A vacinação no cotidiano: vivências indicam a Educação Permanente

Resumo

Objetivo:  Compreender a Educação Permanente no cotidiano de trabalho em sala de vacinação, sob a ótica do profissional.

Método:  Estudo de casos múltiplos holístico-qualitativo, fundamentado na Sociologia Compreensiva e do Cotidiano, e realizado em quatro microrregiões de Minas Gerais, Brasil, com 56 profissionais que atuam em sete municípios. Para análise dos dados, utilizou-se a Análise de Conteúdo Temática associada à síntese cruzada dos casos.

Resultados:  As frequentes alterações em imunização, os eventos adversos, a responsabilização profissional, bem como as dificuldades cotidianas do trabalho em sala de vacinação apontam a precisão de Educação Permanente. Verifica-se a necessidade de médicos e Agentes Comunitários de Saúde serem capacitados em imunização, assim como os profissionais de Enfermagem estarem previamente treinados. Evidenciam-se a importância da Educação Permanente para o trabalho seguro e a segurança do paciente em vacinação.

Conclusão e implicações para a prática:  Considerando a relevância e a complexidade do trabalho em sala de vacinação, a Educação Permanente tem potencial para fortalecer o trabalho em equipe, impactar positivamente no cuidado prestado aos usuários e proporcionar ao profissional mais segurança nas práticas realizadas.

Palavras-chave:
Educação Permanente; Vacinação; Imunização; Equipe de Enfermagem; Enfermeiros

Abstract

Objective:  To understand Permanent Education in the daily work in the vaccination room, from the professional’s perspective.

Method:  A holistic-qualitative multiple-case study, based on the Quotidian Comprehensive Sociology, and carried out in four micro-regions of Minas Gerais State, Brazil, with 56 professionals working in seven municipalities. To analyze the data, the Thematic Content Analysis was used associated to the cases’ cross-synthesis.

Results:  The frequent changes in immunization, adverse events, professional accountability, as well as the daily difficulties of working in the vaccination room point to the need for Permanent Education. There is a need for doctors and community health agents to be trained in immunization, just as nurses are previously trained. The importance of Permanent Education for safe work and patient safety in vaccination is evidenced.

Conclusion and implications for practice:  Considering the relevance and complexity of work in the vaccination room, Permanent Education has the potential to strengthen teamwork, positively impact the care provided to users and provide professionals with more security in the practices carried out.

Keywords:
Education Continuing; Vaccination; Immunization; Nursing Team; Nurses

RESUMEN

Objetivo:  Comprender la Educación Permanente en el cotidiano de trabajo en sala de vacunación, bajo óptica del profesional.

Método:  Método de estudio de casos múltiples, cualitativo, fundamentado en la Sociología Comprensiva y del Cotidiano, realizado en cuatro microrregiones de Minas Gerais, Brasil, con 56 profesionales que actúan en siete municipios. análisis de los datos, se utilizó el Análisis de Contenido Temático asociado a la síntesis cruzada de los casos.

Resultados:  Frecuentes alteraciones en inmunización, los eventos adversos, la responsabilización profesional, así como las dificultades cotidianas del trabajo en sala de vacunación, apuntan a la precisión de Educación Permanente. Existe la necesidad de que los médicos y los Agentes de Salud Comunitarios estén capacitados en inmunización, al igual que las enfermeras han recibido capacitación previamente. Evidencian la importancia de la educación permanente para el trabajo seguro y la seguridad del paciente en vacunación.

Conclusión e implicaciones para la práctica:  Considerando la relevancia y la complejidad del trabajo en sala de vacunación, la Educación Permanente tiene potencial para fortalecer el trabajo en equipo, impactar positivamente en el cuidado prestado a los usuarios y proporcionar al profesional más seguridad en las prácticas realizadas.

Palabras clave:
Educación Continua; Vacunación; Inmunizacíon; Grupo de Enfermería; Enfermeros

INTRODUÇÃO

Este artigo vem lançar proposições e/ou experiências que nos permitem conversar sobre a vacinação, ao abordar as modificações que ocorrem no Programa Nacional de Imunizações (PNI), com fins de erradicação de doenças imunopreveníveis, as dificuldades enfrentadas no cotidiano da sala de vacinação e a responsabilização do enfermeiro e da equipe de Enfermagem no contexto da imunização no Brasil. “Vem aguçar a ideia de que é preciso ver bem longe no passado para poder enxergar adiante no futuro”,^1:05 para nos permitir abordar sobre os avanços na imunização ao longo das últimas décadas, desde a criação do PNI brasileiro, em 1973.² Vem abrir uma discussão sobre o cotidiano em sala de vacinação, com vistas à necessidade de Educação Permanente (EP) para profissionais que atuam nesse espaço.^3-6

As alterações que ocorrem em imunização são apresentadas pelas notas técnicas e pelos calendários nacionais de imunização instituídos pelo PNI incorporando novos imunobiológicos, alterando esquemas vacinais e também o público-alvo. O primeiro calendário nacional de vacinação foi implantado na década de 70, do século XX, e apresentava quatro imunobiológicos, tendo como público-alvo as crianças de zero a quatro anos.^7-8

O PNI, em 2019, disponibiliza 28 vacinas⁸ alocadas em calendários de vacinação específicos para a criança, o adolescente, o adulto, o idoso, a gestante e o indígena. Conta ainda com imunobiológicos especiais destinados a indivíduos em condições clínicas especiais. Possui também diferentes estratégias de vacinação, incluindo vacinação de rotina, bloqueio, campanhas e também ações consideradas extramuros.⁹ Portanto, é uma importante estratégia de saúde pública, porém complexa e repleta de desafios a serem vencidos.¹⁰

As dificuldades cotidianas em sala de vacinação são expressas em várias realidades. Dentre elas, destaca-se na África do Sul a insuficiência de recursos humanos, a falta de imunobiológicos e equipamentos, o inadequado processo de manutenção da cadeia de frio, incluindo o transporte e o armazenamento dos imunobiológicos, e o atraso vacinal.¹¹ Há ainda dificuldades relacionadas aos conhecimentos dos profissionais que atuam nas salas de vacinação.

