Tuberculose entre indígenas brasileiros: tendência temporal e fatores associados ao abandono do tratamento e óbito, 2013-2022

Tuberculosis entre indígenas brasileños: tendencia temporal y factores asociados al abandono del tratamiento y la mortalidad, 2013-2022

Resumo

Objetivou-se analisar a tendência temporal e os fatores associados aos desfechos desfavoráveis da tuberculose em indígenas no Brasil no período de 2013-2022. Utilizou-se da regressão de Prais-Winsten para tendência temporal e regressão logística para os fatores associados aos desfechos usando a Odds Ratio (OR). Foram analisados 7.446 casos em indígenas, sendo que 82,9% evoluíram para cura, 9,1% abandonaram o tratamento e 8,0% foram a óbito. A região Norte apresentou crescimento do abandono de 5,6% (IC95%=3,1; 8,1) ao ano e redução das proporções de cura de 1,5% (IC95%=-2,6; -0,4) no período de 2013-2022, além de crescimento do número de casos novos de 4,5% (IC95%=1,0; 8,2) e óbitos 24,4% (IC95%=18,6; 30,6) de 2013 a 2019. Os fatores associados ao abandono de tratamento foram: casos com indicador de acompanhamento insuficiente (OR=14,07; IC95%=8,25; 23,99) e ausência do tratamento observado (OR=1,82; IC95%=1,32; 2,52). Os preditores de óbito foram: idade acima de 60 anos (OR=8,35; IC95%=4,93; 14,15), residir na região Norte (OR=3,25; IC95%=1,68; 6,27) e ter indicador de acompanhamento insuficiente (OR=42,94; IC95%=20,75; 88,82). Em suma, a tendência foi desfavorável em todos os cenários no Norte, enquanto múltiplos preditores do abandono e óbito foram identificados como o acompanhamento insuficiente dos casos.

Palavras-chave:
Tuberculose; Indígenas; Morte; Pacientes desistentes do tratamento

Abstract

This study analyzed the temporal trend and factors associated with unfavorable tuberculosis outcomes in Indigenous populations in Brazil during 2013-2022. An ecological and cross-sectional study was conducted on tuberculosis cases among Indigenous people. Prais-Winsten regression was used for temporal trends and logistic regression for factors associated with outcomes using the odds ratio (OR). A total of 7,446 cases among Indigenous people were analyzed; 82.9% were cured, 9.1% abandoned treatment, and 8.0% died. The North region showed a 5.6% (95%CI=3.1; 8.1) annual increase in abandonment and a 1.5% (95%CI=-2.6; -0.4) reduction in cure rates during 2013-2022, along with a 4.5% (95%CI=1.0; 8.2) increase in new cases and a 24.4% (95%CI=18.6; 30.6) rise in deaths from 2013 to 2019. Factors associated with treatment abandonment were insufficient monitoring (OR=14.07; 95%CI=8.25; 23.99) and lack of observed treatment (OR=1.82; 95%CI=1.32; 2.52). Predictors of death were age over 60 (OR=8.35; 95%CI=4.93; 14.15), living in the North (OR=3.25; 95%CI=1.68; 6.27), and insufficient monitoring (OR=42.94; 95%CI=20.75; 88.82). In summary, the temporal trend was unfavorable in all North scenarios, with multiple predictors of abandonment and death identified, particularly insufficient monitoring of cases.

Key words:
Tuberculosis; Indigenous Peoples; Death; Patients who dropped out of treatment

Resumen

Se analizó la tendencia temporal y los factores asociados a los desenlaces desfavorables de la tuberculosis en poblaciones indígenas de Brasil durante el período 2013-2022. Se utilizó regresión de Prais-Winsten para evaluar las tendencias y regresión logística para identificar los factores asociados, utilizando la razón de probabilidades (OR). Se analizaron 7.446 casos: el 82,9% evolucionaron hacia la curación, el 9,1% abandonaron el tratamiento y el 8,0% fallecieron. La región Norte presentó un aumento anual en el abandono del tratamiento del 5,6% (IC95%=3,1; 8,1) y una reducción en las tasas de curación del 1,5% (IC95%=-2,6; -0,4) durante 2013-2022. Además, entre 2013 y 2019, se registró un crecimiento en los casos nuevos del 4,5% (IC95%=1,0; 8,2) y en los fallecimientos del 24,4% (IC95%=18,6; 30,6). Los factores asociados al abandono fueron seguimiento insuficiente (OR=14,07; IC95%=8,25; 23,99) y ausencia de supervisión del tratamiento (OR=1,82; IC95%=1,32; 2,52). Entre los predictores de mortalidad se identificaron: edad mayor a 60 años (OR=8,35; IC95%=4,93; 14,15), residencia en la región Norte (OR=3,25; IC95%=1,68; 6,27) y seguimiento insuficiente (OR=42,94; IC95%=20,75; 88,82). En resumen, la tendencia fue desfavorable en el Norte, y el seguimiento insuficiente destacó como el principal factor asociado a desenlaces negativos.

Palabras clave:
Tuberculosis; Pueblos Indígenas; Muerte; Pacientes Desistentes del Tratamiento

Introdução

A população indígena está presente em praticamente todo o território brasileiro. Segundo dados do censo 2022 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) no Brasil, existem cerca de 1.694.836 indígenas o que representa 0,83% da população do país tendo maior concentração (51,2%) na Amazônia Legal¹. A população indígena sofre com grandes disparidades em saúde como sistemas precários de assistência, menor expectativa de vida, maiores taxas de mortalidade infantil e materna, problemas nutricionais e desvantagens socioeconômicas².

Ao longo da história, as doenças infecciosas e parasitárias têm sido as principais causadoras de morbidade e mortalidade entre as populações indígenas no Brasil. A tuberculose é destacada como uma das principais endemias que afetam os povos indígenas por sua ampla distribuição nos dias atuais³.

No Brasil, estima-se que, durante o período de 2011 a 2017, ocorreram mais de 600 mil casos de tuberculose, em que cerca de 1,1% foram em indígenas (N=6.520). A taxa de incidência média nesta população foi de 109,0 casos/100 mil indígenas. Regiões do país como Centro-Oeste e Norte apresentam os maiores coeficientes com 202,5/100 mil e 124,9/100 mil indígenas⁴.

O Ministério da Saúde considera a população indígena como vulnerável para tuberculose cujo risco de adoecimento é três vezes maior quando comparados à população geral⁵. A literatura global aponta que fatores como faixa etária avançada, história de HIV, sexo masculino, recidiva de casos e acompanhamento inadequado do tratamento aumentam as chances de abandono e mortalidade pelo agravo⁶.

Dessa forma, apesar dos esforços nacionais para o controle da tuberculose, as disparidades no acesso a serviços de saúde e as complexidades socioeconômicas e culturais enfrentadas pelos povos indígenas resultam em desafios na prevenção, diagnóstico e tratamento da doença. A literatura científica atual oferece uma visão limitada sobre a influência das características sociodemográficas e clínicas sob os desfechos de tratamento da tuberculose. Além disso, poucos são os estudos sobre o tema, dentre os disponíveis, há um foco específico em crianças e adolescentes⁷ e a presença de amostras pequenas com representatividade local^8,9. Portanto, objetivou-se analisar a tendência temporal e os fatores associados aos desfechos desfavoráveis da tuberculose em indígenas no Brasil no período de 2013-2022.

