Estratégias de aconselhamento sobre atividade física recebidas por adultos na Atenção Primária à Saúde

Estrategias de asesoramiento sobre actividad física que reciben los adultos en Atención Primaria de Salud

Resumo

O objetivo do estudo foi analisar a associação entre características sociodemográficas, condições de saúde, estágios de mudança de comportamento e as diferentes estratégias de aconselhamento breve sobre a prática de atividade física (AF) recebidas por usuários da Atenção Primária à Saúde (APS) do Sistema Único de Saúde. Realizou-se um estudo transversal com amostra representativa de 779 adultos atendidos nas 15 Unidades Básicas de Saúde de São José dos Pinhais, Paraná. As variáveis foram mensuradas com instrumentos válidos, e as estratégias de aconselhamento, avaliadas com base no método dos “5 As”. Como principais resultados, as duas estratégias relatadas com maior frequência foram “receber informações sobre os benefícios da AF” (91%) e a “avaliação do nível de AF” (84%). Faixa etária, hipertensão, número de comorbidades e de medicamentos consumidos apresentaram consistente associação com ao menos 50% das estratégias de aconselhamento recebidas (p < 0,05). Não foram observadas associações entre as variáveis analisadas e as duas estratégias reportadas com maior frequência. Conclui-se que as estratégias de aconselhamento recebidas variam de acordo com algumas das variáveis analisadas.

Palavras-chave:
Estratégias de saúde; Atividade motora; Controle comportamental; Ciências biocomportamentais; Sistema Único de Saúde

Abstract

This study analyzed the association between sociodemographic characteristics, health conditions, stages of change behavior, and the different counseling strategies on the physical activity (PA) practice received by users of Primary Health Care (PHC) of the Unified Health System. A cross-sectional study was conducted with a representative sample of 779 adults treated at the 15 Basic Health Units in São José dos Pinhais, Brazil. The variables were measured with valid instruments, and the counseling strategies were evaluated based on the “5 As” method. As main results, the two most frequently reported strategies were “receiving information about PA benefits” (91%) and “assessing the PA level” (84%). Age group, hypertension, number of comorbidities, and the medication consumed were consistently associated with at least 50% of the counseling strategies received (p < 0.05). No associations were observed between the variables analyzed and the two most frequently reported strategies. It is concluded that the counseling strategies received vary according to the some analyzed variables.

Key words:
Health strategies; Motor activity; Behavior control; Biobehavioral sciences; Unified Health System

Resumen

Este estudio tuvo como objetivo analizar la asociación entre las características sociodemográficas, las condiciones de salud, las etapas de cambio de comportamiento y las diferentes estrategias de asesoramiento breve sobre la práctica de actividad física (AF) recibidas por usuarios de la Atención Primaria de Salud (APS) del Sistema Único de Salud. Se realizó un estudio transversal con una muestra representativa de 779 adultos atendidos en las 15 Unidades Básicas de Salud de São José dos Pinhais, Paraná, Brasil. Las variables se midieron con instrumentos válidos y las estrategias de consejería se evaluaron con base en el método de las “5 A”. Como resultados principales, las dos estrategias más frecuentemente reportadas fueron “recibir información sobre los beneficios de la AF” (91%) y “evaluar el nivel de AF” (84%). El grupo etario, la hipertensión, el número de comorbilidades y los medicamentos consumidos mostraron una asociación consistente con al menos el 50% de las estrategias de consejería recibidas (p < 0,05). No se observaron asociaciones entre las variables analizadas y las dos estrategias reportadas con mayor frecuencia. Se concluye que las estrategias de consejería recibidas varían según algunas de las variables analizadas.

Palabras clave:
Estrategias de salud; Actividad motora; Control del comportamiento; Ciencias bioconductuales; Sistema Unificado de Salud

Introdução

A Organização Mundial da Saúde (OMS) reafirma os diversos benefícios da atividade física (AF) para a manutenção e a melhoria da saúde, assim como na redução dos fatores de risco para doenças crônicas¹. Estima-se que, anualmente, 15% das mortes prematuras em nível mundial poderiam ser evitadas com a adoção de um estilo de vida fisicamente ativo². No Brasil, apesar do elevado reconhecimento da população sobre a importância da AF³, cerca de 59% dos adultos residentes nas capitais são insuficientemente ativos no tempo de lazer⁴. Muitos fatores podem afetar a realização da AF, o que demonstra que este comportamento é influenciado por razões que vão além da motivação ou do conhecimento sobre os seus benefícios⁵.

A Política Nacional de Promoção da Saúde destaca a AF como um dos eixos prioritários das ações no Sistema Único de Saúde (SUS)⁶, tornando necessária a implementação e a ampliação de programas de intervenção comunitária em diferentes grupos populacionais^6,7. Atualmente, as intervenções relacionadas à AF são desenvolvidas na Atenção Primária à Saúde (APS) e variam de ações de educação em saúde a programas de exercícios físicos supervisionados⁷. Algumas intervenções utilizam-se das estratégias de aconselhamento⁷, que tem se mostrado efetivo para o aumento da AF^8-10.

No contexto brasileiro, alguns estudos identificaram a prevalência de aconselhamento breve sobre AF realizado por profissionais que atuam na APS, que variaram entre 50-86%^11-13. Nessas pesquisas, os profissionais que realizaram aconselhamento com maior frequência foram os médicos, seguidos de enfermeiros e agentes comunitários de saúde^11,12. No entanto, os estudos com usuários da APS apontam prevalências de aconselhamento recebido inferiores, variando entre 35 e 43%^11,12,14. Em outros países, o aconselhamento ofertado por profissionais de saúde varia entre 11% e 95%, enquanto aquele reportado pelos usuários é de 5% a 62%¹², direcionado às pessoas com doenças crônicas^15,16.

