DEGLUTO: initial validity evidence of a clinical swallowing assessment tool for adults

Alves, Jadson Stheferson Dutra; Pernambuco, Leandro de Araújo; Magalhães Junior, Hipólito Virgilio

doi:10.1590/2317-1782/e20250153pt

Tables (6)

- História Médica Não sugestivo (Não) Sugestivo (Sim) 1. Histórico de pneumonia aspirativa ou pneumonias de repetição 2. Intubação de longa duração ( 48h ou +) ou traqueostomia (atual ou prévia) - Aspectos Comportamentais 3. Rebaixamento ou flutuação do estado de alerta 4. Dificuldade em manejar secreções orofaríngeas - Função Motora Ampla 5. Controle postural inadequado: instabilidade de tronco e pescoço 6. Sinais de fatigabilidade - Teste Motor Oral 7. Possíveis alterações na anatomia e fisiologia oral, faríngea e laríngea 8. Presença de disartria 9. Alteração do tônus orofacial 10. Presença de apraxia oral 11. Alterações na sensibilidade orofacial 12. Acúmulo de saliva em cavidade oral 13. Ausência ou ineficiência de Tosse e pigarro voluntários Observação durante as provas de deglutição: 5ml de alimento IDDSI 4; uma porção de de alimento IDDSI 7 (quando possível); 3 ml, 5 ml e 10 ml de de alimento IDDSI 0. 14. Dificuldade em realizar deglutição sob comando 15. Presença de resíduo oral após a deglutição 16. Presença de tosse e pigarro relacionados à deglutição 17. Dificuldade em iniciar a fase faríngea 18. Redução no movimento hiolaríngeo 19. Alteração na qualidade vocal após deglutição 20. Múltiplas deglutições por bolo alimentar (3 ou +) Três variáveis resumidas das categorias acima Total de itens sugestivos nas 20 variáveis das 5 categorias: _____ Total de itens sugestivos nos Aspectos Comportamentais e Função Motora Ampla:_____ Total de itens sugestivos nos resultados do Teste Motor Oral e Observações Durante as Provas de Deglutição:_____