Métodos

Desenho do estudo

Estudo de delineamento misto do tipo ecológico de série temporal (caráter agregado) e transversal (caráter individual), descritivo, exploratório e analítico, com abordagem quantitativa. Essa pesquisa seguiu as diretrizes do Reporting of studies Conducted using Observational Routinely-collected health Data (RECORD)¹⁰.

Contexto

Foram estudados os dados públicos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) referentes aos casos notificados de tuberculose no Brasil e macrorregiões no período de janeiro de 2013 a dezembro de 2022.

Participantes

Foram considerados para a pesquisa os casos de tuberculose em pessoas autodeclaradas indígenas. No tratamento dos dados foram excluídos os casos em que não havia informação na variável situação de encerramento ou que foram classificados como “mudança de esquema”, “falência”, “mudança de diagnóstico”, “tuberculose droga resistente” e “transferência”. Estas duas últimas, referem-se aos casos encaminhados para tratamento em unidades especializadas e transferidos para o Sistema de Tratamento Especial da Tuberculose (SITE-TB), o que impede conhecer a real situação de encerramento.

Variáveis

Foram selecionadas as seguintes variáveis presentes na ficha de notificação da tuberculose para as estimativas individuadas: idade (em anos); faixa etária (<19 anos; 20-39 anos; 40-59 anos; ≥ 60 anos); sexo (masculino; feminino); macrorregião do país de residência (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste); ano de notificação (2013-2022); escolaridade (analfabeto, ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo, ensino médio incompleto, ensino médio completo, ensino superior incompleto e ensino superior completo); tipo de entrada (caso novo, recidiva, reingresso pós­abandono, pós-óbito, não sabe); forma clínica (pulmonar, extrapulmonar, mista); radiografia de tórax (normal, suspeito, outra patologia, não realizado); Aids (sim, não); diabetes (sim, não); drogas ilícitas (sim, não); tabagismo (sim, não); tratamento diretamente observado (sim, não); baciloscopia de escarro (positivo, negativo, não realizado); cultura de escarro (positivo, negativo, não realizado); sorologia anti-HIV (positiva, negativa, não realizada); teste rápido molecular - TRM-TB (positivo para tuberculose sensível a rifampicina; resistente à rifampicina; não realizado; negativo); encerramento do caso (cura, abandono de tratamento, abandono primário e óbito por tuberculose).

Considerou-se como variável dependente a situação de encerramento dos casos e as demais como variáveis independentes (sociodemográficas e clínicas). Foi utilizado também, como variável independente, um sistema de classificação empírico para o acompanhamento do tratamento dos casos. Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)¹¹, esse sistema combina cinco recomendações que incluem: a realização de baciloscopias de controle no segundo, quarto e sexto mês de tratamento; o registro do exame de contatos; e a supervisão do tratamento. Os casos que não atenderam ou que cumpriram apenas uma dessas recomendações foram classificados como acompanhamento insuficiente. Os casos que atenderam a duas recomendações foram classificados como acompanhamento regular. Aqueles que cumpriram três das recomendações foram classificados como acompanhamento bom. Finalmente, os casos que atenderam a pelo menos quatro das recomendações foram classificados como acompanhamento excelente.

Adicionalmente, para as séries temporais, foram calculados os seguintes indicadores epidemiológicos mediante padrão do Ministério da Saúde¹², a saber: proporção de cura, proporção de abandono, taxa de incidência e taxa de mortalidade. Os dois primeiros seguem a fórmula: número de casos curados ou abandonados / número total de casos * 100, enquanto os dois últimos: número de casos ou óbitos por tuberculose em indígenas em um local e ano / população residente de indígenas no mesmo local e ano * 100 mil. Ressalta-se que para o cálculo de incidência foram somente considerados classificados como casos novos, pós-óbito e não sabe.

Fonte de dados

A fonte de dados dos casos de tuberculose foi o Sinan disponibilizados pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). O acesso aos dados foi realizado em abril de 2023 da seguinte forma:

• 1) Acesso aos bancos anuais (2013 a 2022) das fichas de notificação de tuberculose no site do DATASUS - dados em formato .dbc;

• 2) Importação dos dados baixados para conversão para .dbf utilizando o TabWin;

• 3) União dos bancos de dados anuais (2013-2022);

• 4) Tratamento dos dados em planilha do Microsoft Excel®.

Além disso, foram utilizados dados da população indígena no Brasil segundo os resultados do universo dos censos de 2010 e 2020 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Como não estão disponíveis as estimativas intercensitárias da população indígena, foi utilizada a técnica de geométrica (linear)¹³ para estimar a população nos anos de 2011 a 2021. Esse cálculo foi realizado usando a seguinte fórmula:

$\begin{array}{c}\frac{\text{Y}-\text{C}}{\text{X}-\text{A}}=\frac{\text{D}-\text{C}}{\text{B}-\text{A}}\\ \text{Y}=\frac{\text{D}-\text{C}}{\text{B}-\text{A}}x(\text{X}-\text{A})+\text{C}\end{array}$

Em que: Y - refere-se à estimativa da população a ser interpolada em um determinado ano e local; X - refere-se ao ano da população do mesmo local e ano a ser interpolado; C - a estimativa populacional observada no ano 2010; D - a estimativa populacional observada no ano 2022; A - o ano 2010; B - o ano 2022. Os dados de 2013 a 2022, segundo Brasil e macrorregiões, foram utilizados para o cálculo dos indicadores na presente pesquisa.

Detalhamento das variáveis

A variável dependente foi classificada da seguinte forma: os grupos “abandono de tratamento” e “abandono primário” foram aglutinados em “abandono de tratamento” e “óbito por tuberculose” e “óbito por outras causas” foram aglutinadas no desfecho “óbito”.

As seguintes variáveis independentes sofreram modificações: idade detalhada -> faixa etária (<19 anos; 20-39 anos; 40-59 anos; ≥60 anos); na sorologia anti-HIV, cultura de escarro e baciloscopia as classificações “inconclusivas” e “não se aplica”, assim como nas demais variáveis cuja classificação foi “ignorado”, foram transformadas em dados brancos.

Análise dos dados

Estudo ecológico

Foram utilizados os indicadores epidemiológicos da tuberculose estratificados por ano e macrorregiões para análise de tendência temporal utilizando a regressão de Prais-Winsten, conforme recomendações de Antunes e Cardoso¹⁴. Os anos do estudo foram inseridos como variável independente e as ocorrências brutas e indicadores como dependente. Todos os indicadores foram transformados em logaritmos de base 10. Com base nos resultados da regressão, estimou-se a variação percentual anual (VPA) e seu respectivo Intervalo de Confiança de 95% (IC95%). A variação percentual é interpretada da seguinte forma:

• Tendência de crescimento: VPA positiva e modelo estatisticamente significativo (p<0,05);

• Tendência de redução: VPA negativa e modelo estatisticamente significativo (p<0,05);

• Tendência estacionária: modelo não significativo (p>0,05).