No Reino Unido, um estudo analisou as dúvidas dos profissionais consultadas em um centro de aconselhamento de imunobiológicos. Os principais questionamentos dos profissionais foram acerca dos intervalos, administração, contraindicação e erros de vacinação, sendo que as dúvidas consultadas aumentavam quando ocorriam mudanças nos imunobiológicos, como quando era introduzida uma nova vacina.¹²

Destarte, é um desafio necessário a implantação da EP para os profissionais que atuam em sala de vacinação, visto que alterações em imunização são frequentes.^12-15 Considera-se, ainda, a inovação e o aprimoramento tecnológico, bem como as situações cotidianas do trabalho em saúde e as particularidades que advêm do trabalho em equipe que demandam um permanente processo de educação dos profissionais,¹⁶ incluindo aqueles que atuam em sala de vacinação. Uma estratégia para o enfrentamento dos problemas e das dificuldades vivenciadas no cotidiano de trabalho em sala de vacinação e promover conhecimento é incorporar a EP.^{14-15,6,17-19}

Em consonância com o conceito adotado pelo Ministério da Saúde brasileiro, por meio da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS), a EP pode ser entendida como aprendizagem-trabalho e que carrega em suas bases teóricas estratégias pedagógicas que se utilizam da aprendizagem significativa, com vistas a alcançar a transformação das práticas profissionais. A EP sobrevém dos problemas enfrentados na realidade, considerando os conhecimentos e as experiências que as pessoas já têm, bem como as necessidades de saúde das populações.²⁰

Fortalecer a EP como norteadora de novas práticas que orientam a reflexão sobre o trabalho e a construção de processos de aprendizagem colaborativa e significativa é, consequentemente, fortalecer o SUS para ofertar ações coletivas com profissionais de saúde em permanente formação frente aos principais desafios identificados pelas equipes no cotidiano do trabalho.²¹

Como implicações para a prática, a EP é um campo que carece de investimentos no Brasil. Não se pode ser vista somente como ferramenta de organização do sistema de saúde ou estratégia para remodelar o processo de trabalho, com a realização de cursos ou ações educacionais pontuais, restrita a momentos formais instituídos. Ela deve ser entendida como dispositivo para mediar mudanças, permitindo aos sujeitos um processo de autoanálise no trabalho, além e por meio do trabalho como possibilidade de crescimento para lidar com o mundo.^22:7

Mesmo sem ser visto, esse movimento de EP vai acontecendo como prática e com seus efeitos. Esse processo é constitutivo do próprio mundo do trabalho e vai ocorrendo sem que precise ser denominado como processo formativo, para ser, de fato, lugar de formação.²³

A responsabilidade do profissional que atua em sala de vacinação também indica a necessidade de se incorporar a EP ao cotidiano de trabalho. Por demandar ações seguras, a garantia da qualidade dos imunobiológicos ofertados e uma assistência de qualidade, a EP em sala de vacinação deve estar intrínseca ao cotidiano de trabalho.^6,24

Considerando as alterações que ocorrem no PNI, a complexidade e dificuldades do cotidiano de trabalho em sala de vacinação, a responsabilização dos profissionais que ali atuam e a necessidade de formação permanente, questiona-se: como ocorre a EP no cotidiano de trabalho dos profissionais que atuam ou são responsáveis pelas salas de vacinação?

Sendo assim, este estudo tem como o objetivo compreender a EP no cotidiano de trabalho em sala de vacinação, sob a ótica do profissional.

MÉTODO

Trata-se de um estudo de casos múltiplos holístico-qualitativo,²⁵ fundamentado na Sociologia Compreensiva e do Cotidiano.²⁶ O estudo de casos múltiplos holístico busca a compreensão de um fenômeno contemporâneo de forma ampla, profunda e exaustiva em seu contexto real.²⁵ Considerando que a EP em sala de vacinação é indicada no contexto das práticas cotidianas, torna-se oportuno utilizar o referencial teórico da Sociologia Compreensiva e do Cotidiano sobre o objeto de estudo, visto que esta tem por objetivo analisar o que diz respeito à vida cotidiana, às experiências vividas, às crenças e às ações dos sujeitos nos seus ambientes de relações.²⁶

O cenário do estudo foi a Região Ampliada Oeste de Minas Gerais, que possui divisão territorial em seis microrregiões de saúde. Os casos múltiplos deste estudo foram definidos pelo cenário, constituindo-se por quatro dessas microrregiões determinadas mediante os critérios de saturação dos dados por replicação literal.²⁵ Ao ser confirmada a saturação, a coleta de dados foi encerrada.

O número de casos considerados necessários ou suficientes nos estudos de casos múltiplos deve levar em consideração um julgamento discricionário e não seguir fórmulas. Assim, a designação do número de replicações em Estudos de Casos Múltiplos depende da “certeza que se deseja obter sobre os resultados e os significados que trazem a realidade pesquisada”.^25:64-65 Neste estudo, este nível foi afirmado com a coleta de dados na quarta microrregião, conferindo 66,67% do total das seis microrregiões que compõem a Região Ampliada Oeste de Minas Gerais, confirmado pela saturação dos dados por replicação literal.²⁵

Participaram 56 profissionais de 26 unidades de APS de sete municípios das quatro microrregiões, sendo 09 auxiliares de Enfermagem, 17 técnicos de Enfermagem, 23 enfermeiros e 07 referências técnicas em imunização, e o tempo médio de atuação em imunização foi de 8,9 anos. O número de informantes não foi previamente definido, o encerramento da coleta de dados ocorreu mediante a replicação literal em cada caso e no total dos casos.²⁵ O critério de inclusão foi o profissional trabalhar com vacinação ou ser referência técnica em imunização do município. A abordagem dos participantes deste estudo foi presencial na unidade de saúde onde atuam. Após explicitar o objetivo da pesquisa e mediante concordância para participação do estudo, foi solicitada a autorização formal por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Visando garantir o anonimato dos participantes deste estudo, os nomes dos entrevistados foram substituídos pela letra E, seguido do número da microrregião pertencente (1, 2, 3 ou 4) e do número sequencial das entrevistas.