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HISTÓRIA MÉDICA ITENS CONDUTAS 1.Histórico de pneumonia aspirativa ou pneumonias de repetição Não – Não sugestivo Perguntar: Você tem ou já teve pneumonia por causa da alimentação? Você tem pneumonia com frequência? Sim - Sugestivo Notou aumento de secreção na boca, garganta e/ou pulmões recentemente? 2. Intubação de longa duração ( 48h ou +) ou traqueostomia (atual ou prévia) Não – Não sugestivo Perguntar: Sim – Sugestivo - Você precisou ser entubado (tubo pela boca) por dois dias ou mais para respirar melhor? - Você precisou ser traqueostomizado (abertura no pescoço) alguma vez para respirar melhor? ASPECTOS COMPORTAMENTAIS ITENS DESFECHOS INTERPRETAÇÃO DOS DESFECHOS CONDUTAS 3. Rebaixamento ou flutuação do estado de alerta Alerta/acordado – não sugestivo Completamente alerta, hábil para participar Observar durante toda a entrevista e marcar ao final Estado de alerta reduzido ou letárgico – sugestivo Paciente precisa de estimulação para se manter alerta/esperto; estímulos podem ser verbal e ou tátil; sente-se com sono, fecha os olhos ou tem flutuação na atenção 4.Dificuldade em manejar secreções orofaríngeas Paciente consegue controlar suas secreções – não sugestivo Regularmente controla a secreção, pigarreia, tosse. Observar durante toda a entrevista e marcar ao final Voz molhada, sialorreia, presença de secreções orais e faríngeas constantes, estase de secreções orofaríngeas. Paciente não consegue controlar suas secreções – sugestivo FUNÇÃO MOTORA AMPLA ITENS DESFECHOS INTERPRETAÇÃO DOS DESFECHOS CONDUTAS 5. Controle postural inadequado: instabilidade de tronco e pescoço Controle postural adequado – não sugestivo Paciente tem movimento normal ou na cama ou na cadeira; transfere-se de um lugar para o outro; usa os controles da cama (nos acamados). Observar durante toda a entrevista e marcar ao final Controle postural inadequado – sugestivo Pacientes com comprometimentos motores, espasmos etc. Inabilidade para se mover/transferir/sentar independentemente; necessita de cuidados para se mover, sentar-se ou utilizar os controles da cama 6. Sinais de fatigabilidade Ausência de sinais de fatigabilidade – não sugestivo Paciente tem boa resistência, pode completar todos os comandos solicitados. Observar durante toda a entrevista e marcar ao final Presença de sinais de fatigabilidade – sugestivo Paciente refere cansaço, pede pausa ou recusa completar as tarefas solicitadas. RESULTADOS DO TESTE MOTOR ORAL ITENS DESFECHOS INTERPRETAÇÃO DOS DESFECHOS CONDUTAS 7. Possíveis alterações na anatomia e fisiologia oral, faríngea e laríngea Ausência de alterações – não sugestivo Sem alterações Observar face e estruturas moles em repouso e movimento dirigido (elevação, abaixamento, lateralização, protrusão, retração da musculatura orofacial); observar estruturas duras em repouso Assimetria facial, alteração na qualidade vocal, ausências dentárias que comprometam a mastigação, alteração mobilidade das estruturas orofaríngeas, alterações anatômicas Presença de alterações – sugestivo Solicitar vogal sustentada /a/ 8.Presença de disartria Sem disartria – não sugestivo Inteligibilidade igual ou maior que 95% Observar durante toda a entrevista e marcar ao final Presença de Disartria – sugestivo Inteligibilidade de fala comprometida mínima, média ou severamente; anartria. Sem fala em decorrência de afasia global ou não passível de avaliação 9. Alteração do tônus orofacial Tônus facial normal – não sugestivo Adequação na simetria e resistência facial Observação em repouso e em movimento (considerar as provas realizadas no item 7). Fraqueza facial – sugestivo Face caída e/ou redução na resistência de musculatura orofacial Palpação bidigital da face e lábios 10. Presença de apraxia oral Sem apraxia – não sugestivo Controle normal na realização das sequências motoras de lábios e língua Observação no movimento (considerar as provas realizadas no item 7). Apraxia oral – sugestivo Sinais presentes de apraxia oral (orofacial) Não consegue realizar os movimentos de forma voluntária 11. Alterações na sensibilidade orofacial Boa sensibilidade orofacial – não sugestivo Paciente hábil para sentir o toque em várias partes da face ou na boca/língua Tocar com a espátula levemente no quadrante e pedir para o paciente sinalizar onde foi tocado: Alteração na sensibilidade orofacial – sugestivo Demonstra habilidade limitada para sentir o toque na face e/ou na boca (mesmo com comida na boca, não a sente) - superior direito e esquerdo (testa); - médio direito e esquerdo (faces); - inferior direito e esquerdo (acima do lábio superior D/E e abaixo do lábio inferior D/E); Tocar dentro da boca terço anterior da língua D e E, médio D e E e sulco longitudinal Perguntar se o paciente sente diferenças ao toque de um lado em relação ao outro 12. Acúmulo de saliva em cavidade oral cavidade oral sem acúmulo de saliva – não sugestivo Não observa-se a presença de saliva acumulada em cavidade oral. Observar a cavidade oral, sem direcionar a deglutição. cavidade oral com acúmulo de saliva – sugestivo Observa-se presença de estase de saliva em cavidade oral, presença de sialorreia. 13. Ausência ou ineficiência de Tosse e pigarro voluntários Tosse e pigarro voluntários presentes e fortes – não sugestivo Hábil para realizar tosse forte e/ou pigarro sob comando. Solicitar tosse e pigarro fortes ao avaliado. Presença de tosse fraca ou sem tosse sob comando. Fraqueza/inabilidade para fazer pigarro sob comando. Tosse e pigarro ausente ou fracos – sugestivo OBSERVAÇÃO DURANTE AS PROVAS DE DEGLUTIÇÃO ITENS DESFECHOS INTERPRETAÇÃO DOS DESFECHOS CONDUTAS 14. Dificuldade em realizar deglutição sob comando. Coordena a deglutição sob comando – não sugestivo Consenso do comitê de especialistas (CCE) . Observar presença de deglutição voluntária. Solicitar deglutição voluntária e observar se há execução ou não. Não coordena - sugestivo 15. Presença de resíduo oral após a deglutição Ausência de resíduos após a ingestão do alimento – não sugestivo Consenso do comitê de especialistas (CCE) Inspeção oral após oferta de alimento Presença de resíduos após a ingestão do alimento- sugestivo 16. Presença de tosse e pigarro relacionados à deglutição Ausência de tosse e/ou pigarro após a ingestão alimentar – não sugestivo CCE Observar durante a oferta de alimento Presença de tosse e/ou pigarro após a ingestão alimentar - sugestivo 17. Dificuldade em iniciar a fase faríngea Inicia o movimento hiolaringeo sem dificuldade após preparar o bolo alimentar - não sugestivo Observar se o paciente consegue iniciar o deslocamento do conjunto hiolaringeo sem dificuldades após preparar o bolo alimentar. Durante a deglutição, observar se, após finalizada a preparação do bolo alimentar, o hioide se desloca para cima e anteriormente e a laringe se eleva e se aproxima do dedo médio. Espera-se que o movimento inicie sem dificuldades como, por exemplo, hesitações ou múltiplas tentativas sem êxito. Não inicia ou tem dificuldades para iniciar o movimento hiolaringeo após preparar o bolo alimentar - sugestivo 18. Redução no movimento hiolaríngeo Elevação adequada – não sugestivo Observar realizando a prova dos 4 dedos: Durante a deglutição, observar se o hioide se desloca para cima e anteriormente e a laringe se eleva e se aproxima do dedo médio. Elevação reduzida - sugestivo Indicador sob a região do trígono submentual, o dedo médio tocando o osso hióide, anelar sobre a cartilagem tireoidea e mínimo sobre a cricoidea. 19. Alteração na qualidade vocal após deglutição Ausência de alterações – não sugestivo observar presença de voz molhada, tensa, estrangulada… Qualquer alteração vocal após a deglutição. Pedir para o paciente emitir a vogal /a/ após a deglutição. Presença de alterações - sugestivo 20. Múltiplas deglutições por bolo alimentar (3 ou +) Presença de até 2 deglutições por bolo – não sugestivo Observar o número de deglutições realizadas por oferta Observar durante a oferta de alimento Presença de 3 ou mais deglutições por bolo - sugestivo

