Associação entre violência por parceiro íntimo e suicídio de mulheres moradoras de Campinas-Brasil: estudo caso-controleResumo
O estudo objetivou verificar a associação entre violência por parceiro íntimo (VPI) e suicídio de mulheres moradoras de Campinas, São Paulo, Brasil, em 2019. Trata-se de um estudo caso-controle de base populacional que utilizou informações presentes na Declaração de Óbito e o questionário semiestruturado de autópsia verbal. Realizou-se regressão logística múltipla ajustada para verificar as diferenças. Dos 19 casos, a maioria era mulher branca/amarela (57,89%), com idade média de 38,69 anos, sem companheiro (57,89%), sem trabalho (68,42%), com maior prevalência de VPI (68,42%), uso recreativo de álcool (42,10%) e morando em regiões com menor Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM = 0,7704). Foram fatores de risco para o suicídio feminino ter sofrido VPI; uso recreativo e uso problemático de álcool; uso prescrito e uso problemático de antidepressivos. Em contrapartida, ter trabalho, mais idade e maior IDHM foram fatores de proteção. Este estudo joga luz sobre a associação entre VPI e os suicídios femininos, evidenciando a importância de os serviços de saúde somarem forças para a redução de ambos os fenômenos.
Palavras-chave:
Suicídio; Fator de risco; Violência contra a mulher; Saúde da mulher
Abstract
The study aimed to verify the association between intimate partner violence (IPV) and suicide among women living in Campinas, São Paulo, Brazil in 2019. This is a population-based case-control study that used information from the Death Certificate and the semi-structured verbal autopsy questionnaire. Adjusted multiple logistic regression was performed to verify the differences. Of the 19 cases, the majority were white/yellow women (57,89%), with an average age of 38,69 years, without a partner (57,89%), not working (68,42%), with a higher prevalence of IPV (68,42%), recreational alcohol use (42,10%) and living in regions with a lower Municipal Human Development Index (MHDI = 0,7704). Risk factors for female suicide were having suffered IPV; recreational use and problematic use of alcohol; prescribed use and problematic use of antidepressants. On the other hand, having a job, being older and having a higher MHDI were protective factors. This study sheds light on the association between IPV and female suicides, highlighting the importance of health services joining forces to reduce both phenomena.
Key words:
Suicide; Risk factor; Violence against women; Women’s health
Resumen
Este estudio tuvo como objetivo verificar la asociación entre la violencia de pareja (VP) y el suicidio en mujeres residentes en Campinas, São Paulo, Brasil, en 2019. Se trató de un estudio poblacional de casos y controles que utilizó información de certificados de defunción y el cuestionario semiestructurado de autopsia verbal. Se realizó una regresión logística múltiple ajustada para evaluar las diferencias. De los 19 casos, la mayoría eran mujeres blancas/asiáticas (57,89%), con una edad media de 38,69 años, sin pareja (57,89%), desempleadas (68,42%), con una mayor prevalencia de VP (68,42%), consumo recreativo de alcohol (42,10%) y residentes en regiones con un Índice de Desarrollo Humano Municipal (IDH) más bajo (IDMH = 0,7704). Los factores de riesgo para el suicidio femenino incluyeron haber sufrido VP; uso recreativo y consumo problemático de alcohol; uso con receta y consumo problemático de antidepresivos. Por el contrario, estar empleado, la edad avanzada y un mayor índice de mortalidad femenina fueron factores protectores. Este estudio arroja luz sobre la asociación entre la violencia de pareja y el suicidio femenino, destacando la importancia de que los servicios de salud aúnen esfuerzos para reducir ambos fenómenos.
Palabras clave:
Suicidio; Factor de riesgo; Violencia contra la mujer; Salud de la mujer
Introdução
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define o comportamento suicida como uma série de ações que incluem ideação, planejamento, tentativa e o suicídio. A ideação consiste no desejo de acabar com a própria vida, mas sem ações; o planejamento, com planos que podem ser executados nas tentativas, quando não há o sucesso; e o suicídio, caracterizado quando há o óbito proveniente de uma violência autoprovocada1.
