Instrumento de avaliação do acesso da população em situação de rua aos serviços de saúde mental: potências e desafiosResumo
O artigo tem como objetivo apresentar o percurso metodológico da construção de um instrumento voltado à pesquisa de acesso da população em situação de rua (PSR) à Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) em Belo Horizonte, Minas Gerais, no ano de 2024. A construção do instrumento ocorreu em três etapas: 1) geração de itens e definição das escalas utilizadas; 2) testes de validade teórica e empírica; 3) testes de qualidade e confiabilidade: completitude e consistência. Foi construído um instrumento com 40 perguntas, divididas em três blocos: i) características sociodemográficas; ii) questões de saúde e padrões de uso de álcool/outras drogas; iii) experiências de acesso aos serviços da saúde mental. O produto final resultou em um instrumento conciso, direcionado aos objetivos, com linguagem acessível e adaptado culturalmente ao público-alvo, sendo importante na produção de dados de qualidade que podem promover discussões mais qualificadas da realidade da PSR, com desenvolvimento de políticas públicas focalizadas.
Palavras-chave:
Inquéritos epidemiológicos; Estudo de validação; População em situação de rua; Transtornos relacionados ao uso de substâncias; Saúde mental
Abstract
This article presents the methodological path for developing a structured survey to collect primary data on the vulnerable population, in this case, focused on measuring the people experiencing homelessness (PEH) access to the Psychosocial Care Network (RAPS). The validation process was conducted in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, in 2024, and the methodology followed three stages: 1) questions development and definition of the scales used; 2) theoretical and empirical validity tests; 3) quality and reliability tests: completeness and consistency. An questionnaire was assembled with 40 questions divided into three sections: i) sociodemographic characteristics, ii) health issues and patterns of alcohol/other drug use, and iii) experiences of access to mental health services. The final product was a concise research questionnaire directed at the research objectives, language accessible, and culturally adapted to the target population. The questionnaire can be relevant to the data quality and collection of vulnerable populations, considering it can be used for other similar assessments, it could be adapted to specific goals, and the same validation process can be followed to improve data quality standards. The process can qualify discussions on the reality of PEH with the development of focused public policies.
Key words:
Epidemiological surveys; Validation study; Homeless population; Substance-related disorders; Mental health
Resumen
Este artículo tiene como objetivo presentar la trayectoria metodológica de la construcción de un instrumento destinado a investigar el acceso de la población sin hogar (PSH) a la Red de Atención Psicosocial (RAPS) en la ciudad de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, en el año 2024. El instrumento fue construido en tres etapas: 1) generación de ítems y definición de las escalas utilizadas; 2) pruebas de validez teórica y empírica; 3) pruebas de calidad y confiabilidad: completitud y consistencia. Fue construido un instrumento con 40 preguntas divididas en tres bloques: i) características sociodemográficas; ii) problemas de salud y patrones de consumo de alcohol/otras drogas; iii) experiencias de acceso a servicios de salud mental. El producto final resultó en un instrumento conciso, dirigido a los objetivos, con lenguaje accesible y culturalmente adaptado al público, lo que es importante para producir datos de calidad que puedan promover discusiones más calificadas sobre la realidad de la PSH con el desarrollo de políticas públicas enfocadas.
Palabras-clave:
Encuestas epidemiológicas; Estudio de validación; Población sin hogar; Trastornos relacionados con sustancias; Salud mental
Introdução
Na avaliação e monitoramento de políticas públicas e intervenções voltadas a grupos específicos, há uma demanda crescente por produção de dados relativos a populações vulnerabilizadas com o recorte de raça, gênero e outros fatores interseccionais, para que possam melhor embasar a tomada de decisão1.
No campo da saúde pública, o uso de instrumentos estruturados e validados é uma ferramenta essencial para a coleta da informação de maneira padronizada, permitindo, a partir dos resultados obtidos pelo seu uso, a avaliação sistemática dos dados, a comparação longitudinal de informações e grupos, a validade interna e externa do estudo, com potencial de generalização dos resultados2. Dessa forma, é central para a qualidade dos estudos, e o impacto de seus resultados, que os instrumentos sejam construídos de modo a permitir a produção de uma informação confiável, consistente, além de se adaptar culturalmente às características da população-alvo. Além disso, a robustez e consistência metodológica permite reconhecimento internacional dos resultados e melhor controle de vieses da pesquisa. Também permite que pesquisadores, implementadores e desenvolvedores de políticas públicas tenham uma visão analítica mais apurada do fenômeno estudado2-4.