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Table 1 Obtaining validity evidence based on the content of DEGLUTO: Clinical Assessment Instrument of Swallowing in Adults

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Table 2 Interrater agreement per question

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- Medical History Not suggestive (No) Suggestive (Yes) 1. History of aspiration pneumonia or recurrent pneumonia 2. Prolonged intubation (48 or more hours) or current or previous tracheostomy - Behavioral Aspects 3. Absentmindedness or fluctuating alertness 4. Difficulty in managing oropharyngeal secretions - Gross Motor Function 5. Inadequate postural control: trunk and neck instability 6. Signs of fatigability. - Oral Motor Test 7. Possible alterations in the anatomy and physiology of the mouth, pharynx, and larynx 8. Presence of dysarthria 9. Impaired orofacial muscle tone 10. Presence of oral apraxia 11. Changes in orofacial sensitivity 12. Accumulation of saliva in the oral cavity 13. Absent or inefficient voluntary cough and throat clearing Observation during swallowing tests: 5 ml of IDDSI 4 food; a portion of IDDSI 7 food (when possible); 3 ml, 5 ml, and 10 ml of IDDSI 0 food. 14. Difficulty swallowing on command 15. Presence of oral residue after swallowing 16. Presence of swallowing-related cough and throat clearing 17. Difficulty initiating the pharyngeal phase 18. Reduction in hyolaryngeal movement 19. Change in voice quality after swallowing 20. Multiple swallows per bolus (3 or more) Three variables summarized from the categories above. Total number of suggestive items in the 20 variables of the 5 categories: _____ Total number of suggestive items in Behavioral Aspects and Gross Motor Function:_____ Total number of suggestive items in the results of the Oral Motor Test and Observations During the Swallowing Tests:_____

