| 1)Paciente apresenta idade ≥ a 60 anos? Resposta: () Não () Sim |
Pergunta: a) Idade: b) Paciente apresenta idade maior ou igual a 60 anos? Resposta: () 60-74 anos () mais de 75 anos |
1) Idade: () entre 60 e 74 anos () mais de 75 anos |
| 2) Apresenta histórico de doença pregressa? (Neurológica, Respiratória, Esofágica, Gástrica, Cx de Cabeça e Pescoço) Resposta: () Não () Sim |
Pergunta: a) Histórico de doença pregressa: (Neurológica, Respiratória, Esofágica, Gástrica, Cx de Cabeça e Pescoço). b) Apresenta histórico de doença atual ou pregressa? (Neurológica, Respiratória, Esofágica, Gástrica, Cx ou neoplasia de Cabeça e Pescoço); c) Apresenta histórico de doença pregressa? (Acrescentar: AVC, Parkinson, demência Resposta: a) () presente () ausente b)Quais comorbidades? |
2) Apresenta histórico de doença atual ou pregressa? (De ordem neurológica, gástrica, respiratória ou doença de cabeça e pescoço) Resposta: () Não () Sim |
| 3) Paciente apresenta escala de Glasgow < 13? Resposta: () Não () Sim |
Pergunta: a) Paciente apresenta escala de Glasgow maior que 13? b) Glasgow menor que 13: c) Paciente apresenta escala de Glasgow menor que 13? d) Este é o estado de vigília basal do paciente? |
3) Paciente apresenta escala de Glasgow menor que 13? Resposta: () Não () Sim |
| 4) Necessitou de Intubação Orotraqueal? Resposta: () Não () Sim |
Pergunta: a) Necessitou de Intubação Orotraqueal neste internamento? b) Intubação Orotraqueal: c) Quantos dias? d) Quanto tempo? d) Neste internamento? e) Ficou internado na UTI? |
4) Necessitou de Intubação Orotraqueal neste internamento? Resposta: () Não () Sim |
| 5) Tempo de Intubação Orotraqueal ≥ 24 h? Resposta: () Não () Sim |
Pergunta: a) Tempo de Intubação Orotraqueal maior ou igual a 24 h? b) Intubação Orotraqueal ≥ 24 h: c) Tempo de Intubação Orotraqueal ≥ 24 h, d) neste internamento? e) Quantos dias? f) Causa da IOT?Resposta: () Não aplicável |
5) Tempo de Intubação Orotraqueal maior ou igual a 24 h, neste internamento? Resposta: () Não () Não aplicável () Sim |
| 6) Utiliza traqueostomia? Resposta: () Não () Sim |
Pergunta: a) Traqueostomia: b) Utiliza traqueostomia neste internamento? c) Apresentou falha de extubação? d) Há quanto tempo utiliza? e) Desde este internamento? f) Já utilizou? Resposta: () presente () ausente |
6) Utiliza traqueostomia? Resposta: () Não () Sim |
| 7) Paciente apresenta sensação de dispneia? Resposta: () Não () Sim |
Pergunta: a) Dispneia: b) Paciente apresenta falta de ar? c) Faz uso de suporte de O2? d) Em que momentos do dia? e) Em que momentos é mais intensa? f) Com qual frequência? g) Este foi o motivo do internamento? Resposta: () não aplicável |
7) Paciente apresenta sensação de “falta de ar”? Resposta: () Não () Não aplicável () Sim |
| 8) Paciente apresenta higiene oral inadequada? Resposta: () Não () Sim |
Pergunta: a) Paciente apresenta higiene oral adequada? b) Higiene oral: c) Paciente apresenta higiene oral deficitária? d) Utiliza prótese dentária? e) Faz sua higiene oral sozinho? f) Com qual frequência realiza sua higiene oral? g) Porque a higiene oral é ruim? Resposta: a) () Parcialmente adequada |
8) Paciente apresenta higiene oral adequada? Resposta: () Sim () Não |
| 9) Paciente utiliza via alternativa de alimentação? (SNE, GTT, Jejunostomia) Resposta: () Não () Sim |
Pergunta: a) Via alternativa de alimentação: b) Paciente utiliza via alternativa de alimentação como única via? (SNE, GTT, Jejunostomia) c) Paciente utiliza via alternativa de alimentação? (SNE, GTT, Jejunostomia, NPT) d) Há quanto tempo utiliza via alternativa de alimentação? e) Já utilizou anteriormente? f) Qual o motivo que está utilizando o dispositivo? |
9) Paciente utiliza sonda de alimentação como única via? (SNE, GTT, Jejunostomia, NPT). Resposta: () Não () Sim |
| 10) Paciente apresenta tosse/engasgo durante a alimentação ou com a saliva? Resposta: () Não () Sim |
Pergunta: a) Posicionamento no leito: _______ b) Qual a consistência que o paciente come? c) Com quais alimentos? d) Há quanto tempo apresenta estes episódios? e) Quando iniciou estes sintomas? f) Com que frequência? g) Qual a causa da tosse/engasgo? Resposta: a) () não aplicável |
10) Paciente apresenta tosse/engasgo durante a alimentação ou com a saliva? () Não () Não aplicável () Sim |