Para: Síndrome de encefalopatia posterior reversível em uma criança com síndrome inflamatória multissistêmica grave devido à COVID-19Ao editor
Lemos com interesse o artigo de Dominguez-Rojas et al. sobre um menino de 9 anos, com resultado negativo para a síndrome respiratória aguda grave causada pelo coronavírus 2 (SARS-CoV-2), submetido à laparotomia por suspeita de abdômen agudo (vômito, dor abdominal e diarreia), o qual não foi informativo.(1) No primeiro dia de pós-operatório, o paciente apresentou insuficiência respiratória atribuída à pneumonia com derrame pleural, necessitando de ventilação mecânica e suporte noradrenérgico.(1) Embora o desmame tenha sido possível 15 dias após a intubação, o paciente voltou a se deteriorar, manifestando-se com fasceíte plantar bilateral, delírios, ideação suicida, agitação psicomotora e duas convulsões generalizadas.(1) A ressonância magnética (RM) cerebral revelou hiperintensidades T2 bilaterais na substância branca dos lobos occipitais, levando ao diagnóstico de síndrome de encefalopatia posterior reversível (PRES -posterior reversible encephalopathy syndrome) devido à síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica; o paciente foi tratado com sucesso com imunoglobulinas intravenosas, resultando em recuperação quase completa no seguimento de 3 semanas após a alta.(1) O estudo é interessante, mas levanta questões que devem ser discutidas.
Discordamos do diagnóstico de PRES. A PRES costuma estar associada à hipertensão arterial.(2) No entanto, o paciente não tinha histórico de hipertensão arterial e apresentava hipotensão arterial ou valores normais de pressão arterial durante a hospitalização na unidade de terapia intensiva.(1) Os valores elevados de pressão arterial chegaram a ser medidos? Embora a PRES também possa se desenvolver na ausência de hipertensão arterial,(3) isso é bastante raro. Os diagnósticos diferenciais que deveriam ter sido descartados incluem hipóxia cerebral (o paciente apresentou hipóxia antes da intubação), encefalomielite disseminada aguda (EMDA), encefalite imune e trombose do seio venoso. Uma falha nesse aspecto é que o paciente não foi submetido a exames do líquido cefalorraquidiano. As investigações do líquido cefalorraquidiano são necessárias para descartar particularmente a EMDA e a encefalite.
Também discordamos do diagnóstico da doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19).(1) O paciente nunca testou positivo para o RNA do SARS-CoV-2 por reação em cadeia da polimerase (PCR).(1) A elevação dos anticorpos de imunoglobulinas G (IgG) neutralizantes não indica necessariamente uma infecção aguda, pois a elevação dos anticorpos IgG anti-SARS-CoV-2 começa aproximadamente 14 dias após a contaminação e persiste por até vários meses.(4)
Além disso, discordamos que as hiperintensidades T2/FLAIR sejam indicativas de edema vasogênico.(1) O edema vasogênico na RM multimodal é caracterizado por imagens ponderadas por difusão e hiperintensidades aparentes no mapa do coeficiente de difusão.
Os limites de referência do parâmetro pró-peptídeo natriurético cerebral (proBNP) foram dados como >1pg/mL na tabela 1.(1) Assim, o valor medido de 282pg/mL é normal.(1) No entanto, os valores foram avaliados como “altos” e descritos como elevados no corpo principal do texto.(1) Essa discrepância deve ser resolvida. Deveríamos ser informados se o proBNP estava, de fato, normal ou aumentado. Como o paciente foi diagnosticado com insuficiência cardíaca e tinha função sistólica reduzida na ecocardiografia, é possível que o proBNP estivesse elevado.
De modo geral, esse interessante estudo tem limitações que colocam em dúvida os resultados e sua interpretação. O esclarecimento desses pontos fracos fortaleceria as conclusões e poderia melhorar o estudo. O diagnóstico de PRES relacionada à SARS-CoV-2 implica o diagnóstico de COVID-19 e PRES segundo os critérios estabelecidos.
Referências bibliográficas
- 1 Dominguez-Rojas JA, AtamariAnahui N, Caqui-Vilca P, TelloPezo M, Muñoz-Huerta P. Posterior reversible encephalopathy syndrome in a child with severe multisystem inflammatory syndrome due to COVID-19. Rev Bras Ter Intensiva. 2022;34(2):295-9. Table 1, Laboratory tests performed during hospitalization; p. 297 .
- 2 Liman TG, Siebert E, Endres M. Posterior reversible encephalopathy syndrome. Curr Opin Neurol. 2019;32(1):25-35.
- 3 Sharma D, Tomar DS, Gupta S. Non-hypertension-associated posterior reversible encephalopathy syndrome in COVID-19. Indian J Crit Care Med. 2022;26(5):641-2.
- 4 Hanssen DA, Penders J, Heijgele K, de Leede S, Mulder M, Bank LE, et al. Antibodies against SARS-CoV-2 after natural infection in healthcare workers and clinical characteristics as putative antibody production prediction. J Clin Virol Plus. 2022;2(3):100089.