A coleta de dados ocorreu de julho de 2016 até maio de 2017. Para essa coleta, utilizou-se a entrevista individual aberta e intensiva baseada em um roteiro semiestruturado. As entrevistas foram realizadas individualmente, gravadas em arquivo digital e transcritas na íntegra. O roteiro que fundamentou a entrevista foi composto por oito questões norteadoras que abordaram os participantes da pesquisa frente à EP em sala de vacinação e questões para caracterização do participante da pesquisa. Além disso, para a coleta de dados, utilizaram-se as visitas técnicas às salas de vacinação, as notas de campo operacionais de desenvolvimento da pesquisa e dados das visitas técnicas.

Os dados foram analisados utilizando-se a Análise de Conteúdo Temática, ou seja, uma análise dos significados, segundo as fases: pré-análise, exploração do material, tratamento dos resultados, inferência e interpretação.²⁷ Obedeceu-se à técnica analítica da síntese cruzada dos casos, em consonância ao referencial metodológico de estudo de casos múltiplos holístico-qualitativo.²⁵ Deste modo, cada caso foi conduzido com uma única unidade de análise, a “Educação Permanente em sala de vacinação”, e após a interpretação dos significados, conforme a Análise Conteúdo Temática,²⁰ procedeu-se o cruzamento dos dados, examinando os resultados para cada caso individual, observando os resultados significantes²⁵ para os quatro casos.

Este estudo foi aprovado em setembro de 2015 sob o Parecer nº 1.231.140, CAEE 47997115.2.0000.5545, que faz parte do Projeto Integrado PreveNIr: avaliação da qualidade do Programa Nacional de Imunizações na Região Ampliada de Saúde Oeste de Minas Gerais, sendo aprovado pelo Programa de Pesquisa para o SUS (PPSUS), processo CBB-APQ-03509-13, que se articula e foi desdobrado nesta pesquisa.

RESULTADOS

Dos 56 profissionais de Enfermagem participantes do estudo, nove são auxiliares de Enfermagem, 17 são técnicos de Enfermagem, 23 são enfermeiros e 07 são referências técnicas em imunização, destes somente dois são do sexo masculino. A média de idade é de 37,6 anos, variando de 22 anos a 58 anos. O tempo médio de atuação em sala de vacinação foi de 8,9 anos, variando de duas semanas a 31 anos a atuação.

Este artigo aborda os diversos motivos que assinalam a necessidade da EP no cotidiano de trabalho dos profissionais que atuam em sala de vacinação.

Mudanças no calendário vacinal e a necessidade de EP

Porque a gente sabe que a saúde, a questão de vacina, principalmente, muda todo dia. Então, para gente não ficar desatualizado, para não fazer errado, deveria ter a EP (E1-2).

Vacina tem muitas mudanças, então tem que ter EP frequente (E1-12).

A EP é muito importante, principalmente na vacinação, pois está sempre em constante mudança, como a validade depois de aberta ou mesmo a própria vacina (E3-43).

Eventos adversos e a demanda por EP

Acho que qualquer tipo de evento adverso que acontece, ou alguma falha que aconteça em outra unidade seria importante estar comunicando para tomar as precauções e não acontecer também aqui (E1-1).

Uma coisa que falta é falar sobre eventos adversos e efeito esperado da vacina. [...] eu acho que tem essa confusão dos pais e também não é muito claro. Até onde que um edema local, ele é efeito esperado, até onde ele passa a ser um evento adverso? (E1-5).

Dificuldades enfrentadas no cotidiano e a necessidade de EP em sala de vacinação

O fluxo de profissionais, a rotatividade, a precarização da contratação prejudicam muito o trabalho, não só na sala de vacinação, na unidade de saúde, mas no vínculo com o usuário. A gente tem no município a realidade de uma rotatividade muito grande de profissionais. Então a gente faz a capacitação, faz um ciclo de capacitação, termina aquele ciclo de capacitações e já têm profissionais novos (E1-15).

Um problema é que a gente tem dúvidas sobre vacinação e, muitas vezes, o responsável pelas vacinas não consegue me esclarecer (E2-19).

Porque o calendário básico, ele é fácil [...] O problema é quando chega cartão de uma criança que está todo atrasado (E3-41).

Treinamentos, capacitações e educação de profissionais para a imunização

Porque, atualmente, a EP é só quando tem inserção de vacina no calendário, quando vai ter alguma campanha ou alguma mudança (E1-8).

Às vezes, cai na rotina e a gente passa a fazer o que é errado por costume de praticar daquela maneira. Então a EP é boa por causa disso, a gente revê aquilo que a gente faz e avalia se a gente está fazendo de uma maneira correta ou não (E4-50).

A gente sente um pouquinho de dificuldade na questão das pessoas que são contratadas, às vezes, nunca trabalhou em sala de vacinação. Então, assim, ter treinamento antes, ou se não, na hora da seleção e contratação ser um requisito, de saber se a pessoa já teve experiência (E1-7).

Eu acredito assim, que quando a pessoa vai iniciar o trabalho em ESF, em sala de vacinação, tinha que passar por um treinamento mais rigoroso, sabe? [...] Porque muitas pessoas iniciam e não entendem, não conhece direito, tem dificuldade com as técnicas (E2-28).

Decisão em equipe das necessidades de EP

Os participantes relatam que discutem, em equipe, as necessidades que devem ser abordadas nas capacitações e educações realizadas:

Aqui a gente tem as reuniões de equipe [...] então a gente sempre discute com a equipe toda, antes de partir para a nossa capacitação (E1-1).

A gente sempre está vendo o que é falho nas capacitações. [...] Sentamos com as enfermeiras das equipes ESF e elas falam o que elas sentem no dia a dia, e relatam dificuldades com os funcionários, falam, mas eles não aceitam bem (E3-36).

Responsabilidade do profissional em atuação na vacinação

Eu trabalho com vacina a partir do conhecimento que eu tenho e da minha responsabilidade também. Eu tento fazer o máximo correto possível, porque eu sei que é muita responsabilidade, eu quem vou administrar, não é? (E1-6)

Vacina é muita responsabilidade, porque não é uma coisa fácil, e todos os dias a gente tem mudança, é uma coisa preocupante porque qualquer erro que você tiver você pode estar prejudicando a saúde da pessoa (E3-40).