Nesse sentido, diferentes estratégias de aconselhamento podem ser utilizadas por profissionais da saúde, o que inclui orientações sobre os benefícios da AF para a manutenção ou a melhoria da saúde, avaliação do nível de AF dos usuários e entrega de materiais educativos com orientações sobre as atividades, entre outras^17-22. O aconselhamento breve é uma estratégia que pode promover o debate sobre comportamentos saudáveis durante as sessões individuais ou em grupo^9,10. Assim, todos os profissionais de saúde poderiam aconselhar os usuários da APS sobre AF e, embora diferentes estratégias possam ocorrer de modo breve ou genérico, alguns autores sugerem que a utilização de intervenções sistemáticas e específicas tenham maior efetividade para o aumento da AF^23-25. O modelo dos cinco “As” (5As) é um método de aconselhamento sistemático, fundamentado em teorias de mudança de comportamento, com base em evidências e aplicado para diferentes comportamentos de saúde, o que inclui a AF^{18,20,23,24,26,27}.

O processo de mudança de comportamento inclui etapas relacionadas ao interesse, à disponibilidade e à possibilidade da pessoa em modificar sua conduta^28-30. Nesse sentido, as intervenções com aconselhamento deveriam ser específicas ao estágio de mudança de comportamento (EMC) em que as pessoas se encontram^23,26,28,29. Por exemplo, estratégias como enfatizar os benefícios da AF, identificar as barreiras e as maneiras para superá-las são mais adequadas às pessoas que se encontram nas etapas iniciais dos EMC (pré-contemplação e contemplação)^{19,20,23,27,28}.

Três pesquisas realizadas no contexto do SUS identificaram as estratégias de aconselhamento utilizadas pelos profissionais na APS; as mais frequentes foram: “fornecer informações sobre os benefícios da AF”, “avaliar o nível AF”, “recomendar o tipo da AF”, “identificar as barreiras para a AF” e “oferecer soluções para reduzir as barreiras”^17,22,31. No entanto, não foram localizados estudos que tenham identificado a percepção dos usuários da APS sobre quais estratégias de aconselhamento foram utilizadas pelos profissionais responsáveis pelo atendimento. Essa avaliação poderia facilitar o diálogo sobre o aconselhamento entre os profissionais e os usuários do SUS, além de possibilitar o direcionamento de informações compreensíveis e com maior alcance com base nas características sociodemográficas, nas condições de saúde e nos EMC para a AF dos usuários da APS^18-20,30. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar se existem associações entre características sociodemográficas, condições de saúde, EMC e as diferentes estratégias de aconselhamento breve sobre AF recebidas por usuários da APS.

Método

As informações utilizadas neste estudo fazem parte do projeto “Efetividade de programas comunitários para a promoção da atividade física e redução do comportamento sedentário”^14,32. Atendendo à recomendação internacional, o relato do estudo foi desenvolvido a partir dos itens da lista Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology.

Delineamento, local do estudo e aspectos éticos

Entre os meses de abril e outubro de 2019, pré pandemia de COVID-19, foi conduzido um estudo observacional, de delineamento transversal, com abordagem quantitativa de coleta de dados, envolvendo uma amostra representativa de adultos atendidos em todas as Unidades Básicas de Saúde (UBS) da área urbana de São José dos Pinhais, Paraná, Sul do Brasil.

São José dos Pinhais é uma cidade desenvolvida de médio porte localizada na região metropolitana de Curitiba, capital do Paraná, com área de 946 km² (79% rural), população de 329 mil habitantes, Índice de Desenvolvimento Humano de 0,758 e Índice de Gini de 0,459, similares às médias nacionais de 0,727 e 0,460, respectivamente³³. No ano de 2019, a cidade tinha 413 estabelecimentos de saúde, dos quais 27 eram UBS (56% localizadas na área urbana, n = 15). Apesar de a maior proporção do território da cidade estar localizado em área rural, 90% da população reside na área urbana. Assim, optou-se por selecionar as 15 UBS localizadas nesta área^14,32.

O estudo foi aprovado pelo CEP da PUCPR (parecer nº 2.882.260/2018) e os participantes foram consultados, esclarecidos sobre a voluntariedade e aceitaram participar da pesquisa mediante a assinatura do Termo de Consentimento.

Tamanho da amostra e seleção dos participantes

O tamanho da amostra foi estimado com base na média de atendimentos realizados entre os meses de janeiro e fevereiro de 2019 (n = 34.275), disponíveis na página “Saúde Transparente”³⁴. Para a representação da amostra, considerou-se a prevalência de aconselhamento sobre AF recebido em UBS³⁵ (30% , com base em revisão da literatura disponível na data do planejamento do projeto, assim como no estudo-piloto), nível de confiança de 95%, erro amostral de quatro pontos percentuais e efeito de delineamento de 1,5. O número mínimo de participantes foi estimado em 745 pessoas. Com o acréscimo de 10% para perdas e recusas, estimou-se o mínimo de 820 usuários a serem convidados. No entanto, optou-se por abordar um excedente de 100 pessoas (n = 920) para reduzir os erros de estimativa para análises multivariadas em estudos futuros. O tamanho da amostra foi proporcionalmente calculado em função do número de atendimentos em cada UBS, que variou entre 31 e 92 usuários.

Somente adultos (≥ 18 anos) foram convidados para participar do estudo. Foram excluídos aqueles que não residiam na cidade, que estivessem na UBS pela primeira vez, apresentassem alguma limitação física que dificultasse ou impossibilitasse a prática de AF no tempo de lazer ou com alguma limitação cognitiva ou fonativa que impedisse a compreensão das perguntas do questionário. No total foram excluídas nove pessoas.