Estima-se que, no mundo, ocorram mais de 700 mil óbitos por suicídio a cada ano². Adicionalmente, para cada suicídio, ocorrem cerca de 20 outras tentativas, culminando em um total de 14 milhões de tentativas/ano. Em relação ao sexo, homens concretizam mais suicídios do que mulheres1. No Brasil, em estudo transversal conduzido entre 2010 e 2019, foram relatados 112.230 óbitos por suicídio, com estimativa da taxa de mortalidade masculina em 10 suicídios a cada 100 mil habitantes, enquanto para mulheres essa taxa correspondeu a 2/100 mil. Apesar dessa menor incidência, o número de suicídios entre mulheres tende a se elevar a depender de certos determinantes de saúde, como em casos de violência por parceiros íntimos (VPI)3.
A VPI é definida pela OMS como os comportamentos no relacionamento que levam a danos físicos, sexuais e/ou psicológicos, incluindo atos de agressão física, coerção sexual, abuso psicológico e controle, abrangendo tanto os cônjuges e parceiros atuais quanto os anteriores4. É um fenômeno multifacetado, resultando de uma interação entre fatores pessoais, situacionais e socioculturais5. Como no suicídio, a VPI é vista como um problema de saúde pública, sendo a violação mais frequente dos direitos humanos das mulheres6.
Não há um consenso mundial quanto à prevalência da VPI. Todavia, os estudos indicam uma proporção entre 25% e 40% de exposição a alguma VPI na vida da mulher, sendo mais frequente naquelas em idade reprodutiva5-8. E aproximadamente 38% dos assassinatos femininos ocorrem em decorrência de VPI6. No Brasil, apesar do avanço em políticas públicas e campanhas educativas, as estimativas são elevadas. Em 2019, a prevalência de VPI em mulheres brasileiras foi de 7,6% na população feminina9, o que totaliza mais de 4 milhões de mulheres. Entre as inúmeras consequências, atenção especial deve ser dada às psicológicas, relatadas por duas em cada três mulheres vítimas de VPI9.
Frente às consequências psicológicas, há relatos de depressão, ansiedade, transtorno do estresse pós-traumático, alterações no padrão de sono, problemas com a autoimagem corporal, dependência de substâncias psicoativas e ideação suicida5,7,9. É digno de nota que esses problemas de saúde mental são reconhecidos pela literatura como fatores de risco para o suicídio, e sua vivência pode acentuar o óbito por suicídio em mulheres10. Estima-se que a proporção de suicídios entre mulheres vítimas de VPI varie de 25% a 45%, e que 20% dessas vítimas tenham feito múltiplas tentativas de suicídio antes do ato consumado8,11.
As estimativas citadas podem estar subestimadas, pois dependem da notificação dos eventos6,7,12. Entretanto, é evidente a ocorrência simultânea de dois eventos graves, um fenômeno invisibilizado (suicídio feminino)13 e outro banalizado como “norma social” (VPI). A OMS e as Nações Unidas reconhecem esse contexto e trazem como um imperativo global, nos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS), a redução da mortalidade por suicídio e a promoção da saúde mental (3º ODS: bem-estar), bem como a eliminação de todas as formas de violência contra as mulheres (5° ODS: igualdade de gênero)14. Nesse contexto, a informação é uma ferramenta imprescindível à visibilidade da temática, sendo essencial a condução de estudos sobre a temática.
Em revisão sistemática da literatura conduzida com 201 estudos de violência contra a mulher, apenas 12 investigações eram brasileiras, e nenhuma indicou associação com o suicídio. Dos estudos que associaram o comportamento suicida e a VPI, o enfoque principal era a ideação ou tentativa de suicídio, com dados escassos referentes ao ato consumado7.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo é verificar a associação entre VPI e suicídio de mulheres moradoras de Campinas, São Paulo, Brasil, em 2019.
Método
Trata-se de um estudo caso-controle de base populacional em que os casos são todas as moradoras de Campinas, São Paulo, que faleceram vítimas de suicídio em 2019, e os controles são mulheres moradoras da cidade nesse mesmo ano.