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MEDICAL HISTORY ITEMS PROCEDURES 1. History of aspiration pneumonia or recurrent pneumonia No – Not suggestive Ask: Have you ever had pneumonia due to food? Do you get pneumonia frequently? Have you noticed an increase in mucus in your mouth, throat, and/or lungs recently? Yes – Suggestive 2. Prolonged intubation (48 or more hours) or current or previous tracheostomy No – Not suggestive Ask: - Did you need to be intubated (tube through your mouth) for two days or more to breathe better? Yes – Suggestive - Did you ever need a tracheostomy (opening in your neck) to breathe better? BEHAVIORAL ASPECTS ITEMS OUTCOMES INTERPRETATION OF THE OUTCOMES PROCEDURES 3. Absentmindedness or fluctuating alertness Alert/awake – not suggestive Fully alert, able to participate Observe throughout the interview and mark at the end. Reduced alertness or lethargy – suggestive Patient needs stimulation to remain alert; stimuli can be verbal and/or tactile; feels sleepy, closes eyes, or has fluctuating attention. 4. Difficulty in managing oropharyngeal secretions Patient can control their secretions – not suggestive Regularly controls secretion, throat clearing, and coughing. Observe throughout the interview and mark at the end. Patient cannot control their secretions – suggestive Wet voice, drooling, constant presence of oral and pharyngeal secretions, and stasis of oropharyngeal secretions. GROSS MOTOR FUNCTION ITEMS OUTCOMES INTERPRETATION OF THE OUTCOMES PROCEDURES 5. Inadequate postural control: trunk and neck instability. Proper postural control – not suggestive The patient has normal movement either in bed or in a chair; transfers from one place to another; and uses bed controls (in bedridden patients). Observe throughout the interview and mark at the end. Inadequate postural control – suggestive Patients with motor impairments, spasms, etc. Inability to move/transfer/sit independently; requires assistance to move, sit, or use bed controls. 6. Signs of fatigability Absence of signs of fatigability – not suggestive The patient has good stamina and can complete all requested tasks. Observe throughout the interview and mark at the end. Presence of signs of fatigability – suggestive The patient reports fatigue, asks for a break, or refuses to complete the requested tasks. ORAL MOTOR TEST RESULTS ITEMS OUTCOMES INTERPRETATION OF THE OUTCOMES PROCEDURES 7. Possible alterations in the anatomy and physiology of the mouth, pharynx, and larynx Absence of alterations – not suggestive No changes Observe the face and soft tissues at rest and during directed movement (elevation, lowering, lateralization, protrusion, retraction of the orofacial muscles); observe hard tissues at rest. Request the sustained vowel /a/. Presence of alterations – suggestive Facial asymmetry, altered voice quality, missing teeth that compromise chewing, altered mobility of oropharyngeal structures, and anatomical alterations 8. Presence of dysarthria No dysarthria – not suggestive Intelligibility equal to or greater than 95% Observe throughout the interview and mark at the end. Presence of dysarthria – suggestive Speech intelligibility is minimally, moderately, or severely impaired; anarthria. No speech due to global aphasia or aphasia not amenable to assessment. 9. Impaired orofacial muscle tone Normal facial tone – not suggestive Proper facial symmetry and strength Observation at rest and in motion (consider the tests performed in item 7). Two-finger palpation of the face and lips. Facial weakness – suggestive Drooping face and/or reduced strength of orofacial muscles 10. Presence of oral apraxia. No apraxia – not suggestive Normal control in performing motor sequences of the lips and tongue Observation of movement (consider the tests performed in item 7). Unable to perform the movements voluntarily. Oral apraxia – suggestive Presence of signs of oral (orofacial) apraxia. 11. Changes in orofacial sensitivity Good orofacial sensitivity – not suggestive Patient can feel touch in various parts of the face or mouth/tongue Gently touch the quadrant with the spatula and ask the patient to indicate where it was touched: Altered orofacial sensitivity – suggestive - upper right and left (forehead); Limited ability to feel touch in the face and/or mouth (even with food in the mouth, does not feel it) - middle right and left (cheeks); - lower right and left (above the upper lip right/left and below the lower lip right/left); Touch inside the mouth: anterior third of the tongue, right and left, middle right and left, and longitudinal sulcus. Ask if the patient feels any difference to the touch on one side compared to the other. 12. Accumulation of saliva in the oral cavity Oral cavity without saliva accumulation – not suggestive No accumulated saliva is observed in the oral cavity. Observe the oral cavity without commanding to swallow. Oral cavity with saliva accumulation – suggestive Stagnant saliva is observed in the oral cavity, along with sialorrhea.. 13. Absent or inefficient voluntary cough and throat clearing Voluntary cough and throat clearing present and strong – not suggestive Able to perform a strong cough and/or throat clearing on command. Ask the person being evaluated to cough and clear their throat vigorously.. Cough and throat clearing absent or weak – suggestive Presence of a weak cough or no cough on command. Weakness/inability to perform throat clearing on command. OBSERVATION DURING SWALLOWING TESTS ITEMS OUTCOMES INTERPRETATION OF THE OUTCOMES PROCEDURES 14. Difficulty swallowing on command Coordinates swallowing on command – not suggestive Consensus of the expert committee Observe for the presence of voluntary swallowing.Request voluntary swallowing and observe whether or not it is performed. Does not coordinate it – suggestive 15. Presence of oral residue after swallowing Absence of residue after food ingestion – not suggestive Consensus of the expert committee Oral inspection after offering food. Presence of residue after food ingestion – suggestive 16. Presence of swallowing-related cough and throat clearing Absence of cough and/or throat clearing after eating – not suggestive Consensus of the expert committee Observe during food offering Presence of cough and/or throat clearing after eating – suggestive 17. Difficulty initiating the pharyngeal phase Initiates hyolaryngeal movement without difficulty after preparing the bolus - not suggestive Observe whether the patient can initiate displacement of the hyolaryngeal complex without difficulty after preparing the bolus. During swallowing, observe whether the hyoid bone moves upwards and forwards, and the larynx rises and approaches the middle finger after the bolus has been prepared. The movement should begin without difficulty, such as hesitation or multiple unsuccessful attempts. Does not initiate or has difficulty initiating hyolaryngeal movement after preparing the bolus - suggestive 18. Reduction in hyolaryngeal movement Adequate elevation – not suggestive Observe while performing the four-finger test: During swallowing, observe whether the hyoid bone moves upwards and forwards, and the larynx rises and approaches the middle finger. Index finger under the submental triangle, middle finger touching the hyoid bone, ring finger over the thyroid cartilage, and little finger over the cricoid cartilage. Reduced elevation – suggestive 19. Change in voice quality after swallowing Absence of alterations – not suggestive Observe for any wet, tense, or strained voice… Any vocal changes after swallowing. Ask the patient to pronounce the vowel /a/ after swallowing.. Presence of alterations – suggestive 20. Multiple swallows per bolus (3 or more) Up to 2 swallows per bolus – not suggestive Observe the number of swallows performed per offering. Observe during food offering 3 or more swallows per bolus – suggestive