Estudo transversal

O teste Qui-quadrado foi utilizado para detectar associações entre as variáveis independentes com a dependente. O V de Cramer foi utilizado como estimativa do tamanho de efeito das associações, seguindo os pontos de corte de Serdar et al. ¹⁵ .

A análise dos preditores associados aos desfechos foi estimada pela regressão logística multinominal. A categoria “cura” foi utilizada como referência, sendo comparada com as categorias de “abandono de tratamento” e “óbito”. A variável tipo de entrada foi aglutinada para melhoria do modelo, em que “reingresso pós-abandono” e “recidiva” foram aglutinados no grupo “retratamento”. Estimativas, cuja significância estatística foi menor que 0,05 no teste de Qui-quadrado, foram consideradas para o modelo multivariado. Foram propostos múltiplos modelos de regressão logística ajustados, com inserção e remoção de variáveis, visando ajustar o potencial de confusão e interação do modelo. Para isso, foi escolhido o modelo que apresentou o menor critério de informação Bayesiano (BIC) e maiores índices do Nagelkerke (pseudo R-square). Utilizou-se como medida de associação a razão de chances (Odds Ratio, OR), juntamente com seus IC95%.

O software Microsoft Excel do pacote Office 365 foi utilizado para organização e tratamento do banco de dados. As análises foram realizadas no Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 25.

Considerações éticas

Os dados utilizados no presente estudo são de acesso aberto, livre e sem identificação dos indivíduos, o que dispensa aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Esse aspecto está respaldado na resolução 510 de 7 de abril de 2016 e na lei de acesso à informação nº 12.527, de 18 de novembro de 2011.

Resultados

No período de 2013-2022 foram notificados 907.436 casos de tuberculose no país, destes, 1% (N=9.007) foi em indígenas. Após o tratamento dos dados, foram considerados para presente pesquisa 7.446 casos confirmados de tuberculose em indígenas no Brasil. Desses, 82,9% evoluíram para cura, 9,1% abandonaram o tratamento e 8,0% foram a óbito.

Cerca de 37,5% (N=2.794) dos casos concentraram-se na faixa etária de 20 a 39 anos, 58,8% (N=4.381) no sexo masculino e 42,7% (N=3.182) residentes na região Norte do país. No tocante às características clínicas, 89,7% (N=6.678) foram classificados com tuberculose pulmonar e 86,9% (N=6.415) caso novo. Entre os fatores comportamentais o uso de álcool predominou com 11,8% (N=6.169), seguido do tabaco com 9,7% (N=5.323). A baciloscopia positiva foi observada em 47,4% (N=3.420) enquanto, 26,5% (N=1.406) não realizaram. Mais de 70% (N=4.225) dos casos realizaram o TDO, 31,5% (N=2.347) tiveram qualidade do acompanhamento insuficiente, 27,2% (N=2.022) regular e 27,8% (N=2.073) excelente.

A Tabela 1 apresenta as taxas de incidência, mortalidade, proporções de cura e de abandono de tratamento da tuberculose. As maiores proporções de abandono e menores proporções de cura foram identificadas no ano de 2022, com destaque para a região Centro-Oeste liderando entre o abandono e a região Sul liderando com a menor proporção de cura.

Tabela 1
Taxa de incidência e mortalidade, proporção de cura e abandono de tratamento da tuberculose em indígenas. Brasil, 2013-2022.

Indicadores		2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022
Proporção de abandono/100
	Norte	7,4	6,1	8,6	5,2	11,7	7,3	10,5	8,8	8,3	14,0
	Nordeste	13,6	7,9	5,1	3,3	9,0	6,1	9,0	9,3	6,6	15,8
	Sudeste	2,8	12,4	3,8	5,2	3,6	6,7	1,8	6,7	4,9	4,0
	Sul	14,7	17,9	5,7	7,5	13,0	11,1	13,9	10,3	7,1	18,8
	Centro-Oeste	4,3	5,1	6,0	7,1	8,0	6,9	6,6	13,1	10,7	16,4
	Brasil	7,0	7,5	6,5	5,7	9,7	7,1	8,9	9,9	8,5	14,2
Proporção de cura/100
	Norte	87,7	89,1	85,8	86,1	81,5	78,8	81,7	84,8	83,0	72,1
	Nordeste	68,6	78,7	83,8	84,3	82,0	80,9	83,5	76,6	77,6	71,1
	Sudeste	83,0	74,3	82,9	83,5	73,8	78,7	83,6	76,7	70,7	88,0
	Sul	64,7	61,5	65,7	82,5	75,9	88,9	63,9	86,2	85,7	50,0
	Centro-Oeste	91,8	92,6	85,7	86,4	87,5	89,3	90,9	84,6	77,4	65,7
	Brasil	84,2	85,1	84,3	85,5	81,9	82,3	83,5	82,9	79,9	70,5
Taxa de incidência/100 mil
	Norte	63,96	57,73	52,13	50,52	55,79	51,56	56,68	41,73	35,86	14,73
	Nordeste	33,89	32,88	26,39	25,99	22,93	22,77	23,51	18,14	12,49	6,24
	Sudeste	119,76	83,93	83,29	76,38	60,01	56,36	38,34	40,21	28,83	17,01
	Sul	30,80	36,60	25,37	39,49	47,42	25,84	34,90	28,82	14,85	13,58
	Centro-Oeste	119,28	121,97	178,97	167,64	100,27	113,11	93,56	79,71	76,76	28,48
	Brasil	66,40	60,54	62,88	60,35	51,60	49,55	48,48	38,29	31,87	13,81
Taxa de mortalidade/100 mil
	Norte	3,59	3,13	3,31	4,92	4,46	8,59	5,07	3,06	3,47	2,39
	Nordeste	6,84	5,13	3,65	3,94	2,47	3,49	2,20	3,13	2,38	0,94
	Sudeste	19,01	13,06	12,81	9,88	16,77	9,54	6,82	8,38	8,24	1,62
	Sul	8,62	9,76	12,08	4,79	7,11	0,00	9,31	1,15	1,14	5,66
	Centro-Oeste	5,08	3,08	15,56	11,64	5,10	4,97	2,69	2,10	10,23	6,00
	Brasil	6,57	5,07	6,51	5,94	5,14	6,16	4,28	3,27	4,18	2,48

• Fonte: Autores.

A Tabela 2 apresenta a tendência temporal dos indicadores epidemiológicos e das ocorrências brutas de tuberculose na população indígena brasileira. Foi observado que em todas as séries temporais observadas, os dados nos anos de 2020 a 2022 encontravam-se alterados, portanto, considerando possível efeito da pandemia da COVID-19 nos dados de tuberculose, a tendência foi estimada em duas séries temporais distintas: 1) 2013-2022, série temporal completa; 2) 2013-2019, série temporal desconsiderando o período pandêmico. Além disso, foram propostos modelos utilizando as ocorrências brutas a fim de evitar possíveis vieses pelo aumento considerável da população indígena entre 2010 e 2022.

