Análise das internações e óbitos por acidente vascular cerebral em diferentes regiões do Brasil antes e durante a pandemia de COVID-19Resumo
O Acidente Vascular Cerebral, segunda maior causa de morte global e significativa fonte de incapacidade, viu-se impactado pela pandemia de COVID-19, que pode aumentar os riscos de eventos cerebrovasculares. Este estudo observacional e ecológico de série temporal buscou analisar as internações e óbitos por acidente vascular cerebral, cobrindo o período de 2008 a 2022, usando dados do Sistema de Informações Hospitalares do sistema único de saúde. Os dados foram filtrados pelo código, que contempla acidente vascular cerebral não especificados como hemorrágicos ou isquêmicos. A pesquisa resultou em um aumento significativo nas taxas de internação (R2=0,9437, p≤0,0001) e mortalidade (R2=0,8894, p≤0,0001) ao longo dos anos. Notou-se uma queda durante o pico da pandemia, seguida de uma recuperação nos índices. Os resultados indicam a urgência de revisar e adaptar estratégias de saúde pública para prevenir e tratar o acidente vascular cerebral no Brasil pós-pandemia, destacando o aumento de internações e mortes.
Palavras-chave:
Acidente Vascular Cerebral; Saúde Pública; COVID-19; Estudo ecológico; Cerebrovascular
Abstract
Stroke, the second leading cause of death globally and a significant source of disability, has been impacted by the COVID-19 pandemic, which may increase the risks of cerebrovascular events. This observational and ecological time-series study sought to analyze hospitalizations and deaths due to stroke, covering the period from 2008 to 2022, using data from the Hospital Information System of the unified health system. The data were filtered by the code, which includes cerebrovascular accidents not specified as hemorrhagic or ischemic. The research resulted in a significant increase in hospitalization rates (R2=0.9437, p≤0.0001) and mortality (R2=0.8894, p≤0.0001) over the years. A drop was noted during the peak of the pandemic, followed by a rebound in the indices. The results indicate the urgency of reviewing and adapting public health strategies to prevent and treat stroke in post-pandemic Brazil, highlighting the increase in hospitalizations and deaths.
Key words:
Cerebrovascular Accident; Public Health; COVID-19; Ecological Study; Cerebrovascular
Resumen
El accidente cerebrovascular, la segunda causa principal de muerte a nivel mundial y una fuente importante de discapacidad, se ha visto afectado por la pandemia de COVID-19, que puede aumentar los riesgos de eventos cerebrovasculares. Este estudio observacional y ecológico de series temporales buscó analizar las hospitalizaciones y muertes por accidente cerebrovascular, que abarca el período de 2008 a 2022, utilizando datos del Sistema de Información Hospitalaria del sistema único de salud. Los datos fueron filtrados por el código, que incluye accidentes cerebrovasculares no especificados como hemorrágicos o isquémicos. La investigación resultó en un aumento significativo de las tasas de hospitalización (R2=0,9437, p≤0,0001) y mortalidad (R2=0,8894, p≤0,0001) a lo largo de los años. Se observó una caída durante el pico de la pandemia, seguida de una recuperación en los índices. Los resultados indican la urgencia de revisar y adaptar las estrategias de salud pública para prevenir y tratar el accidente cerebrovascular en Brasil pospandemia, destacando el aumento de hospitalizaciones y muertes.
Palabras clave:
Accidente cerebrovascular; Salud pública; COVID-19; Estudio ecológico; Cerebrovascular
Introdução
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é reconhecido como a segunda principal causa de morte no mundo, constituindo um importante desafio de saúde pública devido à sua elevada letalidade e potencial incapacitante1-3. Nos últimos anos, a pandemia de COVID-19 emergiu como um fator agravante, associando-se a complicações cerebrovasculares graves em indivíduos infectados4-6.
O impacto da infecção pelo SARS-CoV-2 sobre o sistema cardiovascular e cerebrovascular tem sido amplamente estudado. Evidências sugerem que o vírus pode desencadear eventos trombo inflamatórios, afetando diretamente o endotélio vascular e favorecendo a ocorrência de infarto agudo do miocárdio, miocardite e AVC7,8. Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos incluem hipercoagulabilidade, disfunção endotelial e resposta inflamatória exacerbada4,5.
Além dos efeitos biológicos diretos, a pandemia causou impactos sistêmicos importantes nos serviços de saúde. A reorganização da rede assistencial, a alocação de recursos para o enfrentamento da COVID-19 e o medo da população em buscar atendimento contribuíram para a redução de hospitalizações por doenças agudas, incluindo o AVC9-11. Tal cenário pode ter acarretado agravamento dos desfechos clínicos, sobretudo em populações com menor acesso a serviços especializados.
