Medicamentos na amamentação: quais as evidências?

Raminelli, Michele; Hahn, Siomara Regina

doi:10.1590/1413-81232018242.30052016

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Revisão • Ciênc. saúde colet. 24 (2) • Fev 2019 • https://doi.org/10.1590/1413-81232018242.30052016 linkcopiar

Medicamentos na amamentação: quais as evidências?

Medications in breastfeeding: what evidence is there?

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

A amamentação desempenha um papel fundamental nos benefícios para a saúde do recém-nascido e da nutriz. O uso de fármacos durante a amamentação é um tema relevante, visto a frequente necessidade de tratamento farmacológico no período pós-parto. O presente artigo teve como objetivo realizar revisão bibliográfica sobre a eficácia e a segurança dos medicamentos utilizados durante o período de amamentação. Foram consultadas as bases de dados PubMed (National Library of Medicine), Science Direct e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, em artigos publicados no período de 1981-2016. Esta revisão discute o risco do uso de medicamentos na lactação e os efeitos que podem causar no lactente. Poucos fármacos são contraindicados e outros requerem cuidados devido ao risco de efeitos adversos em lactentes ou ainda na supressão do volume de leite materno. Portanto, a divulgação de informações atualizadas para o profissional de saúde avaliar adequadamente os riscos e os benefícios do uso de fármacos durante a amamentação é de vital importância e, dessa forma, contribui para evitar o desmame precoce.

Palavras-chave
Medicamentos; Lactação; Toxicidade

Parâmetros farmacocinéticos	Referência
Gradiente de concentração: A passagem da maioria dos fármacos para o leite materno ocorre através de difusão passiva seguindo um gradiente de concentração, ou seja, altos níveis séricos consequentemente tendem a produzir altos níveis do fármaco no leite.	Hotham e Hotham 2015³⁹ Nordeng et al., 2012³⁴ Berlin e Briggs 2005⁴⁰
Peso molecular: Fármacos com baixo peso molecular atravessam facilmente o leite através dos pequenos poros nas paredes das células do epitélio mamário. Fármacos com peso molecular elevado (maior que 800 daltons) como a insulina, a heparina e o interferon, dificilmente passam para o leite materno.	Nice e Luo 2012²¹ Hotham e Hotham 2015³⁹
Volume de distribuição: Parâmetro utilizado para quantificar a distribuição de um medicamento no organismo. Fármacos que possuem elevado volume de distribuição, como por exemplo a sertralina, podem ingressar em diferentes compartimentos do corpo e resultar em uma menor concentração plasmática materna, e consequentemente em uma menor concentração no leite. Dessa forma, medicamentos que possuem um volume de distribuição entre 1 e 20L/kg são compatíveis com a amamentação.	Nice e Luo 2012²¹ Hotham e Hotham 2015³⁹
Grau de ionização: As características ácido/ base de um fármaco são essenciais. O leite materno é mais ácido (pH 7,1) do que o plasma (pH 7,4). Fármacos que são bases fracas, como por exemplo o propranolol^` (beta-bloqueador), permanecem na forma ionizada no leite materno, favorecendo sua maior concentração.	Berlin e Briggs 2005⁴⁰ Nice e Luo 2012²¹
Ligação à proteínas: Quanto maior a ligação à proteínas do plasma materno, menor quantidade de fármaco transfere-se para o leite, reduzindo à exposição do lactente ao medicamento. Um fármaco com ligação maior que 80% às proteínas plasmáticas é considerado ideal para ser utilizado durante a amamentação. O ibuprofeno é um fármaco com uma capacidade elevada de ligação às proteínas (99%).	Davanzo et al., 2013⁴¹ Nice e Luo 2012²¹ Rainsford 2009⁴²
Biodisponibilidade oral: É um dos principais parâmetros farmacocinéticos. Descreve a fração de uma dose de uma droga administrada por via oral que atinge a circulação sistêmica. Um fármaco com baixa biodisponibilidade oral é compatível com a amamentação e o risco de efeitos adversos pode ser menor, pois a absorção pela circulação sistêmica do lactente através do intestino é baixa.	Davanzo et al., 2013⁴¹ Bertino et al., 2012⁴³
Meia-vida: Fármacos com menores meias-vidas diminuem a exposição do lactente às drogas no leite materno. Se o tempo de meia-vida é maior que 12 a 24 horas, o fármaco tende a permanecer no plasma materno por mais tempo, e por conseguinte, poderá acumular-se no leite materno. Somente após 5 meias-vidas, quase todo fármaco (97%) é excretado.	Nice e Luo 2012²¹ Davanzo et al., 2013⁴¹
Lipossolubilidade: Fármacos que são lipossolúveis tendem a penetrar no leite em concentrações mais elevadas, em especial os que são ativos no sistema nervoso central.	Hale 2016³² Burkey e Holmes 2013³³