A realização de estudos epidemiológicos sobre a população em situação de rua (PSR) encontra uma série de desafios relativos à complexidade da vivência nas ruas, em especial quando são incorporados elementos relativos a temas sensíveis, como saúde mental e uso prejudicial de álcool e outras drogas5. Por exemplo, na construção metodológica da Pesquisa Nacional Sobre o Uso de Crack, para além do desafio inicial de mensuração da PSR de maneira a permitir a construção de uma amostragem probabilística6, o medo e desconfiança da aproximação do pesquisador, e a recusa de participação ou omissão de informações por receio de julgamentos em uma prática considerada ilícita, foram identificados como limitações no estudo6. Dessa forma, existem grandes desafios para a construção de metodologias e instrumentos de coleta de informação que incorporem a heterogeneidade que constitui a PSR e seus modos de vida.
Além disso, o Censo Demográfico nacional, realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Economia (IBGE), não inclui a PSR, por não se tratar de população domiciliada, levando à necessidade de se recorrer aos dados de gestores municipais, como os Censos da PSR municipais (raros), ao CadÚnico e à modelagem estatística para estimar a frequência da PSR. Essa limitação de dados reforça o processo de sua invisibilização7. Atualmente, no Brasil, existe apenas uma pesquisa conduzida em nível nacional8 que apresentou o perfil sociodemográfico da PSR, suas demandas de saúde e assistência social e o acesso a esses serviços, com dados hoje ultrapassados. Além disso, as pesquisas censitárias municipais sobre a PSR realizadas até o momento são comumente alvo de críticas da sociedade civil organizada por sub-representar essa população e não apresentar parâmetros que consigam mensurar as reais características deste grupo populacional9,10. Em relação aos dados coletados desses indivíduos pelo setor saúde, a maioria dos estudos encontrados na literatura são de natureza qualitativa ou com amostras reduzidas, o que não permite a utilização de seus resultados para traçar nacionalmente um perfil populacional11.
Diante do exposto, o presente artigo tem como objetivo apresentar o percurso metodológico de construção e validação de um instrumento estruturado voltado à PSR no ano de 2024. O instrumento buscou investigar o acesso desses indivíduos aos serviços da rede de saúde mental do município de Belo Horizonte (BH), Minas Gerais, direcionados ao cuidado de pessoas que fazem uso prejudicial de álcool e outras drogas.
A apresentação do percurso metodológico na elaboração de um questionário validado é fundamental para garantir a transparência e a credibilidade do estudo. Nesse caso específico, ao desenvolver um instrumento de pesquisa voltado para trabalhar com a PSR, é essencial que outros pesquisadores possam compreender detalhadamente as etapas envolvidas na sua construção, validação e adaptação, pelo ineditismo da temática abordada. Isso não só fortalece a confiabilidade dos resultados obtidos como contribui para a replicabilidade do estudo, permitindo que outros pesquisadores possam utilizar ou adaptar o questionário em diferentes contextos ou regiões. Além disso, esse procedimento valoriza a importância de uma abordagem ética e rigorosa na pesquisa com populações vulnerabilizadas, promovendo estudos mais precisos e sensíveis às especificidades desse grupo. Assim, compartilhar esse percurso metodológico amplia o impacto do trabalho, incentivando a produção de conhecimento mais sólido e útil para futuras investigações na área.
Metodologia
O instrumento estruturado apresentado nesse artigo foi desenvolvido para atender aos objetivos da pesquisa “Análise das barreiras e facilitadores de acesso aos equipamentos da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) destinados ao cuidado em álcool e outras drogas pela população em situação de rua no município de Belo Horizonte/Minas Gerais”, feita pelo grupo de pesquisa em Políticas de Saúde e Proteção Social (PSPS) do Instituto René Rachou (IRR)/Fiocruz Minas, financiado pela Secretaria de Atenção Especializada (SAES) do Ministério da Saúde (MS).