Des(conhecimento) do profissional sobre imunização

Falta muita informação do médico sobre a vacina. E a gente vê, principalmente, as mães que têm crianças que vão à pediatra e chegam aqui com informações errôneas sobre calendário, sobre a própria vacina (E1-5).

Eu acho que falta um tempo maior para capacitar os ACS quanto à imunização [...] Porque, na verdade, o ACS, ele é o carro chefe da ESF em qualquer ação que você for desenvolver, porque ele está inserido dentro daquela casa, ele vai lá todo mês. Falta muito esse tempo de estar dedicando a capacitar o ACS para avaliar o cartão de vacina, para não só perguntar se está em dia e olhar superficialmente, mais para analisar mesmo aquele cartão e estar fazendo a busca ativa da criança, da gestante, adulto, idoso, adolescente (E3-41).

EP para atuação segura em sala de vacinação

É de suma importância ter essa EP, porque se não a gente não adquire o hábito, não adquire a segurança porque é a primeira coisa é se sentir seguro (E1-8).

Se você capacita, se você aprende, busca conhecimento, você atende o paciente com mais segurança. Você capacitando a sua equipe também, você faz um procedimento mais adequado, diminui os agravos, as reações, principalmente na sala de vacinação (E4-49).

Eu acho que o Estado deveria valorizar mais essa questão da EP. Como é obrigatório registrar os agravos no SINAN, eu acho que deveria ser uma obrigatoriedade todas as regionais, as macrorregiões, elas terem comissões para EP. Desde o ACS ao médico, isso é imprescindível para poder fazer saúde pública bem-feita. Sem isso, não é possível (E4-55).

DISCUSSÃO

A EP em sala de vacinação, nas concepções dos participantes deste estudo, converge para a direção das “capacitações” ou “atualizações” ocorridas frente às mudanças suscitadas na rotina da imunização. Contudo, conforme destacado nos discursos dos informantes, as atualizações disponibilizadas aos profissionais que atuam em sala de vacinação são desenvolvidas, predominantemente, quando há alterações nos calendários vacinais, esquemas ou introdução de novas vacinas na rede pública de saúde, ou em períodos de campanhas de vacinação. Ou seja, não se baseia nas necessidades e problemas identificados no cotidiano de trabalho em salas de vacinação, indo na contramão do que é proposto pela PNEPS. Entretanto, considerando os resultados descritos e a relevância da temática e das reflexões suscitadas, a discussão encadeia fatos da realidade pesquisada, frente aos pressupostos da EP e às evidências encontradas em distintas realidades nacionais e internacionais, trazendo contribuições para a prática em sala de vacinação.

Estudo realizado em Teresina-PI identificou ausência de capacitação dos recursos humanos que trabalham com imunobiológicos. Os resultados revelaram que, menos da metade (43%) das salas de vacinação possuía pelo menos um profissional capacitado a menos de dois anos.²⁸

A ausência de EP é uma realidade que compromete a mudança das práticas de vacinação. Um estudo realizado na Região Ampliada Oeste de Minas Gerais também corrobora com esses achados. Identificou-se que a atualização dos recursos humanos das salas de vacinação é esporádica, não problematizadora e, quando ocorre, tem como objetivo a transmissão de mudanças ocorridas no calendário vacinal.⁶

A EP, em consonância com o descrito na PNEPS, deve ser pautada por metodologias problematizadoras, dialogadas e participativas, em que o profissional se apresente ativamente no processo de ensino-aprendizagem, com vistas à melhoria de suas práticas, bem como o contínuo aperfeiçoamento.²⁹ Ao apresentar-se ativamente como profissional em sala de vacinação, “há não só produção de novos conhecimentos construídos coletivamente, mas também novos processos de formação, sem que se tenha formalmente designado esse como lugar de formação ou capacitação do trabalhador para o exercício das suas funções”.^23:09

Os erros são apontados como uma ferramenta para a educação sobre vacinação. Erros nas práticas profissionais revelam a importância de se implantar estratégias para ampliar a segurança do paciente e melhorar a qualidade da assistência. Tais erros podem ainda ser uma importante estratégia para o aprendizado, a fim de evitar sua recorrência.³⁰

As vacinas são passíveis de Eventos Adversos Pós-Vacinação (EAPV), e para o adequado manejo desses eventos, são necessários adequados conhecimentos dos profissionais que lidam cotidianamente nas salas de vacinação. Contudo, os conhecimentos sobre os EAPV ainda são deficientes, sendo a EP importante aliada na atenuação de tais deficiências.²⁴

No Kênia, estudo realizado com enfermeiros identificou que 51,8% dos participantes não haviam passado por treinamentos sobre EAPV. Quando avaliado o conhecimento desses profissionais acerca da temática, apenas 29,2% apresentaram conhecimentos adequados. Identificaram, ainda, que os enfermeiros que passaram por algum treinamento sobre EAPV apresentam 2,7 chances a mais de possuírem melhores conhecimentos sobre o assunto e 1,8 vezes mais chances de ter melhores práticas sobre EAPV. Acrescentam, ainda, a necessidade de se desenvolver estratégias educativas sobre a temática.³¹

As constantes mudanças que ocorrem nos imunobiológicos também revelam a necessidade de EP, conforme destacado pelos participantes deste estudo.