Tabela 2
Tendência temporal dos indicadores epidemiológicos, dos casos novos e óbitos por tuberculose no Brasil e macrorregiões, no período de 2013 a 2022 e 2013 a 2019 (pré-pandemia).

Variáveis		2013-2022 (com pandemia)				2013-2019 (sem pandemia)
		VPA	IC95%	p-valor	D-W	VPA	IC95%	p-valor	D-W
Proporção de abandono
	Norte	5,6 ↑	3,1; 8,1	<0,001	2,558	6,6 ↑	2,0; 11,4	0,013	2,432
	Nordeste	3,6	-7,8; 16,4	0,506	1,562	-4,1	-24,8; 22,1	0,671	1,659
	Sudeste	-3,4	-9,9; 3,6	0,283	2,110	-9,9	-19,5; 0,8	0,062	2,101
	Sul	0,0	-9,1; 10,0	0,998	1,943	-1,1	-20,4; 22,9	0,901	1,865
	Centro-Oeste	13,0 ↑	8,7; 17,5	<0,001	1,910	7,4	-1,8; 17,4	0,094	1,037
	Brasil	6,0 ↑	2,9; 9,1	0,002	2,084	3,5	-2,4; 9,7	0,194	2,279
Proporção de cura
	Norte	-1,5 ↓	-2,6; -0,4	0,013	1,670	-2,1 ↓	-2,8; -1,3	<0,001	2,143
	Nordeste	0,0	-2,4; 2,4	0,998	1,412	2,6	-0,8; 6,1	0,107	1,378
	Sudeste	-0,3	-1,4; 0,9	0,585	2,654	0,1	-2,1; 2,2	0,941	2,401
	Sul	1,1	-2,7; 5,0	0,521	1,677	5,0 ↑	1,1; 9,1	0,022	1,630
	Centro-Oeste	-3,3 ↓	-6,2; -0,3	0,037	0,962	-0,3	-2,1; 1,6	0,735	1,590
	Brasil	-1,5 ↓	-2,8; -0,1	0,034	1,195	-0,5	-1,1; 0,0	0,057	2,125
Taxa de incidência/100 mil
	Norte	-12,6 ↓	-22,4; -1,6	0,031	1,199	-1,9	-5,6; 2,1	0,275	1,518
	Nordeste	-16,0 ↓	-24,7; -6,3	0,006	0,885	-6,8 ↓	-10,1; -3,4	0,004	1,669
	Sudeste	-17,0 ↓	-20,1; -13,7	<0,001	1,584	-13,9 ↓	-16,5; -11,2	<0,001	1,899
	Sul	-8,2	-16,6; 1,0	0,072	1,789	0,8	-7,8; 10,3	0,829	2,396
	Centro-Oeste	-12,5 ↓	-20,3; -4,0	0,011	1,366	-5,0	-16,0; 7,4	0,335	1,716
	Brasil	-14,2 ↓	-22,7; -4,8	0,009	1,087	-5,4 ↓	-7,4; -3,3	0,001	2,055
Taxa de mortalidade/100 mil
	Norte	-2,5	-14,0; 10,5	0,651	1,785	16,7 ↑	10,8; 22,8	<0,001	2,295
	Nordeste	-12,9 ↓	-17,3; -8,4	<0,001	1,846	-14,2 ↓	-18,8; -9,3	<0,001	1,891
	Sudeste	-13,7 ↓	-19,8; -7,3	0,002	1,859	-10,5 ↓	-18,9; -1,1	0,035	2,055
	Sul	-18,9 ↓	-28,9; -7,7	0,007	2,069	-4,5	-20,7; 15,1	0,534	1,744
	Centro-Oeste	-2,5	-18,9; 17,2	0,760	1,929	-7,4	-34,8; 31,5	0,599	1,774
	Brasil	-8,1 ↓	-11,7; -4,3	0,001	1,794	-2,2	-5,1; 0,7	0,109	2,508
Casos novos
	Norte	-7,5	-18,4; 4,7	0,184	1,176	4,5 ↑	1,0; 8,2	0,021	1,561
	Nordeste	-10,8 ↓	-20,5; 0,0	0,049	0,872	-0,6	-3,5; 2,4	0,628	1,721
	Sudeste	-15,5 ↓	-18,7; -12,1	<0,001	1,580	-12,3 ↓	-14,9; -9,6	<0,001	1,894
	Sul	-7,4	-15,8; 2,0	0,103	1,789	1,8	-7,0; 11,3	0,638	2,395
	Centro-Oeste	-10,2 ↓	-18,3; -1,3	0,031	1,362	-2,3	-13,7; 10,5	0,648	1,711
	Brasil	-10,1	-19,3; 0,2	0,054	1,069	-0,3	-2,7; 2,0	0,728	1,949
Encerramento como óbito
	Norte	3,3	-9,3; 17,6	0,586	1,771	24,4 ↑	18,6; 30,6	<0,001	2,418
	Nordeste	-7,5 ↓	-12,0; -2,7	0,007	1,856	-8,3 ↓	-12,9; -3,5	0,007	1,920
	Sudeste	-12,2 ↓	-18,4; -5,6	0,003	1,853	-8,8	-17,5; 0,7	0,062	2,055
	Sul	-18,2 ↓	-28,2; -6,8	0,008	2,069	-3,6	-19,9; 16,2	0,619	1,744
	Centro-Oeste	0,1	-16,7; 20,3	0,988	1,929	-4,8	-33,0; 35,2	0,735	1,772
	Brasil	-3,6	-7,7; 0,7	0,086	1,762	2,9	-0,2; 6,2	0,064	2,396

• Nota: VPA = Variação Percentual Anual (%); IC95% = Intervalo de Confiança a 95% inferior, superior; D-W = Durbin-Watson após a correção da autocorrelação pelo Prais-Winsten; ↓ = Tendência de redução; ↑ Tendência de crescimento.
• Fonte: Autores.

Dessa forma, foi possível observar que a região Norte apresentou crescimento das proporções de abandono e redução das proporções de cura em ambas as séries temporais (com e sem pandemia), além de crescimento do número de casos novos e de óbitos no período de 2013-2019. As taxas de mortalidade e número de óbitos na região Nordeste apresentaram redução em ambas as séries temporais, enquanto na região Sudeste a redução foi observada a incidência e casos novos.

A Tabela 3 apresenta o cruzamento das características sociodemográficas e clínicas dos casos de tuberculose em indígenas com a situação de encerramento e o resultado do teste de qui-quadrado. Todas as variáveis foram estatisticamente significativas (p<0,001), exceto diabetes mellitus, doença mental e cultura de escarro.

Tabela 3
Cruzamento das variáveis sociodemográficas e clínicas com a situação de encerramento dos casos de tuberculose em indígenas. Brasil, 2013-2022.