Avaliação do risco na lactação
Classe farmacológica/Medicamento	RID (%)	Grau de risco do uso⁷		Estudos	Lactmed 2016⁸ (incluindo reações adversas no lactente)	Recomendação
			N	Autor/Ano
Antibióticos
Amoxicilina+ Clavulanato	0.9	L1	67	Benyamini et al., 2005⁴⁸	Monitorar o lactente para reações como agitação, diarréia e erupções cutâneas que ocorrem eventualmente.	Seguro
Azitromicina	5.9	L2	20	Salman et al., 2016⁴⁹	Monitorar o lactente quanto à possíveis efeitos como alterações na flora gastrointestinal (diarréia) e candidíase.	Seguro
Ciprofloxacino	2.1- 6.34	L3	10	Giamarellou et al., 1989⁵⁰	Possíveis efeitos no lactente sobre a flora gastrointestinal (diarréia) e candidíase. Deve-se evitar a amamentação durante 3 a 4 horas após a dose de ciprofloxacino para diminuir a exposição do lactente ao fármaco no leite materno.	Moderadamente seguro
Cefalexina	0.5- 1.5	L1	6	Kafetzis et al., 1981⁵¹	Foram relatados com a administração de cefalexina alterações na flora gastrointestinal, resultando em diarréia ou aftas no lactente.	Seguro
Antinflamatórios não- esteróides
Diclofenaco	ND	L2	30	Hirose et al., 1996⁵²	Não há relatos de reações adversas nos lactentes, apenas um lactente desenvolveu urticária no 15° dia de vida, porém a criança tinha recebido 7 dias antes a vacinação contra hepatite B, o que pode ter causado a reação.	Seguro
Naproxeno	3.3	L3	60	Sammour et al., 2011⁵³	Efeitos adversos em crianças amamentadas são incomuns. Devido à meia-vida longa do naproxeno, foi relatada reação adversa grave em recém-nascido. Sangramento prolongado, trombocitopenia e anemia aguda foi relatado em lactente aos 7 dias de idade. Dois casos relatados de sonolência e um caso de vômito em lactentes.	Moderadamente seguro
Ibuprofeno	0.1-0.7	L1	13	Rigourd et al., 2014⁵⁴	Não foram reportados efeitos adversos em lactentes, devido aos níveis extremamente baixos de ibuprofeno no leite materno.	Seguro
Celecoxibe	0.3-0.7	L2	6	Gardiner et al., 2006⁵⁵	Não foram reportados efeitos adversos em lactentes, devido aos baixos níveis de celecoxibe no leite materno.	Seguro
Analgésicos
Ácido acetilsalicílico (AAS)	2.5-10.8	L2	6	Jamali e Keshavarz 1981⁵⁶	Foram reportados efeitos adversos, tais como acidose metabólica em um lactente aos 16 dias de idade; trombocitopenia, febre, anorexia e petéquias em lactente aos 5 meses de idade.	Seguro
Dipirona	1.2- 3	L4	8	Zylber-Katz et al., 1986⁵⁷	Pode causar reações adversas, tais como a agranulocitose e foi reportado um caso de episódios de cianose em lactente aos 42 dias de idade. Após a administração de uma dose de dipirona, o fármaco e seus metabólitos são eliminados do leite materno durante 48 horas.	Possivelmente perigoso
Paracetamol	8.8- 24.2*	L1	4	Notarianni et al., 1987⁵⁸	Efeitos adversos em recém-nascidos são raros. Foi reportado uma erupção cutânea maculopapular no tronco superior e na face em um lactente aos 2 meses de idade.	Seguro
Tramadol	2.86	L3	75	Ilett et al., 2008⁵⁹	Monitorar o lactente para aumento da sonolência, dificuldades respiratórias ou fraqueza e dificuldade de amamentação.	Moderadamente seguro