O conhecimento sobre os imunobiológicos está em constante atualização, devido aos avanços que ocorrem na área e as constantes mudanças que ocorrem no PNI. Além dos avanços na área da imunização, há as particularidades de cada imunobiológico e a sobrecarga de trabalho que requerem a EP aos profissionais atuantes em sala de vacinação.^6,28

O início do trabalho em sala de vacinação requer um prévio conhecimento sobre os imunobiológicos, seja por meio de conhecimentos já adquiridos ou pela realização de capacitação do profissional, porém nem sempre há esse processo de capacitação. Os profissionais são predominantemente inseridos nas salas de vacinação sem prévio treinamento e aprendem sobre vacinação no dia a dia com os outros profissionais.⁶ Para Maffesoli, existe o saber incorporado, em que o indivíduo vai se aperfeiçoando com aquilo que está diante de si, “esse famoso ‘estoque de conhecimento’ que utilizamos sem prestar muita atenção”.^32:150 Acrescenta, ainda, que no indivíduo “há uma estranha pulsão, [...] instinto, que me compele a fazer como o outro”.^32:150

Quando os profissionais são inseridos ativamente no processo educativo e, quando o aprender se faz significativo aos profissionais, a EP resulta em transformação das práticas e, consequentemente, mudança do cotidiano de trabalho. Assim, “a atividade que se pretende transformar em prática com a EP não é um novo hábito, que simplesmente se repete, mas sim, outra maneira de se pensar ou atuar”.^33:04

A responsabilidade do profissional que atua em sala de vacinação também é referida pelos participantes deste estudo como importante aspecto que demanda a EP, uma vez que um imunobiológico administrado indevidamente pode comprometer a saúde do indivíduo. A quantidade significativa de procedimentos inadequados na administração de imunobiológicos (nove procedimentos a cada 1.000 doses administradas) foi identificada em estudo realizado em Ribeirão Preto-SP, o que demonstrou a necessidade de se incorporar a EP no cotidiano de trabalho dos profissionais que atuam em sala de vacinação, a fim de garantir a melhoria da assistência prestada.³⁴

Um estudo realizado na República da Coreia identificou uma média anual de 278 casos de EAPV.³⁵ Tais dados corroboram para a responsabilidade dos profissionais que lidam cotidianamente com a administração dos imunobiológicos, uma vez que erros de conservação, manuseio e aplicação do imunobiológico podem resultar em EAPV.

Foi evidenciada a necessidade de desenvolver estratégias educativas sobre imunização não apenas para os profissionais que estão lidando diretamente com o imunobiológico, mas com toda a equipe da APS, com destaque para os profissionais médicos e os ACS. Deficiências nos conhecimentos dos médicos no que concerne a vacinação demonstram a necessidade de se desenvolver atividades educativas sobre imunização a estes profissionais.³⁶ Além disso, todos os integrantes da equipe de saúde devem estar aptos a fornecer informações sobre vacinação, sendo o contato do usuário com qualquer membro dessa equipe um estimulo à vacinação.¹⁴ O conhecimento do profissional e o modo como eles estabelecem diálogo com o usuário podem interferir na vacinação. Desse modo, o profissional deve ser educado mediante uma visão crítica e reflexiva que pode ser proporcionada pela EP.¹⁴

O ACS tem papel fundamental no que concerne à busca ativa para imunização, por adentrarem os domicílios, poderem ter conhecimento da realidade e ter vínculo com as famílias e comunidade. Contudo, ainda são incipientes as ações de EP sobre vacinação destinada a esses profissionais. Estudo realizado em Teresina-PI identificou que dos 106 ACS que participaram da pesquisa, apenas 43,4% receberam capacitação sobre vacinação. No que concerne ao conhecimento desses profissionais sobre vacinação, apenas 18,9% dos participantes apresentavam conhecimentos adequados.³⁷ Tais informações revelam os déficits existentes tanto na capacitação quanto no conhecimento desses profissionais sobre a temática vacinação, bem como a necessidade de se implantar a EP sobre vacinação para os ACS.

A rotatividade dos profissionais da área da Saúde, dentre eles, aqueles que atuam em sala de vacinação, demanda a incorporação de uma permanente estratégia de atualização de conhecimentos dos profissionais, isto é, a EP. Essa rotatividade dos profissionais da APS “demanda maior ônus com a preparação e qualificação dos profissionais e, principalmente, compromete a continuidade e a longitudinalidade da assistência prestada à população”.^38:32

A formação do profissional que atua em sala de vacinação, bem como o tempo de experiência com o trabalho em imunização são aspectos que podem impactar na segurança do paciente. Deve-se, então, incorporar ao cotidiano de trabalho dos profissionais que lidam com a vacinação atualizações permanentes, com vistas a minimizar danos à saúde do usuário e ampliar a segurança do indivíduo quando ele busca a sala de vacinação.³⁹

A EP tem potencial para fortalecer o trabalho em equipe e impactar positivamente no cuidado prestado aos usuários. Além disso, tem imprescindível potencial para a valorização profissional. Porém, para que a EP alcance tais feitos, é necessário que seja desenvolvida continuamente, bem como dispor de metodologias que permitam a reflexão da prática cotidiana.⁴⁰ Desse modo, verifica-se a importância de se incorporar a EP ao cotidiano de trabalho em sala de vacinação, pois com o seu potencial transformador do cotidiano de trabalho, possibilita aos profissionais adequadas práticas de imunização, aquisição de habilidades, conhecimentos técnicos e, principalmente, proporciona ao profissional mais segurança nas práticas realizadas.

Conclusão e implicações para a prática

O trabalho em sala de vacinação requer do profissional a habilidade técnica e conhecimentos atualizados para enfrentar as demandas existentes na imunização.

As alterações frequentes, os eventos adversos, a responsabilidade do profissional, a busca constante pela segurança e pela qualidade da assistência prestada em vacinação, assim como os entraves cotidianos do trabalho em sala de vacinação revelam a necessidade de se incorporar a EP aos profissionais. Contudo, evidencia-se, neste estudo, que as atividades educativas desenvolvidas para os profissionais de vacinação não são pautadas em problemas cotidianamente vivenciados e nem atendem ao que está preconizado pela PNEPS. As atualizações, quando ocorrem, são para a transmissão de informações e não fundamentadas em situações problematizadoras, o que se apresenta pouco efetivo. Outro aspecto também que merece atenção, neste estudo, é o apontamento da necessidade de o conhecimento sobre a imunização ser multiprofissional e não apenas para os profissionais de Enfermagem que lidam cotidianamente na sala de vacinação. Destarte, os achados deste estudo apresentam implicações para a prática assistencial e para o ensino da área da Saúde e Enfermagem.

Este estudo apresenta como limitação a amostragem intencional, ao selecionar os profissionais de Enfermagem participantes de uma região sanitária mineira. Mas, com base nas informações colhidas, a amostragem intencional pode ser considerada representativa em populações e condições similares em estudos de casos múltiplos com saturação dos dados por replicação literal.¹⁸

Considerando a relevância da EP em sala de vacinação e dessa temática no âmbito da Saúde Pública, ressalta-se a necessidade de realização de outras pesquisas nas demais regiões brasileiras e em outras localidades.