Os participantes foram sistematicamente selecionados com base na posição em que se encontravam na sala de espera das UBS. Os entrevistadores posicionaram-se de frente à porta da UBS para identificar os cinco primeiros indivíduos presentes e então contabilizá-los de um a cinco, da esquerda para direita. Dessa maneira, o terceiro usuário foi selecionado, abordado e convidado a participar do estudo. Em caso de recusa ou de o participante não atender aos critérios de inclusão, foi selecionado a primeira pessoa à esquerda.

Coleta de dados

Dez entrevistadores treinados conduziram as entrevistas face a face com os usuários, antes ou após a consulta com os profissionais de saúde, em uma sala individual e reservada para garantir que não houvesse influência externa nas respostas. O tempo médio de aplicação do questionário foi de 18 minutos (± 5 min, 9-55 min).

Variável de desfecho

Estratégias de aconselhamento sobre a prática de AF

O aconselhamento breve sobre a prática de AF foi avaliado com base na resposta dicotômica para a questão: “Durante o último ano (12 meses), alguma vez que você esteve na UBS, você recebeu algum aconselhamento sobre a prática de AF durante as consultas com algum profissional de saúde (dicas ou orientações sobre caminhada, exercícios ou esportes para manter ou melhorar a sua saúde)”? Com opções de resposta “não” ou “sim”. Essa medida foi utilizada em estudos semelhantes e adaptada ao contexto local^12,35.

Os usuários que receberam o aconselhamento responderam às questões sobre as estratégias utilizadas pelos profissionais de saúde, que foram avaliadas com base no modelo dos 5As (Assess: avaliar/perguntar; Advise: aconselhar; Agree: concordar; Assist: auxiliar; Arrange: organizar)^19-21,26,27. Esse método foi desenvolvido para identificar o aconselhamento sobre tabagismo; e posteriormente adaptado para outros comportamentos em saúde, como a inatividade física^19,26,27. As questões foram adaptadas e as estratégias de aconselhamento sobre AF, identificadas com resposta dicotômica para oito questões (não, sim)²² independentes. O número total de estratégias de aconselhamento recebidas foi calculado pela soma das oito opções e classificada em duas categorias (1-3 e ≥ 4 estratégias). Os usuários também reportaram qual profissional realizou e em que momento receberam o aconselhamento, podendo indicar múltiplas opções.

Variáveis independentes (possíveis preditores)

As variáveis independentes foram identificadas e selecionadas com base na revisão da literatura sobre os fatores associados ao aconselhamento breve sobre AF recebido por usuários da APS^11,12,14. Essas variáveis estão descritas a seguir.

Características sociodemográficas

O sexo (feminino, masculino) foi identificado com base na observação de características físicas, a idade foi agrupada em três faixas etárias (18-39 anos, 40-59 anos, ≥ 60 anos) e a situação conjugal classificada em “sem companheiro(a)” (solteiro, divorciado, viúvo) e “com companheiro(a)” (casado, união estável). A cor da pele foi autorreportada, avaliada em cinco categorias (branca, amarela, preta, parda, indígena) e agrupada em branca (branca e amarela) e não branca (preta e parda) para as análises. A escolaridade foi avaliada em cinco opções de ensino (1: analfabeto ou ensino fundamental 1 incompleto, 2: fundamental 1 completo ou fundamental 2 incompleto, 3: fundamental 2 completo ou médio incompleto, 4: médio incompleto ou superior incompleto, 5: superior completo) e, posteriormente, codificadas em três categorias de ensino (fundamental incompleto, fundamental completo, médio completo ou superior). A classe econômica foi avaliada com questionário padronizado³⁶, classificada em sete categorias (A1, A2, B1, B2, C, D, E) e agrupadas em classe inferior (C + D + E) e superior (A + B).

Condições de saúde

O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado com os dados de massa corporal e estatura autorreportados (massa corporal/estatura²) e classificado em três categorias (peso normal: ≤ 24,9 kg/m²; excesso de peso: 25,0-29,9 kg/m²; obesidade: ≥ 30,0 kg/m²)³⁷. A presença de morbidades foi avaliada com resposta dicotômica (não, sim), estabelecida pelo diagnóstico médico de hipertensão, diabetes, dislipidemia e doença coronariana⁴. Os participantes foram classificados em três categorias de acordo com a soma do número de comorbidades apresentadas (0, 1, ≥ 2). Por fim, os entrevistados reportaram o consumo de medicamentos de uso contínuo para doenças crônicas³⁵ e foram classificados em três categorias de acordo com o número de medicamentos (0, 1-3, ≥ 4).

Para caracterizar a amostra, o acesso a serviços de saúde foi estimado com base no número de visitas a UBS nos últimos 12 meses (1-3, 4-7, ≥ 8).

Estágios de mudança de comportamento (EMC) para a prática de AF

Os EMC para a AF realizada no tempo de lazer foi avaliado com questionário padronizado²⁹ e os participantes classificados em cinco categorias com base no algoritmo sugerido^28,38: 1) pré-contemplação (não realiza AF regularmente e não pretende fazê-lo nos próximos seis meses), 2) contemplação (não realiza AF regularmente, mas pretende fazê-lo nos próximos seis meses), 3) preparação (não realiza AF regularmente, mas pretende fazê-lo nos próximos 30 dias), 4) ação (realiza AF regularmente, mas há menos de seis meses) e 5) manutenção (realiza AF regularmente nos últimos seis meses ou mais).