Características		Situação de encerramento				VCramer		p-valor
		Abandono		Óbito		Cura
		N	%	N	%	N	%
Faixa etária
	Mais de 60 anos	77	6,4	213	17,6	921	76,1	0,128	<0,001
	40 a 59 anos	168	10,1	151	9,1	1.348	80,9
	20 a 39 anos	311	11,1	155	5,5	2.328	83,3
	Menor de 19 anos	115	6,5	80	4,5	1.579	89,0
Sexo
	Masculino	475	10,8	382	8,7	3.524	80,4	0,085	<0,001
	Feminino	196	6,4	217	7,1	2.652	86,5
Região de residência
	Norte	251	7,9	273	8,6	2.658	83,5	0,089	<0,001
	Nordeste	133	12,5	86	8,1	844	79,4
	Centro-Oeste	118	5,6	159	7,6	1.812	86,7
	Sul	50	15,4	39	12,0	235	72,5
	Sudeste	119	15,1	42	5,3	627	79,6
Tipo de entrada
	Transferência de unidade	17	9,8	6	3,5	150	86,7	0,144	<0,001
	Recidiva	33	7,4	41	9,2	374	83,5
	Reingresso pós-abandono	121	34,6	35	10,0	194	55,4
	Caso novo	500	7,8	473	7,4	5.442	84,8
Raio-X de tórax
	Suspeito	451	8,4	457	8,5	4.485	83,2	0,049	<0,001
	Não realizado	172	11,4	92	6,1	1.247	82,5
	Outra patologia	7	9,7	14	19,4	51	70,8
	Normal	31	9,5	20	6,1	277	84,5
Forma clínica
	Mista	24	13,5	41	23,0	113	63,5	0,071	<0,001
	Extrapulmonar	56	9,5	67	11,4	467	79,2
	Pulmonar	591	8,8	491	7,4	5.596	83,8
Aids
	Sim	51	23,9	61	28,6	101	47,4	0,176	<0,001
	Não	550	8,3	476	7,2	5.590	84,5
Uso de drogas ilícitas
	Sim	71	34,6	16	7,8	118	57,6	0,168	<0,001
	Não	469	8,3	426	7,5	4.764	84,2
Tabagismo
	Sim	97	17,0	52	9,1	423	74,0	0,091	<0,001
	Não	451	8,5	392	7,4	4.480	84,2
Alcoolismo
	Sim	150	18,2	95	11,5	579	70,3	0,133	<0,001
	Não	484	7,8	440	7,1	5.245	85,0
Diabetes
	Sim	26	7,4	37	10,6	286	81,9	0,025	0,087
	Não	606	9,1	508	7,6	5.565	83,3
Doença mental
	Sim	10	12,5	10	12,5	60	75,0	0,025	0,118
	Não	618	8,9	526	7,6	5.773	83,5
Baciloscopia de escarro
	Positiva	325	9,5	221	6,5	2.874	84,0	0,050	<0,001
	Não realizada	198	10,4	177	9,3	1.538	80,4
	Negativa	127	6,7	178	9,5	1.578	83,8
Cultura de escarro
	Positiva	127	9,2	100	7,3	1.152	83,5	0,013	0,675
	Não realizada	476	9,1	431	8,2	4.341	82,7
	Negativa	59	8,9	46	7,0	555	84,1
HIV
	Positiva	58	23,6	65	26,4	123	50,0	0,137	<0,001
	Não realizada	149	10,6	176	12,5	1.081	76,9
	Negativa	456	8,0	352	6,2	4.904	85,9
Tratamento Diretamente Observado
	Não	282	16,3	154	8,9	1.290	74,7	0,206	<0,001
	Sim	203	4,8	235	5,6	3.787	89,6
Indicador de acompanhamento
	Insuficiente	411	17,5	390	16,6	1.546	65,9	0,241	<0,001
	Regular	172	8,5	163	8,1	1.687	83,4
	Bom	62	6,2	32	3,2	910	90,6
	Excelente	26	1,3	14	0,7	2.033	98,1

• Fonte: Autores.

Observaram-se maiores taxas de abandono de tratamento para homens e percentuais elevados de cura entre as mulheres. Dentre as regiões, nota-se que no Sul do país há grande percentual de abandono de tratamento e óbito, enquanto o Centro-Oeste detém o menor índice de abandono do país. Os casos classificados como reingresso pós-abandono e que fazem uso de drogas ilícitas, o percentual de abandono de tratamento é de cerca de 34%. A mortalidade entre os casos cuja forma clínica é mista apresentou alto percentual de óbito comparado às demais formas. Notam-se, ainda, elevadas taxas de abandono e óbito nos portadores da AIDS e naqueles cuja sorologia HIV foi positiva no momento do diagnóstico (Tabela 3).

A Tabela 4 apresenta o modelo final selecionado da regressão logística multinominal. O modelo foi estatisticamente significativo [c²=864,32(52) p<0,001 Nagelkerke R²=0,311].

Tabela 4
Razão de chances (Odds Ratio) ajustada dos fatores associados ao óbito e abandono de tratamento entre indígenas. Brasil, 2013-2022.

Fatores associados		Abandono de tratamento			Óbito
		OR	IC95%		OR	IC95%
			Inf.	Sup.		Inf.	Sup.
Faixa etária
	60 anos+	1,27	0,80	2,02	8,35*	4,93	14,15
	40 a 59 anos	1,25	0,83	1,89	3,39*	1,96	5,87
	20 a 39 anos	1,54*	1,07	2,21	1,92*	1,11	3,33
	<19 anos	1,00			1,00
Sexo
	Masculino	1,75*	1,32	2,31	1,08	0,79	1,47
	Feminino	1,00			1,00
Macrorregião
	Norte	0,98	0,68	1,42	3,25*	1,68	6,27
	Nordeste	0,79	0,51	1,22	1,29	0,60	2,78
	Centro-Oeste	0,59*	0,39	0,89	2,17*	1,10	4,29
	Sul	1,04	0,57	1,89	2,64*	1,09	6,40
	Sudeste	1,00			1,00
Tipo de entrada
	Retratamento	2,60*	1,88	3,59	1,12	0,70	1,79
	Caso novo	1,00			1,00
Raio-X de tórax
	Suspeito	0,71	0,39	1,31	1,11	0,47	2,58
	Não realizado	0,87	0,46	1,64	0,83	0,33	2,05
	Outra patologia	1,82	0,51	6,46	2,37	0,57	9,92
	Normal	1,00			1,00
Aids
	Sim	0,67	0,13	3,49	1,85	0,37	9,33
	Não	1,00			1,00
Alcoolismo
	Sim	2,27*	1,58	3,24	2,17*	1,40	3,37
	Não	1,00			1,00
Baciloscopia de escarro
	Positiva	1,62*	1,14	2,29	0,82	0,56	1,19
	Não realizada	1,41	0,97	2,05	0,71	0,48	1,07
	Negativa	1,00			1,00
HIV
	Positiva	2,30	0,49	10,87	4,59	0,98	21,38
	Não realizada	1,20	0,84	1,72	1,27	0,82	1,94
	Negativa	1,00			1,00
Drogas ilícitas
	Sim	2,07*	1,24	3,44	0,79	0,29	2,20
	Não	1,00			1,00
Tabagismo
	Sim	1,25	0,84	1,86	0,72	0,42	1,24
	Não	1,00			1,00
Forma clínica
	Mista	2,15	0,98	4,72	2,68*	1,21	5,95
	Extrapulmonar	0,56*	0,32	0,96	0,53*	0,28	0,99
	Pulmonar	1,00			1,00
Indicador de acompanhamento
	Insuficiente	14,07*	8,25	23,99	42,94*	20,75	88,82
	Regular	7,27*	4,46	11,85	14,66*	7,50	28,67
	Bom	3,23*	1,82	5,74	5,07*	2,33	11,04
	Excelente	1,00			1,00
Tratamento Diretamente Observado
	Não	1,82*	1,32	2,52	0,50*	0,34	0,76
	Sim	1,00			1,00