Enfim, compreende-se a necessidade de incorporar a EP em salas de vacinação, visto que apresenta potencial transformador das práticas cotidianas, aspecto fundamental ao dia a dia de trabalho em sala de vacinação frente ao conhecimento que apresenta acelerado processo de transformação.

• FINANCIAMENTO
  Estudo financiado Edital nº 14/2013. Programa de Pesquisa para o SUS (PPSUS) processo CBB-APQ-03509-13. Foi aprovado e financiado através de bolsa de Iniciação Científica PIBIC/CNPq.

Referências bibliográficas

• ¹ Maffesoli M. Elogio da razão sensível. Tradução de Albert Christophe Migueis Stuckenbruck. 4ª ed. Petrópolis (RJ): Vozes; 2008.
• ² Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Imunizações: aspectos históricos dos calendários de vacinação e avanços dos indicadores de coberturas vacinais, no período de 1980 a 2013. Boletim Epidemiológico [Internet]. 2015; [cited 2019 fev 02]; 46(30):1-13. Available from: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2015/outubro/14/besvs-pni-v46-n30.pdf
  » http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2015/outubro/14/besvs-pni-v46-n30.pdf
• ³ Oliveira VC, Tavares LOM, Maforte NTP, Silva LNLR, Rennó HMS, Amaral GG, Viegas SMF. A percepção da equipe de enfermagem sobre a segurança do paciente em sala de vacinação. Rev Cuid [Internet]. 2018 jan/abr; [cited 2019 fev 02]; 10(1). Available from: https://revistacuidarte.udes.edu.co/index.php/cuidarte/article/view/590 DOI: https://doi.org/10.15649/cuidarte.v10i1.590
  » https://revistacuidarte.udes.edu.co/index.php/cuidarte/article/view/590» https://doi.org/10.15649/cuidarte.v10i1.590
• ⁴ Martins JRT, Alexandre BGP, Oliveira VC, Viegas SMF. Permanent education in the vaccination room: what is the reality?. Rev Bras Enferm [Internet]. 2018; [cited 2019 fev 02]; 71(Suppl 1):668-76. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672018000700668&lng=en DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0560
  » http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672018000700668&lng=en» http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0560
• ⁵ Sena RR, Grillo MJCl, Pereira LA, Belga SMMF, França BD, Freitas CP. Educação permanente nos serviços de saúde: atividades educativas desenvolvidas no estado de Minas Gerais, Brasil. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2017; [cited 2019 fev 02]; 38(2):e64031. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-14472017000200407&lng=en DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2017.02.64031
  » http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-14472017000200407&lng=en» http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2017.02.64031
• ⁶ Oliveira VC, Rennó HMS, Santos YR, Rabelo AFG, Gallardo MPS, Pinto IC. Educação para o trabalho em sala de vacina: percepção dos profissionais de enfermagem. R Enferm Cent O Min [Internet]. 2016 set/dez; [cited 2017 dez 13]; 6(3):2331-2341. Available from: http://www.seer.ufsj.edu.br/index.php/recom/article/viewFile/1180/1166 DOI: http://dx.doi.org/10.19175/recom.v6i3.1180
  » http://www.seer.ufsj.edu.br/index.php/recom/article/viewFile/1180/1166» http://dx.doi.org/10.19175/recom.v6i3.1180
• ⁷ Domingues CMAS, Woycicki JR, Rezende KS, Henriques CMP. Programa nacional de imunização: a política de introdução de novas vacinas. Rev Eletr Gestão Saúde [Internet]. 2015; [cited 2017 nov 28]; 6(Supl 4):3250-3274. Available from: http://periodicos.unb.br/index.php/rgs/article/view/3331
  » http://periodicos.unb.br/index.php/rgs/article/view/3331
• ⁸ Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Rede de Frio do Programa Nacional de Imunizações. 5ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. p.136.
• ⁹ Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2014. p.176.
• ¹⁰ Waldman EA, Sato APS. Trajetória das doenças infecciosas no Brasil nos últimos 50 anos: um contínuo desafio. Rev Saúde Pública [Internet]. 2016; [cited 2017 dez 13]; 50(68):1-18. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v50/pt_0034-8910-rsp-S1518-87872016050000232.pdf DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1518-8787.2016050000232
  » http://www.scielo.br/pdf/rsp/v50/pt_0034-8910-rsp-S1518-87872016050000232.pdf» http://dx.doi.org/10.1590/S1518-8787.2016050000232
• ¹¹ Mothiba T, Tladi F. Challenges faced by professional nurses when implementing the Expanded Programme on Immunisation at rural clinics in Capricorn District, Limpopo. Afr J Prim Health Care Fam Med [Internet]. 2016 may; [cited 2017 dez 10]; 8(2):e1-5. Available from: http://www.phcfm.org/index.php/phcfm/article/viewFile/923/pdf http://dx.doi.org/10.4102/phcfm.v8i2.923
  » http://www.phcfm.org/index.php/phcfm/article/viewFile/923/pdf» http://dx.doi.org/10.4102/phcfm.v8i2.923
• ¹² Ford KJ, Lang S, Pollard AJ, McCarthy ND. A quantitative review of healthcare professionals' questions to a local immunization advice service: 4299 enquiries from 3 years. Journal of Public Health [Internet]. 2015 sep; [cited 2017 dez 10]; 38(3):578-584. Available from: DOI: https://doi.org/10.1093/pubmed/fdv112
  » https://doi.org/10.1093/pubmed/fdv112
• ¹³ Raglione D, Bezerra GAM, Lopes MH, Nerger MLBR, Guimarães TC, Sartori AMC. Avaliação da rede de frio para conservação de vacinas em unidades básicas de saúde das regiões Sul e Centro-Oeste do município de São Paulo em 2011-2012. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2016 jan/mar; [cited 2017 out 21]; 25(1):65-74. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ress/v25n1/2237-9622-ress-25-01-00065.pdf DOI: http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742016000100007
  » http://www.scielo.br/pdf/ress/v25n1/2237-9622-ress-25-01-00065.pdf» http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742016000100007