Trata-se de um estudo de caráter transversal, com coleta de dados primários quantitativos com o objetivo de: (i) caracterizar sociodemograficamente as pessoas em situação de rua que fazem uso prejudicial de álcool e outras drogas e comparar com aquelas que não o fazem; (ii) descrever o caminho percorrido por essas pessoas até os equipamentos da RAPS do município; (iii) identificar os principais facilitadores e as principais barreiras de acesso da PSR aos serviços da RAPS.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do IRR, CAAE 71388523.1.0000.5091 e parecer 6.580.788, e pelo CEP da Prefeitura de BH, CAAE 71388523.1.3001.5140 e parecer 6.700.769.
Considerando a natureza do estudo e a limitação de dados sobre o tema, optou-se pela construção de um instrumento a ser aplicado em equipamentos públicos do município por uma equipe de entrevistadores treinados. O público-alvo foram as pessoas em situação de rua atendidas nos serviços da RAPS no SUS e nos serviços especializados do Sistema Único de Assistência Social (SUAS) em BH. Foi construído um instrumento para a PSR com 40 perguntas e os seguintes blocos: a) características sociodemográficas; b) questões de saúde e padrões de uso de álcool e outras drogas; c) experiências de acesso aos serviços da saúde, em especial, da saúde mental (Quadro 1 do Material Suplementar).
O desenvolvimento e validação do questionário seguiu as seguintes etapas analíticas: 1) geração de itens e definição das escalas utilizadas (equipe multiprofissional interna); 2) testes de validade: validade teórica (especialistas externos ao PSPS) e validade empírica (teste piloto); 3) testes de qualidade (completitude e consistência interna).
Resultados
Etapa 1 - Geração de itens e definição de escalas
Inicialmente, foram feitas buscas na literatura de estudos epidemiológicos para mapear os instrumentos utilizados e que tivessem perguntas que pudessem responder à hipótese do estudo principal. Buscou-se primeiro pesquisas de âmbito nacional, seguidas por pesquisas estaduais e municipais. Foram identificados na busca censos nacionais, realizados com população domiciliada, e censos municipais, feitos em BH/MG e São Paulo/SP com PSR, além da Pesquisa Nacional Sobre o Uso de Crack, questionários validados de análise do uso prejudicial de álcool e outras drogas e estudos municipais conduzidos em BH com PSR (Quadro 1).
Em seguida, buscou-se identificar os elementos utilizados nos últimos censos demográficos realizados no Brasil (2010 e 2022), para a construção das alternativas de caracterização sociodemográfica desses indivíduos. Por sua vez, foram utilizados os censos municipais sobre a PSR em BH (2022) e SP (2021)12,13 para a formulação das perguntas e respostas acerca de documentação civil, motivação de ida para as ruas, tempo de permanência nas ruas e cidade de origem. Essa etapa permitiu a construção do bloco de caracterização sociodemográfica deste estudo, trazendo, além dos pontos classicamente levantados em avaliações semelhantes, elementos importantes e específicos do público de interesse dessa pesquisa. Nesse bloco foram incluídas 17 perguntas, com coleta de informações sobre gênero, autoidentificação de cor/raça, idade, escolaridade, fontes de renda, acesso a benefícios sociais e documentação civil, convivência interpessoal na rua e contato com familiares e, por fim, motivações de ida para as ruas e tempo nessa situação. Esse bloco correspondeu ao objetivo específico da pesquisa principal, que buscou comparar as características sociodemográficas das pessoas que fazem uso prejudicial de álcool e outras drogas com aquelas que não o fazem (bloco 1, Quadro 1).
Outra referência importante para a construção do instrumento foi a Pesquisa Nacional sobre o uso do Crack6. Realizada por meio de parceria entre a Secretaria Nacional de Drogas (SENAD) e a Fiocruz, objetivou, entre outros elementos, investigar o perfil dos usuários de crack e similares em cenas de uso abertas no Brasil. O instrumento de coleta utilizado pelo estudo atuou como importante fonte para construção das variáveis presentes no bloco 2 (Quadro 1), que versa sobre padrões de uso dessas substâncias. Além disso, buscou-se por questionários validados, principalmente para o contexto brasileiro e para as populações vulnerabilizadas, sendo eles o Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) 14,15 e o Drug Use Disorder Identification Test (DUDIT)15. O AUDIT é um instrumento desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e tem como objetivo identificar o padrão de uso e a utilização prejudicial de álcool entre a população, sendo indicado sua aplicação como triagem pelos profissionais da saúde. Como um aprimoramento do AUDIT, foi elaborado e validado o AUDIT-4, versão reduzida do instrumento com quatro perguntas16, empregadas no questionário do atual estudo, conforme bloco 2 (Quadro 1).