• Nota: 1,00 = Grupo de referência; *p<0,05; OR = Odds Ratio; IC95% = Intervalo de Confiança de 95%; Sup. = Superior; Inf. = Inferior.
• Fonte: Autores.

Observou-se que o risco de abandono de tratamento entre indivíduos de 20-39 anos é 54% maior quando comparados aos <19 anos, enquanto para o óbito, o risco aumenta proporcionalmente conforme aumento da faixa etária, com destaque para idosos com risco aproximado de oito vezes maior. Indivíduos do sexo masculino possuem 75% mais chances de abandonar o tratamento comparado a mulheres. No tocante às regiões, residir no Centro-Oeste reduz as chances de abandono em 41%. As regiões Norte, Sul e Centro-Oeste apresentam 3,25, 2,64 e 2,17 vezes mais chances de óbito, comparado aos residentes na região Sudeste (Tabela 5).

Tabela 5
População residente de indígenas no Brasil, macrorregiões e estados: resultados do universo nos censos de 2010 e 2022 e interpolação geométrica (linear) para os anos de 2011 a 2021.

Macrorregião		2010*	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022*
Norte		342.836	377.081	411.327	445.572	479.817	514.063	548.308	582.553	616.799	651.044	685.289	719.535	753.780
	Rondônia	13.076	13.749	14.421	15.094	15.766	16.439	17.111	17.784	18.456	19.129	19.801	20.474	21.146
	Acre	17.578	18.754	19.931	21.107	22.283	23.460	24.636	25.812	26.989	28.165	29.341	30.518	31.694
	Amazonas	183.514	209.132	234.751	260.369	285.988	311.606	337.225	362.843	388.461	414.080	439.698	465.317	490.935
	Roraima	55.922	59.401	62.880	66.359	69.837	73.316	76.795	80.274	83.753	87.232	90.710	94.189	97.668
	Pará	51.217	53.697	56.178	58.658	61.138	63.618	66.099	68.579	71.059	73.539	76.020	78.500	80.980
	Amapá	7.411	7.738	8.065	8.392	8.719	9.046	9.373	9.699	10.026	10.353	10.680	11.007	11.334
	Tocantins	14.118	14.610	15.102	15.594	16.086	16.578	17.071	17.563	18.055	18.547	19.039	19.531	20.023
Nordeste		232.739	257.438	282.137	306.836	331.535	356.234	380.934	405.633	430.332	455.031	479.730	504.429	529.128
	Maranhão	38.831	40.359	41.887	43.415	44.943	46.471	47.999	49.526	51.054	52.582	54.110	55.638	57.166
	Piauí	2.944	3.299	3.654	4.009	4.363	4.718	5.073	5.428	5.783	6.138	6.492	6.847	7.202
	Ceará	20.697	23.670	26.643	29.616	32.589	35.562	38.535	41.507	44.480	47.453	50.426	53.399	56.372
	Rio Grande do Norte	2.597	3.358	4.118	4.879	5.639	6.400	7.161	7.921	8.682	9.442	10.203	10.963	11.724
	Paraíba	25.043	25.468	25.893	26.317	26.742	27.167	27.592	28.016	28.441	28.866	29.291	29.715	30.140
	Pernambuco	60.995	64.799	68.604	72.408	76.212	80.016	83.821	87.625	91.429	95.233	99.038	102.842	106.646
	Alagoas	16.291	17.077	17.863	18.650	19.436	20.222	21.008	21.794	22.580	23.367	24.153	24.939	25.725
	Sergipe	5.221	5.178	5.136	5.093	5.051	5.008	4.966	4.923	4.880	4.838	4.795	4.753	4.710
	Bahia	60.120	74.230	88.341	102.451	116.561	130.671	144.782	158.892	173.002	187.112	201.223	215.333	229.443
Sudeste		99.137	101.162	103.187	105.211	107.236	109.261	111.286	113.310	115.335	117.360	119.385	121.409	123.434
	Minas Gerais	31.677	32.096	32.514	32.933	33.351	33.770	34.188	34.607	35.025	35.444	35.862	36.281	36.699
	Espírito Santo	9.585	9.987	10.389	10.791	11.193	11.595	11.998	12.400	12.802	13.204	13.606	14.008	14.410
	Rio de Janeiro	15.894	15.986	16.077	16.169	16.261	16.352	16.444	16.536	16.627	16.719	16.811	16.902	16.994
	São Paulo	41.981	43.094	44.206	45.319	46.431	47.544	48.656	49.769	50.881	51.994	53.106	54.219	55.331
Sul		78.773	79.570	80.368	81.165	81.962	82.760	83.557	84.354	85.152	85.949	86.746	87.544	88.341
	Paraná	26.559	26.885	27.210	27.536	27.861	28.187	28.513	28.838	29.164	29.489	29.815	30.140	30.466
	Santa Catarina	18.213	18.510	18.806	19.103	19.400	19.696	19.993	20.290	20.586	20.883	21.180	21.476	21.773
	Rio Grande do Sul	34.001	34.176	34.351	34.526	34.701	34.876	35.052	35.227	35.402	35.577	35.752	35.927	36.102
Centro-Oeste		143.432	148.159	152.886	157.612	162.339	167.066	171.793	176.519	181.246	185.973	190.700	195.426	200.153
	Mato Grosso do Sul	77.025	80.312	83.599	86.886	90.173	93.460	96.747	100.034	103.321	106.608	109.895	113.182	116.469
	Mato Grosso	51.696	52.251	52.806	53.361	53.916	54.471	55.026	55.581	56.136	56.691	57.246	57.801	58.356
	Goiás	8.583	9.494	10.405	11.317	12.228	13.139	14.050	14.961	15.872	16.784	17.695	18.606	19.517
	Distrito Federal	6.128	6.102	6.075	6.049	6.022	5.996	5.970	5.943	5.917	5.890	5.864	5.837	5.811
Brasil		896.917	963.410	1.029.904	1.096.397	1.162.890	1.229.383	1.295.877	1.362.370	1.428.863	1.495.356	1.561.850	1.628.343	1.694.836

• *População observada dos censos do IBGE.
• Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) - censos 2010 e 2022.