O critério para definir “AF regular” foi o de atingir as recomendações estabelecidas pela OMS^1,39, há pelo menos seis meses (≥ 150 min/sem de AF de intensidade moderada à vigorosa ou ≥ 75 min/sem de AF de intensidade vigorosa). Foram consideradas apenas as AF intencionais realizadas no tempo de lazer, como atividades recreativas, esportivas ou exercícios físicos²⁹.

Controle de qualidade dos dados

O controle de qualidade dos dados foi assegurado e está descrito em outros estudos^14,40.

Análise dos dados

Os dados foram analisados com a distribuição de frequência absoluta e relativa. Utilizou-se a função “select cases” para analisar somente as informações dos participantes que reportaram receber aconselhamento sobre AF. A frequência de cada estratégia de aconselhamento recebida foi determinada entre as categorias das variáveis independentes, que foram testadas como possíveis preditores: características sociodemográficas, condições de saúde e EMC. As associações foram analisadas com os testes de qui-quadrado (χ²) para heterogeneidade, tendência linear ou exato de Fisher. Utilizou-se o software SPSS 26.0 e o nível de significância foi mantido em 5%.

Resultados

Foram abordados 935 usuários, a taxa de recusa foi de 14% (n=134) e a perda de 2% (n=22), o que resultou em 779 entrevistados. A maior proporção dos participantes era do sexo feminino (69,8%), estavam na faixa etária entre 18-39 anos (45,2%), viviam com companheiro(a) (64,0%), eram de cor de pele branca (73,0%), apresentavam ensino médio completo ou superior (50,5%) e classe econômica inferior (71,2%) (Tabela 1).

Tabela 1
Características dos adultos atendidos na Atenção Primária à Saúde. São José dos Pinhais, Paraná, 2019 (n = 779).

Variáveis	n	%
Características sociodemográficas
Sexo
Feminino	544	69,8
Masculino	235	30,2
Faixa etária (anos)
18-39	346	45,2
40-59	283	36,9
≥ 60	137	17,9
Missing	33
Situação conjugal
Sem companheiro(a)	280	36,0
Com companheiro(a)	497	64,0
Missing	2
Cor de pele
Branca	566	73,0
Parda	157	20,3
Preta	49	6,3
Amarela	3	0,4
Missing	4
Escolaridade (ensino)
Fundamental incompleto	247	31,7
Fundamental completo	139	17,8
Médio completo ou superior	393	50,5
Classe econômica
Inferior (C+D+E)	555	71,2
Superior (A+B)	224	28,8
Condições de saúde
Índice de Massa Corporal
Peso normal (< 24,9 kg/m2)	248	32,2
Excesso de peso (25-29,9 kg/m2)	291	37,4
Obesidade (≥ 30,0 kg/m2)	230	29,9
Missing	30
Hipertensão
Não	499	64,1
Sim	280	35,9
Diabetes
Não	657	84,3
Sim	122	15,7
Dislipidemia
Não	655	84,1
Sim	124	15,9
Doença arterial coronariana
Não	728	93,5
Sim	51	6,5
Número de comorbidades*
0	427	54,8
1	204	26,2
≥ 2	148	19,0
Número de medicamentos
0	387	49,7
1-3	277	35,6
≥ 4	115	14,8
Acesso a serviços de saúde
Número de visitas a UBS nos últimos 12 meses
1-3	394	50,6
4-7	203	26,1
≥ 8	182	23,4
Estágio de mudança de comportamento para a atividade física no tempo de lazer
Pré-contemplação	138	17,7
Contemplação	165	21,2
Preparação	172	22,1
Ação	37	4,7
Manutenção	267	34,3

• * hipertensão + diabetes + dislipidemia + doença arterial coronariana. UBS: Unidade Básica de Saúde.
• Fonte: Autores.

Em relação às condições de saúde, 67,3% apresentavam excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m²); 35,9% eram hipertensos; 15,7% diabéticos; 15,9% dislipidêmicos; e 6,5% receberam diagnóstico médico de doença arterial coronariana. A maior proporção dos participantes não apresentou comorbidades (54,8%) e consumia um ou mais medicamentos (51,3%). Cerca de seis a cada dez entrevistados encontravam-se nas etapas iniciais dos EMC para a AF (pré-contemplação, contemplação, preparação - 61,0%) (Tabela 1).

Quarenta e três por cento dos entrevistados relataram ter recebido aconselhamento, em que as estratégias reportadas com maior frequência foram que os profissionais de saúde “comentaram sobre os benefícios da AF” (90,7%) e “perguntaram sobre o nível de AF” (84,2%) (Tabela 2). Cerca de metade dos usuários (51%) recebeu entre uma e três estratégias de aconselhamento (dados não apresentados em tabela). O médico foi o profissional mais frequentemente reportado pelo aconselhamento (97,3%) e as consultas, o momento mais comum do aconselhamento (98,8%) (Tabela 2).

Tabela 2
Aconselhamento breve sobre atividade física (AF) recebido por adultos atendidos na Atenção Primária à Saúde. São José dos Pinhais, Paraná, 2019.

	n	%
Recebeu aconselhamento sobre a prática de AF (n=779)
Não	444	57,0
Sim	335	43,0
Estratégia de aconselhamento utilizada pelo profissional de saúde (n = 335)* O profissional de saúde que realizou o aconselhamento...
Comentou sobre os benefícios da prática regular de AF para a saúde?	304	90,7
Perguntou sobre o seu nível de AF?	282	84,2
Comentou sobre as recomendações de AF para a saúde?	206	61,5
Aconselhou a AF com base nas suas características individuais?	194	57,9
Identificou as barreiras individuais para a AF?	93	27,8
Ofereceu alguma solução para lidar com as barreiras?	49	14,6
Utilizou alguma estratégia para identificar se você está realizando AF regularmente a partir do aconselhamento?	9	2,7
Utilizou alguma estratégia para identificar se você iniciou a prática de AF a partir do aconselhamento?	8	2,4
Profissional de quem recebeu o aconselhamento (n = 335)*
Médico	326	97,3
Enfermeiro	50	14,9
Nutricionista	37	11,0
Agente comunitário de saúde	13	3,9
Fisioterapeuta	9	2,7
Farmacêutico	8	2,4
Psicólogo	8	2,4
Momento em que recebeu o aconselhamento (n = 335)*
Consulta médica	331	98,8
Mensuração da pressão arterial	11	3,3
Sala de espera da Unidade Básica de Saúde	6	1,8
Grupos da Unidade Básica de Saúde	5	1,5
Visita domiciliar	3	0,9