Baseado no AUDIT, o DUDIT, por sua vez, é um instrumento de triagem que busca avaliar informações sobre o uso de drogas. Foi desenvolvido para ser usado conjuntamente com o AUDIT, sendo validado junto ao público do sistema carcerário e dos serviços de saúde17. O DUDIT-C é uma versão reduzida desse instrumento, composto pelas quatro primeiras perguntas relacionadas ao padrão de uso de drogas presentes no DUDIT. Em um estudo norueguês, avaliou-se que a aplicação do DUDIT-C com o acréscimo da pergunta 11 apresentava uma diferença considerável na detecção do uso prejudicial em comparação ao DUDIT-C16. Dessa forma, foi utilizado o DUDIT-C com a inclusão da pergunta 11 para construção do questionário (bloco 2, Quadro 1). Esse bloco, constituído por nove perguntas, relaciona-se com as questões de saúde e os padrões de uso de álcool e outras drogas e permite a coleta de informações sobre a presença de diagnósticos prévios de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), o padrão de uso de álcool e outras drogas e informações relativas à frequência do uso, tipo de substância e a quantidade utilizada, além de permitir a autoavaliação do entrevistado em relação ao uso prejudicial ou não de substâncias (bloco 2, Quadro 1).
A revisão integrativa “Entre as ruas e a RAPS: revisão integrativa sobre acesso das pessoas em situação de rua aos serviços de saúde mental”11 identificou elementos positivos e negativos para o acesso da PSR aos serviços de saúde mental, sendo categorizados em facilitadores e barreiras de acesso. Para cada uma dessas categorias foram elencadas subcategorias de acordo com os elementos identificados. Para a categoria facilitadores foram identificados: i) os relacionais, como o vínculo entre trabalhadores e usuários; ii) a atuação na perspectiva da equidade, com a atuação itinerante e consideração do modo de vida da PSR para a funcionamento dos serviços; e iii) os assistenciais, como a atuação itinerante e multiprofissional dos serviços. Por sua vez, para a categoria barreiras de acesso foram identificados: i) a discriminação, como processos de humilhação; ii) a rigidez dos serviços, como burocracia e imposição da abstinência; e iii) as fragilidades dos serviços, como dificuldades de articulação com a rede intersetorial.
As categorias elencadas na revisão, assim como informações acerca de barreiras e facilitadores encontradas no artigo “Alcance das políticas de proteção social e de saúde do município de Belo Horizonte para a população em situação de rua frente à pandemia da COVID-19”18, foram utilizadas na construção do bloco 3. Esse bloco foi composto por sete perguntas sobre as experiências de acesso da PSR que fazem uso prejudicial de álcool e outras drogas aos serviços componentes da RAPS, a continuidade do acompanhamento no serviço e as barreiras e facilitadores para o acesso e continuidade do cuidado (bloco 3, Quadro 1).
A produção do instrumento ocorreu de maneira coletiva e multidisciplinar, com participação de pesquisadores oriundos de diversas áreas, como profissionais das ciências da saúde, humanas e sociais e da estatística, com experiência pregressa nas áreas acadêmica, assistencial e de gestão pública em cuidados relacionados à saúde mental, cuidados em saúde referentes ao uso prejudicial de álcool e outras drogas, populações vulnerabilizadas, avaliação de políticas públicas, estudos epidemiológicos, entre outros. Esse grupo iniciou o trabalho de construção do instrumento refletindo sobre os pontos a serem abarcados pelo questionário a partir dos objetivos do estudo, utilizando como base de construção as pesquisas apresentadas no Quadro 1. Todas as perguntas incluídas no instrumento se relacionam com os objetivos específicos do estudo. Dessa forma, estabeleceu-se um modo de identificação direta entre pergunta e objetivos, a partir da construção de uma matriz de avaliação para cada variável, considerando as possibilidades de análises estatísticas e correlações com os objetivos da pesquisa. Caso essa identificação não ocorresse, a pergunta era excluída do questionário, o que garantiu uma coleta mais direcionada à proposta do estudo.