Os casos que foram classificados como retratamento apresentaram 2,60 vezes mais chances de abandono de tratamento comparados aos novos casos. O uso de álcool foi preditor significativo para abandono do tratamento e óbito, com risco aproximadamente duas vezes maior quando comparados aos que não fazem uso. O uso de drogas ilícitas aumenta o risco de abandono em duas vezes, enquanto a baciloscopia de escarro positiva em 62%. Além disso, indígenas que não realizaram o TDO possuem 82% mais chances de abandono e menor para o óbito (Tabela 4).

Discussão

O presente estudo apresentou evidências importantes sobre as características associadas aos desfechos desfavoráveis da tuberculose entre a população indígenas e o comportamento temporal dos indicadores epidemiológicos. Por meio dos achados, foi possível identificar que o cenário na região Norte é preocupante, com crescimento anual do número de casos novos e óbitos, além de redução das proporções de cura e abandono de tratamento. Foi observado também que no Brasil, a proporção de abandono de tratamento estava acima do preconizado pelo Ministério da Saúde¹⁶ (<5%), enquanto a cura mostrou-se muito próxima (>85%). Foi observado que maior parte dos casos ocorreu em adultos predominantemente da região Norte do país. Foi possível ainda identificar que o abandono do tratamento e o óbito foram associados à idade, à macrorregião de residência, ao uso de álcool e às drogas ilícitas, ao retratamento do caso, à não realização do TDO e ao acompanhamento inadequado dos casos.

A maioria das ocorrências de tuberculose relatadas na presente pesquisa foi em indígenas adultos de 20-39 anos, seguido de jovens de 0-19 anos, ambos responsáveis por mais de 60% dos casos. Esses achados são semelhantes aos reportados na população geral, onde a incidência da doença em jovens é inferior à de adultos tanto no Brasil¹⁷, quanto internacionalmente¹⁸. Na população indígena a carga da doença em crianças e adolescentes é inferior a de adultos, cujo percentual de casos é desproporcional em relação a outras faixas etárias⁷. A carga significativa de tuberculose em crianças e adolescentes destaca-se como um desafio para a saúde coletiva, no diagnóstico e tratamento, pela inespecificidade dos sintomas e dificuldades em realizar exames de baciloscopia e cultura de escarro¹⁹. Não se deve descartar que o acometimento em adultos também é preocupante, pois as disparidades na carga de tuberculose entre todas as idades somente reforçam as desigualdades, o que evidencia a necessidade de intervenções inclusivas e adaptadas às necessidades das populações vulneráveis.

Observaram-se elevados índices e maiores chances de abandono de entre homens, enquanto mulheres apresentaram maiores proporções de cura. Esse padrão também foi identificado na população geral²⁰ e em um estudo com indígenas²¹. É possível que o baixo interesse que homens apresentam em cuidar da própria saúde, seja pela cultura ou estilo de vida, também possa explicar esse aspecto²². Além disso, em algumas comunidades indígenas, os homens assumem a responsabilidade pelos trabalhos que exigem maior esforço físico, como o desmatamento e a limpeza das áreas para o plantio²³.

Cerca de 20 e 25% dos casos de tuberculose não realizaram radiografia de tórax e a baciloscopia de escarro, além de 70% não terem realizado a cultura de escarro e cerca de 19% a sorologia anti-HIV. Esses resultados são semelhantes com os encontrados em uma pesquisa¹⁷. Essa lacuna nos métodos diagnósticos pode comprometer o controle eficaz da tuberculose, dificultando o cumprimento das metas da Organização Mundial e do Ministério da Saúde. No Manual de Recomendações do Controle da Tuberculose, o diagnóstico em populações indígenas requer uma abordagem mais abrangente pela prevalência de microbactérias não tuberculosas e fungos, que exigem a realização de cultura de escarro ou TRM-TB, além da radiografia de tórax e teste anti-HIV¹². Porém, a ausência de testes em alguns cenários não necessariamente indica falhas diagnósticas, considerando as particularidades clínicas de certos grupos, como crianças e casos de tuberculose extrapulmonar.

Foi identificada a realização do TDO em mais de 70% da população estudada, e um risco 82% maior de abandono para aqueles que não o realizaram. Essa estratégia é importante para redução das taxas de abandono, logo, os resultados da presente pesquisa são esperados e estão em conformidade com a literatura²⁴. Ressalta-se que a proporção do TDO é maior em indígenas do que na população geral²⁵. É relevante considerar que essa estratégia cria e fortalece o vínculo profissional-paciente, gerando encorajamento para conclusão do tratamento, principalmente em populações vulneráveis. Portanto, a intensificação dessa ação deve ser considerada como de alta prioridade haja vista sua importância para redução de casos de tuberculose, droga resistente e, consequentemente mortalidade.

Desde 2012, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) fortalece ações específicas na população indígena por meio de parcerias com a CGAPSI/Sesai, CGPDS, programas municipais e estaduais de controle da tuberculose e os Distritos Sanitários Especiais Indígenas. O PNCT objetiva qualificar o acesso e a atenção diferenciada para o controle da doença, capacitando profissionais de saúde indígena, empoderando presidentes dos conselhos de saúde indígena e incluindo profissionais da Funai no acompanhamento do controle da doença²⁶. Esses aspectos são importantes para o controle desse agravo nos povos indígenas e podem justificar as maiores taxas de TDO.

Essa pesquisa identificou redução anual das taxas de incidência de tuberculose. No período de 2011 a 2017, sete estados apresentaram redução do coeficiente de até 38,48% ao ano⁴. O aumento considerável da população indígena no censo de 2022 comparado ao de 2010, que quase dobrou de tamanho, pode explicar esse fenômeno. Essa mudança é atribuída predominantemente a questões metodológicas como a maior cobertura do censo e dos conteúdos das perguntas, além de um quantitativo maior de pessoas se reconhecendo como indígenas²⁷. É possível também, que pandemia da COVID-19 pode ter impactado na qualidade da notificação da tuberculose^28,29. Desconsiderando esses dois aspectos, observou-se que somente o sudeste apresentou redução de casos novos e o nordeste de óbitos, enquanto o Norte mostrou aumento em ambos. Assim, o aumento na estimativa populacional indígena e a diminuição das ocorrências no período pandêmico influenciaram nas estimativas dos indicadores epidemiológicos e na tendência temporal. Portanto, é importante avançar nas técnicas censitárias para melhor mapear a situação demográfica e epidemiológica dos indígenas e ter cautela em futuros estudos no uso dos dados demográficos.

Foi evidenciado redução das proporções de abandono e óbito conforme o aumento da qualidade do acompanhamento, enquanto nas taxas de cura ocorre o inverso. Além disso, o risco para os desfechos desfavoráveis da tuberculose diminui conforme crescimento do indicador. Ao considerar as recomendações nacionais para seguimento dos casos de tuberculose, observa-se que esse indicador operacional, apesar de não validado e empírico, demonstrou um comportamento lógico e esperado, condizente com as diretrizes do programa de controle da doença¹². Isso indica que pacientes devidamente acompanhados possuem menores chances de um desfecho negativo e maiores chances de cura como demonstrado nesse e em outro estudo³⁰.