• ¹⁴ Assad SGB, Corvino MPF, Santos SCP, Cortez EA, Souza FL. Educação permanente em saúde e atividades de vacinação: revisão integrativa. Rev Enferm UFPE [Internet]. 2017; [cited 2017 out 26]; 11(1):410-21. Available from: http://www.revista.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/view/10108/pdf_2425 10.5205/reuol.7995-69931-4-SM.1101sup201721
  » http://www.revista.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/view/10108/pdf_2425 10.5205/reuol.7995-69931-4-SM.1101sup201721
• ¹⁵ Oliveira VC, Gallardo MDPS, Arcêncio RA, Gontijo TL, Pinto IC. Avaliação da qualidade de conservação de vacinas na Atenção Primária à Saúde. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2014 set; [cited 2017 nov 25]; 19(9):3889-3898. Available from: http://www.scielo.br/pdf/csc/v19n9/1413-8123-csc-19-09-3889.pdf DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014199.12252013
  » http://www.scielo.br/pdf/csc/v19n9/1413-8123-csc-19-09-3889.pdf» http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014199.12252013
• ¹⁶ Falkenberg MB, Mendes TPL, Moraes EP, Souza EM. Educação em saúde e educação na saúde: conceitos e implicações para a saúde coletiva. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2014 mar; [cited 2017 out 17]; 19(3):847-852. Available from: http://www.scielo.br/pdf/csc/v19n3/1413-8123-csc-19-03-00847.pdf DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014193.01572013
  » http://www.scielo.br/pdf/csc/v19n3/1413-8123-csc-19-03-00847.pdf» http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014193.01572013
• ¹⁷ Pereira AM, Ivo OP. Causas do atraso do calendário vacinal em menores de dois anos. Revista Enfermagem Contemporânea [Internet]. 2016 nov; [cited 2017 dez 10]; 5(2):210-218. Available from: https://www5.bahiana.edu.br/index.php/enfermagem/article/view/1068 DOI: http://dx.doi.org/10.17267/2317-3378rec.v5i2.1068
  » https://www5.bahiana.edu.br/index.php/enfermagem/article/view/1068» http://dx.doi.org/10.17267/2317-3378rec.v5i2.1068
• ¹⁸ Fossa AM, Protti AM, Rocha MCP, Horibe TM, Pedroso GER. Conservação e administração de vacinas: a atuação da enfermagem. Saúde Rev [Internet]. 2015 abr/ago; [cited 2017 dez 10]; 15(40):85-96. Available from: https://www.metodista.br/revistas/revistas-unimep/index.php/sr/article/view/2538 http://dx.doi.org/10.15600/2238-1244/sr.v15n40p85-96
  » https://www.metodista.br/revistas/revistas-unimep/index.php/sr/article/view/2538» http://dx.doi.org/10.15600/2238-1244/sr.v15n40p85-96
• ¹⁹ Feitosa LR, Feitosa JÁ, Coriolano MWL. Conhecimentos e práticas do auxiliar de enfermagem em sala de imunização. Cogitare Enferm [Internet]. 2010 out/dez; [cited 2018 jan 10]; 15(4):695-701. Available from: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/20370 DOI: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v15i4.20370
  » https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/20370» http://dx.doi.org/10.5380/ce.v15i4.20370
• ²⁰ Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Manual Técnico 2018. Programa para o Fortalecimento das Práticas de Educação Permanente em Saúde no SUS - PRO EPS-SUS. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2018. p.39; [cited 2019 fev 02]. Available from: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/marco/28/Manual-Tecnico-PRO-EPS-SUS-MINUTA17-10.pdf
  » http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/marco/28/Manual-Tecnico-PRO-EPS-SUS-MINUTA17-10.pdf
• ²¹ Ministério da Saúde (BR). Secretaria-Executiva. Subsecretaria de Assuntos Administrativos. Educação Permanente. 1ª ed. 1ª reimpr. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2014. p.120; [cited 2019 fev 02]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/educacao_permanente_saude_movimento_instituinte.pdf
  » http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/educacao_permanente_saude_movimento_instituinte.pdf
• ²² Campos KFC, Sena RR, Silva KL. Educação permanente nos serviços de saúde. Esc Anna Nery [Internet]. 2017; [cited 2019 fev 02]; 21(4):e20160317. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452017000400801&lng=en DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2016-0317
  » http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452017000400801&lng=en» http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2016-0317
• ²³ Merhy EE. Educação permanente em movimento: uma política de reconhecimento e cooperação, ativando os encontros do cotidiano no mundo do trabalho em saúde, questões para os gestores, trabalhadores e quem mais quiser se ver nisso. Saúde em Redes [Internet]. 2015; [cited 2017 nov 03]; 1(1):7-14. Available from: http://revista.redeunida.org.br/ojs/index.php/rede-unida/article/view/309/15 DOI: http://dx.doi.org/10.18310%2F2446-4813.2015v1n1p07-14
  » http://revista.redeunida.org.br/ojs/index.php/rede-unida/article/view/309/15» http://dx.doi.org/10.18310%2F2446-4813.2015v1n1p07-14
• ²⁴ Ternopolski CA, Baratieri T. Lenstck MH. Eventos adversos pós-vacinação: educação permanente para a equipe de enfermagem. Rev Espaço para a Saúde [Internet]. 2015 out/dez; [cited 2017 set 13]; 16(4):109-119. Available from: http://espacoparasaude.fpp.edu.br/index.php/espacosaude/article/view/388 DOI: 10.22421/1517-7130.2015v16n4p109
  » https://doi.org/10.22421/1517-7130.2015v16n4p109» http://espacoparasaude.fpp.edu.br/index.php/espacosaude/article/view/388
• ²⁵ Yin RK. Estudo de Caso: Planejamento e métodos. Tradução de Cristhian Matheus Herrera. 5ª ed. Porto Alegre: Bookman; 2015.
• ²⁶ Maffesoli M. O conhecimento comum: introdução à sociologia compreensiva. Tradução de Aluizio Ramos Trinta. Porto Alegre: Sulina; 2010.
• ²⁷ Bardin L. Análise de conteúdo. Tradução de L. A. Reto, A. Pinheiro. Lisboa: Edições 70; 2011.