Codeína	0.6-8.1	L4	238	Kelly et al., 2013⁶⁰	Pode causar no lactente aumento da sonolência, dificuldades respiratórias ou fraqueza, dificuldade de amamentação, depressão do sistema nervoso central e até mesmo a morte.	Possivelmente perigoso
Antidepressivos
Fluoxetina	1.6- 14.6	L2	11	Epperson et al., 2003⁶¹	Monitorar o lactente para efeitos adversos, tais como cólicas, pieguice, sedação e ganho de peso adequado.	Seguro
Paroxetina	1.2-2.8	L2	27	Merlob et al., 2004⁶²	Efeitos adversos foram relatados em um lactente, tais como agitação e dificuldade na alimentação. Em nutrizes em uso de paroxetina durante o terceiro trimestre de gravidez e que amamentaram seus filhos, relataram efeitos adversos incluindo estado de alerta, constipação, sonolência e irritabilidade. Monitorar o lactente em relação ao ganho de peso adequado.	Seguro
Sertralina	0.4-2.2	L1	26	Stowe et al., 2003⁶³	Mioclonia neonatal benigna do sono ocorreu em um lactente de 4 meses de idade e agitação foi reportado em um lactente. Hipertermia, distúrbios da regulação do tônus muscular e choro estridente foram relatados em lactente prematuro. Monitorar o recém-nascido em relação à sedação, ganho de peso adequado e dificuldades de alimentação.	Seguro
Escitalopram	5.2-7.9	L2	8	Rampono et al., 2006⁶⁴	Monitorar o lactente para sonolência, especialmente nos mais jovens, quando se utiliza combinações de fármacos psicotrópicos e lactentes alimentados exclusivamente com leite materno. Foram relatados efeitos adversos tais como irritabilidade, vômito e febre em lactente aos 4 meses de idade.	Seguro
Amitriptilina	1.9-2.8	L2	1	Brixen-Rasmussen, et al., 1982⁶⁵	Não foram relatados efeitos adversos imediatos, pois os níveis de amitriptilina e seus metabólitos no leite materno são baixos.	Seguro
Antifúngicos
Cetoconazol	0.3	L2	1	Moretti et al., 1995⁶⁶	Para diminuir a exposição do lactente ao cetoconazol, recomenda-se evitar a amamentação a partir de 2 a 5 horas após a administração da dose. Nenhum efeito adverso foi relatado.	Seguro
Fluconazol	16.4-21.5⁺	L2	96	Moorhead et al., 2011⁶⁷	Foram reportados efeitos adversos possivelmente causados por fluconazol em lactentes, tais como bochechas coradas, desconforto gastrointestinal e fezes mucosas.	Seguro
Ansiolíticos
Alprazolam	8.5	L3	8	Oo et al., 1995⁶⁸	Foram reportados efeitos adversos em recém-nascidos, incluindo aumento da irritabilidade, sonolência e sedação.	Moderadamente seguro
Diazepam	0.88-7.14	L3	1	Dusci et al., 1990⁶⁹	Efeito sedativo e sonolência foram reportados em lactentes. Perda de peso, letargia e efeito sedativo ocorreu em lactente com 8 dias de idade.	Moderadamente seguro
Clonazepam	2.8	L3	1	Söderman e Matheson 1988⁷⁰	Monitorar o lactente para sonolência, ganho de peso adequado, desenvolvimento, especialmente nos mais jovens, quando se utiliza combinações de fármacos psicotrópicos e lactentes alimentados exclusivamente com leite materno.	Moderadamente seguro
Anti-histamínicos
Loratadina	0.3- 1.2	L1	6	Hilbert et al., 1988⁷¹	Sedação menor foi reportado em 2 lactentes.	Seguro
Fexofenadina	0.5- 0.7	L2	4	Lucas et al., 1995⁷²	3 nutrizes relataram irritabilidade em seus lactentes.	Seguro