• * Dados apenas dos entrevistados que reportaram receber aconselhamento sobre atividade física, os quais poderiam assinalar mais de uma opção de resposta.
• Fonte: Autores.

A prevalência de aconselhamento foi maior entre os usuários classificados nos EMC de preparação, ação e manutenção para a AF (p = 0,015) (Figura 1). Entre as pessoas que receberam aconselhamento, o número de estratégias não apresentou associação significante com os EMC (p = 0,929) (Figura 2).

Figura 1
Associação entre a prevalência de aconselhamento recebido e os estágios de mudança de comportamento para a atividade física em adultos na Atenção Primária à Saúde. São José dos Pinhais, Paraná, 2019 (n = 779).

Figura 2
Associação entre a prevalência de estratégias de aconselhamento recebidas e os estágios de mudança de comportamento para a atividade física em adultos na Atenção Primária à Saúde. São José dos Pinhais, Paraná, 2019 (n = 335).

Em relação à associação entre características sociodemográficas, condições de saúde, EMC e estratégias de aconselhamento recebidas, o sexo feminino apresentou associação positiva significante com a estratégia dos profissionais de “aconselhar a AF com base nas características individuais” (61,6% versus 49,0%; p = 0,033). A “identificação das barreiras para a AF” foi maior entre os usuários classificados nos EMC de pré-contemplação e contemplação (36,7% versus 24,1% e 23,0%; p = 0,020). Faixa etária, hipertensão, número de comorbidades e de medicamentos apresentaram consistente associação significante com ao menos 50% (n = 4) das estratégias de aconselhamento recebidas (p < 0,05) (Tabela 3). Não foram observadas associações significantes entre as variáveis analisadas e as estratégias dos profissionais de “comentar sobre os benefícios da AF” e “perguntar sobre o nível de AF” (p > 0,05). Os demais resultados das análises de associações entre as variáveis e as estratégias de aconselhamento breve são apresentados na Tabela 3.

Tabela 3
Associação entre características sociodemográficas, condições de saúde, estágio de mudança de comportamento e a prevalência de estratégias de aconselhamento sobre atividade física (AF) recebidas por adultos na Atenção Primária à Saúde. São José dos Pinhais, Paraná, 2019 (n = 335).