Um ponto importante que permeou toda a construção foi a preocupação em relação à coerência, ao tamanho adequado do instrumento e à facilidade de compreensão do público de interesse (com utilização de expressões conhecidas por esse público), de modo a responder aos objetivos da pesquisa considerando a disponibilidade e atenção dos respondentes durante a aplicação do instrumento. A sequência das perguntas foi avaliada minuciosamente, a fim de proporcionar o engajamento e a confiança do respondente e permitir a dinamicidade e a fluidez de aplicação do instrumento.
Etapa 2 - Validação teórica e empírica
Para a validação teórica foi elaborado um instrumento adaptado da técnica DELPHI19, com a matriz do questionário contendo: nome da variável; pergunta e opções de resposta; descrição do objetivo, intencionalidade e/ou referências para cada pergunta; e perguntas avaliativas às consultoras ad hoc. As perguntas avaliativas foram: “A questão e as alternativas de resposta são pertinentes aos objetivos do estudo?” e “A questão tem clareza no enunciado?”, ambas seguidas das opções de respostas “Sim”, “Parcialmente” e “Não”, e por fim a pergunta “Alguma recomendação?”, com resposta aberta para considerações.
Após o retorno das consultoras, foi elaborado um documento consolidado com todas as contribuições, todos os comentários e todas as sugestões de aprimoramento. Entre essas sugestões estavam elementos relacionados à linguagem utilizada nas perguntas; a inserção de perguntas sobre outros tópicos de caracterização individual; e o reposicionamento das perguntas no instrumento. Nas opções de respostas, foram avaliadas as reflexões das consultoras sobre perguntas que poderiam causar desconforto nos participantes, tamanho do instrumento e tempo para respondê-lo, além de sugestões de junção de perguntas semelhantes.
Duas oficinas foram realizadas para discutir todas as sugestões de alteração do instrumento. A decisão de incorporação das sugestões seguiu os critérios de compatibilidade com objetivos do estudo e manutenção da coerência e coesão do instrumento. Dessa forma, sugestões de incluir tópicos que não eram objetivos do estudo ou supressão de variáveis importantes para a análise não foram incorporadas à versão final do instrumento. Essa etapa demonstrou-se importante para a consolidação de um instrumento conciso, adequado, coerente e compreensível.
A etapa de validação empírica consistiu na aplicação-piloto do instrumento. Para isso, foi escolhido um Centro de Referência Especializado para População em Situação de Rua (Centro Pop), por ser um serviço exclusivo para atendimento da PSR e onde os sujeitos da pesquisa permanecem por tempo suficiente para responderem a instrumentos.
Constituíram-se duas equipes de três a quatro pesquisadores responsáveis pelo contato prévio com a gestão do serviço, apresentação do estudo e dos procedimentos éticos para realização da pesquisa e motivações para a aplicação-piloto nesse serviço. Após a concordância da gestão, foram sugeridos dois dias para a aplicação do instrumento, em turnos diferentes. A aplicação se deu com o instrumento físico em papel, com o aplicador treinado lendo as perguntas para o respondente e registrando suas respostas.
Foram aplicados 30 instrumentos no piloto, sendo 14 no primeiro dia e 16 no segundo, com total de recusas de 16 pessoas. Os principais motivos de recusa a participar foram devido à pessoa estar envolvida em outras atividades no serviço, como vendo televisão, proximidade da hora de finalização do expediente no serviço e até mesmo desinteresse. Quanto ao tempo de duração, foi observado, na maioria das vezes, um intervalo de 15 a 20 minutos, porém, com alguns participantes que tinham mais demanda de fala sobre a temática, indo até 30 minutos.