No contexto do AVC, a existência de uma Linha de Cuidado estruturada é essencial para garantir o diagnóstico precoce, o tratamento oportuno e a reabilitação efetiva12. No entanto, no Brasil, a implementação desse modelo enfrenta desigualdades regionais e limitações estruturais13. A pandemia intensificou essas fragilidades, exigindo uma resposta coordenada que envolva planejamento, inovação tecnológica e integração de serviços.
Compreender as interseções entre a pandemia de COVID-19, o cuidado ao AVC e a organização dos sistemas de saúde é fundamental para a formulação de estratégias mais resilientes frente a futuras emergências sanitárias.
Assim, o objetivo deste estudo foi analisar as tendências de internações e óbitos por AVC no Brasil antes e durante a pandemia de COVID-19, utilizando dados agregados do Sistema Único de Saúde (SUS). Busca-se, assim, identificar padrões temporais e refletir sobre os impactos diretos (relacionados à infecção) e indiretos (relacionados à reorganização do sistema de saúde) nos indicadores analisados. A abordagem adotada é populacional, com foco em oferecer subsídios para o planejamento e o aprimoramento das políticas públicas de saúde.
Método
Este é um estudo observacional, ecológico e de série temporal, baseado em dados secundários obtidos do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), disponibilizados pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS). O SIH inclui informações de todas as unidades federativas do Brasil, a partir de observação de dados de internação de AVC pelas Autorizações de Internações Hospitalares (AIH) pela doença.
O DATASUS é um sistema aberto à consulta pública no Brasil, não sendo necessária a submissão e aprovação do mesmo a um Comitê de Ética em Pesquisa (Resolução 510/2016 do Ministério da Saúde). As diretrizes do STROBE para estudos observacionais em epidemiologia foram seguidas.
Os dados foram coletados em agosto de 2023 a partir do Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS), utilizando o código CID-10 I64, que representa AVC não especificado. Os critérios de exclusão foram registros incompletos ou inconsistentes no banco de dados. O recorte temporal iniciado em 2008 foi escolhido para garantir uma série histórica robusta que permitisse analisar tendências de longo prazo, enquanto o período pós-2020 até 2022 permitiu avaliar os possíveis impacto da pandemia.
As buscas respeitaram os seguintes critérios e passo a passo: Categoria CID 10: 164 indicado como Acidente Vascular Cerebral não especificado hemorrágico ou isquêmico, toda a unidade federativa Brasil, foram selecionadas as abas Morbidade Hospitalar do SUS (SIH/SUS), compilando os dados de internações e óbitos para os sexos masculino e feminino. Os dados foram considerados dos anos 2008 e 2019 (pré-pandêmico) e dos anos de 2020 e 2022 (período durante a pandemia de COVID-19).
Metodologia da análise estatística
A análise dos dados foi realizada com o auxílio do software estatístico R, utilizando três abordagens principais: estatística descritiva, gráficos de controle e modelagem por regressão. Inicialmente, os dados de internações e óbitos por AVC entre os anos de 2008 e 2022 foram organizados em séries temporais e analisados por meio de gráficos de controle, uma ferramenta estatística que permite identificar padrões e variações ao longo do tempo. Para isso, foram estabelecidas três zonas baseadas no desvio padrão em relação à média: a Zona C, ou zona central, corresponde aos valores dentro de um desvio padrão da média e representa a faixa de variação considerada normal; a Zona B, ou zona de alerta, compreende os valores entre um e dois desvios padrão da média e indica possíveis sinais de instabilidade; e a Zona A, ou zona fora de controle, abrange os valores entre dois e três desvios padrão, sendo interpretada como indicativa de alterações significativas no comportamento dos dados. Os critérios adotados para interpretação gráfica foram baseados em Arantes et al. 14 e Jones15, e incluíram: presença de um ano com valor acima da linha de controle superior ou abaixo da inferior; seis anos consecutivos de crescimento ou queda; nove anos consecutivos com valores situados do mesmo lado da média; dois de três anos consecutivos dentro da Zona A; e quatro de cinco anos consecutivos dentro da Zona B ou além. A identificação de qualquer desses padrões sugere a existência de tendência sistemática ou comportamento atípico, permitindo inferências mais robustas sobre os fenômenos observados. Além disso, foi aplicada a modelagem por meio de Modelos Aditivos Generalizados (GAMs), que possibilitam estimar curvas de tendência não lineares ajustadas aos dados. Essa técnica permite captar variações complexas nos padrões temporais de internações e óbitos, indo além de modelos lineares tradicionais. Após o ajuste dos modelos, foram avaliados dois parâmetros: o nível de significância estatística (valor de p), adotando-se como referência o limite de p<0,05, e o coeficiente de determinação ajustado (R² ajustado), que indica a proporção da variabilidade dos dados explicada pelas curvas geradas. Todo o processo analítico foi conduzido por profissional estatístico habilitado, assegurando rigor técnico e confiabilidade nos resultados apresentados.