• ²⁸ Santos CAPS, Costa RS, Silva JLM, Santos MRF, Gomes BLF. Conhecimento, atitude e prática dos vacinadores sobre vacinação infantil em Teresina-PI, 2015. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2017 mar; [cited 2017 nov 02]; 26(1):133-140. Available from: http://www.scielosp.org/pdf/ress/v26n1/2237-9622-ress-26-01-00133.pdf DOI: http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742017000100014
  » http://www.scielosp.org/pdf/ress/v26n1/2237-9622-ress-26-01-00133.pdf» http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742017000100014
• ²⁹ Cunha AZS, Rezende MS, Weigelt LD, Krug SBF, Feil AI. Implicações da educação permanente no processo de trabalho em saúde. Rev Espaço Saúde [Internet]. 2014; [cited 2017 nov 02]; 15(4):64-75. Available from: http://online.unisc.br/acadnet/anais/index.php/semic/article/view/12250 DOI: 10.1590/2177-9465-EAN-2017-0060
  » https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2017-0060» http://online.unisc.br/acadnet/anais/index.php/semic/article/view/12250
• ³⁰ Wegner W, Silva SC, Kantorski KJC, Predebon CM, Sanches MO, Pedro ENR. Educação para cultura da segurança do paciente: Implicações para a formação profissional. Esc Anna Nery [Internet]. 2016 jul/set; [cited 2017 nov 06]; 20(3):1-9. Available from: http://www.redalyc.org/pdf/1277/127745807012.pdf DOI: http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20160068
  » http://www.redalyc.org/pdf/1277/127745807012.pdf» http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20160068
• ³¹ Masika CW, Atieli H, Were T. Knowledge, Perceptions, and Practice of Nurses on Surveillance of Adverse Events following Childhood Immunization in Nairobi, Kenya. BioMed Research International [Internet]. 2016; [cited 2017 nov 04]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28078288 DOI: http://dx.doi.org/10.1155/2016/3745298
  » https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28078288» http://dx.doi.org/10.1155/2016/3745298
• ³² Maffesoli M. Elogio da razão sensível. Tradução de Albert Christophe Migueis Stuckenbruck. Petrópolis (RJ): Vozes; 1998.
• ³³ Fernandes FC, Cortez EA, Laprovita D, Almeida LP, Ferreira AF, Corvino MPF. Educação permanente em saúde sob a perspectiva de Agostinho de Hipona. Rev Bras Enferm [Internet]. 2017 jun; [cited 2017 out 26]; 70(3):656-61. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v70n3/0034-7167-reben-70-03-0656.pdf DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0484
  » http://www.scielo.br/pdf/reben/v70n3/0034-7167-reben-70-03-0656.pdf» http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0484
• ³⁴ Brito MFP, Gerin L, Couto ECA, Cunha IS, Corsini MCMM, Gonçalves MC. Caracterização das notificações de procedimentos inadequados na administração de imunobiológicos em Ribeirão Preto, São Paulo, 2007-2012. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2014; [cited 2017 out 26]; 23(1):33-44. Available from: http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S167949742014000100004&lng=pt&nrm=iso DOI: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742014000100004
  » http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S167949742014000100004&lng=pt&nrm=iso» http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742014000100004
• ³⁵ Kim M, Lee YK, Kim TE, Kong I, YangH, Suh ES. Surveillance and compensation claims for adverse events following immunization from 2011 to 2016 in the Republic of Korea. Clin Exp Vaccine Res [Internet]. 2017 jul; [cited 2017 nov 04]; 6(2):146-155. Available from: https://synapse.koreamed.org/Synapse/Data/PDFData/0209CEVR/cevr-6-146.pdf DOI: http://dx.doi.org/10.7774/cevr.2017.6.2.146
  » https://synapse.koreamed.org/Synapse/Data/PDFData/0209CEVR/cevr-6-146.pdf» http://dx.doi.org/10.7774/cevr.2017.6.2.146
• ³⁶ Manca T. "One of the greatest medical success stories:" Physicians and nurses' small stories about vaccine knowledge and anxieties. Social Science & Medicine [Internet]. 2018 jan; [cited 2017 nov 04]; 196:182-189. Available from: DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.11.027
  » http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.11.027
• ³⁷ Araújo TME, Almeida PD, Bezerra FKO. Conhecimento de agentes comunitários de saúde sobre vacinação da criança no 1º ano de vida. Rev Enferm UFPE [Internet]. 2015; [cited 2017 nov 02]; 9(8):8778-7. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v65n1/18.pdf
  » http://www.scielo.br/pdf/reben/v65n1/18.pdf
• ³⁸ Gonçalves CR, Cruz MT, Oliveira MP, Morais AJD, Moreira KS, Rodrigues CAQ, et al. Recursos humanos: fator crítico para as redes de atenção à saúde. Saúde Debate [Internet]. 2014 mar; [cited 2017 nov 02]; 38(100):26-34. Available from: http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38n100/0103-1104-sdeb-38-100-0026.pdf DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0103-104.20140012
  » http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38n100/0103-1104-sdeb-38-100-0026.pdf» http://dx.doi.org/10.5935/0103-104.20140012
• ³⁹ Tertuliano GC, Maszlock VP. Segurança do paciente e sala de vacinas. Revista Cuidado em Enfermagem-CESUCA [Internet]. 2016 jan; [cited 2017 nov 02]; 2(2):33-43. Available from: http://ojs.cesuca.edu.br/index.php/revistaenfermagem/article/view/1031
  » http://ojs.cesuca.edu.br/index.php/revistaenfermagem/article/view/1031
• ⁴⁰ Puggina CC, Amestoy SC, Fernandes HN, Carvalho LA, Báo ACP, Alves FO. Educação permanente em saúde: instrumento de transformação do trabalho de enfermeiros. Espaç Saúde [Internet]. 2015 out/dez; [cited 2017 nov 01]; 16(4):87-97. Available from: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-834523 DOI: http://dx.doi.org/10.22421/1517-7130.2015v16n4p87
  » http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-834523» http://dx.doi.org/10.22421/1517-7130.2015v16n4p87

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jul 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  16 Dez 2018
• Aceito
  27 Maio 2019