Posteriormente à aplicação, avaliou-se a compreensão das questões pelos usuários; o tempo de duração do instrumento; a sequência lógica das perguntas; a adesão dos respondentes; as possíveis situações de desconforto; o melhor ambiente para abordagem e aplicação do instrumento; o período do dia de maior circulação de usuários e os horários de organização deles para melhor aplicação (não coincidindo com horário de almoço no restaurante popular e fechamento do serviço).
Na sequência foi feita uma reunião com todos os pesquisadores, compilando-se as devolutivas do campo. Entre os pontos observados, destacaram-se: (i) percepção de que o tempo de duração do instrumento foi adequado com o estimado inicialmente - média de 15 minutos; (ii) identificação de questões que necessitavam de pergunta alternativa ou inclusão de instruções para os aplicadores sobre como deveriam ser feitas; (iii) necessidade de reposicionamento de algumas perguntas e desmembramento de outras, de modo a facilitar o processo para o entrevistado; (iv) necessidade de sinalizar perguntas condicionantes e excludentes no instrumento para facilitar o manejo dos aplicadores; (v) percepção de que os usuários estavam abertos à participação, no entanto com necessidade, para alguns deles, de local mais reservado para aplicação do instrumento; (vi) percepção do receio de alguns participantes em responder algumas perguntas, como os egressos do sistema prisional, ressaltando a importância da equipe de campo reforçar sobre a anonimidade dos dados; (vii) importância da padronização dos modos de aplicação do instrumento junto aos aplicadores, visto que maneiras distintas de perguntar poderiam induzir o participante na resposta; (viii) importância sobre a postura acolhedora diante do participante, em razão de tema ser sensível para algumas pessoas.
A partir dos resultados do piloto, construiu-se uma nova versão do instrumento, e como houve mudanças significativas, os 30 instrumentos aplicados nessa etapa foram descartados e desconsiderados na análise final.
Etapa 3 - Avaliação de qualidade
A principal variável de desfecho do estudo, que levou à construção do questionário aqui apresentado, é o acesso da PSR aos serviços de saúde da RAPS. Assim, para o cálculo amostral foi observada a proporção de entrevistados no IV Censo BH12 que responderam ter acessado o hospital psiquiátrico ou CERSAM/CAPS na análise referente aos “Antecedentes de institucionalização ao longo da vida em situação de rua e por tipo de instituição por sexo na população em situação de rua”12. Para tanto, foi calculada a necessidade de um tamanho amostral de 318 pessoas em situação de rua a serem entrevistadas, estabelecendo-se o nível de confiança de 95%, com margem de erro de 5%. Os cálculos dos tamanhos amostrais foram feitos no software R 4.2.2, utilizando o comando sample.size.prop. Assim, com a metodologia de amostra aleatória simples, realizou-se entrevista com 343 pessoas em situação de rua.
Foram incluídos na amostra indivíduos maiores de 18 anos; falantes de português; que pudessem representar legalmente a si mesmos sem a necessidade de um tutor ou representante legal; e que tinham condições físicas para responder ao questionário, o que significa que deveriam estar alertas, lúcidos e sem comprometimento grave de sua capacidade cognitiva ou de comunicação no momento da entrevista. Com o objetivo de maximizar a taxa de resposta, os representantes das instituições, tanto do SUS quanto do SUAS, participaram da definição de horários mais estratégicos para a coleta de dados nos serviços, considerando a rotina e o maior fluxo de usuários.
A coleta das informações ocorreu através da aplicação do instrumento nas nove regionais administrativas de saúde do município, considerando a fixação da PSR em cada localidade, de acordo com a população cadastrada no CadÚnico em setembro de 2021 (Tabela 1).O instrumento foi aplicado no período de maio a junho de 2024, e em seguida inserido no software REDCap. A inserção dos questionários contou com dupla checagem de aplicadores e revisão aleatória por pesquisadores experientes para garantir a fidedignidade das respostas registradas. Em seguida, foi gerado o banco de dados para a análise e avaliado a confiabilidade das questões, com os testes de completitude e consistência das variáveis20.
A consistência interna foi avaliada a partir da proporção de respostas obtidas para as variáveis multivaloradas em relação à pergunta de uso abusivo de álcool (Tabela 2) e outras drogas (Tabela 3). Nesse caso, foram consideradas inconsistentes as marcações que simultaneamente indicavam ausência de resposta ou do evento em estudo (“Não”; “Não sei”; “Não quero responder”) e a presença do evento em estudo (demais respostas possíveis). Apenas sete questionários tiveram resultados inconsistentes, mas como apresentaram a presença do evento em estudo, optou-se por incluí-los na análise.