	Comentou sobre os bene fícios da AF	Perguntou sobre o seu nível de AF	Comentou sobre as recomen dações de AF	Aconselhou AF com base nas suas caracte rísticas individuais	Identi ficou as barreiras para a AF	Ofereceu alguma solução para as barreiras	Utilizou alguma estraté gia para identi ficar a prática de AF	Utilizou alguma estra tégia para identi ficar o início da AF
	%	%	%	%	%	%	%	%
Características sociodemográficas
Sexo - sig.	0,423h	0,139h	0,122h	0,033h	0,163h	0,428h	0,519f	0,697f
Feminino	91,6	86,1	64,1	61,6	30,0	15,6	2,5	2,1
Masculino	88,8	79,6	55,1	49,0	22,4	12,2	3,1	3,1
Faixa etária (anos) - sig.	0,984t	0,773t	0,016t	0,049t	0,001t	0,003t	0,061f	0,072f
18-39	90,4	84,3	51,3	49,6	16,5	7,8	0,0	0,0
40-59	91,0	83,3	66,7	61,1	31,3	15,3	4,2	2,8
≥ 60	90,4	86,3	67,1	63,0	37,0	23,3	2,7	4,1
Situação conjugal - sig.	0,806h	0,530h	0,154h	0,119h	0,031h	0,702h	0,276f	0,100f
Sem companheiro(a)	90,1	82,2	67,3	64,4	35,6	15,8	4,0	2,0
Com companheiro(a)	90,9	84,9	59,1	55,2	24,1	14,2	2,2	2,6
Cor da pele - sig.	0,126h	0,725h	0,195h	0,357h	0,314h	0,038h	0,240f	0,584f
Branca (branca, amarela)	89,5	84,9	63,9	59,7	29,4	17,2	2,1	2,5
Não branca (preta, parda)	94,8	83,3	56,3	54,2	24,0	8,3	4,2	2,1
Escolaridade (ensino) - sig.	0,876t	0,721t	0,120t	0,545t	0,216t	0,069t	0,662f	0,444f
Fundamental incompleto	90,8	82,4	65,6	58,8	29,8	17,6	3,8	3,1
Fundamental completo	88,9	87,0	64,8	63,0	35,2	20,4	1,9	3,7
Médio completo ou superior	91,3	84,7	56,7	55,3	23,3	10,0	2,0	1,3
Classe econômica - sig.	0,806h	0,590h	0,606h	0,862h	0,729h	0,914h	0,461f	0,100f
Inferior (C, D, E)	91,0	84,8	60,7	58,2	28,3	14,8	2,5	2,5
Superior (A, B)	90,1	82,4	63,7	57,1	26,4	14,3	3,3	2,2
Condições de saúde
Índice de Massa Corporal - sig.	0,971t	0,879t	0,077t	0,001t	0,080t	0,115t	0,252f	0,280f
Peso normal (< 24,9 kg/m2)	92,6	82,7	53,1	43,2	22,2	12,3	0,0	0,0
Excesso de peso (25-29,9 kg/m2)	87,7	85,1	61,4	56,1	23,7	10,5	2,6	3,5
Obesidade (≥ 30,0 kg/m2)	91,9	83,8	65,4	66,9	32,4	19,1	3,7	2,9
Hipertensão - sig.	0,464h	0,538h	0,009h	0,076h	0,004h	0,006h	0,085f	0,002f
Não	91,8	83,1	55,2	53,6	21,3	9,8	1,1	0,0
Sim	89,5	85,5	69,1	63,2	35,5	20,4	4,6	5,3
Diabetes - sig.	0,493h	0,445h	0,055h	0,224h	0,171h	0,028h	0,003f	0,001f
Não	90,2	83,4	58,9	56,2	26,0	12,5	1,1	0,8
Sim	92,9	87,1	71,4	64,3	34,3	22,9	8,6	8,6
Dislipidemia - sig.	0,978h	0,165h	0,034h	0,225h	0,130h	0,025h	0,029f	0,078f
Não	90,8	82,7	58,5	56,2	25,8	12,3	1,5	1,5
Sim	90,7	89,3	72,0	64,0	34,7	22,7	6,7	5,3
Doença arterial coronariana - sig.	0,377h	0,826h	0,206h	0,040h	0,003h	<0,001h	0,178f	0,024f
Não	91,2	84,3	60,5	56,2	25,5	12,4	2,3	1,6
Sim	86,2	82,8	72,4	75,9	51,7	37,9	6,9	10,3
Número de comorbidades* - sig.	0,817t	0,316t	0,005t	0,052t	0,001t	<0,001t	0,003f	<0,001f
0	90,8	82,4	54,2	51,4	19,7	7,7	0,7	0,0
1	91,4	83,8	61,9	61,9	27,6	12,4	1,0	1,0
≥ 2	89,8	87,5	72,7	63,6	40,9	28,4	8,0	8,0
Número de medicamentos - sig.	0,844t	0,321t	0,004t	<0,001t	<0,001t	<0,001t	0,029f	0,008f
0	90,1	82,9	54,1	45,9	19,8	5,4	0,9	0,0
1-3	91,2	83,0	60,4	57,9	25,8	15,7	1,9	1,9
≥ 4	90,8	89,2	76,9	78,5	46,2	27,7	7,7	7,7
Estágio de mudança de comportamento - sig.	0,625t	0,760t	0,551t	0,392t	0,020t	0,429t	0,093f	0,002f
Pré-contemplação e contemplação	91,7	83,5	58,7	56,9	36,7	17,4	0,9	0,0
Preparação	90,8	83,9	63,2	52,9	24,1	12,6	1,1	0,0
Ação e manutenção	89,9	84,9	62,6	61,9	23,0	13,7	5,0	5,8
Prevalência	90,7%	84,2%	61,5%	57,9%	27,8%	14,6%	2,7%	2,4%

• * hipertensão + diabetes + dislipidemias + doença arterial coronariana. ^h Valor de significância para o teste de χ² para heterogeneidade. ^t Valor de significância para o teste de χ² para tendência linear. ^f Valor de significância para o teste exato de Fisher.
• Fonte: Autores.

Discussão

Este estudo explorou os possíveis preditores das estratégias de aconselhamento breve sobre a prática de AF recebidas por usuários de UBS no contexto da APS do SUS. Os principais resultados mostraram que as estratégias reportadas com maior frequência foram que os profissionais “comentaram sobre os benefícios da AF” e “perguntaram sobre o nível de AF”. Sexo (feminino) foi associado com a estratégia dos profissionais de “aconselhar a AF com base nas características individuais”; enquanto a “identificação das barreiras para a AF” foi maior entre os usuários classificados nos EMC de pré-contemplação e contemplação. Faixa etária, hipertensão, número de comorbidades e de medicamentos apresentaram associação consistente com ao menos 50% das estratégias de aconselhamento avaliadas.

A abordagem quantitativa utilizada neste estudo permitiu explorar as associações entre características sociodemográficas, condições de saúde, EMC e a prevalência de cada estratégia recebida, em amostra representativa de adultos e idosos. De acordo com a revisão de literatura, não existiam estudos que houvessem explorado a prevalência de estratégias de aconselhamento recebidas por usuários da APS, sendo esses os pontos fortes e inovadores do estudo. As variáveis foram mensuradas com procedimentos padronizados e instrumentos válidos, o que permitirá a comparabilidade com estudos similares.

A ausência de pesquisas semelhantes, que tenham analisado as estratégias de aconselhamento recebidas por usuários da APS, limita a comparação e a discussão dos resultados do presente estudo. No entanto, foram localizadas três pesquisas que identificaram as estratégias de aconselhamento breve sobre AF utilizadas por profissionais de saúde na APS^17,22,31. Dois estudos conduzidos na cidade de Florianópolis-SC apresentaram abordagem quantitativa^17,22, enquanto pesquisa feita no interior do estado de São Paulo utilizou-se de abordagem qualitativa³¹. De maneira geral, na percepção dos profissionais, as principais estratégias de aconselhamento utilizadas foram “fornecer informações sobre os benefícios da AF”, “avaliar o nível AF”, “recomendar o tipo da AF”, “identificar as barreiras para a AF” e “oferecer soluções para reduzir as barreiras”. Algumas dessas estratégias são semelhantes aos resultados encontrados com base na percepção dos usuários.