Seleção de casos
A Secretaria Municipal de Saúde de Campinas (SMS) recebe rotineiramente de múltiplas fontes a totalidade das declarações de óbitos (DO) dos falecidos moradores do município, que são revisadas e complementadas quando necessário, sendo classificadas de acordo com as causas básicas de óbito segundo a 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). Mediante parceria com a SMS, parte do conteúdo de todas as DO de moradoras de Campinas que faleceram em qualquer parte do território nacional entre 1º de janeiro de 2019 e 31 de dezembro de 2019 com a causa básica do óbito classificada, após revisão, como suicídio (códigos X60.0 a X84.9 da CID-10) foi encaminhado para a equipe que executou a pesquisa. A partir da informação contida no campo residência habitual do falecido, na parte II da DO, a família da moradora falecida foi localizada e um de seus membros foi incluído no estudo como respondente substituto (proxy respondent) de um caso, após conhecer os objetivos da pesquisa e consentir formalmente em dela participar.
Seleção de controles
Por intermédio de um protocolo de cooperação estabelecido com a Sociedade de Abastecimento de Água e Saneamento de Campinas (que refere possuir cadastro atualizado de 99,8% dos domicílios residenciais do município), obteve-se uma amostra aleatória simples de 800 domicílios residenciais da cidade. Os domicílios amostrados foram acessados presencialmente por entrevistadores treinados, que em um primeiro contato com um morador adulto presente apresentava os objetivos do estudo e listava todos os moradores da casa. Por meio de um sorteio, um morador com mais de 15 anos de idade foi escolhido nessa lista. Aquelas do sexo feminino que consentiram a participação no estudo foram incluídas como controle. Reitera-se que a faixa etária de 15 anos ou mais para controles foi determinada considerando-se que óbitos por suicídio (casos) ocorreram a partir dos 15 anos. No processo amostral não houve emparelhamento entre casos e controles.
Coleta de dados
Entrevistadores treinados aplicaram aos respondentes substitutos dos casos e aos controles um questionário semiestruturado de autópsia verbal15, para elucidação das circunstâncias do óbito, que contemplava variáveis sociodemográficas, comportamentais e socioambientais, tendo como referência os últimos 30 dias de vida para os casos e os 30 dias anteriores à entrevista para os controles. O questionário continha perguntas referentes a:
Variáveis sociodemográficas: raça/cor (branca, preta, amarela, parda, indígena); estado civil (solteira, casada, viúva, divorciada), exercício de atividade remunerada (sim, não), idade (anos), anos de escolaridade (anos) e tempo morando em Campinas (anos).
Variáveis comportamentais e relacionadas a eventos da vida: ter sofrido VPI nos últimos 30 dias (sim, não); uso de substância psicoativa (sim, não); uso de álcool, tabaco, maconha (não, uso recreativo, uso problemático); uso de cocaína (não, uso problemático); uso de antidepressivo (não, prescrito, uso problemático); vítima de algum tipo de ameaça à integridade física ou mental (sim, não); presença de deficiências físicas, visuais, auditivas ou intelectual (sim ou não) e medo de sofrer violência por parte de criminosos ou policiais (sim, não). Para a VPI, definiu-se como parceiro íntimo o companheiro ou ex-companheiro com que a mulher vive ou viveu, independentemente de união formal, desde que tenha tido relação sexual. E para as substâncias psicoativas, o uso problemático como desejo ou compulsão de difícil controle, quantidade e/ou frequência intensa, internações prévias associadas e impacto em relações sociais. O uso recreativo foi definido como uso eventual sem repercussões na vida pessoal e social.
Variável socioambiental: obteve-se o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) das unidades de desenvolvimento humano (UDH) onde se localizavam as residências de casos e controles.
Neste estudo, utilizou-se o IDHM das UDH como um marcador social. As UDH são microrregiões socioambientais relativamente homogêneas, contíguas, contendo ao menos 400 domicílios, cuja identidade é reconhecida pela população nela residente. Elas foram estabelecidas em todas as regiões metropolitanas do país por técnicos do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), em 2013, como estratégia para entender melhor diferenciais sociodemográficos intraurbanos. O IDHM é um número real, variando entre 0 e 1, que sintetiza variáveis ligadas à renda, à escolaridade e à longevidade dos moradores da região a que se refere. Quanto mais próximo de 1, supostamente maior é o desenvolvimento humano da região. Em Campinas foram definidas 187 UDH em 2013. O IDHM dessas regiões varia entre 0,636 e 0,95416.
