de reabilitação regular e a inclusão de pessoas com deficiência no mercado de trabalho brasileiro. Utilizando técnicas quase-experimentais que reforçam a relação causal das variáveis, foram avaliados os impactos desses tratamentos em duas dimensões do mercado de trabalho: emprego e rendimento por hora. Os resultados confirmam a hipótese de que a reabilitação contribui positivamente para a inclusão laboral dessa população, especialmente no aumento da probabilidade de ocupação em postos formais de trabalho. O efeito é mais expressivo entre PcD que acessaram o tratamento por meio de convênios ou serviços particulares, tanto em termos de empregabilidade quanto de rendimento por hora trabalhada.
Embora a reabilitação ofertada pelo SUS tenha impacto positivo na probabilidade de emprego, seus efeitos sobre o rendimento são limitados - e, em alguns casos, negativos. Isso aponta para um descompasso entre o acesso à reabilitação pública e sua efetividade, possivelmente relacionado à descontinuidade do cuidado, à demora no início do tratamento ou à insuficiência de recursos especializados no setor público. Tais achados indicam que o sucesso da reabilitação como política de inclusão produtiva dependeria não apenas da sua oferta, mas também da qualidade, da agilidade e da articulação com outras políticas sociais.
As implicações desses resultados para o desenho e aprimoramento de políticas públicas são relevantes. Os impactos positivos da reabilitação pública na probabilidade de emprego reforçam a importância de expandir e qualificar a rede pública de reabilitação. Isso inclui, por exemplo, o fortalecimento dos Centros Especializados em Reabilitação do SUS, especialmente nas regiões historicamente desassistidas, a fim de assegurar uma cobertura mínima e mais equitativa em todo o território nacional. Por outro lado, os resultados menos expressivos da reabilitação pública, em comparação à privada, no rendimento do mercado de trabalho sugerem o fortalecimento das equipes multiprofissionais da atenção básica e da rede de cuidados à pessoa com deficiência. Entre as medidas necessárias, destacam-se, por exemplo, a promoção de capacitação continuada e a adoção de protocolos clínicos baseados em evidências, com objetivo de reduzir as assimetrias em relação à rede privada. Outra assimetria relevante entre as redes públicas e privadas refere-se ao tempo de espera para o início do tratamento e ausência de linhas de cuidado integradas que articulem reabilitação, orientação vocacional e apoio psicossocial. A rede pública poderia se beneficiar da incorporação de boas práticas presentes nos modelos privados, como os planos terapêuticos individualizados, o acompanhamento longitudinal e a integração com instituições de ensino e empregabilidade. A regulação de serviços conveniados ao SUS também poderia ser aprimorada com a definição de padrões mínimos de qualidade e mecanismos de avaliação contínua.
De forma mais ampla, os resultados do trabalho indicam que a reabilitação poderia desempenhar um papel fundamental de inclusão socioprodutiva das PcD e PcLF, sobretudo quando articuladas a políticas intersetoriais. Isso inclui ações coordenadas entre os setores da saúde, educação profissional, assistência social e políticas de emprego, como a intermediação de mão de obra. Medidas como o fortalecimento da fiscalização da Lei de Cotas, incentivos fiscais às empresas que investem em acessibilidade e a ampliação de programas de aprendizagem voltados às PcD podem também ampliar os efeitos da reabilitação, com potencial para favorecer a inserção laboral e promover ganhos salariais mais sustentáveis.
O estudo, no entanto, possui limitações. A definição de reabilitação utilizada na PNS é abrangente e não permite distinguir a intensidade ou duração dos tratamentos, o que restringe uma análise mais aprofundada sobre sua qualidade. Além disso, trata-se de uma base de dados transversal, o que impede a observação de efeitos de longo prazo. Futuras pesquisas poderiam explorar bases longitudinais e investigar a relação entre diferentes modelos de reabilitação e trajetórias de inclusão laboral, bem como considerar as especificidades regionais e institucionais que moldam o acesso e os resultados da reabilitação no Brasil.
Em síntese, os achados deste estudo reforçam a importância de fortalecer e qualificar os serviços públicos de reabilitação como parte de uma estratégia mais ampla e intersetorial de inclusão das pessoas com deficiência no mercado de trabalho. O desafio não é apenas garantir o acesso à reabilitação, mas assegurar que a reabilitação seja eficaz na promoção de autonomia, equidade e cidadania plena para essa população.
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DECLARAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DE DADOS
Os dados utilizados neste estudo estão disponíveis mediante solicitação ao autor. Dados adicionais e informações complementares também poderão ser fornecidos para fins de verificação ou replicação. A disponibilização está condicionada à inexistência de restrições de acesso público.
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No momento da realização deste estudo, a PNS de 2019 era o inquérito com dados e informações de periodicidade mais recente sobre reabilitação de pessoas com deficiência no Brasil.
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Informações adicionais podem ser disponibilizadas mediante solicitação. Todas as análises estatísticas, incluindo o tratamento dos dados, foram realizadas no programa Stata, versão 16 (StataCorp 2019).
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Este trabalho contou com os seguintes apoios financeiros: i) Procuradoria Regional do Trabalho PRT 15ª Região, convenio Nº 1186.4.1. - T.A UNICAMP-FUNCAMP/IECESIT/MPT-Unilever-Deficiência e Trabalho, ii) Processo Nº 002783.2019.15.000/5 do Ministério Público do Trabalho, linha de Fomento: Programas de Inovação Tecnológica / PPPP - Programa de Pesquisa em Políticas Públicas /PPPP; ii) Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP, Processos nº 2024/15363-6 e 2020/09838-0) e iv) Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, Processo nº 303222/2022-0).
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JEL Classification
J14, I18, C01.
Editado por
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EDITOR-CHEFE
Dante Mendes Aldrighi https://orcid.org/0000-0003-2285-5694Professor - Department of Economics University of São Paulo (USP)
Os dados utilizados neste estudo estão disponíveis mediante solicitação ao autor. Dados adicionais e informações complementares também poderão ser fornecidos para fins de verificação ou replicação. A disponibilização está condicionada à inexistência de restrições de acesso público.