No.	Original Item	Judges’ Responses	Researchers’ Update	Final Agreement Index (%)
1	History of recurrent pneumonia	Redundant item; they suggest combining it with another	Item removed	69%
2	Frequent episodes of fever	Little direct correlation with dysphagia; they suggest removing it	Item removed	25%
3	Problem with aspiration pneumonia	Full agreement regarding the relevance of the item	History of aspiration pneumonia or recurrent pneumonia	100%
4	Long-term intubation (1 or more weeks) or tracheostomy (6 or more months)	Intubation and tracheostomy time needs to be better defined	Prolonged intubation (48 or more hours) and/or current or previous tracheostomy	100%
5	Alertness	Vague term; suggestions include specifying absentmindedness or fluctuation	Absentmindedness or fluctuating alertness	100%
6	Cooperation	Suggestion: detailing behavior during meals	Inappropriate behavior during meals	70%
7	Attention/interaction skills	Subjective criterion; not relevant for dysphagia	Item removed	67%
8	Awareness of the swallowing problem	Limited clinical applicability; removal is suggested.	Item removed	62.50%
9	Awareness of secretions	Low clinical reliability; lack of consensus on relevance.	Item removed	56.25%
10	Ability to handle secretions	They agree that the wording of the item should be clearer	Difficulty in managing oropharyngeal secretions	90%
11	Postural control	Relevant item; need to specify	Inadequate postural control: trunk and neck instability	100%
12	Fatigability	They acknowledge its relevance but recommend greater objectivity.	Signs of fatigability	90%
13	Oral, pharyngeal, and laryngeal anatomy/physiology	Need for reformulation to improve applicability	Possible alterations in the anatomy and physiology of the mouth, pharynx, or larynx	90%
14	Ability to follow directions	This item is not essential for dysphagia assessment	Item removed	56%
15	Dysarthria	They suggest maintaining it as a relevant criterion for dysphagia	Presence of dysarthria	100%
16	Orofacial muscle tone	They agree on its importance but recommend adjusting the terminology.	Impaired orofacial muscle tone	90%
17	Oral apraxia	Relevant item; further details needed	Presence of oral apraxia	81%
18	Orofacial sensitivity	Relevant item, description needs adjustments	Changes in orofacial sensitivity	100%
19	Pharyngeal contraction in the gag reflex	Low correlation with dysphagia; removal recommended.	Item removed	69%
20	Swallowing saliva	It is necessary to detail the evaluation criteria.	Accumulation of saliva in the oral cavity	100%
21	Voluntary cough and throat clearing	Relevant item, but needs reformulation for better clarity	Absent or inefficient voluntary cough and throat clearing.	100%
22	Swallowing apraxia	They suggest refining the terminology for greater accuracy	Difficulty swallowing on command	90%
23	Oral residue	They agree on the relevance but recommend greater clarity.	Presence of oral residue after swallowing.	100%
24	Cough and throat clearing	Important for dysphagia assessment; maintain	Presence of swallowing-related cough and throat clearing	100%
25	Delayed pharyngeal swallowing	They suggest further details about the delayed pharyngeal phase	Difficulty initiating the pharyngeal phase	81%
26	Reduction in laryngeal elevation	Adjustments needed for greater specificity in the description.	Reduction in hyolaryngeal movement	100%
27	Wet voice	Agreement with clinical relevance; wording adjustments	Change in voice quality after swallowing	100%
28	Multiple swallows	They suggest specifying the number	Multiple swallows per bolus (3 or more)	100%

