Listas de espera em saúde: múltiplos olharesNo fascículo atual, CSP publicou um ensaio sobre questões relacionadas às listas de espera na atenção ambulatorial especializada, de autoria de Giannotti et al. 1. No estudo, os autores abordam várias questões relevantes para o entendimento e problematização dessa temática nos sistemas de saúde, com especial foco no Sistema Único de Saúde (SUS). Entre essas questões, destacam-se os aspectos conceituais, o dimensionamento deste problema na saúde, os dispositivos regulatórios disponíveis e as reflexões sobre a transparência das listas de espera. No âmbito da atenção ambulatorial especializada, as listas de espera abrangem principalmente consultas, exames e procedimentos eletivos.
Tempos demasiados na espera por cuidados de saúde podem gerar problemas substanciais às pessoas e ao sistema de saúde 2. Em termos individuais, o diagnóstico tardio devido a longos períodos para ter acesso a consultas de especialidade e exames pode reduzir as chances de ter um prognóstico mais favorável, impactando na sobrevida e na qualidade de vida dos indivíduos. Em relação ao sistema de saúde, o agravamento do estado de saúde dos indivíduos reduz as opções terapêuticas e aumenta os custos do tratamento, necessitando de incrementos orçamentários que nem sempre são factíveis. Assim, monitorar as listas de espera é essencial para garantir a integralidade e sustentabilidade do SUS.
Adicionalmente, as listas de espera também podem sinalizar fragilidades na coordenação da atenção à saúde no SUS, refletindo a fragmentação do cuidado 3. A despeito dos avanços conquistados ao longo da implementação do SUS, ainda persistem desafios de continuidade na assistência médica e na articulação dos serviços de saúde com diferentes densidades tecnológicas 4. Esse contexto pode contribuir para a duplicidade de solicitações de exames e consultas, particularmente quando os sistemas de informação não permitem o compartilhamento de prontuários médicos. Dessa forma, é difícil mensurar o quanto realmente as listas de espera refletem as reais necessidades de saúde da população atendida. Pelo menos dois pontos dão sustentação teórico-empírica a essa afirmação: a adoção de sistemas de remuneração baseados em quantidade (fee for service) e a existência de assimetria de informação (demanda induzida).
Os sistemas de remuneração baseados em quantidade de procedimentos tendem a estimular o volume de produção de forma desnecessária e sem adicionar valor ao diagnóstico ou tratamento dos usuários 5. Este modus operandi se perpetua porque os rendimentos dos provedores (profissionais e estabelecimentos de saúde) dependem da quantidade produzida, seguindo a lógica de “quanto mais, melhor”. Em outros termos, a preocupação com a quantidade pode se sobrepor à qualidade do cuidado. Este modelo de remuneração é predominante no sistema de saúde brasileiro, especialmente no SUS. Este incentivo econômico adverso gera ineficiências e sobrecarga aos sistemas de saúde, particularmente naqueles com sistema fragmentados e com orçamentos limitados 6.
A demanda induzida também gera consumo desnecessário e, consequentemente, ineficiências aos sistemas de saúde 7. Sua origem reside na assimetria de informação entre os agentes econômicos que, neste caso, seriam o profissional de saúde e o paciente quando estes definem os procedimentos necessários para estabelecer o diagnóstico ou tratamento. A demanda induzida ocorreria quando a decisão do paciente sobre a quantidade de procedimentos fosse menor do que a proposta pelo profissional da saúde, caso o paciente tivesse o mesmo conhecimento em medicina que o profissional de saúde 8. Assim, pode haver pessoas nas listas de espera por consultas, exames e procedimentos eletivos que não necessariamente precisem desses recursos. A presença de demanda induzida acaba exacerbando o problema de longos períodos de espera.
Uma forma de mitigar os problemas relacionados ao fee for service e a demanda induzida é a implementação de guias de práticas clínicas. Estes sinalizam as necessidades de saúde para cada doença ou condição de saúde, baseados em processos sistemáticos e transparentes de sumarização das melhores evidências científicas disponíveis 9. Além da qualidade e da força de recomendação dos guias, é importante estabelecer estratégias de implementação no sentido de aumentar as chances de que as práticas baseadas em evidências sejam efetivamente usadas nos atendimentos clínicos 10. Estudo conduzido na Polônia 11 mostrou que a implementação de uma intervenção de educação para uso de práticas baseadas em evidências reduziu em 20% o número de procedimentos médicos desnecessários e em 18% os custos de procedimentos ambulatoriais após dois anos da intervenção, mantendo a satisfação dos pacientes relativamente alta com o tratamento médico.
Outro ponto ressaltado pelos autores 1 refere-se ao absenteísmo nas listas de espera, definido como o não comparecimento às consultas, exames ou procedimentos agendados, sem justificativa aparente. O absenteísmo é um fenômeno global, mas no Brasil ele atinge proporções elevadas, representando 25% dos casos em lista de espera no SUS 12. Nesse contexto, tem-se aberto um campo promissor de pesquisa com o uso de inteligência artificial e aprendizado de máquina (machine learning) aplicados ao agendamento de procedimentos em saúde. Recente revisão de literatura apontou resultados heterogêneos e incertos sobre o potencial dessas abordagens na predição de eventuais faltosos nos atendimentos de saúde 13. Além disso, o domínio dessas abordagens demandará uma capacidade tecnológica elevada dos serviços de saúde, o que pode ampliar as desigualdades no SUS.
O estudo de Giannotti et al. 1 estimula a discussão de vários pontos de vistas e abordagens metodológicas, seja na investigação das causas dos excessivos tempos de espera nas listas, seja na proposição de estratégias para contornar esse problema. Independentemente do caminho a trilhar, estudos que abordem as listas de espera no SUS têm alto potencial de contribuição tanto em termos de aprimoramento da gestão quanto de avanço no conhecimento.
Referências bibliográficas
- 1 Giannotti EM, Louvison MCP, Chioro A. Listas de espera na atenção ambulatorial especializada: reflexões sobre um conceito crítico para o Sistema Único de Saúde. Cad Saúde Pública 2025; 41:e00220724.
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- 12 Beltrame SM, Oliveira AE, Santos MAB, Santos ET. Absenteísmo de usuários como fator de desperdício: desafio para sustentabilidade em sistema universal de saúde. Saúde Debate 2019; 43:1015-30.
- 13 Knight DRT, Aakre CA, Anstine CV, Munipalli B, Biazar P, Mitri G, et al. Artificial intelligence for patient scheduling in the real-world health care setting: a metanarrative review. Health Policy Technol 2023; 12:100824.