Análise
Inicialmente, foram ajustados modelos de regressão logística univariados, tendo como variável preditora cada uma das variáveis já mencionadas, e como variável resposta, o status do indivíduo (caso ou controle). A seguir, foi ajustado um modelo de regressão logística múltipla, conduzido pelo método backward. Como critério de entrada de preditores no modelo adotou-se valor-p ≤ 0,25 na análise univariada. Para permanência no modelo múltiplo foi adotado valor-p ≤ 0,05. Não foi analisada a colinearidade entre preditores do modelo. A qualidade do ajuste obtido foi verificada calculando-se a estatística C-Index por meio da library pROC do software R, versão 4.0.0.
A execução deste estudo foi regulamentada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (parecer 3.175.939, CAAE: 04005118.9.0000.5404). Todos os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre Esclarecido e foram garantidas as condições de confidencialidade e sigilo das informações.
Para guiar a redação do estudo, utilizou-se os itens do checklist “Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE)”17.
Resultados
Em Campinas, 83 moradores foram vítimas de suicídio em 2019, dos quais 19 eram mulheres. Familiares próximos de cada uma dessas vítimas mulheres foram contatados e aceitaram participar do estudo como respondentes substitutos. Dos 800 endereços residenciais de Campinas, 29 (3,62%) foram descartados sem reposição devido a recusas para participar do estudo. Para os 771 domicílios restantes, sorteou-se um morador, dos quais 399 eram mulheres com mais de 15 anos que consentiram participar do estudo e foram incluídas na análise como controles.
A Tabela 1 mostra a distribuição das variáveis sociodemográficas, comportamentais e socioambientais coletadas durante as entrevistas para casos e controles. Nela pode-se observar, nas vítimas de suicídio, em relação ao grupo controle, menor prevalência de mulheres brancas/amarelas (57,89%/70,43%), menor média de idade (38,69 anos/50,35 anos), menor prevalência de trabalho remunerado (21,05%/44,36%), maior prevalência de VPI (68,42%/52,38%), maior prevalência de uso recreativo de álcool (42,10%/30,07%) e morando em regiões com IDHM médio menor (0,7704/0,8180).A Tabela 2 mostra estatísticas obtidas nas regressões logísticas univariadas ajustadas. Encontrou-se associação positiva com VPI, uso de substância psicoativa, álcool, antidepressivo, além de uso problemático de tabaco, maconha e cocaína. E associação inversa com trabalho remunerado, idade, escolaridade, tempo em Campinas e IDHM.
A Tabela 3 sintetiza o ajuste múltiplo obtido, que preservou os pressupostos da análise de regressão logística. Observou-se, em diferentes magnitudes, que ter sofrido VPI nos últimos 30 dias e fazer uso de álcool e antidepressivos foram fatores de risco para o suicídio feminino. Por outro lado, ter trabalho remunerado e maior idade e IDHM do local de moradia foram identificados como fatores de proteção. Não foram identificadas interações significativas entre as variáveis selecionadas pelo modelo.
O modelo logístico múltiplo ajustado apresentou estatística C-Index igual a 0,958, uma excelente discriminação, sugerindo que o conjunto de variáveis selecionadas no ajuste são fortes preditoras de suicídio, conforme ilustra a Figura 1.
Curva ROC do modelo logístico múltiplo ajustado para a predição de suicídio entre mulheres, incluindo as variáveis violência por parceiro íntimo, idade, status laboral, uso de álcool e antidepressivos e Índice de Desenvolvimento Humano Municipal do local de moradia.
Discussão
Em revisão sistemática conduzida com 37 estudos sobre VPI e comportamento suicida, foram encontrados nove com delineamento caso-controle; todavia, essas pesquisas se concentram nos Estados Unidos8, sendo esta investigação inédita no Brasil. O presente estudo identificou associação entre VPI e suicídio de mulheres, sendo que aquelas que foram vítimas de violência, 30 dias antes do suicídio, tiveram risco mais do que cinco vezes aumentado de óbito em relação às mulheres que não referiram violência. Esse dado é alarmante e os serviços de saúde devem somar forças para a redução da ocorrência de ambos os fenômenos.