Dimension	Item	Kappa	CVI	CVC
Medical history	1. History of aspiration pneumonia or recurrent pneumonia.	1.00	1.00	1.00
	2. Prolonged intubation (48 or more hours) or current or previous tracheostomy.	1.00	1.00	0.95
Behavioral aspects	3. Absentmindedness or fluctuating alertness.	1.00	0.71	0.92
	4. Inappropriate behavior during meals.	0.14	0.75	0.82
	5. Difficulty in managing oropharyngeal secretions.	1.00	1.00	0.90
Gross motor function	6. Inadequate postural control: trunk and neck instability.	1.00	1.00	0.90
	7. Signs of fatigability.	1.00	1.00	0.92
Oral motor test	8. Possible alterations in the anatomy and physiology of the mouth, pharynx, and larynx.	1.00	1.00	0.87
	9. Presence of dysarthria.	1.00	1.00	0.92
	10. Impaired orofacial muscle tone.	1.00	1.00	0.95
	11. Presence of oral apraxia.	1.00	1.00	0.92
	12. Changes in orofacial sensitivity.	1.00	1.00	0.92
	13. Accumulation of saliva in the oral cavity.	1.00	1.00	0.97
	14. Absent or inefficient voluntary cough and throat clearing.	1.00	1.00	0.95
Observation during swallowing tests	15. Difficulty swallowing on command.	1.00	1.00	0.95
	16. Presence of oral residue after swallowing.	1.00	1.00	0.95
	17. Presence of swallowing-related cough and throat clearing.	1.00	1.00	0.97
	18. Difficulty initiating the pharyngeal phase.	1.00	1.00	0.95
	19. Reduction in hyolaryngeal movement.	1.00	1.00	0.95
	20. Change in voice quality after swallowing.	1.00	1.00	0.95
	21. Multiple swallows per bolus (3 or more).	1.00	1.00	0.92
	General	0.96	0.99	0.93

[1] Caption: CVI = content validity index; CVC = content validity coefficient. Source: Developed by the authors