Por se tratar de um estudo ecológico baseado em dados agregados, não foi possível distinguir pacientes com ou sem infecção por COVID-19. A análise visa avaliar tendências populacionais e não associações causais individuais entre COVID-19 e AVC. Essa limitação é reconhecida e discutida adiante.
Resultados
Os dados obtidos evidenciam variações significativas nos indicadores ao longo do período, especialmente nos anos coincidentes com a pandemia de COVID-19.
Na Tabela 1 e Figura 1 são apresentados os dados referentes às hospitalizações devido a Acidentes Vascular Cerebral (AVC) no Brasil entre os anos de 2008 e 2022. Pela curva ajustada pelo GMA (modelos aditivos generalizados) observa-se uma tendência ascendente no número de internações no país ao longo do período (p<0,05). Observa-se que o número de internações aumentou de 90.808 em 2008 para 163.120 em 2019. Em 2020, início da pandemia de COVID no país, houve uma queda no número de internações por AVC, sendo que nesse ano foram registradas 153.714 internações. Já no ano seguinte (2021) pode-se notar o retorno ao crescimento.
Pela análise do padrão temporal da série, feita pelo gráfico de controle (Figura 2), confirma-se que para o país como um todo, houve tendência de crescimento no número de internação até o ano de 2019 (seis ou mais anos crescentes consecutivos). Nesse gráfico é possível identificar também que em 2020, ano do início da pandemia, é registrada uma queda no número de internações, sendo posteriormente seguida por um retorno ao padrão de crescimento. Observa-se também que todos os pontos no intervalo entre 2014 a 2022 estão acima da média (nove ou mais pontos consecutivos acima da média), indicando um crescimento quando considerado o período completo.
Gráfico de controle do número de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC), Brasil (2008 a 2022).
Ainda na Tabela 1 e nas Figuras 3 e 4 pode-se observar os dados de número de óbitos por AVC. Constata-se, pelo modelo GAM, um aumento no número de óbitos no período, passando de 15.940 em 2008 para 27.410 em 2022 (p<0,05). No gráfico de controle pode-se observar que houve crescimento no número de óbitos no país de 2008 a 2016 (seis ou mais anos consecutivos crescentes). A partir do ano de 2016 ocorre uma flutuação no número de óbitos por AVC no país, sem uma tendência definida pelo gráfico de controle.
Gráfico de controle do número de óbitos por Acidente Vascular Cerebral (AVC), Brasil (2008 a 2022).
Embora os dados reflitam variações temporais significativas no período pandêmico, não é possível, com base nos registros utilizados, afirmar uma relação direta entre infecção por COVID-19 e os casos de AVC identificados. Essa análise deve ser interpretada à luz de um contexto populacional e não clínico-individual.
Discussão
Este estudo, permitiu identificar padrões temporais relevantes de internações e óbitos por AVC. Contudo, a ausência de dados clínicos individuais impossibilita a distinção entre casos associados ou não à infecção por COVID-19. Mesmo assim, estudos prévios já sugerem mecanismos fisiopatológicos plausíveis para o agravamento dos quadros cerebrovasculares em pacientes infectados4,5.
Observou-se uma tendência de crescimento nas internações e óbitos por AVC ao longo dos anos analisados, com uma inflexão em 2020, coincidindo com o início da pandemia. A queda abrupta nesse período pode refletir tanto a redução na procura por serviços hospitalares quanto limitações operacionais dos sistemas de saúde. Já o aumento posterior, em 2021 e 2022, pode estar relacionado à retomada da demanda reprimida e à normalização dos registros. Embora a literatura aponte possíveis associações entre COVID-19 e eventos cerebrovasculares12,13, é necessário cautela na interpretação desses dados populacionais.
Evidências indicam que, durante a pandemia, o medo de contaminação e as restrições de acesso aos serviços contribuíram para atrasos no atendimento de pacientes com AVC16-20. Essa demora pode ter implicado maior gravidade dos casos no momento da admissão, elevando o risco de óbito e incapacidades permanentes. Tais fatores indiretos devem ser considerados como potenciais determinantes do aumento observado nos desfechos mais graves21.