Entretanto, a busca por serviços de saúde devido à VPI e/ou comportamento suicida é baixa. No Brasil, estudo transversal com dados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2019 demonstrou que, de 34.334 mulheres vítimas de VPI, 69,1% referiram consequências psicológicas do ato, mas apenas 13,9% buscaram o serviço de saúde, e dessas, 11,2% não foram atendidas9. A baixa busca por serviços pode estar associada a: estigma; discriminação; medo do abandono pela rede de apoio e pela sociedade, ou de o parceiro descobrir e ocasionar ações mais violentas; e sentimento de culpa7,18,19. O mesmo é visto em casos de comportamento suicida20. Esse contexto precisa ser ressignificado, em um caminho em que a rede de atenção psicossocial se torne uma fonte de acolhimento e cuidado a essas mulheres, reduzindo o risco de óbito por suicídios ou feminicídios21.
Em mulheres vítimas de VPI, os cuidados de posvenção são necessários para minimizar a chance de suicídio. Em estudo qualitativo com mulheres africanas vítimas de VPI, observaram-se relatos das sobreviventes de que a memória do ato da violência ocasionava impactos emocionais e sociais. Com inúmeras reações emocionais, como vergonha e culpa, e sociais, pelo distanciamento da família extensa e das interações18. Esse contexto deve ser considerado no processo de cuidar, uma vez que os impactos citados são reconhecidos como fatores de risco ao suicídio10.
Para reduzir a VPI e o suicídio, é necessário atuar com o contexto e a minimização da violência como “norma social”. Na sociedade, há resquícios históricos e culturais patriarcais, com comportamentos determinados por papéis de gênero, sendo aceito que homens sejam agressivos, sempre justificado por comportamento impulsivo, e esperado que as mulheres aceitem com submissão19,22,23. Essa relação de poder e desigualdade de gênero faz com que a sociedade responsabilize a mulher pela vivência da violência, reduzindo sua chance de buscar os serviços de saúde e, consequentemente, influenciando sua visão de que o óbito é a única chance para pôr fim à exposição à violência18,24. Assim, cabe refletir: como minimizar a ocorrência da VPI e do suicídio em um contexto social permeado por vitimização da figura agressora e culpabilização da vítima real?
A literatura indica que a exposição à VPI eleva em duas vezes a chance de vivenciar sintomas depressivos, transtorno do estresse pós-traumático e pensamentos suicidas25. No Irã, estudo caso-controle com mulheres vítimas de VPI demonstrou que aquelas que sofreram tentativa de assassinato por seus parceiros tiveram 44 vezes mais chance de tentar um suicídio, assim como aquelas que sofreram ameaça de agressão física (37 vezes mais chance), ciúme possessivo dos companheiros (23 vezes mais chance) e tentativas falhas de divórcio (16 vezes mais chance)19.
Esses estudos evidenciam que a exposição a diversas manifestações de violência sofridas pelas mulheres em uma relação íntima pode causar adoecimento e desencadear o comportamento suicida. Nesse contexto, pode-se fazer analogia com uma bomba relógio, em que os fatores vão se somar e levar a um cenário em que o suicídio, na visão da vítima, se torna a única possibilidade para colocar fim a uma vida de violências26.
No presente estudo, as mulheres que faziam uso recreativo de álcool tiveram risco quatro vezes maior de suicídio, e as em uso problemático o risco se acentuou para 49,10 vezes em comparação às demais. A literatura reconhece a associação entre VPI e uso de substâncias psicoativas, especialmente o álcool5,7,18, sendo que essa substância esteve associada em investigações ao maior risco de comportamento suicida5,25,27, o que corrobora este estudo. O uso do álcool pode ser visto como um marcador de sofrimento, sendo utilizado como mecanismo de compensação, com acentuação de momentos de prazer ou de desligamento da realidade, que pode estar permeada por violência e pensamentos suicidas.