Outro fator de risco para abandono de tratamento identificado nesse estudo foi o retratamento dos casos. Esses achados são semelhantes aos encontrados na população geral, como em um estudo realizado no Mato Grosso do Sul que apontou maior risco de abandono entre os casos sob retratamento³¹. A literatura evidencia que o retratamento é um fator que predispõe o abandono, desenvolvimento de resistência medicamentosa e aumento da gravidade da doença³². Portanto, é necessário dispor maior esforço para a busca ativa dos faltosos e intensificar a supervisão do tratamento dos indígenas que se encontram nessa situação, a fim de evitar maiores complicações.

Nessa pesquisa, indígenas que faziam uso de álcool apresentaram maiores chances de abandono de tratamento e óbito por tuberculose quando comparados aos que não o consomem. Uma revisão sistemática reportou dados semelhantes aos aqui encontrados³³. Coimbra Júnior et al. ³⁴ reportam em seu livro que, apesar das doenças infecciosas se mostrarem como importantes causadoras de morbidade e mortalidade entre indígenas, nos últimos anos, evidenciou-se aumento das denominadas “doenças sociais” como depressão e alcoolismo. O estudo de Garcia e Freitas³⁵ apontou que a proporção total de consumo de álcool entre indígenas maiores de 18 anos foi de 12,6%. O consumo dessa droga pode reduzir a imunidade do organismo, comprometer a cognição e aumentar os desafios sociais e econômicos, o que dificulta a adesão ao tratamento e consequentemente eleva as chances de morte. Portanto, é relevante adotar medidas de mobilização social e educação em saúde que instiguem a prevenção e redução do consumo de álcool na população.

Foi identificado maior risco de abandono de tratamento em indígenas que utilizavam drogas ilícitas. A literatura ainda apresenta lacunas quanto à associação entre o uso dessas substâncias e os desfechos da tuberculose nessa população. Contudo, é sabido que essa combinação gera consequências graves para a saúde pública. A inalação de drogas como a cocaína agrava complicações pulmonares, enquanto o uso de injetáveis eleva o risco de coinfecção por HIV. Usuários de entorpecentes têm maior propensão a atrasos no diagnóstico e tratamento, abandono, resistência medicamentosa e prejuízos à saúde³⁶. Além disso, a cultura indígena pode incluir o uso de substâncias locais, possivelmente desconhecidas, que também impactam a saúde. Assim, torna-se essencial implementar ações de sensibilização e educação, além de facilitar o acesso a programas de reabilitação para esses usuários.

Evidenciou-se risco maior de morte por tuberculose entre indígenas residentes na região Norte, quando comparados aos do Sudeste, e o Sul apresentou a maior proporção de abandono de tratamento e óbito dentre todas as macrorregiões. É possível que isso seja explicado pela distribuição demográfica dos indígenas no país. Segundo o último censo do IBGE disponível (2022), a região Norte detém 44,5% (N=753.357) enquanto o Sul apresenta somente 5,2% (N=88.097)¹. Outra explicação refere-se às condições sociais e sanitárias, além da dificuldade de acesso aos serviços de saúde em nível secundário e terciário, que dificultam o tratamento adequado dos povos indígenas nortenhos. Por outro lado, no Sul há maior concentração populacional de crianças e adolescentes, o que contribui para propagação do agravo³⁷ e em conjunto com as falhas no processo de acompanhamento e identificação dos casos, justificam-se maiores proporções de interrupções e óbitos nesta região³⁸.

A principal limitação desse estudo refere-se ao uso de dados secundários, pela presença de subnotificação dos casos, incompletude de dados, erros de diagnóstico/classificação dos casos de tuberculose, além de subnotificação dos óbitos. Outra limitação foi a adição, exclusão ou alteração de variáveis: uso de drogas ilícitas, tabagismo e TDO³⁹, isso pode ter impactado no aumento de dados incompletos. Entretanto, as variáveis e análises aqui empregadas podem ajudar a superar esses empecilhos. Erros de classificação na variável raça/cor também podem estar presentes, uma vez que seu preenchimento é autodeclarado. A ocorrência da pandemia da COVID-19, entre os anos de 2020-2022, pode ter impactado negativamente na qualidade das notificações o que influenciou nas estimativas de tendência, portanto, modelos que desconsideraram esse período foram propostos a fim de evitar vieses de interpretação. Além disso, indaga-se a confiabilidade das informações nas variáveis “doença mental” e “alcoolismo”, tendo em vista que é uma população culturalmente diferenciada. Por fim, o aumento da estimativa populacional dos indígenas no país, pela melhoria nos aspectos metodológicos do censo do IBGE, influenciou o cenário dos indicadores da tuberculose na atual pesquisa, fato que também pode ter influenciado a tendência, porém, análises das ocorrências brutas foram performadas para evitar vieses.

Não obstante às limitações supracitadas, os achados do presente estudo são de grande valia para a saúde pública e a epidemiologia. A abordagem adotada tem uma representação nacional e incluiu todos os casos de tuberculose notificados em indígenas ao longo de uma década. Os modelos de análise de dados permitiram identificar os fatores associados ao abandono de tratamento e ao óbito de forma conjunta, aumentando a precisão e confiança dos achados. Esses aspectos não foram identificados em outro estudo prévio. Dessa forma, acredita-se que essa pesquisa pode ser útil para ampliar o conhecimento atual sobre a tuberculose na população indígena e auxiliar, indiretamente, no alcance tanto das metas estabelecidas no Plano Nacional de Controle da Tuberculose, quanto dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável Agenda 2030.

Conclusão

Evidenciou-se que, no período de 2013-2022, o percentual de cura dos casos confirmados de tuberculose em indígenas foi próximo da meta nacional, enquanto o abandono de tratamento e óbito apresentaram coeficientes aquém do preconizado. A região Norte do país apresentou o pior cenário temporal, com crescimento da proporção de abandono, redução na proporção de cura e crescimento do número de casos novos e óbitos. O risco de abandono de tratamento foi maior entre a faixa etária de 20-39 anos e do sexo masculino; que fizeram retratamento; faziam uso de álcool ou drogas ilícitas; com baciloscopia positiva; que não realizaram o TDO; e com baixa qualidade de acompanhamento. O risco de óbito foi maior entre indígenas de maior faixa etária; residir no Norte, Centro-­Oeste e Sul do país; fazer uso de álcool; ser acometido pela forma clínica mista (pulmonar + extrapulmonar); e apresentar qualidade do acompanhamento reduzida.

Agradecimentos

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

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• Declaração de disponibilidade de dados
  As fontes de dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.

• Editores-chefes:
  Maria Cecília de Souza Minayo, Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva, Vania de Matos Fonseca

Disponibilidade de dados

As fontes de dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Ago 2026
• Data do Fascículo
  Jul 2026

Histórico

• Recebido
  19 Jul 2024
• Aceito
  28 Fev 2025
• Publicado
  02 Mar 2025