Estratégia Saúde da Família e os novos horizontes para a qualidade da atenção primária brasileiraAtender o convite de comentar o texto 30 anos da Estratégia Saúde da Família no Sistema Único de Saúde: Marcos, Avanços, Retrocessos e Desafios1, apresentado de forma muito abrangente e instigante, como é característico de seus autores, é uma honra, porque esta que é a maior política de inclusão social no Sistema Único de Saúde (SUS), é a parte da nossa trajetória pessoal e profissional desde a sua criação até o momento. O texto traz os marcos referenciais significativos de um programa que se transforma em política, os avanços e retrocessos nesses 30 anos e os desafios do financiamento, da força de trabalho e da coordenação do cuidado na rede de atenção à saúde.
Induzido pelo financiamento federal, com o Piso de Atenção Básica, que inaugura repasses federais diretos aos fundos municipais de saúde e como resultado de um empenho tripartite, impulsiona o modelo brasileiro de atenção primária. Crescem as equipes de saúde da família, os agentes comunitários de saúde, a saúde bucal e os Núcleos
Ampliados de Saúde da Família (NASF), agora equipes multiprofissionais complementares aos cuidados primários, e esses recursos consideram a equidade, com incentivos especiais para o atendimento às populações historicamente negligenciadas, como em territórios quilombolas, assentamentos agrários, populações indígenas, ribeirinhas, privadas de liberdade e em situação de rua.
O alinhamento da saúde da família com outras políticas sociais, como o Programa de Educação para o Trabalho para a Saúde (PET Saúde), o Saúde nas Escolas e o Programa Mais Médicos com o Ministério da Educação (MEC) 2,3,4, e o acompanhamento das famílias que recebem o Bolsa Família, junto ao Ministério do Desenvolvimento e Assistência Social, Família e Combate à Fome são alguns exemplos, mas ter uma política de atenção primária à saúde (APS) efetiva permite articulação também dentro do setor saúde, como é o caso da atenção domiciliar e da saúde mental 5,6.
Os desafios apontados no artigo: financiamento, força de trabalho e coordenação do cuidado na Rede de Atenção à Saúde, permanecem nesses 30 anos. Embora a saúde da família tenha voltado a ser prioridade do Governo Federal e os recursos federais da assistência estejam próximos dos 30% para a APS, 80% dos municípios brasileiros têm uma população inferior a 20 mil habitantes, e sem apoio técnico e financeiro das Secretarias de Estado da Saúde não conseguem garantir o fluxo adequado dos usuários na rede de serviços intermunicipais. Para além do financiamento, a garantia da qualidade do cuidado longitudinal exige que revisitemos os parâmetros de densidade populacional por equipe. A previsão de até 3.500 pessoas por equipe, estimada na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) vigente, mostra-se muitas vezes incompatível com a complexidade epidemiológica e social dos territórios brasileiros. Torna-se imperativo que a política nacional induza estudos técnicos e científicos para definir novos parâmetros de adscrição, possivelmente reduzindo esse teto para permitir que o especialista em Medicina de Família e Comunidade e a equipe multiprofissional exerçam, de fato, a clínica ampliada e a gestão do cuidado sem a sobrecarga que compromete a resolutividade do cuidado ofertado.
Nas duas primeiras décadas da Estratégia Saúde da Família (ESF), o grande esforço era garantir sua ampliação e cobertura para toda a população brasileira, em unidades básicas de saúde (UBS) com infraestrutura adequada, incluídos os recursos humanos. A terceira década exigiu a garantia de sua qualidade, e isto não é possível sem profissionais especialistas e com a valorização e o reconhecimento adequados. Aqui enfrentamos o risco da mercantilização, o empresariamento nas ações e serviços de saúde, com a atual substituição da administração direta para a gestão com associações privadas e a contratação de pessoas de forma terceirizada e suas derivações 7. Ainda em relação à força de trabalho, a carga horária de 40 horas semanais, proposta inicialmente na PNAB visando a garantir os atributos da APS na ESF, hoje, à luz da proposta de Emenda à Constituição que propõe a jornada de trabalho de até 36 horas semanais, deve ser amplamente debatida e incorporada na política atual, adotando pagamentos e valores agregados com base em critérios que valorizem o trabalho do profissional da APS, imprescindível numa política de abrangência nacional 8.