Este estudo também encontrou associação entre o suicídio e o uso de antidepressivos; as mulheres que faziam uso prescrito tiveram risco 80,81 vezes maior, e as em uso problemático, 161,76 vezes maior de se suicidarem. Vale destacar que o uso, prescrito ou não, de psicoterápicos não é o causador do suicídio, como o nome fator de risco sugere. Mas é, antes de tudo, um marcador de vulnerabilidade e de sofrimento em grau elevado, como a depressão. Tal achado evidencia o sofrimento mental atrelado ao mal ou nenhum acompanhamento médico. Assim, é necessário que essas mulheres estejam articuladas em uma rede de cuidado com outras intervenções para a promoção de saúde mental19,26.
Um ponto a ser ressaltado é que diferentes culturas, etnias, crenças religiosas, valores e normas influenciam na representação da VPI e do suicídio, bem como suas estatísticas10. Apesar dos homens terem maiores taxas de suicídio, em países africanos, asiáticos e orientais a taxa se inverte e mulheres representam o maior número de suicídios19,28. Tal aspecto pode estar relacionado a sociedades patriarcais, em que o casamento e a maternidade precoces e forçados ocorrem, assim como exclusão e representação social da mulher apenas como cuidadora5,21,29-31. Há uma intersecção direta entre VPI e o contexto social (educação, habitação, segurança pessoal e financeira)6, então esse aspecto deve ser levado em conta ao atuar com o fenômeno. No Brasil, há um avanço nesse contexto e nas políticas públicas9.
O trabalho remunerado reduziu em 79,0% o risco de suicídio em mulheres, fato positivo, considerando que mulheres vítimas de VPI se excluem com frequência de atividades do mercado de trabalho, visando reduzir o ciúme do parceiro18.
A VPI e o suicídio são mais frequentes em países de baixa e média renda9. Neste estudo, o aumento de 0,01 do IDH associou-se a uma redução de 6,5% do risco de suicídio, corroborando essa realidade e ressaltando a necessidade emergente de investimento político no cenário social como fator de proteção a esses fenômenos.
Outro fator associado à VPI e ao suicídio é a idade. No Brasil, em estudo transversal, observou-se que as mulheres mais jovens (entre 18 e 24 anos) tiveram maior chance de VPI em comparação com as mulheres acima de 40 anos9. Nessa faixa etária, o suicídio, de base, representa a quarta principal causa de óbitos1. Esses dois fatores podem se somar e acentuar o comportamento suicida, corroborando esta pesquisa, em que o aumento da idade reduziu o risco de suicídio. A exposição à VPI pode estar associada à menor idade, considerando a imersão inicial em relacionamentos, com maior chance de abuso doméstico22, e à vivência das cobranças sociais, familiares e acadêmicas10, 21.
O presente estudo foi conduzido em 2019, período imediatamente anterior à pandemia de COVID-19. Cabe refletir sobre como o contexto pandêmico influenciou nas taxas de VPI e suicídio. Em um estudo transversal conduzido com 751 mulheres africanas no período pré e intra-pandêmico, observou-se que a VPI aumentou de 4,4% para 14,8% durante o isolamento social; e sintomas de ansiedade, depressão e estresse foram vivenciados por 85% das mulheres, associado significativamente com a exposição à violência29. Esses dados corroboram achados de estudo brasileiro que encontrou associações entre VPI e maiores frequências de depressão e ideação suicida em mulheres residentes no Brasil no período pandêmico32. Assim, considerando o aumento da VPI no período, o suicídio em mulheres pode ter se elevado, hipótese que deve ser avaliada em futuras investigações.
Visando reduzir as taxas de suicídio a OMS publicou as diretrizes Live-Life: implementation guide for suicide prevention in countries, em que um de seus pilares consiste na análise da situação epidemiológica para fornecer o histórico e o perfil atual do suicídio, orientando estratégias de prevenção1. Nesse contexto, este estudo se interliga com esse pilar, considerando a análise do perfil de mulheres que se suicidam e demonstrando sua associação com a VPI, sendo necessário refletir a respeito de estratégias para alterar desse contexto.