Anti-hipertensivos		Grau de risco do uso⁷	Tempo meia-vida (horas)	Razão leite/plasma	RID (%)	Recomendação
Beta-bloqueadores	Metoprolol	L2	6-7	3-3.72	1.4	Seguro
	Propranolol	L2	3-5	0.5	0.3-0.5	Seguro
	Atenolol	L3	6-7	1.5-6.8	6.6	Moderadamente seguro
Bloqueadores dos canais de cálcio	Amlodipino	L3	30-50	ND	1.72-3.15	Moderadamente seguro
	Nifedipino	L2	1.8-7	1.0	2.3-3.4	Seguro
	Verapamil	L2	3-7	0.94	0.2	Seguro
	Diltiazem	L3	3.5-6	1.0	0.9	Moderadamente seguro
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)	Captopril	L2	2.2	0.012	0.02	Seguro
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)	Enalapril	L2	35 (metabólito)	ND	0.07 – 0.2	Seguro
Diuréticos	Hidroclorotiazida	L2	5.6-14.8	0.25	ND	Seguro
Diuréticos	Furosemida	L3	1.5	ND	ND	Moderadamente seguro

Fármaco/Classe farmacológica	Considerações gerais
Anastrozol/ Anticancerígeno	Interromper a amamentação durante 15 dias após o uso do fármaco.
Amiodarona/ Antiarrítmico	Risco de sonolência, arritmias, insuficiência cardíaca, toxicidade pulmonar, hipotireoidismo, ganho de peso e alterações da função hepática no lactente.
Bromocriptina/ Alcalóide do Ergot	Supressão da lactação.
Ciclofosfamida/ Anticancerígeno	Suspender a amamentação por um período de 72 horas.
Cisplatina/ Anticancerígeno	A nutriz deve retornar a amamentação 3-5 dias após a última dose do fármaco.
Citarabina/ Anticancerígeno	Suspender a amamentação por um período de 24-48 horas.
Docetaxel/ Anticancerígeno	Suspender a amamentação por um período mínimo de 4 a 5 dias.
Dissulfiram/ Inibidor do metabolismo de álcool	Não existem dados sobre a transfrência de dissulfiram no leite materno, mas com o uso concomitante de álcool pode produzir sintomas profundos no recém-nascido.
Doxorrubicina/ Anticancerígeno	Suspender a amamentação por um período de 7 a 10 dias.
Isotretinoína/ Retinóide	Risco de alterações do sono, hiperglicemia, perda de peso, cefaléia e elevação das enzimas hepáticas na nutriz. Não há dados sobre a transferência da isotretinoína para o leite materno, mas este fármaco é extremamente solúvel em lipídeos, e por isso as concentrações no leite podem ser significativas.
Paclitaxel/ Anticancerígeno	Risco de hipertensão, arritmias, náuseas, vômitos, diarréia e alterações nas funções hepática e renal na nutriz. Suspender a amamentação por um período de 6 a 10 dias após o uso de paclitaxel.
Tamoxifeno/ Anticancerígeno	Risco de amenorréia e irregularidades menstruais na nutriz. Não existem dados sobre a transferência de tamoxifeno para o leite materno, mas tem demonstrado inibição precoce da lactação no período pós-parto.
Vimblastina/ Anticancerígeno	Risco de alopécia, febre, mal-estar, constipação, hipertensão e anorexia na nutriz. Suspender a amamentação por um período mínimo de 10 dias após o tratamento.
Vincristina/ Anticancerígeno	Risco de convulsões, vertigem, hipertensão, dor abdominal e constipação na nutriz. Suspender a amamentação por um período mínimo de 35 dias após o uso de vincristina.

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[TFN1] RID – Dose relativa do lactente (%). Valores de RID: Fonte Hale e Rowe⁷. ND= indica que não há dados disponíveis.

[TFN2] ^*
Apesar de o paracetamol apresentar RID de 8.8-24.2%, o mesmo é considerado seguro, pois quando administrado por via oral, quantidades mínimas são excretadas no leite materno. Após uma dose única intravenosa, um pico de concentração plasmática materna de 28mg/L sugere que um lactente recebe uma dose de cerca de 4-6 mg/kg/dia, sendo menor que a dose clínica para lactentes que é de 15mg/kg/dose⁷. + A RID do fluconazol é mais elevada (16.4- 21.5%) do que a faixa de segurança que geralmente é aceita de 10%. A dose que o lactente está exposto através da amamentação (<0,6mg/kg/dia) é menor que a dose clínica para lactentes⁷³, sendo portanto considerado seguro durante a amamentação.