No presente estudo, as duas estratégias reportadas com maior frequência relacionam-se com a ação do profissional de saúde de “comentar sobre os benefícios da AF” (90,7%) e “perguntar sobre o nível de AF” (84,2%). Embora a abordagem do presente estudo seja distinta, quando comparada a pesquisa de Florianópolis-SC (percepção dos usuários versus percepção dos profissionais), existe alguma semelhança nos relatos entre os que recebem e os que realizam o aconselhamento^17,22. De fato, os benefícios da AF são amplamente divulgados para a população pelos meios de comunicação e por profissionais de saúde³, o que pode explicar a elevada prevalência de conhecimento identificada em adultos (81%). Ainda que existam diferenças proporcionais, com associações significantes entre algumas variáveis sociodemográficas e o conhecimento sobre AF, é importante que o aconselhamento breve sobre os benefícios da AF seja amplamente difundido em UBS e na APS^3,23. Segundo os princípios da APS no Brasil, não se deve buscar apenas ações curativas e medicamentosas, mas também ações preventivas de promoção da saúde com universalidade, integralidade, equidade⁴¹.

As duas estratégias de aconselhamento sobre AF recebidas com maior frequência (“comentar sobre os benefícios” e “perguntar sobre o nível de AF”) não foram associadas a nenhuma das variáveis analisadas. Uma das hipóteses levantada, é que essas estratégias de aconselhamento seriam mais frequentes, por exemplo, em pessoas com maior faixa etária, menor escolaridade e renda, maior número de comorbidades e de medicamentos consumidos, assim como naquelas pessoas classificadas nas etapas iniciais dos EMC (pré-contemplação e contemplação)^14,23. A literatura é unânime ao sugerir que os benefícios da AF deveriam ser reforçados para as pessoas classificadas nesses EMC^20,23,27. De maneira semelhante, o aconselhamento sobre as possíveis “soluções para as barreiras” deveria ser mais frequente entre os usuários classificados no EMC de preparação^20,23,27. Para que as pessoas pudessem receber as estratégias de aconselhamento adequadas a suas características e necessidades, deveria ser realizada uma triagem que as classifica-se nos EMC, e que esta informação estivesse disponível para os profissionais da saúde responsáveis por realizar o aconselhamento.

Em parte, os resultados do aconselhamento inespecífico podem ser explicados pelo baixo conhecimento apresentado pelos profissionais na área de “AF e saúde pública”⁴². A formação universitária continuada, ampliada, e a experiência prática na APS poderiam melhorar a qualidade do aconselhamento oferecido à população. Por exemplo, profissionais com especialização em saúde pública apresentam chance 3,7 maior de realizar aconselhamento sobre AF¹³. É importante ressaltar que o aconselhamento pode ser considerado como toda e qualquer informação ofertada ao usuário.

Em relação às variáveis sociodemográficas, a faixa etária ³ 60 anos foi positivamente associada a 50% das estratégias de aconselhamento recebidas (1: recomendações sobre AF, 2: aconselhamento com base em características pessoais, 3: identificação de barreiras; e 4: solução para a redução das barreiras). Esses resultados são consistentes com as evidências que reportam maior aconselhamento sobre AF recebido por idosos^12,14. O maior número de estratégias recebidas por idosos é um aspecto positivo, uma vez que esse subgrupo populacional é mais exposto à inatividade física, especialmente em países de menor renda como o Brasil^4,5. De maneira geral, as barreiras para a AF mais reportadas por usuários da APS dizem respeito à percepção de cansaço e à falta de tempo⁴⁰. No entanto, os idosos reportam comumente barreiras como a presença de lesões ou doenças, medo de se lesionar durante a AF e sentir-se muito velho para a prática⁴⁰. Nesse sentido, a maior atenção dos profissionais de saúde, com a utilização de diferentes estratégias de aconselhamento, poderia estimular ou facilitar a prática de AF por idosos³⁰.

Hipertensão, número de comorbidades e de medicamentos consumidos apresentaram associação positiva com ao menos 50% das estratégias de aconselhamento recebidas. Esses resultados são esperados e se configuram como um aspecto positivo, especialmente na APS, em que as principais barreiras para a AF são as condições de saúde⁴⁰. É necessário direcionar maior atenção às pessoas com comorbidades, uma vez que as barreiras associadas a essas condições podem afetar negativamente a AF, sobretudo aquelas realizadas no tempo de lazer^30,43.

O modelo transteorético é utilizado para direcionar intervenções comportamentais em saúde, como a AF, indicando quais são as ações mais adequadas para cada pessoa de acordo com o EMC em que se encontra^19-21,23,28.

Embora os EMC sejam, possivelmente, uma das variáveis mais importantes para o direcionamento de diferentes estratégias de aconselhamento, esse preditor foi associado a apenas duas (25%) das estratégias recebidas (“identificação das barreiras” e “identificação do início da prática de AF”). A associação inversa verificada entre as pessoas classificadas nos estágios de pré-contemplação e contemplação e a identificação das barreiras é preocupante, uma vez em que nesse EMC é esperado que os profissionais de saúde utilizassem o aconselhamento de maneira imparcial, com a intenção de abordar os usuários em futuras consultas, além de destacar os benefícios relacionados ao início da prática de AF^19-21,23. Apesar de as estratégias utilizadas serem inadequadas ao estágio comportamental, receber qualquer aconselhamento poderia estimular o início de alguma AF^14,30. Percebe-se que, possivelmente, os profissionais não conheciam o EMC dos usuários, tampouco a estratégia de aconselhamento mais adequada a ser utilizada com base nessa classificação.

