Nome:__________________________________________ Sexo: __________________ Idade:____________________ Escolaridade:_______________________________________________________ Telefone: ( ) ___________ - ____________ Data:_____/_____/_________ Você fez o ensino médio em ( ) escola pública ( ) escola particular ( ) não se aplica
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Sim
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Não |
| Domínio auditivo Domínio acadêmico |
PONTUAÇÃO |
| QUESTÕES |
(1)
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(0) |
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Q1
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Você acredita ter problemas na detecção do som (som em geral, fala ou outros sons)? |
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Q2
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Você acredita ter problemas na localização e lateralização da fonte sonora (saber de onde chamam quando à distância, por exemplo)? |
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Q3
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Você acredita ter problemas na identificação dos sons em geral? |
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Q4
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Você acredita ter problemas na discriminação do som (diferenciar sons da fala, por exemplo ouvir S e Z)? |
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Q5
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Você acredita ter problemas na atenção seletiva e sustentada ao som (ouvir e entender a fala do professor, mesmo que haja outras conversas na sala ou ruído externo, por exemplo)? |
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Q6
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Você acredita ter problemas de memória de curta duração relacionados ao som (lembrar-se de coisas que apenas ouviu, como textos curtos, uma aula, por exemplo)? |
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Q7
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Você acredita ter dificuldades para perceber os sons no tempo? Por exemplo, entender alguém que fala muito rápido ou que articula as palavras sem clareza. |
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Q8
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Você acredita ter dificuldades para ouvir e entender a fala em situações ruidosas? Por exemplo, conversando no ponto de ônibus, em restaurantes etc. |
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Q9
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Você apresenta ou já apresentou dificuldades acadêmicas relacionadas à concentração em algum momento da sua vida acadêmica ou durante a atividade profissional? |
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Q10
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Você apresenta ou já apresentou dificuldades acadêmicas relacionadas à memória em algum momento da sua vida acadêmica ou durante a atividade profissional? |
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Q11
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Você apresenta ou já apresentou dificuldades acadêmicas relacionadas a planejamento em algum momento da sua vida acadêmica ou durante a atividade profissional? |
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Q12
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Você apresenta ou já apresentou dificuldades acadêmicas relacionadas à aprendizagem em algum momento da sua vida acadêmica ou durante a formação profissional? |
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Q13
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Você apresenta dificuldade para compreender informações lidas? |
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Q14
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Você apresenta dificuldade para compreender as informações que não foram escritas no texto pelo autor e que precisam ser deduzidas (que estão nas entrelinhas)? |
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Q15
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Você apresenta trocas de letras que representam sons semelhantes, na escrita ou leitura? A seguir são apresentadas algumas letras que representam sons semelhantes: B - P, D – T, G - C/Q/K, V – F, Z – S, J – X/CH. Exemplo: Cola – Gola, Já – Chá, Vaca – Faca |
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Q16
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Você apresenta dificuldade para fazer e perceber as pausas no texto, devido os sinais de pontuação? |
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Q17
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Você é fluente em alguma língua estrangeira? |
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Q18
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Você estuda ou estudou alguma língua estrangeira? Se sim, qual e por quanto tempo? Caso não estude ou não estudou, responda não. |
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Q19
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Você apresenta dificuldade para aprender uma nova língua? |
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Q20
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Você apresenta dificuldade para perceber quando a pessoa quer dar um significado diferente à informação dita realizando modificação no seu tom de voz? |
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Q21
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Você apresenta dificuldade para entender piadas ou palavras com duplo sentido? |
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Q22
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Você apresenta dificuldade para perceber e reproduzir ritmos? |
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Q23
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Se você estiver conversando com alguém e não ouvir um trecho que a pessoa disse, tem dificuldade de compreender toda a mensagem/fala do outro? |
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Q24
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Você apresenta dificuldade em memorizar tarefas e combinados que foram apenas ouvidas (sem realizar anotações)? |
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Q25
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Você apresenta dificuldade em finalizar atividades complexas (que exigem formulação e execução de respostas) no prazo estipulado? |
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Q26
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Você apresenta dificuldade em acompanhar tarefas com estímulos variados, como sons, imagens, textos e animações? |
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