O processo mais complexo na construção dos sistemas de saúde é a articulação dos pontos de atenção. A coordenação do cuidado com a integração e ordenação da rede a partir da APS requer mecanismos de gestão ainda incipientes no Brasil, mesmo nas capitais e municípios maiores. A recente política da atenção especializada e a revisão da política de regulação não garantem sozinhas a autorização direta de vagas, de definição de prioridades e tempos-resposta, nem mesmo uma cogestão das listas, permanecendo uma assimetria no papel coordenador da APS, mesmo nas regiões onde contam com centrais de regulação ou a regulação do acesso exercida pelo Médico de Família e Comunidade. Nesse cenário de fragmentação, a saúde digital e a telessaúde devem ser incorporadas não como ferramentas acessórias, mas como eixos estruturantes para a superação de vazios assistenciais, especialmente nos municípios de pequeno porte e em áreas remotas. A Telessaúde permite o matriciamento em tempo real com a interconsulta, reduzindo as distâncias entre a APS e a atenção ambulatorial especializada (AAE). A integração digital de dados é o caminho para mitigar as assimetrias na regulação, transformando o prontuário eletrônico em uma ferramenta viva de cogestão da rede, onde a APS exerce, tecnologicamente, o seu papel de ordenadora do fluxo assistencial 9,10.
Por fim, a APS é o cenário que possibilita o reconhecimento, o acolhimento e a valorização das múltiplas dimensões da diversidade humana, como os aspectos biopsicossociais, socioeconômicos, étnico-raciais, de gênero, orientação sexual, ambientais, culturais e religiosos. A atenção primária resolutiva e de base territorial é capaz de conduzir a sociedade brasileira na definição das necessidades e direitos, incorporando o conceito de empoderamento e capital social.
Referências bibliográficas
- 1 Giovanella L, Mendonça MHM, Campos EMS, Vilasbôas ALQ, Aquino R, Facchini LA. Thirty years of the Family Health Strategy in the Brazilian Unified National Health System: milestones, advances, setbacks and challenges. Cad Saúde Pública 2026; 42:e00206025.
- 2 Brasil. Decreto nº 6.286, de 5 de dezembro de 2007. Institui o Programa Saúde na Escola - PSE e dá outras providências. Diário Oficial da União 2007; 6 dec.
- 3 Ministério da Saúde. Portaria Interministerial nº 421, de 3 de março de 2010. Institui o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET Saúde) e dá outras providências. Diário Oficial da União 2010; 3 mar.
- 4 Brasil. Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis nº 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e nº 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2013; 23 oct.
- 5 Ministério da Saúde. Portaria nº 963, de 27 de maio de 2013. Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2013; 28 may.
- 6 Ministério da Saúde. Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2011; 26 dec.
- 7 Miranda AS. A focalização utilitária da atenção primária à saúde em viés tecnocrático e disruptivo. Saúde Debate 2020; 44:1214-30.
- 8 Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2017; 22 sep.
- 9 Haddad AE. Experiência brasileira do Programa Nacional Telessaúde Brasil. In: Mathias I, Monteiro A, editors. Gold Book: inovação tecnológica em educação e saúde. Rio de Janeiro: EdUERJ; 2012. p. 12-44.
- 10 Cezário LRA, Ferreira BF, Manoel AV, Oliveira JM, Mendes KLC, Pecorari VA, et al. Telessaúde no Brasil: uma revisão de escopo. Rev Baiana Saúde Pública 2024; 48:209-24.
Não se aplica.