O padrão observado evidencia não apenas os impactos momentâneos da pandemia, mas também expõe fragilidades estruturais da linha de cuidado ao AVC em situações de emergência. Isso reforça a urgência de investimentos em telessaúde, triagem remota, protocolos de resposta rápida e formação de equipes capacitadas em todas as regiões do país.
A literatura comprova a eficácia das linhas de cuidado bem estruturadas para reduzir a mortalidade e a incapacidade decorrente do AVC22-24. Entretanto, sua implementação no Brasil ainda é limitada por desigualdades regionais, escassez de recursos e falhas na organização da rede assistencial25,26. Os achados deste estudo reforçam a importância de fortalecer essas linhas de cuidado, com foco em estratégias integradas de prevenção, diagnóstico precoce, tratamento oportuno e reabilitação27-29.
O impacto da pandemia sobre o cuidado ao AVC também pode ser compreendido à luz dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), especialmente o ODS 3 (Saúde e Bem-Estar) e o ODS 10 (Redução das Desigualdades)22. Promover um sistema de saúde mais resiliente, equitativo e responsivo é essencial para enfrentar futuras emergências e reduzir as disparidades no acesso ao cuidado neurológico30.
A ampliação da telessaúde, a descentralização dos serviços de urgência e o uso de tecnologias como inteligência artificial e sistemas de apoio à decisão clínica podem reduzir desigualdades e melhorar a eficácia no tratamento do AVC31-33. Essas inovações devem ser incorporadas como parte das estratégias permanentes de gestão em saúde.
Além disso, é necessário considerar que a consolidação dessas estratégias passa também pelo fortalecimento de marcos legais e regulatórios que garantam respostas coordenadas em situações emergenciais. Legislações flexíveis, alinhadas à proteção dos direitos dos pacientes e à segurança do uso de tecnologias digitais, são fundamentais para assegurar a continuidade do cuidado mesmo em cenários de isolamento social ou colapso assistencial34,35. Protocolos normativos que definam claramente o uso ético da inteligência artificial, os critérios de priorização clínica e os limites da automatização das decisões devem compor esse arcabouço de governança.
No campo tecnológico, destaca-se a aplicação crescente da inteligência artificial (IA) como ferramenta para triagem remota, análise preditiva de risco, monitoramento contínuo e apoio à tomada de decisão clínica em tempo real33,35,36. Tais sistemas podem otimizar a resposta em contextos de alta demanda, reduzindo desigualdades ao ampliar o acesso qualificado mesmo em regiões com escassez de especialistas.
Outras tecnologias digitais, como big data aplicado à vigilância epidemiológica, plataformas interoperáveis de gestão em saúde e sistemas inteligentes de apoio à decisão clínica, ampliam a capacidade dos sistemas em agir de forma ágil e informada37.
Além disso, a reabilitação pós-AVC deve ser considerada uma prioridade na linha de cuidado, pois impacta diretamente a qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares. O uso de abordagens inovadoras, como a gamificação e a telereabilitação, pode facilitar o acesso às terapias e promover uma recuperação mais eficaz38.
Contudo, a adoção dessas tecnologias requer atenção a aspectos éticos, regulatórios e estruturais39. A ausência de infraestrutura tecnológica adequada, capacitação profissional e regulamentações claras pode acentuar desigualdades regionais e comprometer a efetividade dessas estratégias. A regulação deve garantir a segurança do paciente, a privacidade dos dados e a equidade no acesso, evitando que avanços tecnológicos beneficiem apenas populações já favorecidas39,40.
Os resultados aqui apresentados reforçam a necessidade de fortalecer a linha de cuidado do AVC no Brasil, com uma abordagem integrada e territorialmente sensível. A reorganização dos serviços no cenário pós-pandêmico deve ir além da expansão da capacidade hospitalar, contemplando ações preventivas, equidade no acesso e incorporação de tecnologias inovadoras.
Este estudo apresenta limitações inerentes ao uso de dados secundários agregados, tais como a ausência de informações individuais (comorbidades, presença de infecção por COVID-19, tempo até o atendimento), além disso, não foi possível avaliar a capacidade instalada ou os recursos disponíveis nas diferentes regiões.
Em conclusão, o estudo evidencia uma trajetória crescente nas internações e óbitos por AVC no Brasil, com uma queda temporária durante o período mais crítico da pandemia e subsequente retorno ao crescimento. Esses achados sinalizam a necessidade urgente de revisar as estratégias de cuidado ao AVC, com foco em resiliência dos sistemas, equidade regional e resposta coordenada às crises sanitárias.
Agradecimentos
Agradecemos ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP)/UNICAMP.
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