No Brasil, a prevalência do aconselhamento realizado por profissionais que atuam na APS é elevada e varia entre 50-86%^11-13. No entanto, a qualidade da informação utilizada durante o aconselhamento é um dos aspectos mais relevantes, quando comparada ao número de estratégias utilizadas⁴². Isso reforça a necessidade de que os profissionais da APS sejam capacitados, com conteúdos da área de “epidemiologia, AF e saúde pública”, para melhorar competências específicas para que o aconselhamento adequado e de qualidade seja efetivo para a promoção da AF^{18,27,42,44,45}. Também é importante o domínio de instrumentos, metodologias e estratégias de aconselhamento adequadas ao perfil sociodemográfico, às condições de saúde e ao EMC^{19-21,23,25,27}. Os documentos do Ministério da Saúde, Guia de AF para a população brasileira³⁹ e Guia de orientação sobre aconselhamento breve sobre AF na APS no SUS⁴⁶, apresentam recomendações sobre AF e a implementação do aconselhamento no atendimento individual e em grupo, o que facilitaria essas ações.

Os resultados do presente estudo, com a baixa especificidade das estratégias de aconselhamento recebidas de acordo com características sociodemográficas, condições de saúde e EMC, reforçam a necessidade e a relevância do profissional de educação física como parte da equipe da APS. Os usuários aconselhados pelos demais profissionais de saúde para iniciar ou aumentar a AF poderiam recorrer ao especialista para obter informações sobre as atividades com base no EMC (frequência semanal, intensidade, tempo e tipo das atividades)⁴⁷. O aconselhamento poderia ser direcionado para estimular o deslocamento ativo ou reduzir o comportamento sedentário^30,48,49, a depender de aspectos sociodemográficas, condições de saúde e de AF de cada usuário da APS. O profissional de educação física também poderia incentivar a capacitação e a educação continuada durante as reuniões de equipe da UBS⁴⁷.

Ao menos cinco limitações devem ser consideradas, inerentes ao contexto, para a adequada interpretação e extrapolação dos resultados deste estudo. Primeiro, a amostra foi delimitada a usuários adultos e idosos de UBS da área urbana de uma cidade de médio porte do Sul do Brasil. Essas unidades não contavam com profissionais de educação física em suas equipes de saúde, o que pode, em parte, afetar a percepção dos usuários sobre as estratégias de aconselhamento recebidas. Segundo, a percepção sobre o aconselhamento pode ter sido afetada pelo viés de memória dos participantes, sobretudo entre os idosos, além de os usuários poderem não reconhecer as informações como uma orientação profissional, mas apenas como uma dica mais informal sem base técnica. Terceiro, a prevalência de morbidades referidas foi elevada, comparada a inquéritos que utilizaram questões semelhantes (ex.: Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico - VIGITEL⁴). Essa característica pode ser atribuída ao contexto do estudo, em que uma maior proporção de pessoas com doenças procura os serviços de saúde. Quarto, a abordagem quantitativa, com a utilização de um questionário curto e padronizado para avaliar as estratégias do aconselhamento breve recebido, não possibilitou explorar com profundidade os aspectos interpessoais, que são relevantes para a implementação de programas de AF na comunidade. Assim, não foi possível capturar informações contextuais que atribuíssem sentido, significado ou sentimentos relacionados às estratégias de aconselhamento recebidas, o que só seria possível com os recursos da abordagem qualitativa ou mista de pesquisa. Por fim, devido à ausência de temporalidade ocasionada pelo delineamento transversal, recomenda-se cautela na interpretação dos resultados, sem maior pretensão de estabelecimento de relações causais.

Conclusão

As estratégias de aconselhamento sobre AF recebidas com maior frequência foram “receber informações sobre os benefícios da AF” e “avaliação do nível de AF”. A prevalência de diferentes estratégias de aconselhamento diferiu de acordo com características sociodemográficas (sexo, faixa etária, situação conjugal, cor da pele), condições de saúde (tipo e número de comorbidades e medicamentos) e EMC.

As análises com usuários de UBS podem auxiliar na compreensão sobre como as características individuais estão associadas ao aconselhamento sobre AF recebido pela população. Os resultados deste estudo fornecem insights importantes, que podem ser considerados no planejamento, implementação, condução e manutenção de ações integradas com o aconselhamento sobre AF na APS. As estratégias de aconselhamento devem ser adequadamente direcionadas de acordo com características sociodemográficas, condições de saúde e o EMC dos usuários.

As ações com aconselhamento devem ser implementadas de acordo com as diretrizes da APS, sendo coerente com as ferramentas e estratégias como o cuidado compartilhado, a abordagem interprofissional e os projetos terapêuticos singulares. Também é importante considerar a visão ampliada de saúde e de AF, que considera, além dos seus benefícios, as possíveis estratégias de identificação e solução para as barreiras que limitam a sua prática pela população. Futuros estudos poderiam avaliar a efetividade do aconselhamento por profissionais capacitados, utilizando-se de protocolo técnico com base em evidências na promoção da AF dos usuários da APS.

Agradecimentos

Aos membros do Grupo de Pesquisa em Ambiente, Atividade Física e Saúde (GPAAFS), pelo auxílio na coleta de dados e a Secretaria Municipal de Saúde (SMS), e à Secretaria Municipal de Esporte Lazer (SEMEL) de São José dos Pinhais-PR, por possibilitar a realização da pesquisa.

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• Financiamento
  O estudo foi parcialmente financiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código Financeiro 001; e pela Universidade Tecnológica Federal do Paraná (UTFPR, Edital Interno de Pesquisa - APC2018010000717).

• Editores-chefes:
  Maria Cecília de Souza Minayo, Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Ago 2025
• Data do Fascículo
  Jul 2025

Histórico

• Recebido
  27 Abr 2023
• Aceito
  02 Jul 2024
• Publicado
  04 Jul 2024