Por sua vez, a maior parte das variáveis apresentou completitude de respostas acima de 91%, o que foi considerado adequado para a inclusão nas análises inferenciais. A completitude das respostas foi observada para as variáveis socioeconômicas (bloco 1), e os resultados são apresentados na Tabela 4. A única variável excluída dos testes inferenciais foi: “Há quanto tempo você está em BH”, que apresentou completitude apenas de 77,8%.
Discussão
A utilização de instrumentos fechados para a geração de dados não é isenta de críticas. Ela pressupõe que o pesquisador e os entrevistados compartilhem suposições subjacentes sobre a linguagem e interpretem a declaração de forma semelhante2. Essa compreensão das perguntas depende, em certa medida, da literacia em saúde dos sujeitos pesquisados. Literacia em saúde pode ser definida como as competências cognitivas e sociais que determinam a motivação e a capacidade dos indivíduos de obter acesso, compreender e utilizar a informação de maneiras que promovam e mantenham uma boa saúde21.
Maior literacia em saúde foi associado a estar em uma moradia fixa, ter maiores níveis de educação, não ter tido um diagnóstico de saúde mental e apresentar menores níveis de uso de álcool e outras drogas22. Enquanto a baixa literacia em saúde está relacionada à menor adesão às atividades de prevenção e promoção da saúde, e também a pior autogestão de doenças crônicas, maior reincidência em internações e maior risco de apresentação de comorbidades23.
Em um contexto de desigualdades sociais que impactam diretamente as iniquidades em saúde, a literacia em saúde torna-se um fator de inclusão ou exclusão, uma vez que perpassa a capacidade dos indivíduos de tomarem uma decisão sobre sua saúde de modo crítico24. Ajustar os instrumentos para o nível de leitura e compreensão da PSR é imprescindível, por isso o fizemos durante o processo de validação do instrumento, análise de sua qualidade e adequação da linguagem, de maneira que as perguntas e opções de resposta fossem de fácil compreensão, impactando na validade interna do estudo25.
Outra limitação identificada em estudos com aplicação de instrumentos estruturados ou semiestruturados é que as perguntas fechadas podem restringir a profundidade da resposta do participante26, e portanto a qualidade dos dados coletados pode diminuir. Na construção do instrumento aqui apresentado, optou-se por sempre disponibilizar a categoria “outros”, em que os participantes tinham a possibilidade de apresentar respostas diferentes, que foram registradas pelos aplicadores treinados e em seguida categorizadas para análise.
A utilização de perguntas previamente validadas em diferentes instrumentos de pesquisa, mas ainda assim submetendo-as às fases de validação teórica e empírica, permitiu reduzir os vieses de conteúdo e a ausência de contexto para a PSR. A decisão de continuar com tal adaptação cultural se deu considerando as diretrizes de adaptações transculturais que recomendam que essa decisão deve ser baseada na verificação de que não existe nenhuma versão do instrumento para a população-alvo, entendendo seu contexto, seu propósito, características, as dimensões e equivalência conceitual do construto para a população-alvo e a sua adequação para o contexto pretendido3.
A diversidade entre as populações vulnerabilizadas, inclusive sob a perspectiva da população mundial, mostra uma grande necessidade de instrumentos ou escalas validadas transculturalmente. A tradução, adaptação e validação de um instrumento ou escala para pesquisa transcultural consomem tempo, exigem planejamento cuidadoso e adoção de abordagens metodológicas rigorosas para originar uma medida confiável e válida do conceito de interesse na população-alvo4.
A validação teórica feita por pares é utilizada também em outros estudos com a aplicação da técnica DELPHI, nacionalmente e internacionalmente, com o intuito de aumentar o poder analítico das ferramentas desenvolvidas27,28,29. Aparece também em estudos de instrumentos desenvolvidos para as populações vulnerabilizadas, uma vez que permite a adaptação contextual e cultural necessárias30. Neste estudo, ela foi adaptada considerando o pequeno número de especialistas ad hoc e a utilização de apenas uma rodada de avaliação. Adaptou-se a técnica levando em consideração a dificuldade de encontrar especialistas nos temas específicos, bem como o fato de as perguntas terem sido previamente pareadas com os objetivos da pesquisa, já apresentando o menor número de variáveis possíveis aos avaliadores.