Para a prevenção da VPI, revisão sistemática indicou como estratégias o apoio individual, a autonomia econômica, a mobilização comunitária, a busca ativa e o encaminhamento oportuno a serviços de assistência à saúde da mulher. Indicam ainda que essas estratégias também devem ser dirigidas aos potenciais perpetuadores da violência, com a inclusão da figura masculina em ações de prevenção4. No 5° ODS, indica-se a necessidade de aperfeiçoar tecnologias de informação e comunicação e fortalecer as políticas e legislações vigentes14. As estratégias precisam ser somadas e interligadas à individualidade da mulher e ao contexto em que ela está inserido2,12, considerando os aspectos citados nesta discussão, com vistas a fortalecer a cidadania feminina e elevar as vozes silenciadas. Somam-se a essas estratégias as condutas para identificação precoce do comportamento suicida e prevenção do suicídio, com ações multissetoriais e territoriais, com participação social e integradas na rede de atenção psicossocial1,12,22.
O estudo apresenta como limitações a possibilidade de os dados de casos e controles terem sido subestimados frente à real vivência da VPI, uma vez que a violência vivida pode ser uma questão incômoda de referir, demandando intimidade/cumplicidade entre o entrevistador e a pessoa entrevistada. Dada as restrições orçamentárias e de cronograma do estudo, as entrevistas pontuais não favoreceram a criação de vínculo. Outro ponto é a possibilidade de desconhecimento da família sobre a vivência de VPI pela mulher vítima de suicídio, uma vez que a coleta de dados dos casos foi feita com os respondentes familiares substitutos.
Outra limitação é o número de casos analisados. Embora tenham sido contabilizados todos os suicídios femininos ocorridos em um ano entre mulheres moradoras de uma cidade com 1,2 milhão de habitantes, o número de casos observados, do ponto de vista estritamente estatístico, não é expressivo. Isso implicou alguns intervalos de confiança largos (embora indiscutivelmente significativos), tanto na análise univariada quanto na múltipla. Uma possível superação dessa limitação seria incluir um ou mais anos de observação, outra seria incluir outras cidades no estudo, ambas além da capacidade operacional da equipe que conduziu a investigação.
O estudo tem como fortalezas o desenho caso-controle de base populacional com amostra aleatória simples dos controles e a análise da totalidade dos casos de suicídio de mulheres ocorridos em Campinas, São Paulo, no ano de 2019, assim como eventuais suicídios femininos mal classificados como outra morte violenta que foram identificados e incluídos no estudo. Outro ponto forte é que o estudo foi conduzido em Campinas, um município considerado de grande porte, com população de mais de 1,2 milhão de habitantes, que enfrenta desafios típicos de grandes aglomerações urbanas, como desigualdades, altos índices de violência e inequidades em saúde. Uma cidade como Campinas apresenta características compatíveis com muitos centros urbanos do país; dessa forma, os dados apresentados neste estudo são de grande relevância e também devem ser interpretados, criticados e comparados com outros recortes territoriais.
Conclusão
Na presente pesquisa é evidenciada a relação entre VPI e um significativo aumento no risco de suicídio, indicando que as mulheres que foram vítimas de violência nos 30 dias anteriores ao ato apresentaram risco de óbito por suicídio cinco vezes maior em comparação com aquelas que não relataram violência. A qualidade do ajuste obtido sugere que o modelo é robusto para identificar essa associação. Além disso, fazer uso de álcool e antidepressivos também foi identificado como fator de risco para o suicídio feminino. Em contrapartida, ter trabalho renumerado e o aumento tanto da idade quanto do IDHM do local de moradia foram fatores de proteção.
O fato de a VPI acontecer majoritariamente na esfera privada, somada à cultura patriarcal que naturaliza a violência, contribui para a escassez de informações sobre os casos de suicídios femininos relacionados ao histórico de VPI. Assim, o estudo espera contribuir, no contexto da saúde coletiva, para a visibilidade dos suicídios femininos e da VPI como um importante fator de risco que afeta a saúde mental e física das mulheres, provocando adoecimento e levando à morte.
A VPI, que se manifesta em sua forma mais extrema no feminicídio, revela-se aqui como um fator importante para outra morte violenta feminina, o suicídio. Os dados reforçam a natureza complexa e multifatorial do suicídio, ao mesmo tempo em que expõem as diversas violações que as mulheres enfrentam ao longo da vida. Também apontam para a urgência de fortalecer as políticas de saúde pública já existentes no Brasil e para a necessidade de estratégias de prevenção, assistência e promoção da saúde de forma multissetorial e territorial.
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As fontes de dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.
Fonte: Autores.