No entanto, todas as considerações foram abordadas de maneira sistemática e incluídas ou excluídas em oficina seguindo os critérios apresentados na metodologia. Outros estudos com foco em populações vulnerabilizadas também fizeram opções metodológicas semelhantes, apontando que o cálculo de coeficientes serviu para mostrar os itens fracos do instrumento, mas a análise independente por categoria e as observações dos juízes foram mais poderosas para identificar fraquezas e modificações necessárias31.
Em relação à validação empírica a partir do teste-piloto, os resultados destacaram a importância para a avaliação da aplicabilidade, clareza e sequência das perguntas, se as alternativas de resposta eram suficientes, além de estratégias de aplicação para padronizar o modo de perguntar e abordar temas sensíveis, concordando com a literatura32. Foi possível uma qualificação do questionário mesmo com uma amostra de apenas 30 questionários aplicados, o que se definiu considerando a escassez de dados para calcular a amostra final e a dificuldade de acesso ao nosso sujeito de pesquisa.
Uma limitação do estudo foi a impossibilidade de participação, no momento de validação teórica do instrumento, de pessoas com trajetória de vida nas ruas, o que teria auxiliado principalmente na discussão da linguagem empregada na construção das perguntas e respostas do instrumento.
Por outro lado, esta pesquisa se fortalece por apresentar um instrumento produzido a partir de perguntas já validadas de outros instrumentos de uso nacional e a partir de pesquisas importantes no campo do estudo da PSR, realizadas com amostra probabilística e com resultados com validade interna e externa. Além disso, se fortalece pelo rigor metodológico empregado em todas as suas etapas e a possibilidade de utilização, em outros municípios brasileiros, em pesquisas que tenham objetivos próximos ao objetivo do nosso estudo principal.
Considerações finais
A disponibilização do instrumento construído e validado pretende estimular sua utilização em diferentes estudos, permitindo a comparabilidade entre os resultados nacionalmente, além de estimular outros pesquisadores a trabalhar com o tema aqui proposto.
Instrumentos de pesquisa voltados à PSR e a outras populações vulnerabilizadas e invisibilizadas são essenciais para a produção de dados de qualidade que possam promover discussões baseadas em evidências referentes às necessidades e demandas desses indivíduos. O instrumento pode ser adaptado para outras pesquisas, e o processo de validação apresentado, utilizado como parâmetro para desenvolvimento de outros instrumentos, fortalecendo a qualidade de dados referentes a populações vulnerabilizadas e ampliando a possibilidade de desenvolvimento de políticas públicas baseadas em evidências direcionadas a esses grupos.
O detalhamento do desenvolvimento e da validação desse instrumento demonstra não apenas a complexidade dos temas abordados, mas a importância de se desenvolver pesquisas que tenham responsabilidade e compromisso com a metodologia empregada, seus resultados e o impacto social. Destaca-se ainda que, passados dez anos do compromisso assumido com a Agenda 2030, incluindo qualificação e disponibilização de dados para monitoramento e avaliação de políticas públicas e o avanço das metas “sem deixar ninguém para trás”, ainda são encontradas importantes limitações ao se discutir as populações vulnerabilizadas. Para acelerar o alcance das metas da Agenda, será necessário avançar diminuindo as inequidades, com informações qualificadas, replicáveis e escalonáveis.
Agradecimentos
À Secretária de Atenção Especializada (SAES) do Ministério da Saúde pelo financiamento do projeto intitulado “Análise das barreiras e facilitadores de acesso aos equipamentos da Rede de Atenção Psicossocial destinados ao cuidado em álcool e outras drogas pela população em situação de rua no município de Belo Horizonte/Minas Gerais”. Este artigo é um dos produtos do doutorado da pesquisadora Rafaela Alves Marinho no Instituo René Rachou - Fiocruz Minas.
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As fontes de dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.
